TA44 · 7ème Chambre — 7 décembre 2023

Vu la procédure suivante : 
 Par une requête et un mémoire, respectivement enregistrés le 11 octobre 2019 et le 1er août 2022, l'hôpital privé du Confluent, représenté par Me Musset, demande au tribunal : 
 1°) d'annuler la décision du 9 août 2019 par laquelle le directeur général de l'agence régionale de santé des Pays de la Loire lui a notifié une sanction financière d'un montant de 201 154,50 euros ; 
 2°) de mettre à la charge de l'Etat le versement de la somme de 4 800 euros au titre des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative. 
 Il soutient que : 
 - le principe du contradictoire n'a pas été respecté lors de la phase de la concertation, en méconnaissance du guide du contrôle externe de septembre 2012 ; seuls 44 % des dossiers contrôlés ont été soumis à la phase de concertation, en raison de l'absence de contrôle approfondi des dossiers par le médecin contrôleur et de l'insuffisante qualité des échanges entre ce dernier et le médecin du département de l'information médicale (DIM) ; l'équipe de contrôle de l'agence régionale de santé n'a pas harmonisé ses décisions concernant les séjours examinés ;  
 - certaines fiches de concertation ont été codées et signées par des non médecins, en méconnaissance des dispositions des articles R.166-1 et R.166-8 du code de la sécurité sociale ; ces fiches ne peuvent fonder aucun indu ni aucune sanction ;  
 - la décision attaquée est entachée d'une insuffisance de motivation, notamment en ce qui concerne son montant, en méconnaissance des dispositions de l'article R. 162-42-13 du code de la sécurité sociale ; l'avis de la commission de contrôle n'est pas joint à la décision attaquée ;  
 - la décision attaquée est fondée sur des manquements dont la matérialité n'est pas établie ; les rapports de contrôle sont insuffisants à démontrer la réalité des manquements ; 
 - elle est entachée d'une erreur d'appréciation en ce qui concerne les codages réalisés pour les séjours en soins palliatifs et de prise en charge de la dénutrition ; l'établissement de santé a effectué son codage selon les critères déterminés par la Caisse nationale d'assurance maladie (CNAM-TS) du 26 avril 2010 ainsi que selon les recommandations de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation de la santé (ANAES), éléments non pris en compte par l'équipe de contrôle ; l'agence régionale de santé a appliqué des règles de codage différentes à des critères identiques ; 
 - elle est entachée d'une erreur d'appréciation en ce qui concerne les codages des diagnostics réalisés par les praticiens ;  
 - la sanction financière présente un caractère disproportionné ; les manquements relevés sont dépourvus de caractère réitéré en méconnaissance des dispositions de l'article R. 165-32-4 du code de la sécurité sociale, de la circulaire n° 2011-395 du 20 octobre 2011 et du guide du contrôle externe de la tarification à l'activité de 2012.  
 Par deux mémoires en défense respectivement enregistrés le 7 décembre 2021 et le 12 septembre 2022, l'agence régionale de santé des Pays de la Loire, représentée par son directeur général, conclut au rejet de la requête. 
 Elle soutient qu'aucun des moyens soulevés n'est fondé. 
 Vu les autres pièces du dossier. 
 Vu : 
 - le code de la sécurité sociale ; 
 - le code de la santé publique ; 
 - le code de justice administrative. 
 Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience. 
 Ont été entendus au cours de l'audience publique : 
 - le rapport de Mme Baufumé, première conseillère, 
 - les conclusions de Mme Le Lay, rapporteure publique,  
 - et les observations de Me Guillet-Delattre, substituant Me Musset et représentant l'hôpital privé du Confluent.  
 Considérant ce qui suit : 
 1. L'hôpital privé du Confluent (Nantes) a fait l'objet, du 15 janvier au 7 février 2018, d'une procédure de contrôle externe de la tarification à l'activité dans deux de ses établissements, le centre Catherine de Sienne et les Nouvelles Cliniques nantaises sur la période du 1er janvier au 31 décembre 2016, seuls les trois premiers champs de contrôle, concernant des séjours avec comorbidités, étant susceptibles de donner lieu à une sanction. Par courrier du 10 avril 2019, le directeur général de l'agence régionale de santé (ARS) des Pays de la Loire a informé l'établissement de santé de la sanction financière susceptible d'être encourue, d'un montant maximal de 268 206 euros. La commission de contrôle, réunie le 4 juillet 2019, a émis un avis au terme duquel elle a considéré que les manquements constatés justifiaient une sanction correspondant à 75 % du montant maximal encouru, soit 201 154,50 euros. Par une décision du 9 août 2019, le directeur général de l'ARS des Pays de la Loire a pris à l'encontre de l'hôpital privé du Confluent une décision portant sanction financière à hauteur de 201 154,50 euros. Par la présente requête, l'hôpital privé du Confluent demande l'annulation de la décision du 9 août 2019.  
 Sur les conclusions à fin d'annulation : 
 2. En premier lieu, si le requérant soutient que seuls 44 % des dossiers contrôlés ont été soumis à la phase de concertation, en méconnaissance du guide du contrôle externe du mois de septembre 2012, il ressort des pièces du dossier, et notamment de l'annexe à la lettre du 23 février 2018 adressée par le directeur de l'ARS au directeur général de l'hôpital privé du Confluent que, s'agissant du centre Catherine de Sienne, la phase de concertation a porté sur chaque dossier contrôlé, tous les dossiers ayant fait l'objet d'une fiche argumentaire, et que le médecin du département de l'information médicale (DIM) de l'établissement de santé a été invité à conserver une copie de chacune de ces fiches. L'ARS soutient par ailleurs, sans être contestée, que la même procédure a été suivie dans le cadre du contrôle réalisé au sein des Nouvelles Cliniques Nantaises. Par ailleurs, si le requérant soutient que les échanges ayant eu lieu entre le médecin DIM et l'équipe de contrôle ont présenté un caractère peu approfondi, d'une part, il ne produit aucun élément à l'appui de ses allégations et, d'autre part, il ressort des pièces du dossier que la phase de concertation, initialement prévue du 1er au 2 février 2018 a été étendue jusqu'au 7 février 2018. Enfin, si l'hôpital privé du Confluent soutient que l'équipe de contrôle n'a pas harmonisé ses décisions concernant les séjours examinés, il ne l'établit pas en se bornant à évoquer l'exemple d'un séjour à propos duquel l'ARS soutient, sans être contestée, que si l'équipe de contrôle a changé d'avis au cours de la phase de concertation, un avis harmonisé a finalement été pris en fin de concertation. Il ressort par ailleurs des pièces du dossier et plus particulièrement de l'annexe à la lettre du 23 février 2018, susmentionnée, concernant le centre Catherine de Sienne, que les avis de toute l'équipe des contrôleurs ont été harmonisés par le médecin conseil responsable du contrôle sur site. Il résulte de tout ce qui précède que le moyen tiré du non-respect du principe du contradictoire doit être écarté en toutes ses branches.  
 3. En deuxième lieu, aux termes de l'article R. 162-35-2 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction applicable au litige : " L'agence régionale de santé informe l'établissement de santé de l'engagement du contrôle réalisé en application de l'article L. 162-23-13 par tout moyen permettant de déterminer la date de réception. Elle précise les activités, prestations ou ensembles de séjours ainsi que la période sur lesquels portent le contrôle, le nom et la qualité du médecin chargé de l'organisation du contrôle et la date à laquelle il commence. / Le contrôle porte sur tout ou partie de l'activité de l'établissement et peut être réalisé sur la base d'un échantillon tiré au sort. Il recherche notamment les surfacturations et les sous-facturations. / L'établissement est tenu de fournir ou de tenir à disposition des personnes chargées du contrôle l'ensemble des documents qu'elles demandent. Les personnes chargées du contrôle exercent leur mission dans les conditions prévues à l'article R. 166-1. /A l'issue du contrôle, le médecin chargé de l'organisation du contrôle communique à l'établissement de santé, par tout moyen permettant de déterminer la date de réception, un rapport qu'il date et signe mentionnant la période, l'objet, la durée et les résultats du contrôle et, le cas échéant, la méconnaissance par l'établissement de santé des obligations définies à l'alinéa précédent. () ". L'article R.166-1 du même code dispose : " Pour effectuer les contrôles prévus respectivement par les articles L. 162-29, L. 162-29-1 et L. 162-30, les praticiens conseils mentionnés à l'article R. 166-8 ont librement accès à tout établissement, service ou institution sanitaire ou médico-sociale recevant des bénéficiaires de l'assurance maladie. / Tous renseignements et tous documents administratifs d'ordre individuel ou général utiles à leur mission sont tenus à leur disposition par le directeur de l'établissement, du service ou de l'institution dans le respect des règles du secret professionnel. / Tous renseignements et tous documents d'ordre médical, individuel ou général sont tenus à leur disposition par les praticiens de l'établissement, du service ou de l'institution dans le respect des règles du secret professionnel et de la déontologie médicale. / Les praticiens conseils peuvent procéder à tout moment à l'examen des assurés et de leurs ayants droit. Les praticiens de l'établissement, du service ou de l'institution assistent à ces examens à leur demande ou à celle des praticiens conseils. ".  
 4. Si le requérant soutient que certaines fiches de concertation ont été codées et signées par des non médecins, en méconnaissance des dispositions des articles R.166-1 et R.166-8 du code de la sécurité sociale, il ne fait référence qu'à une fiche, numérotée 302. Il n'est par ailleurs pas établi par l'hôpital privé du Confluent, et il ne ressort pas des pièces du dossier, que cette fiche aurait été signée par une infirmière, ni qu'elle aurait donné lieu à une anomalie de codage. Il s'en suit, en tout état de cause, que le moyen doit être écarté comme manquant en fait.  
 5. En troisième lieu, le requérant ne peut utilement soulever la méconnaissance des dispositions de l'article R. 162-42-13 du code de la sécurité sociale, ces dernières n'étant plus en vigueur à la date de la décision attaquée ni, en tout état de cause, à la date du contrôle. Par ailleurs, aux termes de l'article L. 162-23-13 du code de la sécurité sociale dans sa version en vigueur à la date de la décision attaquée : " Les établissements de santé sont passibles, après qu'ils ont été mis en demeure de présenter leurs observations, d'une sanction financière en cas de manquement aux règles de facturation fixées en application des articles L. 162-22-6 et L. 162-23-1, d'erreur de codage ou d'absence de réalisation d'une prestation facturée. Cette sanction est prise par le directeur général de l'agence régionale de santé, à la suite d'un contrôle réalisé sur pièces et sur place par les médecins inspecteurs de santé publique, les inspecteurs de l'agence régionale de santé ayant la qualité de médecin ou les praticiens-conseils des organismes d'assurance maladie en application du programme de contrôle régional établi par l'agence. Le directeur général de l'agence prononce la sanction après avis d'une commission de contrôle composée à parité de représentants de l'agence et de représentants des organismes d'assurance maladie et du contrôle médical. La motivation de la sanction indique, si tel est le cas, les raisons pour lesquelles le directeur général n'a pas suivi l'avis de la commission de contrôle. La sanction est notifiée à l'établissement. () ". Enfin aux termes de l'article R.162-35-5 du même code : " " () II. - Après que le directeur général de l'agence régionale de santé ou son représentant a présenté ses observations, et après avoir entendu, le cas échéant, l'établissement en cause dans le délai imparti, la commission de contrôle rend un avis motivé, portant notamment sur la gravité des manquements constatés, ainsi que sur le montant de la sanction envisagée. Elle adresse son avis au directeur général de l'agence régionale de santé ainsi qu'à l'établissement dans un délai de deux mois à compter de sa saisine. Si la commission ne s'est pas prononcée au terme de ce délai, l'avis est réputé rendu.  III. - A compter de la réception de l'avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur général de l'agence régionale de santé prononce la sanction, la notifie à l'établissement dans un délai d'un mois par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception en indiquant à l'établissement la date, la nature, la cause et le montant des manquements constatés, le délai et les modalités de paiement des sommes en cause, les voies et délais de recours, ainsi que, le cas échéant, les raisons pour lesquelles il n'a pas suivi l'avis de la commission de contrôle. Il adresse une copie de cette notification à la commission de contrôle et à la caisse mentionnée aux articles L. 174-2, L. 174-18 ou L. 752-1. Cette caisse recouvre le montant des sommes en cause. () ".  
 6.   Il résulte de ces dispositions qu'une sanction financière prononcée sur le fondement de l'article L. 162-23-13 du code de la sécurité sociale, anciennement codifié à l'article L. 162-22-18, doit être motivée. Pour satisfaire à cette exigence, le directeur général de l'ARS doit indiquer, soit dans sa décision elle-même, soit par référence à un document joint ou précédemment adressé à l'établissement de santé, outre les dispositions en application desquelles la sanction est prise, les considérations de fait et les éléments de calcul sur lesquels il se fonde pour décider de son principe et en fixer le montant. 
 7. Il ressort des pièces du dossier que la décision attaquée mentionne les dispositions législatives et réglementaires sur lesquelles elle se fonde, notamment les articles L 162-23-13, R.162-35-3 et R.162-35-4 du code de la sécurité sociale. Cette décision mentionne par ailleurs les éléments de la procédure, les différentes dates de ces derniers et indique à ce titre le contenu de l'avis rendu par la commission de contrôle. La décision est en outre accompagnée de plusieurs tableaux récapitulatifs, l'un de ces tableaux listant les séjours contrôlés, la nature et la date des manquements constatés, pour chacun des établissements intéressés et les trois autres tableaux résumant les éléments de calcul retenus, pour chacun des trois champs de contrôle analysés et pour chacun des deux établissements contrôlés, éléments ayant permis à l'ARS de fixer le montant global de la sanction prononcée. Enfin, si le requérant soutient que l'avis de la commission de contrôle n'est pas joint à la décision attaquée, il ressort des termes mêmes de la décision attaquée que cet avis a été transmis au requérant par courrier de la commission de contrôle du 18 juillet 2019, l'obligation de transmission de cet avis reposant au demeurant, en application des dispositions du II de l'article R. 162-35-5 du code de la sécurité sociale, précitées, sur la commission de contrôle et non sur l'agence régionale de santé. Il résulte de tout ce qui précède que le moyen tiré de ce que la décision du 9 août 2019 serait insuffisamment motivée manque en fait et doit être écarté. 
 8. En quatrième lieu, aux termes de l'article L. 162-23-13 du code de la sécurité sociale : " Les établissements de santé sont passibles, après qu'ils ont été mis en demeure de présenter leurs observations, d'une sanction financière en cas de manquement aux règles de facturation fixées en application des dispositions de l'article L. 162-22-6, d'erreur de codage ou d'absence de réalisation d'une prestation facturée.  () Son montant est fonction du pourcentage des sommes indûment perçues par rapport aux sommes dues et du caractère réitéré des manquements. Il est calculé sur la base des recettes annuelles d'assurance maladie de l'établissement ou, si le contrôle porte sur une activité, une prestation en particulier ou des séjours présentant des caractéristiques communes, sur la base des recettes annuelles d'assurance maladie afférentes à cette activité, cette prestation ou ces séjours, dans la limite de 5 % des recettes annuelles d'assurance maladie de l'établissement. (). Les modalités d'application du présent article sont définies par décret en Conseil d'Etat. ". Les dispositions de l'article R.162-35-4 du même code relatives aux modalités de calcul du montant de la sanction précisent par ailleurs que : " Le montant de la sanction résultant du contrôle est déterminé par le directeur général de l'agence régionale de santé après avis de la commission de contrôle. Le directeur général de l'agence régionale de santé calcule le taux d'anomalies défini comme le quotient, d'une part, des sommes indûment perçues par l'établissement, déduction faite des sommes dues par les caisses au titre des sous-facturations constatées sur l'échantillon ainsi que, le cas échéant, de la minoration mentionnée au septième alinéa de l'article L. 133-4, et, d'autre part, des sommes dues par l'assurance maladie au titre de la totalité des facturations de l'échantillon. La sanction est fixée en fonction de la gravité des manquements constatés et de leur caractère réitéré, à un montant au maximum égal au montant des recettes annuelles d'assurance maladie afférentes aux activités, prestations ou ensembles de séjours ayant fait l'objet du contrôle multiplié par le taux d'anomalies. Le montant de la sanction ne peut excéder dix fois le montant des sommes indûment perçues par l'établissement, déduction faite des sommes dues par les caisses au titre des sous-facturations constatées sur l'échantillon ainsi que, le cas échéant, de la minoration mentionnée au septième alinéa de l'article L. 133-4. Le montant de la sanction est inférieur à la limite de 5 % de la totalité des recettes annuelles d'assurance maladie de l'établissement au titre de l'année civile antérieure au contrôle. Ne sont pas prises en compte dans les recettes annuelles d'assurance maladie de l'établissement les sommes versées en application de l'article L. 162-22-14 et du II de l'article L. 162-23-8 du code de la sécurité sociale. ". 
 9. Si le requérant soutient que la décision attaquée est entachée d'une erreur d'appréciation s'agissant de séjours en soins palliatifs ou pour dénutrition, dès lors, d'une part, que l'agence régionale de santé aurait ignoré les critères déterminés par la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAM-TS) du 26 avril 2010 et les recommandations formulées par l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation de la santé (ANAES) en 2003 et, d'autre part, qu'elle aurait appliqué des règles de codage différentes à des critères identiques, ce moyen n'est pas assorti des précisions permettant d'en apprécier le bien-fondé.  
 10. En cinquième lieu, il est constant que les contrôles réalisés sur sites au sein du centre Catherine de Sienne et des Nouvelles Cliniques Nantaises ont conclu à des erreurs de codage dans des dossiers des champs 1, 2 et 3 contrôlés. Le requérant soutient, d'une part, que les rapports de contrôle sont insuffisants à démontrer le caractère incorrect des codages réalisés et, d'autre part, que les codages qu'il a effectués sont conformes. Toutefois, il ne produit aucun élément permettant d'établir, de manière générale, le caractère incomplet des rapports de contrôle. D'autre part, il résulte des pièces du dossier, et notamment des écritures en défense de l'ARS, non contestées, que, s'agissant des séjours précisément identifiés par le requérant et concernant les Nouvelles Cliniques Nantaises, le codage concernant les outils de gestion des contrôles (OGC) 209 et 229 a été sanctionné dès lors qu'il a retenu un diagnostic associé n'ayant occasionné aucune prise en charge, le codage concernant les OGC 322 et 562 a été sanctionné dès lors qu'il a retenu un diagnostic principal n'ayant occasionné aucune prise en charge, le codage des OGC n°430 et 512 a été sanctionné dès lors qu'il a retenu un diagnostic principal incorrect, les codages des OGC 220, 336 et 407 ont été sanctionnés en raison du manque de précision du diagnostic associé et, enfin, le codage de l'OGC 474 a été sanctionné dès lors qu'il a retenu un diagnostic principal manquant de précision et ne correspondant pas à une réponse apportée par l'agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH). Il en ressort également, et plus particulièrement des écritures et pièces produites par l'ARS, non contestées, que, s'agissant des séjours identifiés par le requérant et concernant le centre Catherine de Sienne, les codages des OGC 97, 164, 201 et 234 ne font plus l'objet de désaccords entre l'établissement de santé et l'équipe de contrôle, les codages des OGC 165, 212 et 218 ont été sanctionnés dès lors que le diagnostic retenu ne correspond pas au motif d'entrée du patient ou à son compte-rendu d'hospitalisation, le codage de l'OGC 220 a été sanctionné dès lors que le diagnostic associé n'a occasionné aucune prise en charge mentionnée dans le dossier patient et, enfin, le codage de l'OGC 130 a été sanctionné en raison du manque de précision du diagnostic associé retenu. Il résulte de ce qui précède que le requérant, qui ne produit aucun élément de nature à remettre en cause les explications et pièces complémentaires apportées par l'ARS aux termes de son second mémoire en défense et justifiant des anomalies retenues, n'est pas fondé à soutenir que la décision attaquée est entachée d'une erreur d'appréciation s'agissant des codages des diagnostics réalisés par les praticiens.  
 11. Il résulte de tout ce qui précède que les moyens tirés de l'absence de matérialité des faits retenus à l'encontre de l'hôpital privé du Confluent et de l'erreur d'appréciation doivent être écartés.  
 12. En dernier lieu, il résulte des dispositions citées au point 8 du présent jugement qu'il appartient au directeur général de l'agence régionale de santé de déterminer le montant de la sanction, dans les limites des plafonds calculés selon les modalités qu'elles prévoient, en prenant en compte la réitération et la gravité des manquements constatés et, le cas échéant, en exerçant son pouvoir de modulation de la sanction.  
 13. Il est constant que la décision attaquée est fondée sur des contrôles ayant porté sur des séjours avec comorbidités. Par ailleurs, l'agence régionale de santé soutient, sans être contestée, que, s'agissant des Nouvelles cliniques Nantaises, avaient déjà été contrôlés, au sein de cet établissement de santé, en 2010, 2012 et 2015, les codages des séjours avec comorbidités, contrôles à l'occasion desquels des anomalies dans le codage des diagnostics, principaux et associés, avaient été sanctionnées. L'agence régionale de santé soutient également, sans davantage de contestation, qu'en ce qui concerne le centre Catherine de Sienne, les codages des séjours avec comorbidités avaient déjà été contrôlés, en 2015, et que ces contrôles avaient mis au jour des anomalies dans le codage des diagnostics, principaux et associés, anomalies qui avaient été sanctionnées. Il s'en suit que l'hôpital privé du Confluent n'est pas fondé à soutenir que les manquements ayant fondé la sanction attaquée ne présenteraient pas de caractère réitéré, et que le montant de ladite sanction serait, par conséquent, disproportionné.  
 14. Il résulte de tout ce qui précède que les conclusions de l'hôpital privé du Confluent à fin d'annulation de la décision du 9 août 2019 doivent être rejetées.  
 Sur les conclusions présentées au titre des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative :  
 15. Les dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative font obstacle à ce que la somme demandée par l'hôpital privé du Confluent au titre des frais exposés et non compris dans les dépens soit mise à la charge de l'Etat qui n'a pas la qualité de partie perdante dans la présente instance. 
 D E C I D E: 
 Article 1er : La requête de l'hôpital privé du Confluent est rejetée. 
 Article 2 : Le présent jugement sera notifié à l'hôpital privé du Confluent et au ministre de la santé et de la prévention.  
 Copie en sera adressée au directeur général de l'agence régionale de santé des Pays de la Loire.  
 Délibéré après l'audience du 16 novembre 2023, à laquelle siégeaient : 
 Mme Béria-Guillaumie, présidente, 
 M. Hannoyer, premier conseiller, 
 Mme Baufumé, première conseillère. 
 Rendu public par mise à disposition au greffe le 7 décembre 2023. 
 La rapporteure, 
 A. BAUFUMÉ       La présidente,  
 M. BÉRIA-GUILLAUMIE        
 La greffière, 
 Y. BOUBEKEUR 
 La République mande et ordonne au ministre de la santé et de la prévention 
 en ce qui le concerne ou à tous commissaires de justice à ce requis 
 en ce qui concerne les voies de droit commun 
 contre les parties privées, de pourvoir 
 à l'exécution de la présente décision. 
 Pour expédition conforme, 
 La greffière,