TA33 · 5ème Chambre — 3 octobre 2023

Vu la procédure suivante : 
 Par une requête et des mémoires, enregistrés les 9 septembre 2020, 8 juillet, 28 juillet et  27 septembre 2021, Mme B D, épouse E, représentée par Me Cohen, avocat, demande au tribunal, dans le dernier état de ses écritures : 
 1°) de condamner le centre hospitalier de Bergerac à lui verser la somme de 274 790,66 euros en réparation du préjudice résultant de sa prise en charge par cet établissement le 9 novembre 2013, et de déduire de cette somme la provision de 20 000 euros qui lui a déjà été allouée ;  
 2°) d'ordonner la réalisation d'une nouvelle expertise en aggravation des dommages subis ; 
 3°) de mettre à la charge du centre hospitalier de Bergerac la somme de 10 000 euros en application de l'article L. 761-1 du code de justice administrative ; 
 4°) de condamner le centre hospitalier de Bergerac aux entiers dépens. 
 Elle soutient que : 
 - l'absence de compte-rendu détaillé de son accouchement ne permet pas de savoir si une faute technique est à l'origine de la lésion grave de son périnée, impliquant une faute médicale présumée ainsi qu'une faute de fonctionnement et d'organisation de l'hôpital ;  
 - à titre subsidiaire, cette faute dans le fonctionnement et l'organisation du service, ainsi que les conditions dans lesquels le gynécologue obstétricien a réalisé la réparation de la déchirure du périnée, également fautives, constituent pour elle une perte de chance d'éviter les dommages subis, dont le taux doit être fixé à 80% ; 
 - les dépenses de santé actuelles qu'elle a engagées doivent être indemnisées à hauteur de 9 626,01 euros, les frais divers à hauteur de 22 874,80 euros ; 
 - elle a subi une perte de gains professionnels de 18 572,80 euros ; 
 - elle doit être indemnisée pour l'assistance à tierce personne qu'elle a reçue pour une somme de 44 580 euros ; 
 - elle a subi un déficit fonctionnel temporaire qui doit être indemnisé à hauteur de 10 177,50 euros, des souffrances endurées à hauteur de 20 000 euros, un préjudice esthétique temporaire à 1 000 euros ; 
 - une indemnité provisionnelle doit lui être versée pour ses dépenses de santé futures à hauteur de 32 350 euros, pour ses pertes de gains professionnels futurs à hauteur de 17 409,45 euros, pour l'incidence professionnelle à hauteur de 20 000 euros ; 
 - elle subit un déficit fonctionnel permanent qui doit être indemnisé à hauteur de 51 200 euros, un préjudice esthétique permanent à hauteur de 2 000 euros, un préjudice d'agrément à hauteur de 15 000 euros et un préjudice sexuel à hauteur de 10 000 euros ; 
 - la provision de 20 000 euros qui lui a déjà été versée par le centre hospitalier doit être déduite de ces sommes ; 
 - elle subit une aggravation de son état de santé, nécessitant une nouvelle expertise, réalisée par un collège d'experts en gynécologie obstétrique, en chirurgie digestive et viscérale, et en psychiatrie ; 
 - l'agent judiciaire de l'Etat et la mutuelle du ministère de la justice doivent être appelés à la cause afin de faire valoir leurs créances.   
 Par des mémoires en défense, enregistrés le 25 mai et 30 août 2021, le centre hospitalier de Bergerac et la compagnie d'assurance Newline, représentés par Me Tamburini-Bonnefoy, concluent au rejet de la requête. 
 Ils soutiennent que : 
 - aucune faute dans la tenue du dossier médical de la requérante ne saurait lui être imputée dès lors que celui-ci permet de retracer précisément l'accouchement, et contient notamment une synthèse, un diagramme, un résumé et un compte-rendu d'accouchement, conformément aux pratiques nationales ; 
 - la déchirure périnéale qu'a subi la requérante est liée à un aléa de l'accouchement par voie basse, qui n'est pas un acte médical, et ne constitue pas une faute qui lui serait imputable ; 
 - aucune faute n'a été commise lors de la réparation du périnée de la requérante, qui a été réalisée dans des conditions appropriées au regard de son état de santé et de ses antécédents médicaux, et il n'est pas établi qu'une réparation réalisée dans d'autres conditions aurait modifié la qualité de la réparation ni que l'apparition de la fistule aurait pu ainsi être évitée ; 
 - les séquelles dont souffre la requérante sont imputables à un aléa de l'accouchement d'une part, et à des complications non fautives de sa prise en charge chirurgicale d'autre part ; 
 - si une perte de chance devait être retenue, le taux de celle-ci ne saurait excéder 20%, appliqué à la seule apparition d'une fistule recto-vaginale, la déchirure périnéale constituant une complication de l'accouchement par voie basse qui ne peut pas toujours être évitée ; 
 - au titre des dépenses de santé actuelles, seule la somme de 1 746,90 euros pourra être prise en charge par le centre hospitalier, avant application du taux de perte de chance ; 
 - au titre des frais divers, seule la somme de 22 431 euros pourra être prise en charge par le centre hospitalier, avant application du taux de perte de chance ; 
 - la perte de gains professionnels actuels de la requérante s'établit à 17 367 euros, avant application du taux de perte de chance ; 
 - le montant de l'assistance par tierce personne à allouer à Mme E ne saurait excéder 1 196 euros, avant application du taux de perte de chance ; 
 - le montant des préjudices subis par la requérante ne saurait excéder, après application du taux de perte de chance, la somme de 1 066,26 euros s'agissant du déficit fonctionnel temporaire, 1 224,20 euros pour les souffrances endurées, 80 euros pour le préjudice esthétique ; 
 - seules les sommes de 3 269,30 euros au titre des dépenses de santé futures, 16 358,85 euros au titre de la perte de gains professionnels futurs, et 5 000 euros au titre de l'incidence professionnelle, pourront être prises en charge par le centre hospitalier, avant application du taux de perte de chance ; 
 - les montants de l'indemnisation des préjudices extrapatrimoniaux subis par la requérante ne sauraient excéder 5 200 euros s'agissant du déficit fonctionnel permanent, 160 euros s'agissant du préjudice esthétique temporaire, 200 euros d'agissant du préjudice d'agrément, et 500 euros au titre du préjudice sexuel, après application du taux de perte de chance ; 
 - le centre hospitalier ne s'oppose pas à la demande d'expertise en aggravation formulée par la requérante, qui devra toutefois être réalisée par un seul expert psychiatre, cette dernière n'apportant aucun élément nouveau sur le plan gynécologique, urinaire ou sphinctérien qui justifierait d'une aggravation de son état de santé ; 
 - les débours dont se prévaut la caisse primaire d'assurance maladie ne sont pas justifiés et aucune attestation d'imputabilité n'a été versée au débat ; seuls les frais d'hospitalisation pourront donc être indemnisés. 
 Par deux mémoires, enregistrés le 5 novembre 2020 et le 22 mai 2023, la caisse primaire d'assurance maladie des Pyrénées Atlantiques, demande dans le dernier état de ses écritures, de condamner le centre hospitalier de Bergerac à lui rembourser une somme de 14 120,84 euros au titre des prestations versées à son assurée et lui payer une somme de 1 091 euros au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion. 
 Par un mémoire enregistré le 7 mars 2023, l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, représenté par Me Ravaut, avocat, conclut à sa mise hors de cause. 
 Il fait valoir qu'aucune demande n'est formulée à son encontre et que les conditions d'indemnisation au titre de la solidarité nationale ne sont pas réunies. 
 La requête a été communiquée au garde des Sceaux, ministre de la justice et à la mutuelle des métiers de la justice et de la sécurité qui n'ont pas produit d'observations. 
 Un mémoire présenté pour Mme E a été enregistré le 1er septembre 2023 mais n'a pas été communiqué. 
 Les parties ont été informées par lettre du 15 septembre 2023, en application des dispositions de l'article R. 611-7 du code de justice administrative, de ce que le jugement était susceptible d'être fondé sur un moyen relevé d'office, tiré de ce que la demande d'indemnisation de la requérante est susceptible de relever en tout ou partie du régime défini par le II de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique dès lors que les conséquences dommageables en lien avec la fistule survenue au décours de l'acte de réparation de la déchirure périnéale apparaissent remplir les conditions de gravité et d'anormalité pour être indemnisées sur le fondement de la solidarité nationale, et que leur réparation est susceptible d'être mise à la charge de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, même en l'absence de conclusions dirigées contre lui.  
 Par un mémoire enregistré le 15 septembre 2023, Mme E a présenté des observations en réponse à la lettre du 15 septembre 2023. Elle conclut aux mêmes fins que sa requête par les mêmes moyens, et demande en outre au tribunal, à titre subsidiaire, de condamner l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales à l'indemniser de son entier préjudice, ainsi qu'aux dépens de l'instance, et de mettre à sa charge une somme de 10 000 euros en application des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative. 
 Par un mémoire enregistré le 18 septembre 2023, l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales a présenté des observations en réponse à la lettre du 15 septembre 2023. 
 Vu les autres pièces du dossier. 
 Vu : 
 - le code de la santé publique ; 
 - le code de la sécurité sociale ; 
 - l'arrêté du 15 décembre 2022 relatif aux montants de l'indemnité forfaitaire de gestion prévue aux articles L. 376-1 et L. 454-1 du code de la sécurité sociale ; 
 - le code de justice administrative. 
 Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience. 
 Ont été entendus au cours de l'audience publique : 
 - le rapport de Mme de Gélas, 
 - les conclusions de Mme Champenois, rapporteure publique, 
 - les observations de Me Raynal représentant Mme E,  
 - les observations de Me Durand, représentant le centre hospitalier de Bergerac et la compagnie d'assurance Newline, 
 - et les observations de Me Ravaut représentant l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales. 
 Une note en délibéré présentée pour l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales a été enregistrée le 21 septembre 2023. 
 Considérant ce qui suit : 
 1. Mme B D, épouse E, née le 21 novembre 1979, a donné naissance le 9 novembre 2013 au centre hospitalier de Bergerac à son premier enfant, une fille prénommée Justine. Au cours de l'accouchement, qui s'est produit par voie basse, elle a présenté une déchirure du périnée complet compliqué, dont la réfection a été réalisée immédiatement au bloc obstétrical sous anesthésie locale. Cette réfection a été compliquée par l'apparition, dans les semaines qui ont suivi l'accouchement, d'une fistule recto-vaginale qui a nécessité trois reprises chirurgicales. Mme E présente toujours une incontinence anale et urinaire, ainsi qu'un syndrome dépressif. Imputant les dommages qu'elle subit à une faute du centre hospitalier de Bergerac dans sa prise en charge lors de son accouchement, Mme E a adressé à cet établissement une demande de réparation. Suivant une première expertise amiable dont les conclusions ont été rendues le 8 avril 2016, le centre hospitalier de Bergerac a versé à Mme E une provision de 20 000 euros, dans l'attente de la consolidation de son état de santé. Une deuxième expertise a été diligentée dans le cadre de cette procédure amiable, dont le rapport a été rendu le 29 novembre 2017, et à la suite duquel le centre hospitalier a refusé de faire droit à la demande indemnitaire de Mme E. Celle-ci a saisi la commission de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux d'Aquitaine le 19 septembre 2018, qui, après une nouvelle expertise dont le rapport a été rendu le 15 janvier 2019, a émis un avis le 21 mars 2019 favorable à la réparation par le centre hospitalier de Bergerac des préjudices subis par Mme E " dans la limite globale d'une perte de chance de 80 % ". Le centre hospitalier de Bergerac a proposé un protocole transactionnel à Mme E le 3 septembre 2019, qui l'a refusé. Par la présente requête, dans le dernier état de ses écritures, Mme E demande au tribunal de condamner le centre hospitalier de Bergerac à réparer les dommages qu'elle estime avoir subis lors de sa prise en charge du 9 novembre 2013, l'aggravation de ceux-ci, et de désigner un collège d'experts afin qu'il soit statué sur cette aggravation.     
 Sur la responsabilité du centre hospitalier de Bergerac : 
 2. En premier lieu, aux termes de l'article R. 1112-2 du code de la santé publique : " Un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé. Ce dossier contient au moins les éléments suivants, ainsi classés : 1° Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l'établissement, lors de l'accueil au service des urgences ou au moment de l'admission et au cours du séjour hospitalier () ". Aux termes de l'article R. 1112-7 du même code : " Les informations concernant la santé des patients sont soit conservées au sein des établissements de santé qui les ont constituées, soit déposées par ces établissements auprès d'un hébergeur agréé en application des dispositions de l'article L. 1111-8. / Le directeur de l'établissement veille à ce que toutes dispositions soient prises pour assurer la garde et la confidentialité des informations ainsi conservées ou hébergées () ". 
 3. L'incapacité d'un établissement de santé à communiquer aux experts judiciaires l'intégralité d'un dossier médical n'est pas, en tant que telle, de nature à établir l'existence de manquements fautifs dans la prise en charge du patient. Il appartient en revanche au juge de tenir compte de ce que le dossier médical est incomplet dans l'appréciation portée sur les éléments qui lui sont soumis pour apprécier l'existence des fautes reprochées à l'établissement dans la prise en charge du patient. 
 4. Mme E, s'appuyant sur les conclusions de l'expertise mandatée par la commission de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux d'Aquitaine du 15 janvier 2019, soutient que la responsabilité du centre hospitalier de Bergerac est engagée en l'absence d'un dossier médical d'accouchement complet. Toutefois, d'une part, l'éventuelle mauvaise tenue du dossier médical de la requérante ne permet pas à lui seul d'établir que l'équipe médicale aurait commis une faute dans la surveillance et la réalisation technique des manœuvres d'accouchement à l'origine des préjudices qu'elle a subis. D'autre part, il résulte de l'instruction, et notamment des pièces produites en défense par le centre hospitalier que le dossier d'accouchement de Mme E comprend un compte-rendu " Audipog " qui mentionne les éléments suivants " présentation sommet ", " travail spontané " " voie basse spontanée ", " délivrance dirigée ", " lésion traumatique : périnée complet et compliqué ", un diagramme d'accouchement qui mentionne les éléments suivants : " travail spontané ", " présentation céphalée " " efforts expulsifs 20h45 ", " 20h55 accouchement ", " 21h05 délivrance dirigée complète " et " périnée complet compliqué (sutures Dr A C) ", ainsi qu'un résumé d'accouchement et un document intitulé " compte rendu d'accouchement " qui précise le nom de la sage-femme ayant procédé à l'accouchement et la courte durée des efforts expulsif. Le centre hospitalier soutient, sans être contredit, que cette synthèse, le diagramme et le résumé de l'accouchement composent les différentes parties du dossier d'accouchement élaboré par l'association des utilisateurs de dossiers informatisés en pédiatrie, obstétrique et gynécologie, conforme aux bonnes pratiques. Il ne résulte pas de l'instruction que ce dossier serait incomplet. Par suite, Mme E n'est pas fondée à soutenir que la responsabilité de l'établissement est engagée sur ce fondement. 
 5. En deuxième lieu, aux termes du I de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique : " Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d'un défaut d'un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute ". 
 6. Il résulte de l'instruction, notamment du dossier médical de la requérante et des expertises, concordantes sur ce point, que, lors de son accouchement le 9 novembre 2013, Mme E a présenté un périnée complet compliqué, ou déchirure périnéale de stade IV, qui constitue un aléa de l'accouchement par voie basse. La littérature médicale, telle que retranscrite par l'expertise du 15 janvier 2019, identifie huit facteurs de risque de survenue d'une déchirure obstétricale du périnée, dont seulement trois sont imputables à un acte de soin, à savoir les extractions instrumentales et les manœuvres obstétricales, l'épisiotomie médiane et le mauvais contrôle manuel du dégagement. En l'espèce, ainsi que le relèvent les experts, le dossier médical de la requérante mentionne qu'elle n'a pas eu d'épisiotomie, ce qui est confirmé par l'examen médical qu'ils ont réalisé, et qu'il n'y a pas eu d'extraction instrumentale. Si Mme E soutient que la sage-femme aurait eu, au cours de l'accouchement, recours à l'expression abdominale, méthode de pression exercée sur le ventre fermement exclue par les recommandations de la Haute autorité de santé, il ne résulte pas de l'instruction que ces manœuvres, qui ne figurent pas au dossier de l'intéressée alors qu'elles font partie des informations devant obligatoirement être remplies sur le formulaire d'accouchement lorsqu'elles sont réalisées, auraient été mises en œuvre par l'équipe obstétricale, alors en outre que le centre hospitalier soutient, sans être contredit, qu'elles étaient inutiles au regard de l'état de Mme E, dont les efforts expulsifs et la délivrance ont été particulièrement rapides s'agissant d'une primiparité. Ainsi, la déchirure du périnée dont Mme E a été victime est la conséquence directe de son accouchement par voie basse, qui ne constitue pas un acte de prévention, de diagnostic ou de soins susceptible d'engager la responsabilité du centre hospitalier en application des dispositions précitées de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique. 
 7. En troisième lieu, Mme E soutient, s'appuyant sur les conclusions de l'expertise du 15 janvier 2019, qu'en l'absence de dossier médical détaillant les éléments de la réparation chirurgicale auquel le gynécologue obstétricien a procédé au bloc obstétrical, il n'est pas possible de savoir si celle-ci a été réalisée dans les règles de l'art, alors en outre, que les recommandations en la matière préconisent que la réparation d'un périnée complet ait " lieu dans de bonnes conditions (bloc opératoire, analgésie parfaite), la suture de la muqueuse imposant une exposition parfaite de la lésion ". Toutefois, aucune des expertises ne retient de manquement dans la réalisation du geste chirurgical. Les experts soulignent d'ailleurs que " la manifestation retardée de la fistule recto-vaginale (8-10 jours après l'accouchement) plaide plus en faveur d'un processus infectieux à bas bruit responsable d'un lâchage des sutures que d'une réfection incomplète avec communication entre le rectum et le vagin ". Si l'expertise du 15 janvier 2019 retient toutefois que les conditions n'étaient pas conformes aux recommandations, compte tenu notamment de l'absence d'anesthésie générale, cette seule circonstance ne constitue pas en soi un manquement fautif aux règles de l'art, alors au demeurant qu'une suspicion de maladie de Willebrand contre-indiquait, par prudence, au moment de son accouchement, la pose d'une péridurale sur la patiente.  
 8. Il résulte de ce qui précède que Mme E n'est pas fondée à soutenir que les dommages dont elle se prévaut résulteraient d'une faute commise par le centre hospitalier de Bergerac lors de sa prise en charge le 9 novembre 2013. 
 Sur la mise en œuvre de la solidarité nationale : 
 9. Aux termes du II de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique : " Lorsque la responsabilité d'un professionnel, d'un établissement, service ou organisme mentionné au I ou d'un producteur de produits n'est pas engagée, un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvre droit à la réparation des préjudices du patient, et, en cas de décès, de ses ayants droit au titre de la solidarité nationale, lorsqu'ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins et qu'ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci et présentent un caractère de gravité, fixé par décret, apprécié au regard de la perte de capacités fonctionnelles et des conséquences sur la vie privée et professionnelle mesurées en tenant notamment compte du taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique, de la durée de l'arrêt temporaire des activités professionnelles ou de celle du déficit fonctionnel temporaire. / Ouvre droit à réparation des préjudices au titre de la solidarité nationale un taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique supérieur à un pourcentage d'un barème spécifique fixé par décret ; ce pourcentage, au plus égal à 25 %, est déterminé par ledit décret. ". 
 10. Ainsi qu'il a été dit au point 6, les préjudices dont Mme E se prévaut, à savoir une incontinence anale et urinaire, ainsi qu'un syndrome dépressif, résultent de la déchirure du périnée dont elle a été victime, conséquence directe de son accouchement par voie basse. Celui-ci ne constitue pas un acte de prévention, de diagnostic ou de soins susceptible d'ouvrir droit à réparation au titre de la solidarité nationale. Par suite, les conclusions de la requérante dirigées contre l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales ne peuvent qu'être rejetées.  
 11. Il résulte de tout ce qui précède que les conclusions de la requête tendant à titre principal à la condamnation du centre hospitalier de Bergerac, à titre subsidiaire à celle de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales doivent être rejetées, ainsi que, celles tendant à la réalisation d'une expertise en aggravation et à l'allocation d'une provision, et celles présentées par la caisse primaire d'assurance maladie des Pyrénées Atlantiques. 
 Sur les frais liés à l'instance : 
 12. La présente instance n'ayant donné lieu à aucun dépens, les conclusions présentées par la requérante tendant à ce que soit mis à la charge du centre hospitalier de Bergerac le paiement des entiers dépens ne peuvent qu'être rejetées. 
 13. Les dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative font obstacle à ce que le centre hospitalier de Bergerac et l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, qui n'ont pas la qualité de partie perdante, versent à Mme E la somme que celle-ci réclame au titre des frais exposés par elle et non compris dans les dépens. 
 D E C I D E  : 
 Article 1er : La requête de Mme E est rejetée. 
 Article 2 : Le présent jugement sera notifié à Mme B D, épouse E, à la caisse primaire d'assurance maladie des Pyrénées Atlantiques, au garde des Sceaux, ministre de la justice, à la mutuelle des métiers de la justice et de la sécurité, au centre hospitalier de Bergerac, à la compagnie d'assurance Newline et à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales. 
 Délibéré après l'audience du 19 septembre 2023, à laquelle siégeaient : 
 Mme Chauvin, présidente, 
 Mme de Gélas, première conseillère,  
 Mme Ballanger, conseillère,  
 Rendu public par mise à disposition au greffe le 3 octobre 2023. 
 La rapporteure, 
 C. DE GÉLASLa présidente, 
 A. CHAUVIN 
 La greffière, 
 C. JANIN 
 La République mande et ordonne au ministre de la santé et de la prévention en ce qui le concerne ou à tous commissaires de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun, contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution de la présente décision. 
 Pour expédition conforme, 
 La greffière,