TA44 · 7ème Chambre — 9 novembre 2022

Vu la procédure suivante : 
 Par une requête et des mémoires enregistrés les 30 août 2018, 29 octobre 2019, 19 février et 22 avril 2021 M. C B, représenté par Me d'Artigues, demande au tribunal dans le dernier état de ses écritures : 
 1°) d'annuler la décision du 27 avril 2018 par laquelle le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Loire-Atlantique a soumis à l'accord préalable du service du contrôle médical la prise en charge de ses prescriptions d'arrêt de travail pour une durée de deux mois, ensemble la décision du 6 juillet 2018 rejetant son recours gracieux ; 
 2°) de mettre à la charge de la CPAM de Loire-Atlantique une somme de 6 000 euros sur le fondement des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative. 
 Il soutient que : 
 - la décision du 6 juillet 2018 refusant d'instruire son recours gracieux est entachée d'erreur de droit au regard des dispositions de l'article L. 411-2 du code des relations entre le public et l'administration ; 
 - la décision le sanctionnant est entachée d'un défaut d'impartialité et de neutralité en ce que les faits retenus résultent d'une instruction inquisitoriale menée par la personne qui a prononcé la sanction et la CPAM commet une erreur de droit en estimant que le principe d'impartialité ne s'applique pas à ses missions d'enquête, de contrôle et de sanction ; 
 - la décision méconnaît le principe du contradictoire en ce qu'elle repose sur des données érigées en postulat sans soumettre ces données au débat ne permettant pas d'en discuter l'exactitude et la pertinence, alors que la durée d'observation du 1er mars au 30 juin 2017 n'est pas représentative de son activité depuis des dizaines d'années, que le " groupe de communes semblables " et l'indice de défavorisation de l'INSEE ne sont pas explicités de même que la moyenne de 943 jours d'arrêts maladie qui en découle, ce qui remet en cause l'exercice de ses droits à la défense ; 
 - elle est entachée d'erreur de droit au regard du 2° de l'article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale en ce que sa profession de médecin généraliste n'est pas comparable avec l'ensemble des autres médecins, y compris spécialistes, dans le ressort de l'agence régionale de Santé (ARS) des Pays-de-la-Loire ; 
 - elle est entachée d'une erreur de droit en ce qu'elle ne se fonde pas sur une activité comparable à la sienne au sens de l'article L. 162-1-15 et du 5° de l'article L. 132-1-15 du code de la sécurité sociale mais sur la notion de " bassin de patientèle " ; aucune précision n'a été objectivement et contradictoirement apportée à la définition de l'indice de " défavorisation " cette méthode de comparaison ignorant tout de la qualité des patients et des différences liées à la structure et à la sociologie des patientèles ; en tout état de cause l'indice employé par la CPAM n'est pas pertinent pour déterminer des patientèles comparables ; par ailleurs, le ratio nombre d'indemnités journalières/nombre de consultations n'est pas pertinent en ce que son activité l'engage à voir le plus de patients possibles et à prendre en charge de nouveaux patients qui sont actifs dans des métiers manuels tout en limitant les visites de ses patients atteints de maladies chroniques stabilisées ; 
 - elle est entachée d'une erreur d'appréciation en ce qu'elle ne repose pas sur des critères objectifs et ne tient pas compte d'une part, de l'importance, de la catégorie socio-professionnelle, des pathologies ni des classes d'âge de sa patientèle ; la CPAM ne peut apprécier une prétendue baisse de sa patientèle et de ses consultations sur une période d'observation de trois mois alors que ses avis d'imposition sur la même période démontrent un bénéfice en constante augmentation ; les données statistiques d'observation sont biaisées car pendant cette période il a effectué un voyage de 17 jours à l'étranger ainsi seul le nombre de consultations a baissé de 9,5% et non le volume de sa patientèle ;  
 - cette erreur d'appréciation est illustrée par le fait que l'examen de plus de 90 formulaires relatifs à des prescriptions d'arrêt de travail au cours de la période de mise sous accord préalable n'a été suivie d'aucune contestation, ses actes apparaissant légitimes et justifiés alors que sa pratique n'a pas changé tout au long de cette période ; 
 - la caisse n'a pas tenu compte qu'entre 2016 et 2017 il a récupéré une partie de la patientèle d'un confrère parti à la retraite mais il a procédé à des mesures d'auto-observation qui confirment la fréquence des arrêts maladie en relation avec des affections physiques et notamment musculo-squelettiques, parfaitement objectivés quant à leur cause et qui n'ont pas fait l'objet de contestation, ce contexte spécifique n'ayant pas été pris en compte ; dans ce contexte renoncer à des arrêts de travail conduirait à violer l'intérêt du patient. 
 Par des mémoires en défense, enregistrés le 6 février et 7 novembre 2019, 23 mars et 11 mai 2021, la caisse primaire d'assurance maladie de la Loire-Atlantique conclut au rejet de la requête et à ce que soit mise à la charge de M. B une somme de 500 euros en application de l'article L. 761-1 du code de justice administrative. 
 Elle soutient qu'aucun des moyens soulevés n'est fondé.   
 La clôture de l'instruction est intervenue le 28 mai 2021.  
 Vu les pièces du dossier. 
 Vu : 
 - le code des relations entre le public et l'administration ; 
 - le code de la santé publique ; 
 - le code de la sécurité sociale ; 
 - le code de justice administrative. 
 Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience. 
 Ont été entendus au cours de l'audience publique : 
 - le rapport de M. D,  
 - les conclusions de Mme Dubus, rapporteure publique, 
 - et les observations de Me Andreau-Gréaume, substituant Me d'Artigues pour représentant M. B et de Mme A représentant la CPAM de la Loire-Atlantique. 
 Considérant ce qui suit : 
 1. Par une décision du 27 avril 2018, le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie de la Loire-Atlantique a décidé de soumettre pendant deux mois, du 1er septembre au 31 octobre 2018, la prise en charge des prescriptions d'arrêt de travail de M. B à l'accord préalable du service du contrôle médical, en application des dispositions de l'article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale, après avoir relevé que l'intéressé avait prescrit un nombre d'arrêts de travail donnant lieu au versement d'indemnités journalières par l'assurance maladie significativement supérieur à la moyenne régionale. Par courrier du 21 juin 2018 M. B a effectué un recours gracieux contre cette décision qui a été rejeté par décision du directeur de la caisse primaire d'assurance maladie de la Loire-Atlantique du 6 juillet 2018. M. B demande au tribunal d'annuler ces deux décisions. 
 Sur les conclusions dirigées contre la décision du 27 avril 2018 :  
 2. Aux termes de l'article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale : " I. - Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie peut décider, après que le médecin a été mis en mesure de présenter ses observations et après avis de la commission prévue à l'article  
 L. 162-1-14, à laquelle participent des professionnels de santé, de subordonner à l'accord préalable du service du contrôle médical, pour une durée ne pouvant excéder six mois, la couverture d'actes, produits ou prestations figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1 ainsi que () le versement des indemnités journalières mentionnés aux 2° et 5° de l'article L. 321-1 et aux 1° et 2° de l'article L. 431-1 du présent code ainsi qu'aux 1° et 2° de l'article L. 752-3 du code rural et de la pêche maritime, en cas de constatation par ce service : () 2° () d'un nombre ou d'une durée d'arrêts de travail prescrits par le médecin et donnant lieu au versement d'indemnités journalières ou d'un nombre de tels arrêts de travail rapporté au nombre de consultations effectuées significativement supérieurs aux données moyennes constatées, pour une activité comparable, pour les médecins exerçant dans le ressort de la même agence régionale de santé ou dans le ressort du même organisme local d'assurance maladie () ". Aux termes de l'article R. 148-7 du même code : " Dans le cas prévu au 3° du II de l'article R. 148-1, ou dans le cas prévu à l'article R. 148-4, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie saisit la commission mentionnée à l'article R. 147-3 ou déterminée, s'il y a lieu, dans les conditions prévues au III de l'article R. 147-1. Il informe simultanément l'intéressé de son droit à être entendu par cette commission, sur sa demande, ou de présenter ses observations écrites, dans le délai d'un mois. Le médecin peut se faire assister par la personne de son choix. /La commission rend un avis motivé portant sur la nécessité et la durée de la mise sous accord préalable ". 
 3. En premier lieu, les décisions telles que celle en litige ont avant tout pour objet de prévenir la réitération de prescriptions excessives et concernent au premier chef les patients dont la prise en charge financière de l'arrêt maladie est soumise à accord préalable. Ainsi elles ne constituent pas une sanction du médecin, laquelle est prévue par l'article L. 162-1-14-1 du code de la sécurité sociale. Dès lors, les moyens tenant au non respect des principes d'impartialité et de neutralité en ce que les fonctions d'investigation et de mise sous accord préalable des prescriptions médicales sont cumulées par une seule et même autorité,  lesquelles fonctions découlent des dispositions de l'article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale, dont la constitutionnalité n'est pas contestée, alors au demeurant, qu'il résulte de l'instruction que lesdits principes ont par ailleurs été respectés au cours de la procédure menée à l'encontre du requérant doivent être écartés. 
 4. En deuxième lieu, il ressort des pièces du dossier que M. B a été informé par courrier du 19 décembre 2017, reçu le 8 janvier 2018, qu'au cours de la période du 1er mars au 30 juin 2017 il avait prescrit un nombre de journées d'arrêt de travail indemnisées supérieur à la moyenne des praticiens exerçant au sein du groupe de communes semblable au sens de l'indice de défavorisation de l'INSEE en région Pays-de-la-Loire et de sa possibilité de faire valoir ses observations dans le délai d'un mois. Il a été reçu en entretien par le médecin-conseil chef et le directeur adjoint de la caisse primaire d'assurance maladie de la Loire-Atlantique le 1er février 2018 au cours duquel il a pu faire valoir les particularités tant de sa commune d'exercice que de sa patientèle. A l'issue de cette réunion une proposition d'objectif de réduction des prescriptions a été adressée à M. B qui l'a déclinée le 10 février 2018 en exposant les motifs de son refus. En conséquence, la saisine de la commission prévue par les dispositions de l'article R. 147-3 du code de la sécurité sociale, composée à parité de membres du conseil de l'organisme local d'assurance maladie et de représentants des professions de santé, a conduit à la convocation de M. B pour une réunion le 26 mars 2018 au cours de laquelle il a pu, de nouveau, présenter des observations et se faire assister par une personne de son choix. En outre, par un envoi remis en main propre le 21 février 2018 en réponse à une demande d'éclaircissement, la caisse a adressé à M. B son profil personnalisé de prescriptions des arrêts de travail. D'une part, M. B, qui ne communique pas les arrêts de travail qu'il a pu prescrire au cours de la période de contrôle, mais dresse un tableau de ses prescriptions maladies du 15 avril au 15 juin 2018, n'établit pas que les calculs de la caisse, seraient, en ce qui concerne son activité sur la période en litige du 1er mars 2017 au 30 juin 2017, entachés d'erreurs. Il ressort, par ailleurs, des documents communiqués que la comparaison a été réalisée avec des prescripteurs similaires, dans le même contexte socio-économique et avec des patientèles comparables appartenant au même groupe de communes déterminé au regard d'un indicateur de " défavorisation " de l'INSEE prenant en compte le revenu fiscal médian par unité de consommation, la part des ouvriers et celle des chômeurs dans la population active et cela pour la période allant de septembre 2015 à août 2016 ainsi que dans le cadre de l'IJ Scope Pays-de-la-Loire au cours de l'exercice 2016. Si le requérant fait valoir que " rien ne garantit la réalité et l'authenticité " de données statistiques établies " sans respect de la procédure contradictoire " par la caisse elle-même et que celles-ci ne sauraient dès lors avoir valeur de preuve, sa critique n'est assortie d'aucun élément sur la période en cause dont il se déduirait que des erreurs, des incohérences ou des invraisemblances entacheraient la base de référence retenue pour la comparaison, ni que le nombre d'arrêts de travail qu'il a prescrits ne serait pas notablement supérieur à la moyenne de ses confrères. S'il est vrai que la mesure de l'écart entre un médecin et la moyenne de ses confrères d'une région donnée peut être affectée par des caractères particuliers tenant soit au lieu d'exercice, soit à la patientèle, soit à une spécialité, ces particularités ont, en l'espèce, été prises en compte par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie au vu de l'avis de la commission, et leur existence ne saurait en elle-même invalider la méthode suivie pour détecter des anomalies. Ainsi, en l'état du dossier, en retenant que le nombre d'arrêts de travail donnant lieu au versement d'indemnités journalières prescrit par M. B était manifestement supérieur à celui de ses confrères de la région ARS, le directeur de la caisse, qui n'a pas méconnu le principe du contradictoire, eu égard au contexte de la procédure ci-dessus rappelé et de la qualité des éléments de comparaison communiqués au requérant, ne s'est pas fondé sur des faits matériellement inexacts.   
 5. En troisième lieu, le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie de Loire-Atlantique a statué au vu des arguments présentés par M. B relatifs aux caractères particuliers de l'exercice de son activité, qu'il analyse succinctement dans la motivation de la décision contestée. Le moyen tiré de ce que cette autorité se serait bornée à constater un écart statistique sans procéder à une comparaison personnalisée et concrète entre l'activité de M. B et celle de ses confrères manque en fait.  
 6. En quatrième lieu, à supposer que M. B ait entendu critiquer la composition de la commission prévue à l'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale il ressort des pièces du dossier que sa composition lors de sa réunion du 26 mars 2018 au cours de laquelle le cas de M. B a été examiné était conforme aux dispositions précitées, six membres sur les dix désignés ayant pu siéger. Par suite, ce moyen manque en fait et doit, en tout état de cause, être écarté. 
 7. En dernier lieu, il ressort des pièces du dossier que le nombre de jours d'arrêt de travail donnant lieu à des indemnités journalières prescrits par M. B sur la période considérée est de 3 792 alors que la moyenne régionale est de 943 soit un écart type de 4,24 et que l'écart type entre le nombre d'indemnités journalières prescrites rapporté au nombre de consultations, soit 2,89 indemnités journalières prescrites par consultation par M. B, et la moyenne régionale, par consultation, était de 1,73. Pour contester le caractère comparable de son activité avec le référentiel régional retenu par la caisse primaire d'assurance maladie M. B fait état de l'importance de sa patientèle, relevée à 2 089 en 2016 contre 1 286 pour la moyenne régionale, plus masculine que féminine, exerçant des métiers physiques plus sujets à accidents et à pathologies graves, le nombre de ses consultations, étant sensiblement supérieur à la moyenne régionale des médecins généralistes ce qu'il attribue à la carence d'offre de soins non seulement dans la commune où il exerce mais également alentours et dans le bassin d'emploi. Cependant, il ressort des pièces du dossier que la densité en médecins généralistes au sein de la commune, qui n'est pas visée par les arrêtés du 14 mai 2012 et du 28 décembre 2018 relatifs à la détermination des zones caractérisées par une offre de soin insuffisante ou une difficulté d'accès aux soins, ne révèle pas une insuffisance manifeste de l'offre de soins dans le secteur où il exerce. Par ailleurs, si M. B soutient que la comparaison avec les données régionales ne serait pas totalement pertinente, il ressort des pièces du dossier que le pourcentage de ses patients actifs auxquels il a prescrit des arrêts de travail avec indemnités journalières, soit 21,5%, n'est pas significativement supérieur à celui pour l'ensemble de la région Pays-de-la-Loire, soit 15,1 %. Si M. B fait valoir que les spécificités précitées de sa patientèle appelleraient à des arrêts de travail plus longs et plus fréquents, il ne l'établit pas par les éléments qu'il produit dont il pourrait se déduire que la sociologie de ses patients serait sensiblement différente de celle de ses confrères issus du groupe de référence n°3, représentatif des médecins généralistes exerçant dans des zones à population ouvrière et activité de construction en zone rurale, qui a servi de fondement au travail de comparaison mené par la CPAM de la Loire-Atlantique. Enfin, la part de ses patients souffrant d'une affection de longue durée (12,6%), ne présente pas de singularité suffisante pour expliquer l'écart constaté. Par ailleurs, compte tenu du nombre de patients suivis par M. B, de sa qualité de médecin généraliste, et, à supposer même que le nombre de patients vus par l'intéressé n'ait pas baissé entre 2016 et 2017 en raison de congés pris par ce dernier, cette circonstance n'étant pas à elle seule susceptible d'avoir introduit un biais dans les résultats, le choix limité dans le temps d'une période de quatre mois entre le 1er mars 2016 et le 30 juin 2016 n'étant pas susceptible, dans les circonstances de l'espèce, d'avoir faussé la comparaison avec ses collègues. En outre, à supposer établie la circonstance qu'au cours de la période de soumission de ses prescriptions d'arrêt de travail à l'accord préalable du service du contrôle médical, ces derniers n'ont pas sensiblement diminué et que seuls les cas de trois patients auraient été revus et modifiés, ne sont pas davantage de nature à remettre en cause la pertinence des constats faits sur les périodes précédentes et priver de fondement la mesure correctrice contestée. Par suite, eu égard aux critères définis par les dispositions précitées du I de l'article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale, le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie de la Loire-Atlantique a pu, sans erreur de droit, ni d'erreur d'appréciation, tirer les conséquences de la comparaison personnalisée à laquelle il a procédé, en soumettant les prescriptions d'arrêt de travail assorties d'indemnités journalières de M. B à l'accord préalable du service du contrôle médical pour une durée de deux mois. 
 8. Il résulte de tout ce qui précède que M. B n'est pas fondé à demander l'annulation de la décision du 27 avril 2018, par laquelle le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie de la Loire-Atlantique a décidé de le soumettre pendant deux mois, du 1er septembre au 31 octobre 2018, la prise en charge des prescriptions d'arrêt de travail à l'accord préalable de la caisse primaire. 
 Sur les conclusions dirigées contre la décision du 6 juillet 2018 : 
 9. En prenant la décision attaquée du 6 juillet 2018, par laquelle il a rejeté le recours gracieux formé par M. B contre la décision du 27 avril 2018, le directeur général de la CPAM de la Loire-Atlantique n'a pas entendu retirer ou modifier la décision initiale et n'a pas eu à se prononcer au vu de circonstances de fait ou de droit nouvelles. M. B n'étant pas fondé à demander l'annulation de la décision du 27 avril 2018, ses conclusions dirigées contre la décision du 6 juillet 2018, qui se borne à la confirmer sur recours gracieux, doivent être également rejetées, sans que le requérant puisse utilement se prévaloir des vices propres dont cette seconde décision serait entachée. 
 Sur les frais exposés et non compris dans les dépens : 
 10. Les dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative font obstacle à ce que soit mise à la charge de la caisse primaire d'assurance maladie de la Loire-Atlantique, qui n'est pas la partie perdante dans la présente instance, la somme que lui réclame à ce titre  
 M. B. Il n'y a pas lieu, dans les circonstances de l'espèce, de mettre à la charge de M. B la somme que demande la caisse primaire d'assurance maladie de la Loire-Atlantique au titre de ces dispositions.    
 D E C I D E : 
 Article 1er : La requête de M. B est rejetée. 
 Article 2 : Les conclusions de la caisse primaire d'assurance maladie de la Loire-Atlantique au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative sont rejetées. 
 Article 3 : Le présent jugement sera notifié à M. C B et à la caisse primaire d'assurance maladie de la Loire-Atlantique. 
 Délibéré après l'audience du 12 octobre 2022, à laquelle siégeaient : 
 Mme Béria-Guillaumie, présidente, 
 M. Echasserieau, premier conseiller,  
 Mme Baufumé, première conseillère.  
 Rendu publique par mise à disposition au greffe le 9 novembre 2022. 
 Le rapporteur, 
 B. D 
 La présidente, 
 M. E 
 La greffière, 
 Y. BOUBEKEUR 
 La République mande et ordonne au ministre de la santé et de la prévention en ce qui le concerne ou à tous commissaires de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution de la présente décision. 
 Pour expédition conforme, 
 La greffière, 
    
 N°180808