CEDH · CASELAW;DECISIONS;ADMISSIBILITY;FRA;FRE — 26 mars 2013

.s800EAC49 { font-size:12pt } .s523616E0 { margin-top:0pt; margin-bottom:12pt; text-align:center; font-size:14pt } .sBB9EE52A { font-family:Arial } .s5BA5B7C7 { margin-top:12pt; margin-bottom:12pt; text-align:center; font-size:14pt } .s662121A1 { margin-top:12pt; margin-bottom:12pt; text-align:center } .s83BE5C30 { font-family:Arial; font-size:8pt; vertical-align:super } .s87F05BA2 { margin-top:12pt; margin-bottom:0pt; text-indent:14.2pt; text-align:justify } .s32563E28 { margin-top:0pt; margin-bottom:0pt } .sB9D5CABB { width:28.35pt; display:inline-block } .sA36B60A1 { font-family:Arial; font-style:italic } .s10950C61 { margin-top:0pt; margin-bottom:0pt; text-indent:14.2pt; text-align:justify } .sEC177689 { margin-top:0pt; margin-bottom:36pt; text-indent:14.2pt; text-align:justify } .s967D43C6 { margin-top:36pt; margin-bottom:12pt; text-align:justify; page-break-inside:avoid; page-break-after:avoid; font-size:14pt } .s401C450A { margin-top:12pt; margin-bottom:18pt; text-indent:14.2pt; 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Bernard Rappaz, est un ressortissant suisse né en   1953 et domicilié à Saxon. Il est actuellement détenu en exécution d’une peine de prison qui lui a été infligée pour trafic de stupéfiants. Il a été représenté devant la Cour par M e   Aba Neeman, avocat à Montreux. A.     Les circonstances de l’espèce 2.     Les faits de la cause, tels qu’ils ont été exposés par le requérant, peuvent se résumer comme suit. 1. Contexte général 3.     Par un arrêt du 22 août 2000, le tribunal cantonal du Valais le condamna à seize mois de prison ferme pour trafic de stupéfiants. 4.     Incarcéré, le requérant entama une grève de la faim. Le 25   janvier   2002, le Département de l’économie ordonna sa libération pour trente jours. A l’issue de cette période, il fut à nouveau incarcéré et acheva de purger sa peine sans incident majeur. 5.     Par un arrêt du 22 octobre 2008, le tribunal cantonal du Valais le condamna à une peine de prison ferme de cinq ans et huit mois pour lésions corporelles simples, gestion déloyale aggravée, blanchiment d’argent, violation grave des règles de la circulation routière, violation grave de la loi sur les stupéfiants et violation de diverses lois concernant les assurances sociales. 6.     Le 20 mars 2010, le requérant fut incarcéré dans la prison de Sion pour y purger sa peine. Le même jour il entama une grève de la faim, d’une part, afin d’obtenir la légalisation de l’usage et de la vente du cannabis, d’autre part, en signe de protestation contre une condamnation qu’il considérait trop lourde. 7.     S’estimant atteint dans sa santé, le requérant demanda à être libéré en application de l’article 92 du Code pénal. 8.     Par décision du 7 mai 2010, le département de la sécurité, des affaires sociales et de l’intégration du canton du Valais (ci-après   : le Département de la sécurité) ordonna sa libération pour une durée de quinze jours. 9.     Le 21 mai 2010, le requérant fut à nouveau incarcéré et reprit sa grève de la faim. Il entreprit également une grève de la soif qu’il abandonna toutefois à une date indéterminée. 10.     Le 10 juin 2010, il fut transféré à l’Hôpital Universitaire de Genève pour y purger sa peine sous surveillance médicale. Le lendemain, il établit des directives anticipées dans lesquelles il indiquait qu’il ne consentait pas à être nourri artificiellement et qu’il refusait qu’on lui administre du liquide par voie intraveineuse ou par sonde gastrique. 2. La demande de libération et l’arrêt du Tribunal fédéral ordonnant l’alimentation forcée du requérant a. Procédure devant les autorités cantonales 11.     Le 21 juin 2010, le requérant demanda à nouveau la suspension de l’exécution de sa peine sur la base de l’article 92 du Code pénal. 12.     Par décision du 23 juin 2010, le Département de la sécurité rejeta la nouvelle demande de suspension de l’exécution de la peine, après avoir recueilli l’avis de plusieurs médecins. L’autorité administrative observa que l’interruption de l’exécution de peine ne devait intervenir qu’à titre exceptionnel et subsidiaire. Cette condition n’était en l’espèce pas remplie dans la mesure où le requérant «   met[tait] sa vie en danger, par sa propre faute, en refusant de s’alimenter ou de boire   ». En tout état de cause, l’intérêt public à ce qu’une peine de prison soit exécutée de manière ininterrompue l’emportait amplement sur l’intérêt du requérant «   à ne pas subir une atteinte grave ou irrémédiable à sa santé du fait d’un jeûne de protestation librement décidé et dirigé contre un jugement considéré comme trop sévère et en contradiction avec ses convictions   ». 13.     Alléguant que sa grève de la faim pouvait être assimilée à un risque de suicide, le requérant saisit le tribunal cantonal du Valais qui le débouta par un arrêt du 8 juillet 2010. Les motifs pertinents se lisent ainsi   : ATTENDU [...] Qu’à teneur de l’art[icle] 92 [du Code pénal] l’exécution des peines peut être interrompue pour un motif grave, réquisit que ne vérifie ordinairement pas le risque d’un suicide du condamné, ce risque étant, par la force des choses, lié aux restrictions que le régime carcéral impose à ceux qui s’y trouvent et le législateur ne pouvant l’avoir ignoré quand il a prescrit aux tribunaux d’infliger, le cas échéant de longues peines privatives de liberté [...]   ; Que Rappaz soutient donc en vain [...] qu’un risque de suicide devrait être qualifié d’inaptitude médicale à subir une peine [...]   ; Que le suicide, dont le risque est allégué, s’inscrit [dans] la perspective d’une grève de la faim et/ou de la soif à issue fatale   ; Que le recourant se plaint à ce sujet d’une violation de l’art[icle] 49 du règlement du 10 décembre 1993 sur les établissements de détention du canton du Valais énonçant que, lorsqu’un détenu fait la grève de la faim, la direction prend contact avec médecin et agit selon les principes dictés par la conscience universelle et la morale traditionnelle   ; Qu’à l’écouter, ces principes commandent de ne pas laisser un prisonnier s’obstiner dans une grève de la faim équivalente à une tentative de suicide susceptible de s’achever sur une mort à bref délai, sans qu’un traitement médical puisse y parer efficacement pendant sa détention qui aurait donc dû être levée [...]   ; Que ces arguments sont inopérants [...]   ; Qu’à juste titre, Rappaz ne prétend pas que la direction des établissements ne se serait, à ce stade de l’affaire, pas acquittée des obligations prévues à l’art[icle] 49 al[inéa] 4 [du règlement du 10 décembre 1993 sur les établissements de détention du canton du Valais]   ; Qu’il faut présumer que cette autorité persistera à s’y conformer en exerçant de façon autonome le pouvoir d’appréciation et de décision que lui confère la règle en question, indépendamment des considérations de la décision attaquée sur la capacité de discernement de Rappaz qui, en l’état, n’a été évaluée que par des remarques sommaires dans les certificats médicaux du dossier, documents signés par des médecins non spécialisés en psychiatrie, ou sur la légalité, la faisabilité et l’exécutabilité d’une alimentation forcée de ce détenu, aspects non encore entièrement élucidés [...] b. Procédure devant le Tribunal fédéral 14.     Le requérant saisit alors le Tribunal fédéral. Il demanda également sa libération à titre de mesure provisoire pour la durée de la procédure devant la juridiction suprême. Par ordonnance du 15 juillet 2010, le juge instructeur auquel l’affaire avait été confiée refusa de libérer le requérant, mais invita le Département de la sécurité «   à prendre, durant la litispendance, toutes les mesures conformes à la Constitution qui seraient nécessaires à la sauvegarde de la vie et de l’intégrité corporelle du recourant.   » Le requérant fut alors soumis au régime des arrêts domiciliaires. Il cessa sa grève de la faim. 15.     Par un arrêt du 26 août 2010, le Tribunal fédéral débouta le requérant. La juridiction rappela, tout d’abord, qu’en vertu de l’article 75 du Code pénal suisse l’exécution d’une peine de prison devait avoir en principe lieu de manière ininterrompue, car le condamné était soumis à un régime progressif d’emprisonnement qui impliquait le passage par plusieurs étapes successives. 16.     L’interruption de la peine ne pouvait avoir lieu qu’en présence de motifs graves. Les autorités devaient suivre un raisonnement en deux temps. Après avoir vérifié si le détenu pouvait se fonder sur des «   motifs graves   », elles devaient décider «   s’il y a[vait] lieu d’interrompre l’exécution de la peine, ou, seulement, de tenir compte du motif d’une autre manière dans le cadre de l’exécution de la peine.   » Sur ce point, le Tribunal fédéral reconnaissait aux juridictions inférieures «   un pouvoir d’appréciation qui découl[ait] de la formule potestative de la règle, d’après laquelle l’exécution des peines "peut" être interrompue pour un motif grave.   » Une fois l’existence d’un «   motif grave   » établie, ce que la juridiction suprême revoyait librement, elle n’examinait qu’«   avec retenue   » si une interruption de l’exécution de la peine s’imposait, en raison de l’«   importante marge de manœuvre   » concédée aux autorités cantonales, et ne censurait leurs décisions que si «   le refus opposé au condamné malgré l’existence d’un tel motif constitue un abus du pouvoir d’appréciation.   » Ces principes généraux établis, le Tribunal fédéral se tourna vers les circonstances du cas d’espèce, plus particulièrement sur la situation concrète du requérant. 17.     S’agissant de l’existence de «   motifs graves   », la juridiction suprême releva d’emblée qu’aucune liste ne pouvait être établie de manière abstraite, la situation devant être appréciée au regard de la situation concrète du condamné et en fonction des structures médicales disponibles. La solution adoptée dans un cas d’espèce n’avait donc en principe pas valeur de précédent à l’égard d’une autre affaire. Etant donné que le requérant se trouvait désormais dans une phase médicalement critique de sa grève de la faim, notamment en raison du risque de lésions irréversibles, il y avait lieu d’admettre qu’il pouvait faire valoir un motif grave susceptible de conduire à la suspension de l’exécution de la peine de prison. 18.     Restait encore à vérifier si, en refusant la libération du requérant, les autorités cantonales avaient excédé leur pouvoir d’appréciation. Sur ce point, le Tribunal fédéral estima qu’il fallait s’assurer que l’interruption de la peine était subsidiaire, par rapport à d’autres traitements au sein de la prison ou d’un hôpital, et que le refus de libérer un détenu respectait le principe de proportionnalité. Lorsque celui-ci se livrait à une grève de la faim, la nécessité de sauvegarder la crédibilité de la justice pénale impliquait que la libération ne soit envisagée que s’il était strictement impossible d’empêcher l’apparition de séquelles irréversibles par un traitement médical approprié. 19.     Le fait que l’Académie suisse des sciences médicales s’oppose à l’alimentation forcée en présence de directives anticipées claires du détenu, ne «   saurait empêcher les autorités cantonales d’ordonner l’alimentation forcée du recourant, ni dispenser les médecins requis d’y procéder, si les conditions juridiques d’une telle mesure sont remplies   », car les directives en questions «   ne constituent en principe qu’une source matérielle du droit, en ce sens qu’il est peut-être opportun que le Parlement s’en inspire, ou au moins en tienne compte, lorsqu’il légifère sur une question médicale   », sans toutefois créer «   par elles-mêmes de véritables normes juridiques.   » 20.     Le Tribunal fédéral estima, ensuite, que la liberté d’expression protégeait «   tous les moyens propres à établir la communication, y compris le geste et l’adoption de comportements symboliques   » tels que «   les jeûnes de protestation ou grèves de la faim.   » L’alimentation forcée constituait donc une atteinte à cette liberté, ainsi qu’à la liberté personnelle. La juridiction suprême considéra toutefois qu’il n’était pas nécessaire qu’elle soit prévue par la loi. A son avis, la grève de la faim constituait une situation «   atypique et imprévisible   », car le «   pays n’est confronté ni à une contestation politique radicale ni à des revendications sécessionnistes   ». Dès lors, l’alimentation forcée pouvait être justifiée par la «   clause générale de police   » figurant à l’article 36 § 1 de la Constitution fédérale et autorisant l’État à «   restreindre sans base légale un droit fondamental pour écarter un danger grave, direct et imminent.   » Par ailleurs, le Tribunal fédéral considéra que l’alimentation forcée n’était, en l’espèce, pas disproportionnée, vu la situation du requérant. 21.     Fondé sur ce qui précède, le Tribunal fédéral arriva à la conclusion qu’il serait ainsi possible d’écarter tout risque d’atteinte à la santé du requérant par le biais de l’alimentation forcée et que le refus de le libérer ne procédait donc d’aucun excès du pouvoir d’appréciation reconnu aux autorités cantonales. 3. Développements ultérieurs 22.     Le 26 août 2010, le requérant fut réincarcéré et il reprit sa grève de la faim. Le 21 octobre 2010, il fut transféré à l’Hôpital Universitaire de Genève. Il établit, le 25 octobre 2010, de nouvelles directives anticipées, en employant les termes suivants   : Directives anticipées de santé Destinées aux médecins et personnel médical 1. En toute conscience et au bénéfice de toute ma capacité de discernement, je maintiens mon choix, à savoir   : - de ne pas être nourri artificiellement, ni par liquide par voie intraveineuse, ni par sonde gastrique - de ne recevoir aucun médicament (glucose, potassium, vitamines ou autres) 2. En cas de perte de discernement, je n’autorise personne à me représenter Tel est mon choix qui devra donc être respecté dans tous les cas. Seul mon avocat, Maître Neeman en reçoit copie et peut dans mon intérêt, l’utiliser. Je déclare signer cette directive de mon plein gré et déclare être conscient des conséquences qu’elle peut occasionner sur ma santé et ma vie. Je ne cesserai pas ma grève de la faim, ceci d’autant plus que ma détermination demeure intacte. Seule une décision de la Cheffe du Département de la Sécurité peut m’amener à une réalimentation. Parmi mes propositions, il y a la suspension de peine, l’assignation à domicile avec bracelet électronique ou la mise en semi-liberté anticipée ceci pour au moins 4 mois. Fait à Genève, le 25. 10. 2010 Ces directives annulent et remplacent les précédentes [signature] 23.     Par codicille du 26 octobre 2010, le requérant déclara préciser ses directives anticipées de la manière suivante   : Point 2, phrase 5   : «   Seule une décision de la Cheffe du Département de la Sécurité peut m’amener à une réalimentation   » Complétée comme suit   : Il s’agit d’une décision favorable, mais, en aucun cas d’une réalimentation forcée, mais de réalimentation de mon plein gré, découlant d’une de mes propositions qui serait acceptée. Fait à Genève, le 26. 10. 2010 [signature] 24.     Dans un certificat médical du même jour, les médecins de l’Hôpital Universitaire de Genève chargés de suivre le requérant résumèrent son état de santé. S’agissant de l’alimentation forcée, ils déclarèrent ce qui suit   : Monsieur Bernard Rappaz a été informé et a compris les risques liés à sa grève de la faim. Ces risques sont essentiellement liés à l’hypokaliémie (trouble du rythme cardiaque, arrêt cardiaque), à l’hypoglycémie (état confusionnel, crise épileptique, coma), et aux risques d’atteinte neurologiques permanentes en cas d’hypoglycémie prolongée. Nous évaluons régulièrement la capacité de discernement que nous considérons totale. Monsieur Bernard Rappaz est capable de discernement face aux risques encourus, des problèmes somatiques aigus et chroniques permanents en cas de prolongation du jeûne de protestation et de non-adhésion au traitement. Le patient comprend les tenants et aboutissants et n’exprime pas d’idéation suicidaire dans sa démarche. Monsieur Bernard Rappaz a rédigé de nouvelles directives anticipées le 25   octobre 2010 (cf. copie ci-jointe). Monsieur Bernard Rappaz – capable de discernement – poursuit donc un jeûne de protestation dans le contexte d’une démarche volontaire de sa part à l’encontre de la décision à l’origine de son placement actuel en détention (condamnation à une peine privative de liberté). Sur le plan général, nous constatons un ralentissement psycho-moteur accentué depuis son admission et depuis son précédent séjour, ainsi qu’une asthénie croissante et une faiblesse généralisée. Monsieur Bernard Rappaz se mobilise très peu et reste confiné dans le lit presque toute la journée, parfois en position assise. Les tensions artérielles systoliques chez ce patient connu pour une tendance à l’hypertension artérielle sont aux alentours de 100 mmHg. La perte pondérale est importante et se situe actuellement à environ 30% en dessous de son poids habituel. Ces éléments témoignent de la dégradation de son état général et de la consommation de ses réserves. Si l’interruption complète de la prise d’alimentation solide se poursuit, nous pouvons raisonnablement craindre une péjoration de l’état de santé de Monsieur Bernard Rappaz dans un avenir proche. En raison des directives anticipées établies par le patient, capable de discernement, et sous réserve d’un changement d’attitude à cet égard, peu probable semble-t-il, le personnel médical et soignant en charge du patient devra limiter son intervention à assurer le confort de Monsieur Bernard Rappaz en respectant le choix du patient quant à la fin de vie envisagée par celui-ci. 25.     Le 28 octobre 2010, le requérant demanda à nouveau sa libération, prétendant que toute alimentation forcée était désormais impossible en raison du refus opposé par le corps médical. 26.     Par décision du 3 novembre 2010, le Département de la sécurité rejeta la demande. Se fondant sur un avis médical, le Département de la sécurité constata que «   les complications les plus importantes surviennent en principe passé le 40 ème jour de jeûne   », si bien qu’il y avait lieu d’admettre que la situation du requérant constituait un cas grave au sens de l’article 92 du Code pénal suisse. Cela étant, et au vu de l’arrêt du Tribunal fédéral du 26 août 2010, l’alimentation forcée constituait une mesure suffisante pour empêcher l’apparition de séquelles, si bien que la libération n’était pas nécessaire. Finalement, l’autorité administrative rappela aux médecins chargés du traitement du requérant «   leur devoir de procéder à l’alimentation forcée [du requérant], telle que prescrite par le Tribunal fédéral   ». 27.     Le requérant saisit le tribunal cantonal du Valais, qui le débouta par un arrêt du 10 novembre 2010, confirmant intégralement la décision attaquée. De surcroît, la juridiction intima formellement l’ordre à l’un des médecins qui l’avaient pris en charge à l’Hôpital Universitaire de Genève de procéder à l’alimentation forcée du requérant sous peine de poursuites pénales pour contravention à l’article 292 du Code pénal. Dans son arrêt, le tribunal cantonal précisa que les médecins n’avaient fait état d’aucune contre-indication médicale s’opposant à l’alimentation forcée. 28.     Le requérant contesta cet arrêt devant le Tribunal fédéral qui rejeta son recours par un arrêt du 16 novembre 2010, constatant que «   les faits pertinents en droit n’[avaient] pas changé   » depuis le précédent arrêt du 26   août 2010. 29.     A une date non précisée, le médecin auquel il avait été enjoint de procéder à l’alimentation forcée du requérant interjeta un recours en matière pénale auprès du Tribunal fédéral contre l’arrêt cantonal du 10   novembre   2010. 30.     Le 23 novembre 2010, le requérant déposa une troisième requête d’interruption de peine. Celle-ci fut rejetée par décision du Département de la sécurité du 30 novembre 2010. La décision fut confirmée par le tribunal cantonal, puis par le Tribunal fédéral les 2 et 7 décembre 2010. 31.     Par requête parvenue au Greffe le 14 décembre 2010, le requérant saisit la Cour à qui il demanda également d’ordonner sa libération à titre de mesure provisoire, ou, à défaut, de prendre toutes mesures utiles pour sauvegarder sa vie. 32.     Par décision du 15 décembre 2010, le Président de la section à laquelle l’affaire avait été attribuée rejeta la demande en tant qu’elle portait sur la libération du requérant. En revanche, il fit droit aux conclusions subsidiaires et l’invita à mettre fin à sa grève de la faim pour la durée de la procédure devant la Cour. 33.     Le 24 décembre 2010, le requérant mit fin à sa grève de la faim. 34.     Par un arrêt du 18 février 2011, dont la Cour a pris connaissance motu proprio , le Tribunal fédéral raya du rôle le recours du médecin auquel le tribunal cantonal du Valais avait enjoint de procéder à l’alimentation forcée du requérant, considérant que ce recours était sans objet, le requérant ayant entre temps recommencé à s’alimenter normalement. 35.     La Cour a également appris qu’en août 2012 le requérant a été admis au régime de la semi-liberté, ce qui lui permet d’aller travailler pendant la journée et de rentrer dormir en prison, et que, à la date même de la présente décision, le Tribunal fédéral a confirmé une ultérieure condamnation à 12   mois de réclusion, prononcée contre le requérant par le Tribunal de Martigny (Valais), le 10 mai 2011.   B.     Le droit et la pratique internes 1. La Constitution fédérale de la Confédération suisse du 18 avril 1999 Article 36 – Restriction des droits fondamentaux «   1. Toute restriction d’un droit fondamental doit être fondée sur une base légale. Les restrictions graves doivent être prévues par une loi. Les cas de danger sérieux, direct et imminent sont réservés. 2. Toute restriction d’un droit fondamental doit être justifiée par un intérêt public ou par la protection d’un droit fondamental d’autrui. 3. Toute restriction d’un droit fondamental doit être proportionnée au but visé. 4. L’essence des droits fondamentaux est inviolable.   » 2. Le Code pénal suisse du 21 décembre 1937 Article 75 – Exécution des peines privatives de liberté (...) 3. Le règlement de l’établissement prévoit qu’un plan d’exécution est établi avec le détenu. Le plan porte notamment sur l’assistance offerte, sur la possibilité de travailler et d’acquérir une formation ou un perfectionnement, sur la réparation du dommage, sur les relations avec le monde extérieur et sur la préparation de la libération. 4. Le détenu doit participer activement aux efforts de resocialisation mis en oeuvre et à la préparation de sa libération. (...)   » Article 92 – Interruption de l’exécution «   L’exécution des peines et des mesures peut être interrompue pour un motif grave.   » Article 292 – Insoumission à une décision de l’autorité «   Celui qui ne se sera pas conformé à une décision à lui signifiée, sous la menace de la peine prévue au présent article, par une autorité ou un fonctionnaire compétents sera puni d’une amende.   » 3. Le Règlement sur les établissements de détention du canton du Valais du 10 décembre 1993 Article 49 – Alimentation «   1. Les détenus doivent recevoir le matin, à midi et le soir une nourriture saine et suffisante. Chaque détenu disposera d’eau potable. 2. Une alimentation diététique ou particulière est servie sur prescription médicale. 3. Pour le surplus, il sera tenu compte de l’état de santé des détenus et, dans la mesure du possible, de leurs convictions culturelles, philosophiques et religieuses dûment établies. 4. Lorsqu’un détenu fait la grève de la faim, la direction prend contact avec le médecin et agit selon les principes dictés par la conscience universelle et la morale traditionnelle. 5. Le gaspillage est interdit.   » 4.     Directives médico-éthiques de l’Académie Suisse des Sciences Médicales concernant l’exercice de la médecine auprès de personnes détenues du 28 novembre 2002 36.     S’agissant des grèves de la faim, le texte de la directive se lit ainsi   :   Chiffre   9 – Grève de la faim «   9.1   En cas de grève de la faim, la personne détenue doit être informée par le médecin de manière objective et répétée des risques inhérents à un jeûne prolongé. 9.2   Sa décision doit être médicalement respectée, même en cas de risque majeur pour la santé, lorsque sa pleine capacité d’autodétermination a été confirmée par un médecin n’appartenant pas à l’établissement. 9.3   Si elle tombe dans le coma, le médecin intervient selon sa conscience et son devoir professionnel à moins que la personne n’ait laissé des directives explicites s’appliquant en cas de perte de connaissance pouvant être suivie de mort. 9.4   Tout médecin qui fait face à un jeûne de protestation doit faire preuve d’une stricte neutralité à l’égard des différentes parties et doit éviter tout risque d’instrumentalisation de ses décisions médicales. 9.5   Malgré le refus d’alimentation formulé, le médecin s’assure que de la nourriture est quotidiennement proposée au gréviste.   » C. La pratique internationale pertinente 1.       La Recommandation N o R (98) 7 du Comité des Ministres aux Etats membres relative aux aspects éthiques et organisationnels des soins de santé en milieu pénitentiaire (adoptée le 8 avril 1998) 37.     La recommandation indique notamment ce que suit   : «   Le Comité des Ministres, en vertu de l’article 15.b du statut du Conseil de l’Europe, (...) C. Consentement du malade et secret médical (...) 15. Le consentement éclairé devrait être obtenu (...) dans des situations où les obligations médicales et les règles de sécurité ne coïncident pas nécessairement, par exemple en cas de refus de traitement ou de nourriture. 16. Toute dérogation aux principes de la liberté de consentement du malade devrait être fondée sur la loi et être guidée par les principes qui s’appliquent à la population générale. (...) E. Refus de traitement, grève de la faim (...) 62. Les grévistes de la faim devraient être informés de manière objective des effets nuisibles de leur action sur leur état de santé afin de leur faire comprendre les dangers que comporte une grève de la faim prolongée. 63. Si le médecin estime que l’état de santé d’une personne en grève de la faim se dégrade rapidement, il lui incombe de le signaler à l’autorité compétente et d’entreprendre une action selon la législation nationale (y inclus les normes professionnelles). (...).   » 2.   Rapports du Comité européen pour la prévention de la torture et des peines ou traitements inhumains ou dégradants (CPT) 38.     Les extraits pertinents du chapitre II des Normes du CPT (CPT/Inf/E (2002) 1 – Rev. 2010), intitulé «   Services de santé dans les prisons   » sont libellés comme suit   : «   c. Consentement du patient et confidentialité i) consentement du patient (...) 47. Tout patient capable de discernement est libre de refuser un traitement ou toute autre forme d’intervention médicale. Toute dérogation à ce principe fondamental doit avoir une base légale et se rapporter uniquement à des circonstances exceptionnelles, définies de manière claire et stricte, applicables à la population toute entière. Une situation classiquement difficile apparaît lorsque la décision du patient contredit la mission générale de soins qui incombe au médecin. Tel est le cas lorsque le patient est inspiré par des convictions personnelles (refus de transfusion de sang, par exemple), ou lorsqu’il entend utiliser son corps ou même se mutiler pour appuyer des exigences, protester contre une autorité ou témoigner en faveur d’une cause. En cas de grève de la faim, les autorités publiques ou organisations professionnelles de certains pays demandent au médecin d’intervenir dès que le malade présente une altération grave de la conscience. Dans d’autres pays, la règle est de laisser les décisions cliniques au médecin-traitant, lorsque celui-ci a pu s’entourer d’avis et tenir compte de l’ensemble des éléments en cause. (...)   » 3.     Déclaration de l’Association médicale mondiale   : Directives à l’intention des médecins en ce qui concerne la torture et autres peines ou traitement cruels, inhumains ou dégradants en relation avec la détention ou l’emprisonnement (adoptée par la 29 e   Assemblée Médicale Mondiale à Tokyo (Japon), Octobre 1975 et révisée par la 170 e Session du Conseil, Divonne-les-Bains, France, Mai 2005 et par la 173 e Session du Conseil, Divonne-les-Bains, France, Mai 2006) 39.     L’extrait pertinent de la Déclaration de 1975 se lit comme suit   : «   (...) 6.     Lorsqu’un prisonnier refuse toute nourriture et que le médecin estime que celui-ci est en état de formuler un jugement conscient et rationnel quant aux conséquences qu’entraînerait son refus de se nourrir, il ne devra pas être alimenté artificiellement. La décision en ce qui concerne la capacité du prisonnier à exprimer un tel jugement devra être confirmée par au moins un deuxième médecin indépendant. Le médecin devra expliquer au prisonnier les conséquences que sa décision de ne pas se nourrir pourrait avoir sur sa santé.   » 4.     Déclaration de l’Association médicale mondiale sur les grévistes de la faim (adoptée par la 43e Assemblée Médicale Mondiale, Malte, Novembre 1991, révisée sur le plan rédactionnel par la 44 e   Assemblée Médicale Mondiale, Marbella, Espagne, Novembre   1992, et révisée par la 57e Assemblée Générale de l’AMM, Pilanesberg, Afrique du Sud, Octobre 2006) 40.     La Déclaration de l’Association médicale mondiale sur les grévistes de la faim est ainsi libellée   : PREAMBULE Les grèves de la faim se déroulent dans différents contextes mais la plupart du temps elles posent un dilemme là où les personnes sont détenues (prisons, centres d’incarcération, centres de détention d’immigrés). Elles traduisent souvent une protestation des personnes qui n’ont pas d’autres manières de faire connaître leurs revendications. En refusant de s’alimenter sur une longue période, ces personnes espèrent généralement atteindre certains objectifs en donnant une mauvaise image des autorités. Le fait de refuser toute alimentation à court terme ou de simuler un tel refus soulève rarement des problèmes éthiques. Un véritable jeûne sur une longue période peut entraîner la mort ou des dommages irréversibles. Face aux grévistes de la faim, les médecins peuvent se retrouver dans un conflit de valeurs. Les grévistes de la faim ne souhaitent généralement pas mourir mais certains s’y préparent éventuellement pour atteindre leurs objectifs. Les médecins ont besoin de connaître la véritable intention d’une personne, notamment lors de grèves collectives ou des situations où la pression des pairs peut jouer. Un dilemme éthique se pose lorsque les grévistes de la faim qui ont manifestement donné des instructions précises pour ne pas être réanimés atteignent un stade où ils perdent leurs capacités cognitives. Le principe de bienfaisance pousse les médecins à les réanimer mais le respect de l’autonomie empêche les médecins d’intervenir lorsque les grévistes de la faim s’y sont opposés en toute connaissance de causes. D’autres problèmes se posent dans les centres de détention car on ne sait jamais précisément si les instructions données par le gréviste de la faim reposent sur sa propre volonté et sa pleine connaissance des conséquences ultérieures. Ces directives et le document d’étude traitent de ces situations difficiles. PRINCIPES Devoir d’agir éthiquement. Tous les médecins ont un devoir d’éthique dans leurs contacts professionnels avec les personnes vulnérables, même lorsqu’il ne leur ait pas demandé de les traiter. Quel que soit leur rôle, les médecins doivent tenter de prévenir toute coercition ou mauvais traitement des détenus et protester si tel est le cas. Respect de l’autonomie. Les médecins doivent respecter l’autonomie de la personne. Elle peut être difficile à évaluer car le souhait véritable du gréviste de la faim peut ne pas être aussi clair que les apparences le laissent penser. Une décision n’a aucune valeur morale si elle est prise involontairement sous la menace, la pression des pairs ou la coercition. Les grévistes de la faim ne doivent pas être contraints à subir un traitement qu’ils refusent. L’alimentation forcée venant à l’encontre d’un refus volontaire et éclairé n’est pas justifiable. L’alimentation artificielle avec le consentement explicite ou implicite du gréviste de la faim est éthiquement acceptable. ‘Bienfaits’ et ‘Dangers’. Les médecins doivent mettre leurs compétences et connaissances au service de ceux qu’ils traitent. Il s’agit du concept de "bienfaisance" qui se complète par celui de "malfaisance" ou Primum non Nocere. Ces deux concepts doivent être en équilibre. Le "bienfait" implique de respecter les souhaits de la personne et de favoriser son bien-être. Prévenir le "danger" signifie non seulement minimiser les dégâts sur la santé mais aussi ne pas contraindre à un traitement des personnes capables et ne pas les forcer à stopper leur jeûne. Les bienfaits ne signifient pas prolonger la vie à tout prix, sans égard pour les autres valeurs. Equilibrer la double loyauté. Les médecins visitant les grévistes de la faim peuvent vivre un conflit entre leur loyauté vis-à-vis des autorités qui les emploient (telles que les autorités pénitentiaires) et leur loyauté vis-à-vis des patients. Les médecins confrontés à une double loyauté sont liés par les mêmes principes éthiques que les autres médecins, à savoir que leur obligation première est celle envers le patient. Indépendance clinique. Les médecins doivent demeurer objectifs dans leurs évaluations et ne pas autoriser des tiers à influencer leur jugement médical. Ils doivent refuser toute pression visant à enfreindre les principes éthiques comme le fait d’intervenir médicalement pour des raisons non cliniques. Confidentialité. Le devoir de confidentialité est important pour instaurer la confiance sans pour autant être impératif. Il peut ne pas être rempli si la non divulgation met sérieusement en danger les autres. Comme avec d’autres patients, la confidentialité des grévistes de la faim doit être respectée à moins que les grévistes n’acceptent la divulgation des informations ou que le partage des informations ne soit nécessaire pour prévenir un danger grave. Si les personnes sont d’accord, leurs familles et les conseillers juridiques doivent être tenus informés de la situation. Acquérir la confiance. Favoriser la confiance des grévistes de la faim envers les médecins est souvent la clé vers une solution respectant à la fois les droits des grévistes de la faim et minimisant les dangers qu’ils courent. L’instauration d’une confiance peut permettre de résoudre des situations difficiles. La confiance s’instaure lorsque les médecins donnent des conseils précis et avouent clairement aux grévistes de la faim leurs possibilités et leurs limites, leur expliquent les situations où ils ne peuvent pas garantir la confidentialité. DIRECTIVES POUR LA PRISE EN CHARGE DES GREVISTES DE LA FAIM Les médecins doivent évaluer la capacité mentale des personnes. Cela implique de contrôler que les personnes ayant l’intention de jeûner n’accusent pas de troubles mentaux qui fausseraient leur jugement. Les personnes atteintes de graves troubles mentaux ne peuvent pas être considérées comme des grévistes de la faim. Elles ont besoin d’être soignées pour leurs troubles mentaux plutôt que d’être autorisées à jeûner et à mettre ainsi leur vie en danger. Dès que possible, les médecins doivent obtenir un historique médical détaillé de la personne qui prévoit de jeûner. Les implications médicales de toute pathologie existante doivent être expliquées à la personne. Les médecins doivent s’assurer que les grévistes de la faim comprennent les conséquences possibles du jeûne sur leur santé et les prévenir en langage clair des inconvénients. Les médecins doivent également expliquer comment minimiser ou différer les risques pour leur santé, par exemple en absorbant davantage de liquide. La décision d’une personne de faire la grève de la faim pouvant être momentanée, il est crucial que le patient comprenne parfaitement les conséquences médicales du jeûne. Le médecin, en accord avec les meilleures pratiques en matière de consentement éclairé pour les soins médicaux, doit veiller à ce que le patient comprenne les informations transmises en demandant aux patients de répéter ce qu’ils ont compris. Un examen approfondi du gréviste de la faim doit être effectué en début de jeûne. La prise en charge des symptômes à venir, y compris ceux non liés au jeûne, doit être discutée avec les grévistes de la faim. Il convient de consigner leurs valeurs et leurs souhaits quant à la manière d’être soigné dans le cas d’un jeûne prolongé. Parfois, les grévistes de la faim acceptent une transfusion de solution saline ou d’autres formes de traitement médical. Un refus d’accepter certaines interventions ne doit pas nuire à toute autre forme de soins, comme par exemple le traitement d’une infection ou de douleurs. Les médecins doivent s’entretenir en privé avec les grévistes de la faim et sans être entendus des autres, y compris des autres détenus. Une communication claire est essentielle et si nécessaire, des interprètes sans lien de dépendance avec les autorités compétentes, doivent être disponibles et eux aussi doivent respecter la confidentialité. Les médecins ont besoin d’être certains que le refus de nourriture ou de traitement est le propre choix de la personne. Les grévistes de la faim doivent être à l’abri de toute coercition. Les médecins peuvent souvent y contribuer et doivent savoir que la coercition peut provenir des pairs, des autorités ou d’autres tels que les membres de la famille. Les médecins ou le personnel de santé n’ont pas le droit d’exercer une pression indue sur le gréviste de la faim pour qu’il interrompe la grève. Le traitement ou les soins d’un gréviste de la faim ne doit pas être lié à l’arrêt de la grève de la faim. Si un médecin est incapable pour des raisons de conscience d’accepter le refus de traitement ou d’alimentation artificielle d’un gréviste de la faim, il doit le faire savoir clairement et diriger le gréviste de la faim sur un autre médecin qui cautionnera le refus du gréviste de la faim. Une communication continuelle entre le médecin et le gréviste de la faim est vitale. Les médecins doivent s’assurer quotidiennement que les personnes souhaitent poursuivre leur grève de la faim et connaître leurs volontés lorsqu’elles ne seront plus en mesure de communiquer correctement. Ces éléments doivent être consignés en bonne et due forme. Lorsqu’un médecin prend en charge le gréviste de la faim, ce dernier peut avoir déjà perdu ses capacités mentales et il n’y a donc pas de possibilité de discuter de ses souhaits en matière d’intervention médicale pour le maintenir en vie. Il est donc important de connaître à l’avance les instructions du gréviste de la faim. Le refus de traitement formulé à l’avance exige d’être respecté s’il reflète la volonté de la personne en possession de ses moyens. Dans les lieux de détention, il faut tenir compte du fait que des instructions formulées à l’avance l’ont peut-être été sous la pression. Lorsque les médecins ont de sérieux doutes sur l’intention de la personne, la prudence est de mise en matière d’instructions. S’il s’agit d’instructions véritablement éclairées et volontaires, celles-ci peuvent cependant ne pas être respectées si elles ont perdu de leur valeur du fait d’un changement radical de la situation intervenu depuis que la personne a perdu ses capacités. En cas d’impossibilité de discuter avec la personne et si aucune instruction préalable n’existe, les médecins doivent agir conformément à ce qu’ils jugent être le mieux pour la personne. Cela signifie prendre en compte les souhaits exprimés par le gréviste de la faim, ses valeurs personnelles et culturelles et sa santé physique. S’il n’est pas possible de prouver que le gréviste de la faim avait donné des instructions préalables, les médecins doivent décider de l’alimenter ou non, sans intervention de tiers. Les médecins peuvent outrepasser les instructions préalables de refus de traitement par exemple s’ils pensent que ce refus a été forcé. Si après réanimation et récupération des facultés mentales, les grévistes de la faim continuent de demander à jeûner, cette décision doit être respectée. Autoriser un gréviste de la faim à mourir dans la dignité plutôt que de le soumettre à des interventions répétées contre sa volonté est conforme à l’éthique. L’alimentation artificielle peut se justifier sur le plan éthique si les grévistes de la faim l’acceptent en leur âme et conscience. On peut aussi l’accepter si des personnes privées de leurs capacités n’ont pas laissé d’instructions préalables basées sur leur libre arbitre. L’alimentation forcée n’est jamais acceptable. Même dans un but charitable, l’alimentation accompagnée de menaces, de coercition et avec recours à la force ou à l’immobilisation physique est une forme de traitement inhumain et dégradant. Tout autant inacceptable est l’alimentation forcée de certains détenus afin d’intimider ou de contraindre les autres grévistes de la faim à cesser de jeûner. 41. &#xa