CEDHCASELAW;DECISIONS;ADMISSIBILITY;FRA;FRE5
CEDH · CASELAW;DECISIONS;ADMISSIBILITY;FRA;FRE — 17 juin 2008
- ECLI
- ECLI:CE:ECHR:2008:0617DEC000219605
- Date
- 17 juin 2008
- Publication
- 17 juin 2008
droits fondamentauxCEDH
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Aloyse Thilgen, est le fils de la requérante, M me   Denise   Thonus. Tous deux sont des ressortissants luxembourgeois, résidant respectivement à Lamadelaine (Luxembourg) et Pétange (Luxembourg). Ils sont représentés devant la Cour par M e   L.   Misson, avocat à Liège (Belgique). Le gouvernement luxembourgeois («   le Gouvernement   ») est représenté par son conseil, M e C. Schmartz, avocat à Luxembourg. A.     Les circonstances de l’espèce Les faits de la cause, tels qu’ils ont été exposés par les parties, peuvent se résumer comme suit. Le 4 décembre 1996, J. Thilgen (la sœur du requérant et la fille de la requérante) décéda à l’âge de 31 ans alors qu’elle avait été admise aux urgences de l’hôpital d’Esch/Alzette (Luxembourg) et transférée, dans le cadre d’une tentative de réanimation, par hélicoptère au CHU de Nancy (France). J. Thilgen avait perdu, un an auparavant, son fils de 10 ans, suite à une prise en charge médicale dans un autre hôpital luxembourgeois qu’elle n’aura de cesse de dénoncer comme insatisfaisante dans le cadre d’une campagne de pétition nationale qui fera grand bruit au Luxembourg. Le professeur D. du CHU de Nancy certifia, le 4 décembre 1996, que le même jour J. Thilgen était décédée de mort naturelle et constante. Dans un compte rendu daté du 18 décembre 1996, deux médecins du CHU de Nancy (dont le Professeur D.) relatèrent que J. Thilgen, qui avait été admise à l’hôpital d’Esch/Alzette le 3 décembre 1996, entrait dans leur service de soins intensifs le 4 décembre 1996 vers 12 h 30 après un transfert héliporté. Ils rapportèrent, par ailleurs, ce qui suit   : «   (...) Devant l’accord unanime de l’équipe médico-chirurgicale de ne pas intenter d’assistance mécanique ou de transplantation cardiaque en raison d’un délai de prise en charge trop tardif (Dr M., service de Chirurgie Cardio-Thoracique du Pr V.), la décision d’arrêter la réanimation cardio-respiratoire est prise à 14h, conduisant au décès de la patiente. (...)   » 1.     Plainte déposée par la requérante auprès du parquet La requérante affirme avoir déposé une plainte auprès du procureur d’Etat le 10 janvier 1997, plainte qui aurait fait l’objet d’un classement sans suites. La Cour dispose à cet égard d’une lettre, datée du 10 janvier 1997, dans laquelle l’avocat qui assistait à l’époque la requérante s’adressa au procureur d’Etat dans les termes suivants   : «   (...) Ma mandante est la mère de Madame [J.] Thilgen, décédée d’après des témoignages formels et concordants à l’hôpital de la ville d’Esch/Alzette en date du 4   décembre 1996. D’après ma mandante et des témoignages écrits, dont je dispose dans mon dossier, Madame Thilgen aurait été transportée après son décès, par hélicoptère au Centre Hospitalier Universitaire de Nancy, service cardiologie. Le professeur [D.] du CHU de Nancy a certifié que le décès est intervenu le 4   décembre 1996, sans toutefois préciser la date même du décès. Ma mandante avait alors immédiatement réclamé une autopsie à laquelle il fut procédé, probablement dès le lendemain, 5 décembre 1996, au CHU de Nancy. Je vous prie de bien vouloir me transmettre une copie de l’autopsie alors que je suppose que les autorités françaises vous ont transmis ce document. Je me réserve de porter plainte ultérieurement contre qui de droit. (...)   » Dans une lettre adressée à la requérante le 10 janvier 1997, le procureur d’Etat écrivit ce qui suit   : «   J’ai l’honneur de vous informer que Monsieur le procureur général d’Etat m’a transmis, pour raison de compétence, votre estimée du 6 janvier 1997 et les annexes y mentionnées. Je m’incline devant le deuil qui vient de vous frapper de nouveau. En présence du certificat du professeur [D.], selon lequel Madame Thilgen est décédée de mort naturelle et constante le 4 décembre 1996, et des autres pièces dont celle dressée par la mairie de Vandoeuvre[-lès-Nancy], desquelles il résulte que Madame Thilgen est décédée à Vandoeuvre, je n’ai aucune indication pour procéder à une enquête policière quant à la cause du décès de Madame Thilgen. En effet, il n’y a aucun élément permettant de conclure à une mort non naturelle, le contraire résultant du certificat du professeur [D.]. Une autopsie ayant été pratiquée au CHU de Nancy à votre demande, la cause du décès vous y sera certainement communiquée, si ce n’est déjà fait.   » Le 23 janvier 1997, l’avocat qui représentait la requérante à l’époque, s’adressa au procureur d’Etat dans les termes suivants   : «   (...) Ma mandante est persuadée que sa fille est décédée le 4 décembre 1996 à Esch/Alzette et non à Nancy. Dans ces conditions, je porte formellement plainte contre inconnu pour homicide involontaire. (...)   » Un autre avocat écrivit, le 27 avril 1998, au parquet une lettre comme suit (en indiquant comme référence   : «   Aff.   : Thonus-Thilgen   c. X»)   : «   (...) Je vous prie (...) de bien vouloir me confirmer (...) que la plainte pénale déposée il y a un an sera poursuivie par le Parquet. En effet, les clients ne veulent pas perdre encore plus de temps et m’ont d’ores et déjà mandaté, en cas de besoin, de déposer plainte avec constitution de partie civile entre les mains du Juge d’Instruction.   » Par un courrier du 28 mai 1998, cet avocat déposa, en effet, une plainte avec constitution de partie civile auprès du juge d’instruction, mais au nom du seul requérant. 2.     Assignation en référé ayant abouti au rapport d’expertise du D r Q. Les 16 et 17 juillet 1997, la requérante et le requérant assignèrent en référé différents médecins et l’hôpital d’Esch/Alzette, en vue de voir nommer un expert pour déterminer les circonstances du décès de J. Thilgen. Sur base d’une ordonnance du 26 août 1997, le D r Q. dressa un rapport d’expertise le 14 mars 1998. Après avoir rappelé les faits et les griefs formulés par l’entourage de la défunte, l’expert relata le cursus pathologique de J. Thilgen ainsi que les éléments du dossier quant à l’évolution de la situation lors de la nuit fatidique du 3 au 4 décembre 1996. L’expert retint, entre autres, ce qui suit   : «   [J.] Thilgen est décédée dans l’unité de soins intensifs du service de Cardiologie du [CHU de Nancy], le mercredi 4 décembre 1996 à 14 heures, après décision unanime, collégiale, de l’équipe médico-chirurgicale, de mettre fin à la réanimation cardio-respiratoire entreprise 1h30 plus tôt, devenue inefficace et après avoir pris conscience qu’aucune autre procédure d’ordre médical ou chirurgical n’était raisonnablement encore susceptible d’être tentée. La cause du décès ne fait de doute pour personne   : J. Thilgen est décédée d’une défaillance cardiaque par choc cardiogénique irréversible ayant duré près de douze heures, ayant débuté à l’Hôpital d’Esch/Alzette, dans la nuit du 3 au 4 décembre 1996, vers trois heures du matin. En revanche, le mécanisme de cette défaillance cardiaque échappe encore à chacun. Pourquoi   ? Parce qu’habituellement, la défaillance d’un organe vital conduisant au décès, prend sa source dans l’organe lui-même, au niveau duquel on constate une lésion déterminante du décès, même si la lésion a pu avoir migré, tel le caillot sanguin dans l’embolie, ou la métastase dans le cancer ou l’infection. Dans le cas de [J.] Thilgen, c’est la fonction contractile du muscle cardiaque qui a été brutalement cisaillée par «   les coups de boutoir   » portés par une glande thyroïde au fonctionnement emballé. (...) En définitive, [J.] Thilgen est morte du cœur, d’une pathologie cardiaque (...) indépendante de la pathologie thyroïdienne (...), bien que celle-ci eût été à l’origine de sa complication fatale, chacune des deux affections cardiaque et thyroïdienne conservant sa propre évolutivité. (...) [J.] Thilgen, jeune femme âgée de 31 ans (...) qui dînait en famille le [soir du 3   décembre 1996] à la cafétéria de l’hôpital, heureuse d’apprendre que ce n’était pas grave et qu’elle pourrait rentrer chez elle dès le lendemain, demandant à sa mère de venir la chercher vers midi ... allait mourir douze heures plus tard sans qu’on ne sache toujours pas de quoi ni pourquoi.   » 3.     Plainte avec constitution de partie civile déposée par le requérant auprès du juge d’instruction Le 28 mai 1998, le requérant introduisit, par le biais de l’avocat qui l’assistait à l’époque, une plainte avec constitution de partie civile contre X, auprès du juge d’instruction, pour homicide involontaire, non-assistance à personne en danger, transport illicite frontalier d’une dépouille mortelle et toutes autres infractions qui pourraient résulter éventuellement de l’enquête à entreprendre. Il précisa diriger sa plainte contre les divers médecins qui avaient eu à connaître de l’affaire, dans la mesure où il était convaincu que les soins prodigués à la défunte, respectivement le manque de soins ou encore les soins incorrects, avaient entraîné la mort de sa sœur. a)     Ordonnance de consignation d’une somme auprès de l’administration de l’enregistrement et des domaines Le 12 juin 1998, le juge d’instruction, par référence à l’article 59 du code d’instruction criminelle, constata le dépôt de la plainte avec constitution de partie civile du requérant et lui enjoignit de consigner entre les mains du receveur de l’enregistrement une somme de 25   000 francs luxembourgeois (LUF), soit environ 620 euros (EUR), avant le 13 juillet 1998. Il résulte du dossier que le 7 juillet 1998, l’avocat du requérant fit parvenir à son client une copie de l’ordonnance du 12 juin 1998 et l’informa de la nécessité de lui transférer d’urgence la somme en question aux fins de consignation. Le requérant indique avoir effectué ledit versement le jour même de la réception de la lettre, soit le 9 juillet 1998. Le 10 juillet 1998, son avocat adressa, par télécopie, au juge d’instruction une copie de la quittance attestant le paiement du montant qui aurait été viré le même jour à l’administration de l’enregistrement. Le 13 juillet 1998, le juge d’instruction transmit le dossier au parquet, conformément à l’article 57 du code d’instruction criminelle (qui dispose que «   le juge d’instruction ordonne communication de la plainte au procureur d’Etat pour que ce magistrat prenne ses réquisitions (...)   »). Un extrait du registre aux déclarations de consignations de l’administration d’enregistrement, daté du 14 juillet 1998 et attestant le versement effectif de la somme de 25   000 LUF, fut déposé le 16 juillet 1998 au cabinet d’instruction. b)     Instruction préparatoire Le 10 novembre 1998, le parquet requit le juge d’instruction d’ouvrir une information contre personne non dénommée du chef des infractions émargées dans la plainte avec constitution de partie civile. Le 12 novembre 1998, le juge d’instruction transmit le dossier pour enquête et rapport à la police judiciaire. Suite à une demande du requérant en date du 12 janvier 1999, le juge d’instruction lui répondit le 13 janvier 1999 que l’instruction avait été entamée le 12 novembre 1998 et qu’elle suivait son cours. L’avocat du requérant s’adressa encore au juge d’instruction par courriers des 26 janvier, 1 er février et 11 mars 1999. Il déplora que le rapport du D r . Q., s’il pouvait certes servir aux agents de la force publique dans le cadre de leur enquête, contenait cependant des inexactitudes dues probablement à une transmission de renseignements incomplets ou erronés. Il demanda ainsi au juge d’instruction d’interroger des témoins, afin que la preuve puisse être rapportée de ce que la sœur du requérant était décédée à Esch/Alzette dès avant 7 heures du matin. i.     Audition de la requérante Le 17 mars 1999, la requérante fut auditionnée par la police judiciaire, en présence du requérant. ii.     Perquisition dans les bureaux de l’association A. Le 29 mars 1999, le juge d’instruction ordonna une perquisition dans les bureaux de l’association A. (qui avait assuré le transfert de J. Thilgen en hélicoptère de l’hôpital d’Esch/Alzette vers le CHU de Nancy), afin de «   rechercher et de saisir (...) tout document (...) relatif au transport effectué le 4 décembre 1996 (...) de 11.33 heures à 12.04 (...)   ». Le juge ordonna également l’audition des responsables de cette association ayant pris part audit transfert, au sujet notamment de l’état de J. Thilgen au décollage ainsi qu’à l’arrivée et sur les éventuels incidents de santé intervenus durant le vol. Le 25 octobre 1999, eurent lieu la saisie du dossier ainsi que l’audition des occupants de l’hélicoptère. Un rapport du service de police judiciaire daté du 8 novembre 1999 relata les résultats de ces événements. Les commissaires de police y mentionnèrent que les documents saisis faisaient paraître une confusion qui s’était produite concernant l’identité de la patiente à transporter   : au lieu du nom de J. Thilgen, celui d’une autre patiente de l’hôpital d’Esch/Alzette avait été inscrit sur la fiche de vol de l’hélicoptère. Ainsi notamment, dans une lettre du 20 février 1998, l’association A. écrivait à l’union des caisses de maladie ce qui suit   : «   (...) nous vous informons que suite à un contrôle de notre comptabilité, nous avons constaté une erreur de facturation qui s’est produite dans des circonstances indépendantes de notre volonté. Notre facture (...) du 10.2.1997 a été établie pour le transport de [l’autre patiente de l’hôpital d’Esch/Alzette] et nous avons pris connaissance que la patiente effectivement transportée était Mme [J.] Thilgen (...). Nous vous prions de nous communiquer s’il y a lieu de procéder à une rectification de facture ou non   ?   » Le rapport retraça ensuite l’audition des occupants de l’hélicoptère. Ainsi notamment, le médecin d’urgence de garde attesta que la patiente était en état de choc cardiogénique («   im kardiogenen Schock   » ) au moment du décollage et que, tout au long du transfert par hélicoptère, sa pression artérielle et son rythme cardiaque étaient soutenus par administration intraveineuse et contrôlés. Il exposa qu’à aucun moment du vol un arrêt cardiaque («   Herzkreislaufstillstand   » ) n’était intervenu et que la patiente fut transmise au médecin et au personnel sanitaire présent au service de réanimation à Nancy. En parallèle, le requérant s’enquit auprès du juge d’instruction de l’état du dossier les 3 juin et 13 juillet 1999. Dans cette dernière lettre, il insista à ce que le pyjama de la défunte, qu’il considéra comme une pièce à conviction, soit analysé dans un laboratoire spécialisé. Le 12 novembre 1999, le juge d’instruction transmit le dossier au parquet pour conclusions, tout en lui faisant remarquer que les devoirs menés n’auraient guère permis de découvrir que des infractions auraient été commises, puisqu’il découlerait du rapport du 8 novembre 1999 que J.   Thilgen était vivante avant, pendant et après le vol d’hélicoptère. Le 15 décembre 1999, l’instruction fut clôturée. Le 28 décembre 1999, le requérant reformula sa demande du 13 juillet 1999, ainsi que celle d’une nouvelle autopsie, quitte à ce que le corps de la défunte soit exhumé. c)     Réquisitoire de non-lieu du 11 janvier 2000 Le 11 janvier 2000, le procureur d’Etat requit un non-lieu. D’une part, il estima que l’instruction n’avait pas permis d’établir la commission, dans le chef de l’un des médecins ayant traité J. Thilgen, des infractions d’homicide involontaire ou de non-assistance à personne en danger. D’autre part, il conclut sur base du rapport du 8 novembre 1999 qu’il n’y avait pas eu transport illicite transfrontalier d’une dépouille mortelle. Dans son mémoire du 31 janvier 2000, l’avocat du requérant conclut en ordre principal à l’annulation de l’instruction diligentée en cause et en ordre subsidiaire à voir ordonner une instruction complémentaire. Attirant l’attention sur les nombreuses contradictions qui paraissaient des pièces du dossier, il signala par exemple que le nom d’une infirmière qui, selon l’expert Q., aurait été présente lors du transfert par hélicoptère, correspondait au nom de la patiente inscrite par erreur sur la fiche de vol de l’hélicoptère. Estimant que la question du transport par hélicoptère de J.   Thilgen, vivante ou morte, n’était que la pointe de l’iceberg, il jugeait indispensable l’audition de tous les témoins oculaires des événements, y compris le personnel de la salle de réanimation d’Esch/Alzette, afin de connaître la cause exacte du décès de J. Thilgen. Il rappela également ses demandes de nouvelle autopsie et d’examen du pyjama de la défunte. Finalement, il en profita pour rappeler que la plainte avec constitution de partie civile n’avait pas été déposée par la requérante, mais par le requérant seul. d)     Complément d’instruction Le 29 février 2000, la chambre du conseil du tribunal d’arrondissement de Luxembourg ordonna un complément d’instruction. Elle précisa notamment ce qui suit   : «   La juridiction d’instruction constate que ni les médecins ayant examiné et traité la défunte à l’hôpital de la ville d’Esch/Alzette, ni les membres du personnel ayant soigné [J.] Thilgen peu de temps avant son décès n’ont été entendus en cause. Il n’a pas non plus été procédé à l’interrogatoire [du requérant] pour lui permettre de préciser tous les éléments qui lui ont paru suspects lors du décès de sa sœur et qui l’ont poussé à porter plainte avec constitution de partie civile, afin que ceux-ci puissent le cas échéant être soumis à des vérifications plus approfondies. Le rapport du service de police judiciaire du 8 novembre 1999 concernant plus particulièrement le transport de [J.] Thilgen vers une clinique de Nancy ainsi que le rapport d’expertise ordonné, en dehors de la procédure pénale, par le juge des référés, sont par contre insuffisants pour dire que les faits soumis au juge d’instruction suite à la plainte de la partie civile ne constituent ni crime, ni délit, ni contravention, de sorte qu’il n’y a pas lieu de faire d’ores et déjà droit au réquisitoire du parquet du 11   janvier 2000. Il ne convient pas non plus d’annuler toute l’instruction diligentée en cause, tel que ceci a été sollicité en ordre principal par [le requérant]. (...) [Le requérant] ne précise (...) pas quelles «   règles élémentaires en matière d’instruction pénale   » auraient été transgressées en l’espèce. Il n’y a dès lors pas lieu de prononcer la nullité des actes d’instruction posés en cause, aucun de ces actes n’étant vicié, ni exécuté en violation des droits de la partie civile. Il échet cependant de faire droit aux conclusions subsidiaires de la partie civile et de renvoyer, au vu notamment des lacunes de l’instruction dont question ci-dessus, l’affaire au Procureur d’Etat de Luxembourg aux fins de saisine du juge d’instruction compétent pour qu’il puisse compléter l’instruction.   » i.     Audition du D r Q. Le juge d’instruction entendit, le 7 avril 2000, à titre de témoin le D r Q. qui acta, entre autres, ce qui suit   : «   (...) Pour rédiger mon rapport [d’expertise du 14 mars 1998], j’avais à ma disposition tout le dossier médical. L’hôpital d’Esch/Alzette ainsi que les médecins traitants de J. Thilgen ont été très collaborants. J’ai disposé du dossier complet et je n’avais pas l’impression que quelque chose manquait ni qu’on avait essayé de me cacher quelque chose. (...) [J.] Thilgen a eu la malchance d’avoir deux maladies complémentaires dans leur gravité ayant aucune relation entre elles dans leur cause. Je m’explique   : D’une part, elle souffrait d’une hyperthyroïdie qui a été adéquatement traitée. D’autre part, [J.] Thilgen souffrait d’une maladie coronaire (obstruction d’artère) qui était indépendante de son hyperthyroïdie. Vous me demandez pourquoi la maladie coronaire n’avait pas été remarquée   : [J.]   Thilgen présentait tous les symptômes de l’hyperthyroïdie (...). Le traitement qu’a subi [J.] Thilgen se limitait exclusivement à son hyperthyroïdie. Or, le traitement appliqué n’a pas pu guérir [J.] Thilgen à cause de la maladie de cœur non décelée. Vous me demandez si les médecins auraient dû se rendre compte que [J.] Thilgen souffrait d’une maladie de cœur. Sur le plan des responsabilités je peux vous dire que les médecins de [J.] Thilgen auraient pu découvrir la réalité de la maladie de cœur, mais je ne dis pas qu’ils auraient dû la découvrir. Je m’explique   : A partir du mois de novembre 1996, lorsque l’hyperthyroïdie ne s’est pas améliorée, les médecins traitants à l’époque auraient pu songer qu’un autre organe pourrait être en cause. Ainsi, si on avait fait une épreuve d’effort avec [J.]   Thilgen et/ou une coronarographie, les médecins auraient pu constater des problèmes cardiaques. Je précise que ce n’est pas une faute que les médecins n’ont pas pu procéder à cet examen étant donné que [J.] Thilgen ne présentait aucun signe cardiaque direct (...) (...) Au niveau des responsabilités des médecins traitants, aucun reproche ne saurait être fait. Au moment où l’état de [J.] Thilgen a empiré (la nuit du 3 au 4 décembre 1996), il a été procédé à la réanimation de la patiente. [J.] Thilgen a fait un choc cardiogénique. Dans un tel état les malades ont l’aspect de morts. Il s’agit d’un état de mort apparente. Le cœur bat encore, mais la circulation sanguine ne se fait plus. Le patient est froid au toucher et «   blanc   ». Tout ce qui a été possible a été fait à Esch/Alzette. Les médecins se sont rendus compte qu’une contrepulsion aortique serait nécessaire et sur recommandation des médecins [B. et S.], le Dr [S.-B.] a téléphoné à Nancy au Prof. [D.] si son service de cardiologie pourrait prendre en charge [J.] Thilgen. [J.] Thilgen est arrivée à Nancy dans un état critique, mais elle était en vie. A son départ d’Esch/Alzette, elle était encore réanimable, c’est-à-dire que les médecins avaient la conviction que sa vie pouvait encore être sauvée. A mon avis, la décision d’un transfert à Nancy a été justifiée. Le transport par hélicoptère n’avait pas d’influence négative sur l’état de la patiente. Conclusion   : [J.] Thilgen est morte du cœur (...) indépendante de la pathologie thyroïdienne (...) par l’intermédiaire d’un choc cardiogénique. (...)   » Le 5 juin 2000, le juge d’instruction fit droit à la demande du nouvel avocat du requérant à consulter le dossier. Le 12 septembre 2000, l’avocat du requérant sollicita auprès du juge d’instruction l’audition de douze témoins, à savoir notamment   : les proches (tel le requérant) qui avaient été présents à l’hôpital les 3 et 4 décembre 1996, la patiente qui partageait la chambre de J. Thilgen, ainsi que les médecins et le personnel soignant qui avaient pris en charge J. Thilgen. Le 14 septembre 2000, l’avocat du requérant sollicita l’instauration d’une contre-expertise pour examiner le travail du D r Q., ainsi que la saisie de l’ensemble du dossier médical. Le 2 octobre 2000, le juge rappela que l’expertise du D r Q. avait été ordonnée par le juge des référés et ne constituait donc pas une mesure d’instruction, et indiqua qu’il ordonnerait une nouvelle expertise dans les prochains jours. Le 16 novembre 2000, l’avocat du requérant relança le juge. ii.     Perquisition auprès de l’hôpital d’Esch/Alzette Le 3 janvier 2001, le juge d’instruction ordonna une perquisition à l’hôpital d’Esch/Alzette, aux fins de saisir le dossier médical de J.   Thilgen. Dans un courrier du 1 er février 2001, le juge écrivit à l’avocat du requérant   : «   (...) les officiers de la police vérifieront si le dossier à l’hôpital (...) d’Esch/Alzette est complet. A défaut, il y a lieu de procéder à une perquisition des cabinets médicaux des 12 médecins intervenus au cours du traitement de J. Thilgen, à moins que vous ne soyez vous-même en possession de ces pièces (...) Ces devoirs exécutés, je procéderai à la nomination d’un expert médical étranger. Une expertise médicale me paraît en effet plus opportune à la manifestation de la vérité que l’audition d’innombrables témoins. (...)   » Par une lettre du 27 février 2001, l’avocat du requérant répondit que son client restait convaincu que les différents intervenants ne disaient pas toute la vérité et que J. Thilgen était morte à Esch/Alzette   ; il insista à nouveau sur les contradictions dans le dossier et sur la nécessité de différentes mesures d’instruction. Le 5 mars 2001, le dossier médical de J. Thilgen, comprenant 82 pages, fut saisi auprès de l’hôpital d’Esch/Alzette. iii.     Dossier médical du CHU de Nancy Suite à la demande du juge d’instruction en date du 26 mars 2001, le CHU de Nancy lui remit, le 13 juillet 2001, une copie des courriers du D r   D., un résumé de l’observation du séjour de J. Thilgen à Nancy et le rapport de nécropsie. iv.     Perquisitions auprès de deux médecins et de l’union des caisses de maladie Sur base d’une ordonnance du juge d’instruction du 22 mars 2001, des perquisitions furent effectuées les 22, 27 et 28 août 2001 auprès de deux médecins (dont un des médecins ayant pris en charge J. Thilgen dans la nuit du 3 au 4 décembre 1996) et auprès de l’union des caisses de maladie. En tout, 157 pages de documents (dont 103 feuilles du dossier médical) furent saisis. v.     Ordonnance du 6 novembre 2001 instituant l’expertise du Professeur   C. Par une ordonnance du 6 novembre 2001, le juge d’instruction commit comme expert le Professeur C., médecin chef de service de médecine interne aux cliniques universitaires de Bruxelles, avec la mission de   : «   1.     déterminer si le traitement appliqué à feu [J.] Thilgen, avant le 2   décembre 1996 jour de son hospitalisation à l’hôpital de la ville d’Esch/Alzette, était conforme à l’état de la science et aux règles consacrées de la pratique médicale   ; 2.     déterminer si le traitement appliqué à feu [J.] Thilgen, pendant son hospitalisation du 2 au 4 décembre 1996 à l’hôpital de la ville d’Esch/Alzette, était conforme à l’état de la science et aux règles consacrées de la pratique médicale   ; 3.     déterminer si le transfert héliporté vers le CHU de Nancy dans la matinée du 4   décembre 1996 était compatible avec l’état de la patiente   ; 4.     déterminer les causes ainsi que les lieu, jour et heure du décès de [J.] Thilgen.   » Sur demande du juge d’instruction en date du 30 octobre 2002, l’expert C. lui répondit, le 21 novembre 2002, que le rapport serait prévu pour fin 2002. Le juge d’instruction relança l’expert le 7 juillet 2003, lui rappelant que la poursuite de l’information judiciaire dépendait de son expertise. Le 16   juillet 2003, l’expert expliqua qu’il avait dû faire face à un surcroît de tâches qu’il n’avait pas pu anticiper. Le rapport fut déposé le 15 septembre 2003. Dans la lettre accompagnant ledit rapport, l’expert écrivit au juge d’instruction ce qui suit   : «   (...) L’ensemble des pièces du dossier m’ont permis de dresser le présent rapport sans avoir dû recourir à d’autres devoirs d’enquête comme vous m’en aviez laissé l’opportunité. (...) Il s’agit d’un «   cas   » inhabituel dans sa présentation et surtout dans son évolution rapidement tragique et on peut comprendre que les cliniciens qui ont suivi cette patiente avec rigueur aient été «   piégés   ». Je peux comprendre le désarroi de la famille, car pour un profane plus encore que pour un médecin, le décès inattendu reste incompréhensible et donc sujet à suspicion. (...)   » Dans son rapport, l’expert conclut, par rapport à la première partie de sa mission, qu’il ressortait de son analyse de la problématique médicale de J.   Thilgen ainsi que des documents médicaux en sa possession que les différents médecins qui avaient été amenés à prendre en charge la patiente l’avaient fait avec conscience et responsabilité. Quant à la deuxième question, il se prononça dans les termes suivants   : «   Il faut réinsister sur la brutalité de l’installation du tableau clinique qui allait en quelques heures conduire à un état de choc irréversible. La patiente a été transférée dans l’unité de soins intensifs dès que la situation clinique l’a justifié et les traitements de réanimations conventionnels ont été appliqués. (...)   » Eu égard à la troisième partie de sa mission, il déclara ce qui suit   : «   La patiente était certes en état de choc lorsque ce transfert a été entrepris mais son état était stabilisé. De plus, la patiente était appareillée, sous perfusion appropriée et tout le matériel (technique et humain) accompagnait la patiente lors de ce transfert. L’ensemble des membres des équipes médicales (d’Esch/Alzette et du CHU Nancy) étaient conscients de la gravité de la situation clinique qui n’aurait pu voir son cours se modifier que par une intervention «   mécanique   » que l’équipe médicale locale n’était pas en mesure de délivrer. La patiente est clairement décédée de la gravité de son problème médical. Les conditions de son transfert sont étrangères à l’évolution fatale.   » Finalement, quant à la dernière question, l’expert conclut que le rapport médical émanant du CHU de Nancy indiquait clairement que la patiente était arrivée vivante à Nancy   ; elle était décédée le 4 décembre 1996 à 14   h après les mesures de réanimation classiques mais en l’occurrence inefficaces. Le 22 septembre 2003, le juge d’instruction communiqua le dossier au parquet avec l’avis que les faits à l’origine de la plainte avec constitution de partie civile ne constituaient ni crime, ni délit, ni contravention. Le 23 septembre 2003, l’avocat du requérant écrivit au juge d’instruction   : «   (...) Vous m’informez que le dossier a d’ores et déjà été transmis au Ministère Public pour conclusions. Permettez-moi de vous dire que j’en suis extrêmement étonné, alors que nous estimons que l’instruction n’a pas été faite, jusqu’à la fin, dans ce dossier. Le rapport d’expertise n’est pas de nature à nous satisfaire, et laisse ouvert un grand nombre de questions. (...) Si vous reprenez le dossier, vous constaterez qu’il y a eu des difficultés avec l’hélicoptère, confusion de personnes, etc. Si ensuite vous relisez encore les déclarations faites par les témoins, vous constaterez que 3 ou 4 personnes sont pratiquement entrées de force le matin à 7.30 heures dans le service réanimation de l’hôpital de la ville d’Esch/Alzette. Ils y ont trouvé [J.], qui présentait une grande tache de sang dans le dos, et qui était froide, une infirmière étant en train de lui fermer les yeux avec du sparadrap. (...) Or, toutes ces personnes n’ont plus été interrogées par vous. (...) Une personne qui, comme [la requérante], a été aide-soignante, et qui touche le corps d’une autre personne, doit pouvoir dire si ce corps est vivant ou non. S’il est froid, il est peu prévisible que le corps soit encore en vie. Ensuite, pour quelle raison entre ce moment, 7.30 heures, et l’heure où le transfert en hélicoptère s’est effectué, 4 ou 5 heures se sont écoulées. Autre question   : pourquoi une nouvelle autopsie du corps de [J.] n’est pas faite. (...)   » Le 8 octobre 2003, le parquet informa le juge d’instruction qu’il entendait conclure à un non-lieu à poursuivre, mais précisa qu’il était dans tous les cas d’avis qu’il fallait entendre le requérant. Le 24 octobre 2003, l’avocat réitéra ses demandes en vue de devoirs supplémentaires, au vu des zones d’ombres qui subsistaient dans le dossier. vi.     Audition du requérant Le 11 novembre 2003, le requérant fut auditionné par le juge d’instruction. Il déclara, entre autres, ce qui suit   : «   (...) A mon arrivée vers 9 heures [à l’hôpital d’Esch/Alzette] (...) j’ai vu que [J.   Thilgen] était recouverte, tête comprise, d’un drap blanc. Aussitôt que j’ai soulevé le drap, [j’ai] aperçu que ma sœur baignait dans une mare de sang. J’ai touché sa main et j’ai aperçu qu’elle était froide. Elle avait les yeux grands ouverts (...). Je n’ai pas entendu de respiration. Je me souviens qu’il y avait des appareils médicaux, mais aucun d’eux ne semblait fonctionner. Sur question   : Aucun appareil respiratoire n’était relié à la bouche et au nez de ma sœur. Il n’y avait aucun autre câble qui était relié à elle. Je me souviens qu’à un moment donné on lui a fermé les yeux à l’aide d’un sparadrap. (...) Le docteur [S.-B.] a déclaré textuellement à ma mère   : «   (...) je vais vous dire la vérité, c’est fini avec votre fille. Je l’ai eu dans cet état.   » Vous m’interrogez sur les raisons de ma plainte avec constitution de partie civile. Je suis persuadé que les médecins nous ont caché la vérité. (...) les déclarations contradictoires des médecins m’ont emmené à penser qu’une autre chose aurait pu provoquer le décès de ma sœur. Je ne trouve en effet aucune explication à la présence d’une mare de sang et à l’absence d’instruments de réanimation. Par ailleurs, le dossier de [l’association A.] ne mentionnait pas le nom de ma sœur, mais celui d’une autre personne. Vous me faites part que cette personne mentionnée sur le document [de l’association A.] est décédée le 28 juin 1997. Vous me demandez si j’ai aperçu ma sœur au CHU de Nancy. Le corps qu’on nous a montré à Nancy était bien celui de ma sœur. Cela devait être très tôt dans l’après midi, entre 13.00 et 14.00 heures. Enfin la voisine de chambre de ma sœur, avant qu’elle ne soit transférée en réanimation, a déclaré que ma sœur gémissait pendant la nuit parce qu’elle éprouvait des douleurs. Une infirmière ou bien un stagiaire lui a fait une piqûre. A partir de ce moment-là le témoin n’a plus entendu ma sœur. Vous me demandez pourquoi j’ai sollicité une analyse du pyjama de ma sœur ainsi qu’une nouvelle autopsie. Je pense qu’une analyse des sécrétions pourrait révéler quels médicaments ont été administrés à ma sœur au cours de sa dernière nuit et qui auraient pu provoquer le décès. (...)   » Le 14 novembre 2003, l’avocat du requérant insista, une nouvelle fois, auprès du juge d’instruction, sur la nécessité d’entendre «   tous les témoins   ». e)     Réquisitoire de non-lieu du 21 novembre 2003 Le 21 novembre 2003, le parquet requit à nouveau un non-lieu. Le 8 décembre 2003, le juge d’instruction informa l’avocat du requérant de la clôture de l’instruction et de la mise à disposition de la partie civile des pièces de l’instruction du 18 au 31 décembre 2003, la chambre du conseil se réunissant le 2 janvier 2004. f)     Ordonnance du juge d’instruction du 17 décembre 2003 rejetant la demande du requérant en vue de mesures d’instructions supplémentaires Le 10 décembre 2003, le requérant sollicita une contre-expertise ainsi que d’autres devoirs d’instructions (dont notamment une nouvelle autopsie, l’audition de tous les médecins ayant eu à examiner le cas de J. Thilgen et du personnel de garde pendant la nuit fatidique, ainsi qu’un complément d’enquête sur l’administration des soins entre 7   heures et le moment du départ de l’hélicoptère). Par une ordonnance du 17 décembre 2003, le juge d’instruction rejeta la demande. Il jugea en premier lieu que le requérant avait omis d’exercer un recours contre l’ordonnance du 6 novembre 2001. Il décida ensuite ce qui suit   : «   L’expert commis a su répondre aux quatre questions qui lui ont été posées, en se basant sur les dossiers médicaux complets qui avaient été saisis et qui lui ont été communiqués. Les circonstances du traitement et du décès de [J.] Thilgen sont partant établies. Dans un courrier du 6 novembre 2001, le soussigné avait par ailleurs indiqué à l’expert commis qu’il lui appartenait de décider dans le cadre de sa mission de l’opportunité des mesures sollicitées par le mandataire de la partie civile dans son courrier du 27 février 2001 et notamment de l’opportunité d’une analyse du pyjama de la défunte et d’une nouvelle autopsie. Dans sa lettre d’accompagnement du 15   septembre 2003, l’expert indique que «   l’ensemble des pièces du dossier [lui ont] permis de dresser le présent rapport sans avoir à recourir à d’autres devoirs d’enquête comme vous m’en aviez laissé l’opportunité   ». Les devoirs additionnels sollicités par la partie civile sont partant superfétatoires dans la mesure où le rapport d’expertise a permis de répondre à l’ensemble des questions soulevées. (...)   » g)     Ordonnance du 8 janvier 2004 de la chambre du conseil du tribunal d’arrondissement Le 31 décembre 2003, le requérant déposa un mémoire devant la chambre du conseil du tribunal d’arrondissement. Celle-ci rendit une nouvelle ordonnance le 8 janvier 2004. Elle déclara irrecevable, comme étant tardive, la demande du requérant tendant à l’annulation du rapport d’expertise du Prof. C. A cet égard, elle souligna que, lors de son audition du 11 novembre 2003, le requérant n’avait émis aucune critique à l’encontre de ce rapport. Par ailleurs, elle déclara irrecevable la demande en complément d’instruction, au motif que le requérant n’avait introduit aucun recours contre la décision du 17   décembre 2003 et qu’il ne pouvait dès lors, à défaut d’élément nouveau, remettre en cause le refus du juge d’instruction. Elle prononça en définitive un non-lieu, dans la mesure où les faits, tels qu’ils résultaient de l’instruction et notamment du rapport d’expertise, ne permettaient aucune qualification pénale. h)     Ordonnance du 18 mars 2004 de la chambre du conseil de la cour d’appel Le 4 février 2004, le requérant interjeta appel de l’ordonnance du 8   janvier 2004. Insistant sur les zones d’ombres qui subsistaient à l’issue des investigations incomplètes, il sollicita la chambre du conseil de la cour d’appel de poser des devoirs d’instruction complémentaires, conformément à l’article 134 (2) du code d’instruction criminelle. Lors de son audience du 16 mars 2004, la chambre du conseil de la cour d’appel souleva d’office l’irrecevabilité de la constitution de partie civile en raison du versement tardif du montant de la consignation. Le jour même, dans des conclusions additionnelles, le requérant conclut à la recevabilité de sa constitution de partie civile, dans les termes suivants   : «   Attendu que l’irrecevabilité de la constitution de partie civile [du requérant] a été soulevée, d’office par la Chambre du Conseil de la Cour d’Appel pour la première fois à l’audience du 16 mars 2004   ; Que cette question de recevabilité n’avait jamais été soulevée précédemment dans l’instance et surtout jamais au cours de l’instruction alors qu’il n’y a jamais eu d’ordonnance du juge d’instruction constatant cette irrecevabilité et la sanctionnant en cours de procédure   ; Que de même, n’y a-t-il jamais eu de réquisitions du Parquet en ce sens jusqu’à maintenant   ; Que la plainte avec constitution de partie civile a été déposée en date du 25   mai 1998 entre les mains du juge d’instruction   ; Que celle-ci n’a jamais fait l’objet ni d’une ordonnance d’office de la part du juge d’instruction en matière d’irrecevabilité, sur base de l’article 58 (3) du Code d’Instruction Criminelle, ni d’un réquisitoire du Procureur d’Etat en ce sens, Que de facto, jamais au cours de l’instruction cette question n’a été évoquée et débattue   ; que tout simplement elle n’a pas existé   ; Que pourtant ce moyen doit être excipé au cours de l’instruction et faire l’objet d’une ordonnance susceptible de recours   ; Que tel n’a pas été le cas   ; Que ce moyen ne peut donc plus être soulevé par le Parquet Général (qui ne l’a par ailleurs pas soulevé en premier) ni, comme en l’espèce, d’office par la Chambre du Conseil de la Cour d’Appel, alors que par la décision attaquée actuellement l’instruction est close par le réquisitoire de non-lieu   ; Que le fait de soulever ce moyen pour la première fois en instance d’appel est contraire à la procédure légalement prescrite et prive en outre la partie civile de tout recours, la privant de son droit au double degré de juridiction   ; Qu’il y a donc violation des principes fondamentaux de notre droit, Qu’ainsi, si le législateur a prévu que le juge d’instruction devait, soit en cas de contestation, soit d’office, statuer par ordonnance motivée en cas d’irrecevabilité, c’est qu’il entendait limiter l’évocation de ce moyen dans le temps et permettre à la partie civile d’exercer les voies de recours qui lui sont offertes contre les décisions du juge d’instruction   : la Chambre du Conseil du Tribunal d’Arrondissement et la Chambre du Conseil de la Cour d’Appel   ; Attendu qu’ensuite il faut retenir que le montant de 25.000 LUF a été consigné dès le 13 juillet 1998, selon extrait de compte versé en annexe, paiement apparemment enregistré en date du 14 juillet seulement par l’Administration de l’Enregistrement et des Domaines sur son registre des déclarations de consignation   ; Qu’ainsi, le mandataire de la partie civile a été débitée de son paiement dès le 13   juillet 1998, soit dans le délai imparti, avec date valeur au 9 juillet 1998, qu’il faut par ailleurs signaler que le soussigné mandataire n’a été crédité qu’avec date valeur au 10   juillet 1998   ; que l’extrait afférent, reçu le lundi 13 juillet 1998, a engendré un transfert effectué le même jour   ; (...)   » Le 18 mars 2004, la chambre du conseil de la cour d’appel déclara l’action civile irrecevable pour consignation tardive. Elle constata que la somme en question , dont le dépôt avait été ordonné par le juge d’instruction avant le 13 juillet 1998 , avait été versée à la caisse des consignations le 14   juillet 1998. i)     Arrêt de la Cour de cassation Le requérant se pourvut en cassation contre cet arrêt, dans les termes suivants   : «   Le recours en cassation (...) est dirigé contre l’arrêt (...) rendu en date du 18   mars 2004 par la chambre du conseil de la Cour d’appel (...) DISPOSITIONS ATTAQUEES L’arrêt est attaqué en ce qu’il a   : déclaré l’appel de Monsieur Aloyse THILGEN irrecevable au fond (...). MOYENS DE CASSATION PREMIER MOYEN Tiré de la violation des dispositions de l’article 59 (1) et (2) du Code d’Instruction Criminelle en ce que la Chambre du Conseil a, d’une part, méconnu l’effectivité du versement dans les délais impartis et, d’autre part, méconnu la finalité des dispositions de l’article 59 (1) du Code d’Instruction Criminelle et partant déclaré par application de l’article 59 (2) du Code d’Instruction Criminelle la constitution de partie civile d’Aloyse THILGEN irrecevable pour consignation tardive des montants, -     première branche Attendu qu’il ressort des pièces versées en cause (...) que le virement de la caution effectué en faveur de l’Administration de l’enregistrement a été enregistré par cette administration certes le 14 juillet 1998, mais que l’on ne peut pourtant pas déduire de cette pièce que le paiement lui soit effectivement parvenu en date du 14 juillet 1998   ; Qu’il ressort en effet des pièces versées en cause, et notamment d’un virement de la [banque], que le virement a été effectué dès le 13 juillet 1998, avec date valeur de débit au 10 juillet 1998   ; Que (...) dès ce jour là, le montant a été consigné, puisque la partie civile s’en est dessaisie au profit de l’Administration de l’Enregistrement à titre de garantie   ; que c’est la date du paiement effectif qui doit être prise en considération, et non la date à laquelle le paiement est arrivé, puisque le payeur est tributaire des délais de transfert entre les banques, et ne saurait souffrir de délais plus ou moins longs pour le transfert de l’argent   ; Qu’en considérant que la somme a été versée tardivement, la Chambre du Conseil de la Cour d’Appel n’a pas tiré les conséquences exactes des pièces qui lui étaient soumises   ; Qu’elle aurait dû constater que le paiement de la consignation est intervenu en date du 13   juillet 1998 par le dessaisissement de la partie civile de ce montant et en tirer la conséquence de la recevabilité   ; Attendu que la décision de la Chambre du Conseil de la Cour d’Appel méconnaît finalement les dispositions de l’article 59 (1) du Code d’Instruction Criminelle   ; -     deuxième branche Attendu que l’article 59 (1) du Code de l’Instruction Criminelle dispose que   : «   La partie civile qui met en mouvement l’action publique doit, si elle n’a pas obtenu l’aide judiciaire, consigner, entre les mains du receveur de l’enregistrement la somme présumée nécessaire pour les frais de procédure.   » Que la jurisprudence rendue par la Cour de Cassation Luxembourgeoise (...) se doit d’être rappelée   ; Qu’en effet celle-ci a décidé que la disposition exigCitations
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Synthèse
- Juridiction
- CEDH
- Chambre
- CASELAW;DECISIONS;ADMISSIBILITY;FRA;FRE
- Formation
- 5
- Date
- 17 juin 2008
- Matière
- droits fondamentaux
Référence
ECLI:CE:ECHR:2008:0617DEC000219605
Données disponibles
- Texte intégral