TA106 · 1ère Chambre — 24 avril 2025

Vu la procédure suivante : 
 Par une requête enregistrée le 1er août 2023, la Sarl Hôpital privé Saint-Paul, représentée par Me Quadéri, demande au tribunal : 
 1°) d'annuler la décision n° 17 du 31 mai 2023 par laquelle la directrice générale de l'Agence Régionale de Santé (ARS) de la Guyane a refusé de l'autoriser à exercer l'activité de traitement de l'insuffisance rénale chronique par épuration extrarénale en unité de dialyse médicalisée à Cayenne ; 
 2°) de mettre la somme de 3.000 euros à la charge de l'État au titre de l'article L.761-1 du code de justice administrative. 
 La société Hôpital privé Saint-Paul soutient que la décision est insuffisamment motivée, fondée sur des faits matériellement inexacts, puis entachée d'une erreur de droit et d'une erreur manifeste d'appréciation. 
 Par un mémoire en défense enregistré le 10 novembre 2023, l'ARS de la Guyane conclut au rejet de la requête, en faisant valoir qu'aucun moyen n'est fondé. 
 La clôture de l'instruction a été fixée au 13 novembre 2023 à 12 heures. 
 Vu les autres pièces du dossier. 
 Vu : 
 - le code des relations entre le public et l'administration ; 
 - le code de la santé publique ;  
 - le code de justice administrative. 
 Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience. 
 Ont été entendus au cours de l'audience publique : 
 - le rapport de Mme Lacau, 
 - les conclusions de M. Gillmann, rapporteur public, 
 - et les observations de M. A pour l'ARS de la Guyane, la société requérante n'étant pas représentée. 
 Considérant ce qui suit :  
 1. Aux termes du premier alinéa de l'article L.6122-1 du code de la santé publique : " Sont soumis à l'autorisation de l'agence régionale de santé les projets relatifs à la création () des activités de soins () ". En vertu du 16° de l'article R.6122-25 du même code, les activités de traitement de l'insuffisance rénale chronique par épuration extrarénale sont soumises à l'autorisation prévue à l'article L.6122-1.  
 2. Le 26 février 2023, la Sarl Hôpital privé Saint-Paul a déposé une demande d'autorisation d'ouverture d'une unité de dialyse médicalisée. Saisie de sept demandes concurrentes, l'agence régionale de santé (ARS) a consulté la commission spécialisée de l'organisation des soins en application du 2° de l'article D.1432-38 du code de la santé publique, laquelle a émis un avis défavorable le 30 mai 2023. La société Hôpital privé Saint-Paul demande l'annulation pour excès de pouvoir de la décision n° 17 du 31 mai 2023 par laquelle la Directrice générale de l'ARS de la Guyane a rejeté sa demande. 
 Sur la légalité externe : 
 3. Le dernier alinéa de l'article L.6122-9 du code de la santé publique et l'article R.6122-40 du même code prévoient que la décision de l'ARS est motivée.  
 4. La décision en cause vise notamment les articles L.6122-1 et suivants et R.6122-23 et suivants du code de la santé publique les articles R.6123-54 à R.6123-68 du même code relatifs aux conditions d'exercice des activités de traitement de l'insuffisance rénale chronique, puis les arrêtés n°s 2022-59 du 25 mars 2022 portant délimitation des zones du schéma régional de santé de Guyane donnant lieu à répartition des activités de soins et des équipements matériels lourds et 283/ARS/DOS du 8 décembre 2022 fixant le bilan quantitatif de l'offre de soins déterminant la recevabilité des demandes d'autorisation des activités de soins et d'équipements matériels lourds. Elle est ainsi suffisamment motivée en droit, ce qui n'est d'ailleurs pas contesté. Elle mentionne ensuite que le bilan quantitatif de l'offre de soins prévoit trois à quatre implantations disponibles et que compte tenu de l'existence de sept demandes concurrentes, l'ARS est tenue de procéder à un examen comparatif des mérites de ces demandes. Elle indique que si le projet de la société Hôpital privé Saint-Paul répond aux besoins de santé de la population et est partiellement compatible avec les objectifs du schéma régional de santé et du projet régional de santé (SRS-PRS), la capacité à assurer la sécurité des patients n'est pas établie, le projet ne satisfait pas aux conditions d'implantation et aux conditions techniques de fonctionnement dès lors qu'il sous-estime le nombre d'infirmiers diplômés d'Etat nécessaires, qu'il ne précise ni les modalités d'organisation et de fonctionnement de l'astreinte médicale, ni les possibilités de repli éventuel vers une unité d'hospitalisation, puis qu'il ne met pas en adéquation les ressources et locaux avec l'objectif de prise en charge proposé. Elle précise enfin que la société a présenté un dossier moins avancé que les autres candidats, qui proposaient des plannings prévisionnels, le profil détaillé des personnes à recruter, le type de matériel biomédical à acquérir et des installations conformes ainsi qu'un système informatique permettant de faciliter la coordination des parcours des patients. Ainsi, la décision en cause, qui comporte les considérations de droit et de fait en constituant le fondement, est suffisamment motivée. 
 Sur la légalité interne : 
 5. L'article L.6122-2 du code de la santé publique dispose que : " L'autorisation est accordée, en tenant compte des éléments des rapports de certification émis par la Haute Autorité de santé qui concernent le projet pour lequel elle est sollicitée et qui sont pertinents à la date de la décision, lorsque le projet : 1° Répond aux besoins de santé de la population identifiés par le schéma mentionné à l'article L.1434-2 ou au 2° de l'article L.1434-6 ; 2° Est compatible avec les objectifs fixés par ce schéma ; 3° Satisfait à des conditions d'implantation et à des conditions techniques de fonctionnement. () ". 
 6. L'article R.6122-34 du même code dresse la liste limitative des motifs pour lesquels une décision de refus d'autorisation peut être prise, parmi lesquels : " 2° Lorsque les besoins de santé définis par le schéma d'organisation des soins sont satisfaits ; 3° Lorsque le projet n'est pas compatible avec les objectifs du schéma d'organisation des soins ; 4° Lorsque le projet n'est pas conforme aux conditions d'implantation des activités de soins et des équipements matériels lourds prises en application de l'article L.6123-1 et aux conditions techniques de fonctionnement fixées en application de l'article L.6124-1 ; () ; 10° Lorsque le projet présente un défaut de qualité ou de sécurité. () ". 
 7. Il résulte de ces dispositions que lorsque le schéma régional applicable prévoit l'installation d'un nombre d'activités de soins moindre que celui des demandes présentées qui répondent aux critères prévus à l'article L.6122-2 du code de la santé publique et auxquelles aucun autre motif de refus énoncé à l'article R.6122-34 du même code ne peut être opposé, il appartient à l'autorité administrative, dans le cadre de son pouvoir général d'appréciation, d'apprécier les mérites respectifs des candidatures au regard des besoins de santé de la population identifiés par le schéma régional applicable. 
 8. Aux termes de l'article D.6124-75 du code de la santé publique : " L'unité de dialyse médicalisée () comporte au moins six postes de traitement d'hémodialyse. Un même poste d'hémodialyse ne peut servir à plus de trois patients par vingt-quatre heures. () Le repli des patients traités en unité de dialyse médicalisée est assuré en centre d'hémodialyse dans les conditions prévues à l'article D. 6124-67. Lorsque ce repli est prévu par convention, celle-ci mentionne le nombre de patients pris en charge à prendre en compte pour le nombre de postes de repli. Lorsque l'unité de dialyse médicalisée pratique la formation à l'hémodialyse à domicile et à l'autodialyse, au moins un poste d'hémodialyse est réservé à l'entraînement. L'unité de dialyse médicalisée dispose au minimum, par tranche de six postes, d'un box pour six postes d'hémodialyse pour la prise en charge des patients nécessitant un isolement ". Aux termes de l'article D.6124-76 du même code : " L'unité de dialyse médicalisée fonctionne avec le concours d'une équipe de médecins néphrologues () Cette équipe peut être commune avec celle d'un centre d'hémodialyse (). L'équipe de médecins néphrologues est toujours en effectif suffisant pour qu'un médecin néphrologue puisse intervenir sans être habituellement présent au cours de la séance soit sur place, soit à distance dans les conditions prévues aux articles R. 6316-1 à R. 6316-6, dans des délais compatibles avec l'impératif de sécurité. Lorsque le néphrologue intervient à distance, un anesthésiste-réanimateur ou un urgentiste doit être en mesure d'intervenir sur place dans des délais compatibles avec l'impératif de sécurité. L'astreinte médicale est assurée par l'un des membres de l'équipe de néphrologues, hors des heures de fonctionnement de l'unité de dialyse. () ". Aux termes de l'article D.6124-77 dudit code : " Tous les actes nécessaires à la réalisation de chaque séance de traitement par hémodialyse de ces patients sont accomplis par l'équipe de personnel soignant. Cette équipe est en effectif suffisant pour assurer la présence permanente, en cours de séance, d'au moins un infirmier ou une infirmière pour quatre patients, sans préjudice d'autres personnels paramédicaux. Si l'unité organise des séances d'entraînement à la dialyse à domicile ou à l'autodialyse, un infirmier ou une infirmière supplémentaire est présent pendant ces séances. Lorsque l'unité de dialyse médicalisée assure des séances longues, de six heures au minimum, pour l'ensemble des patients de la séance, la présence en cours de séance d'au moins un infirmier ou une infirmière pour cinq patients est suffisante ". 
 9. La société requérante, qui conteste avoir sous-estimé le nombre d'infirmiers diplômés d'Etat pour le fonctionnement de son projet d'unité de dialyse médicalisée, fait valoir que le dernier alinéa de l'article D.6124-77 du code de la santé publique rappelle qu'un infirmier pour cinq patients est suffisant dès lors que la prise en charge excède six heures. Toutefois, l'ARS fait valoir sans être sérieusement contestée que compte tenu de la présence en continu de six patients dans l'unité, la présence de deux infirmiers est requise, puis que compte tenu des jours et heures d'ouverture prévus, un ratio de 3,90 équivalent temps plein est nécessaire pour permettre la présence de deux infirmiers pour six patients par séance et qu'ainsi le ratio de 1,5 équivalent temps plein proposé est très insuffisant. Elle précise que l'évolution des dépenses de personnel, de 58.380 euros en trois ans, ne permet pas de garantir le recrutement du personnel infirmier nécessaire au respect du ratio de 2,4 équivalent temps plein, puis que l'évolution des charges de personnel sur trois ans n'est assortie d'aucune précision sur la part des effectifs mutualisés et la répartition des charges par fonction. Elle indique, enfin, que si l'article D.6124-76 du code de la santé publique prévoit la possibilité que l'équipe de néphrologues puisse être commune avec celle d'un centre d'hémodialyse, le projet s'abstient de préciser les modalités de mutualisation et d'organisation de l'équipe. Enfin, si le dossier, auquel est annexé un projet de convention avec le centre hospitalier de l'Ouest guyanais, prévoit la présence de deux néphrologues, l'ARS fait valoir qu'il n'est pas apporté de précisions suffisantes sur l'astreinte médicale prévue par l'article D.6124-76 du code de la santé publique, notamment sur le nombre de médecins d'astreinte et les modalités de suppléance, puis que la convention de repli conclue avec le centre hospitalier, au demeurant datée du 10 septembre 2018, n'est pas spécifique aux patients traités en unité de dialyse médicalisée et ne mentionne pas le nombre de patients susceptibles d'être pris en charge. Il ne ressort en définitive d'aucune pièce du dossier qu'en estimant que le projet de la société Hôpital privé Saint-Paul ne satisfaisait pas aux conditions d'implantation et aux conditions techniques de fonctionnement prévues par les dispositions réglementaires citées au point précédent et que sa capacité à assurer la sécurité des patients n'était pas établie, l'ARS se serait fondée sur des faits matériellement inexacts ou qu'elle aurait entaché sa décision d'une erreur de droit ou d'une erreur manifeste d'appréciation. 
 10. Au surplus et en tout état de cause, il résulte de ce qui a été dit au point 7 qu'à supposer même qu'aucun motif de refus énoncé par les dispositions citées au point 6 de l'article R.6122-34 du code de la santé publique ne pouvait être légalement opposé, il appartenait à l'ARS d'apprécier les mérites respectifs des candidatures au regard des besoins de santé de la population identifiés par le schéma régional applicable. Il ne ressort d'aucune pièce du dossier qu'en relevant que la société Hôpital privé Saint-Paul avait présenté un dossier moins avancé que les autres candidats, qui précisaient les plannings prévisionnels, le profil détaillé des personnes à recruter, le type de matériel biomédical à acquérir et des installations conformes ainsi qu'un système informatique facilitant la coordination des parcours des patients, l'ARS se serait livrée à une appréciation manifestement erronée des mérites respectifs des candidatures. 
 11. Il résulte de tout ce qui précède que la société Hôpital privé Saint-Paul n'est pas fondée à demander l'annulation de la décision n° 17 du 31 mai 2023. Sa requête doit, dès lors, être rejetée en toutes ses conclusions, y compris celles présentées au titre de l'article L.761-1 du code de justice administrative. 
 D E C I D E : 
 Article 1er : La requête de la société Hôpital privé Saint-Paul est rejetée. 
 Article 2 : Le présent jugement sera notifié à la Sarl Hôpital privé Saint-Paul et à l'agence régionale de santé de la Guyane. 
 Délibéré après l'audience du 3 avril 2025, à laquelle siégeaient : 
 M. Guiserix, président, 
 Mme Rolin, présidente-assesseure, 
 Mme Lacau, première conseillère, 
 Rendu public par mise à disposition au greffe le 24 avril 2025. 
 La rapporteure, 
 Signé 
 M.T. LACAULe président, 
 Signé 
 O. GUISERIXLa greffière, 
 Signé 
 R. DELMESTRE-GALPE 
 La République mande et ordonne à la ministre du travail, de la santé, des solidarités et des familles en ce qui la concerne et à tous commissaires de justice à ce requis en ce qui concerne les voies du droit commun contre les parties privées de pourvoir à l'exécution du présent jugement  
 Pour expédition conforme, 
 La greffière en Cheffe, 
 Ou par délégation la greffière, 
 Signé 
 S. MERCIER