CEDH · CASELAW;DECISIONS;ADMISSIBILITY;FRA;FRE — 24 janvier 2023

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Il a été représenté par M e   B. Arvis, avocat. 2.     Les faits de l’espèce, tels qu’ils ont été exposés par le requérant et ressortent des pièces du dossier, se présentent de la manière suivante. 3.     Le requérant est le frère de Monsieur Kamel Sahed, né en 1965. Il expose que M. K. Sahed, dont il fait valoir la confession musulmane, fut victime d’un grave accident vasculaire cérébral le 15 septembre 2020. 4 .     À la suite d’une IRM (imagerie par résonance magnétique), une thrombolyse fut réalisée. Puis le requérant fut prévenu des risques de la pathologie dont souffrait son frère et de la réalisation à venir d’une thrombectomie, laquelle ne donna pas de résultats satisfaisants. 5.     M. K. Sahed fut alors placé en service de réanimation chirurgicale. 6 .     Le requérant et d’autres membres de la famille furent informés de l’état de santé du patient par le docteur G., médecin réanimateur, lequel mentionna que le pronostic était «   très défavorable   ». 7.     Le patient fut alors placé sous ventilation assistée. 8 .     Par la suite, un entretien eut lieu entre le docteur   B., praticien hospitalier, et l’ex-compagne du patient, M me   B., mère des deux filles mineures de M.   Kamel Sahed. 9 .     Le 18 septembre 2020, le requérant fut contacté par le docteur S., praticien hospitalier, qui confirma le pronostic défavorable. 10 .     Le 19 septembre 2020, un entretien fut conduit entre le docteur S. et un médecin addictologue, proche du patient. 11.     Le 20 septembre 2020, l’état neurologique du patient se dégrada. 12 .     Le 21 septembre 2020, une réunion de l’équipe soignante eut lieu dans le cadre de la procédure collégiale de réflexion éthique. Le médecin en charge du patient, le docteur   C., praticien hospitalier, décida, avec l’appui de son équipe, d’une limitation de plusieurs thérapeutiques et de la nécessité d’une nouvelle réunion. 13.     Le 22 septembre 2020, un scanner fut réalisé qui conduisit au constat d’une importante souffrance cérébrale du patient. 14 .     Le 23 septembre 2020, un entretien eut lieu entre l’hôpital et le requérant. 15.     Le 25 septembre 2020, l’équipe releva que le patient ouvrait les yeux de manière intermittente, sans toutefois qu’il s’agisse d’une réponse à la demande. 16 .     Ce même jour, une réunion de l’équipe soignante eut lieu dans le cadre de la procédure collégiale de réflexion éthique. Le médecin en charge du patient, le docteur   C., décida, avec l’appui de son équipe, d’une limitation de plusieurs thérapeutiques et de la nécessité d’une nouvelle réunion. 17.     Du 26 au 28 septembre 2020, aucune évolution neurologique ne fut relevée. 18 .     Le 29 septembre 2020, M me   B. fut informée par l’hôpital de l’état de santé du patient. 19.     Le 30 septembre 2020, le docteur   E., médecin réanimateur, releva une ouverture spontanée des yeux avec réponse à la demande mais sans code de communication. 20.     Le 1 er octobre 2020, le docteur T., neurologue, examina le patient et conclut à un tableau clinique plus sévère qu’un «   locked-in syndrome   » classique. 21 .     Le 2 octobre 2020, le docteur   C., médecin en charge du patient, s’entretint avec le requérant et une sœur du patient. Elle annonça alors une réunion en vue de l’arrêt des traitements. La famille s’y opposant, elle l’informa de nouveau du pronostic défavorable et de l’absence de communication. 22 .     Ce même jour, une réunion de l’équipe soignante eut lieu dans le cadre de la procédure collégiale de réflexion éthique. Le médecin en charge du patient, le docteur   C., décida, avec l’appui de son équipe, d’une limitation de plusieurs thérapeutiques. 23 .     Le 3 octobre 2020, un médecin anesthésiste-réanimateur, proche du patient, reçut des informations sur l’état de santé de celui-ci de la part du docteur   R., médecin réanimateur. 24.     À cette même date, selon le rapport d’expertise du professeur   A. (paragraphe 41 ci-dessous), «   l’avis sur l’état de conscience et le pronostic de Monsieur Sahed [était] partagé par les praticiens des trois spécialités   : réanimateur, neurologue et neuroradiologue   ». 25.     Les 4 et 5 octobre 2020 des «   réponses inconstantes à l’ouverture des yeux   » furent relevées par l’équipe soignante. 26 .     Le 8 octobre 2020, une réunion de l’équipe soignante eut lieu dans le cadre de la procédure collégiale de réflexion éthique. Le docteur   R., désormais médecin en charge du patient, décida d’une limitation de plusieurs thérapeutiques et de la nécessité d’informer la famille du patient de la mise en place d’une procédure de réunion multidisciplinaire en vue de discuter un arrêt des traitements. 27 .     Ce même jour, le docteur   R. mena un entretien avec le requérant, réitéra ses explications sur l’état de santé du patient et informa le requérant de la tenue d’une procédure collégiale. Ce dernier indiqua qu’un arrêt des traitements n’était pas envisageable pour des raisons religieuses. 28.     À partir du 8 octobre 2020, une sédation fut mise en place en raison de l’inconfort que semblait éprouver le patient. 29 .     Le 12 octobre 2020, la procédure collégiale d’arrêt des traitements fut engagée. Y participèrent quatre médecins réanimateurs, une infirmière spécialisée en réanimation, un praticien de soins palliatifs, une infirmière de soins palliatifs et un neuroradiologue. Ils posèrent un diagnostic de «   locked ‑ in syndrome   » aggravé, d’évolution défavorable, sans mode de communication, avec dépendance du ventilateur et perception non évaluable de la douleur. Ils préconisèrent alors un arrêt de la ventilation avec maintien d’une sédation pour soulager l’inconfort, décision que le docteur   R., médecin en charge du patient, prit le même jour. 30 .     Le jour même, la famille fut informée des conclusions de la procédure collégiale et de la décision du médecin en charge du patient. 31 .     Le requérant s’y opposa et transmit un courrier signé par des membres de la famille du patient se trouvant en Algérie. Ces derniers refusèrent l’arrêt des traitements. Le requérant fut informé des voies de recours ouvertes à l’encontre d’une telle décision. 32 .     L’ex-compagne du patient et mère de ses deux filles, M me   B., ne s’opposa pas, quant à elle, à la décision d’arrêt des traitements. 33.     Le 14 octobre 2020, le requérant et deux sœurs du patient saisirent le tribunal administratif de Paris d’un référé liberté, sur le fondement de l’article   L.   521-2 du code de justice administrative, demandant au juge des référés d’ordonner, à titre principal, la suspension de l’exécution de la décision du 12   octobre   2020 et le transfert du patient dans un autre hôpital relevant de l’assistance publique-hôpitaux de Paris (AP-HP), et, à titre subsidiaire, la réalisation d’une expertise. 34 .     Par une ordonnance du 20 octobre 2020, le juge des référés, après avoir rappelé le cadre juridique applicable, rejeta la requête, pour les motifs suivants : «   8.     Il résulte de l’instruction que M. Kamel Sahed, âgé de 54 ans a été victime le 15   septembre 2020 d’un déficit brutal de l’hémicorps gauche et dysarthrie et pris en charge à l’hôpital Bichat de l’Assistance publique - Hôpitaux de Paris dans le cadre d’une alerte thrombolyse. Une IRM a été réalisée montrant des infarctus multiples constitués dans le tronc basilaire sans saignement intra-crânien. A son retour d’imagerie, M. Sahed présente une aggravation de son état neurologique avec un GCS (Score de Glasgow) estimé à 5. Une thrombolyse est alors effectuée avec Actilyse, 1   heure 55 après les premiers symptômes. Au vu du tableau clinique du patient, une artériographie diagnostique sous anesthésie générale est réalisée. M. Sahed est alors transféré à l’hôpital Lariboisière pour une prise en charge radio-interventionnelle d’un AVC ischémique du tronc cérébral non reperméabilisé sur dissection artérielle. La pose de stent ayant échoué, le diagnostic du syndrome de locked-in est posé par l’équipe soignante le 16 septembre 2020, et des échanges ont lieu avec plusieurs membres de la famille роur les informer de la gravité de l’état de santé de M. Sahed. A compter de cette date, les comptes-rendus journaliers font état d’une dégradation neurologique du patient. Le 20 septembre 2020, l’équipe médicale précise que le patient se trouve dans un coma Glasgow 3, aréactif sans ouverture des yeux, y compris à la stimulation. Le 30   septembre 2020, l’équipe soignante constate que M.   Sahed ouvre spontanément les yeux mais que la mise en place d’un code de communication avec lui est impossible en raison d’une altération de la vigilance par atteinte haute du tronc cérébral et de troubles cognitifs surajoutés. Pour l’équipe soignante, l’étendue des lésions ischémiques et l’absence d’améliorations de l’état du patient témoignent d’une atteinte cérébrale grave. La prise en charge de M.   Sahed consiste alors en des soins de supports qui maintiennent artificiellement la vie (patient intubé avec défaillance neurologique et respiratoire). Le 8 octobre 2020, compte tenu de l’évolution défavorable de M.   Sahed et de l’absence de directives anticipées et de témoignage permettant de déterminer la volonté de celui-ci s’agissant de sa fin de vie, les médecins informent deux de ses frères et son ex-femme, mère de ses deux filles mineures, qu’une procédure collégiale associant un médecin extérieur à l’équipe est prévue le 12 octobre 2020. 9.     Le 12 octobre 2020, après avoir durant l’hospitalisation recueilli l’avis des services de réanimation, neuroradiologie, et neurologie, une procédure collégiale multidisciplinaire a été engagée, intégrant l’équipe de réanimation et son infirmière ainsi que le neuroradiologue ayant pris en charge le patient, en présence d’un médecin extérieur au dossier, responsable du service de soins palliatifs, intervenant à titre de consultant, qui a motivé son avis par écrit. Au cours de cette réunion, au vu de l’état du patient, l’équipe a estimé que M. Sahed présente des lésions neurologiques très graves avec une ischémie du tronc cérébral sans possibilité de récupération et que contrairement au « locked in » classique, la ventilation était impactée de même que l’état de conscience se traduisant par l’impossibilité d’établir un code de communication. L’intégrité des structures corticales et des noyaux gris centraux rend par ailleurs possible la perception de douleur ou de stress intense. Il a également été confirmé lors de l’audience que, d’une part, le patient ne peut vivre sans assistance artificielle et, d’autre part, que si la ventilation mécanique est arrêtée, une démarche palliative avec sédation profonde et continue sera mise en œuvre avec un maintien des soins de confort pour garantir l’absence de souffrance. 10.     Ainsi, compte tenu de l’ensemble des éléments versés au dossier et au vu de l’instruction contradictoire, les conditions prévues par la loi pour que puisse être prise, par le médecin en charge du patient, la poursuite de la ventilation mécanique invasive est susceptible de caractériser une obstination déraisonnable au sens des dispositions de l’article L. 1110-5-1 du code de la santé publique. Ainsi, la décision du 12 octobre 2020 de procéder à l’extubation du patient et de privilégier les soins de confort répond aux exigences fixées par la loi et ne peut, en conséquence, être tenue pour manifestement illégale. 11.     Il résulte de l’ensemble des considérations qui précèdent, des éléments médicaux versés au dossier et au vu de l’instruction contradictoire que les différentes conditions prévues par la loi pour que puisse être prise, par le médecin en charge du patient, une décision mettant fin à un traitement n’ayant d’autre effet que le maintien artificiel de la vie et dont la poursuite traduirait ainsi une obstination déraisonnable au sens des dispositions de l’article L.   1110-5-1 du code de la santé publique, peuvent être regardées, dans le cas de M. Kamel Sahed comme réunies. En conséquence, la décision du 12 octobre 2020 ne peut être tenue pour illégale. 12.     Par suite, sans qu’il soit besoin d’ordonner une expertise, les conclusions présentées sur le fondement de l’article L. 521-2 du code de justice administrative tendant à la suspension de l’exécution de la décision du 12   octobre 2020 par laquelle le médecin de l’hôpital Lariboisière a décidé de ne pas poursuivre la ventilation mécanique de M. Kamel Sahed ainsi que la demande de transfert vers un autre hôpital relevant de l’Assistance publique - hôpitaux de Paris, doivent être rejetées.   » 35 .     Les 26 et 27 octobre 2020, des entretiens furent menés entre l’hôpital et le requérant. 36.     Le 31 octobre 2020, le requérant et deux sœurs du patient relevèrent appel de l’ordonnance du 20 octobre 2020 devant le juge des référés du Conseil d’État. 37 .     Le 1 er novembre 2020, le docteur   R., médecin en charge du patient, rencontra M me   B. qui mentionna que, selon elle, la volonté du patient n’allait pas dans le sens d’une poursuite des traitements. 38 .     Le 4 novembre 2020, le docteur   G. et une psychologue rencontrèrent M me   B. et l’une de ses filles mineures, enfant du patient. 39 .     Par une ordonnance du 12   novembre 2020, le juge des référés du Conseil d’État, d’une part, ordonna une expertise «   diligentée de manière contradictoire, aux fins, en premier lieu, de décrire l’état clinique actuel de M.   Kamel   Sahed, son évolution ainsi que le niveau de souffrance de l’intéressé, en deuxième lieu, de se prononcer sur le caractère irréversible de ses lésions cérébrales et sur le pronostic clinique, en troisième lieu, de déterminer si M.   Sahed est conscient, s’il est susceptible de percevoir la douleur, et dans quelle mesure un code de communication est susceptible d’être mis en place avec lui au stade présent ou dans l’avenir   » et, d’autre part, ordonna la suspension de l’exécution de la décision du 12   octobre   2020 jusqu’à ce qu’il soit statué sur la requête. 40.     Le 27 novembre 2020, le docteur   T., neurologue, procéda à une nouvelle évaluation de l’état de santé du requérant, deux mois après son premier examen. Elle nota une aggravation de l’état de vigilance en faveur de lésions constituées. 41 .     Le 16 décembre 2020, le professeur   A., chef du service d’anesthésie-réanimation chirurgicale de l’hôpital central du centre hospitalier régional universitaire (CHRU) de Nancy et chef de pôle d’anesthésie-réanimation du CHRU de Nancy, procéda aux opérations d’expertise ordonnées par le juge des référés du Conseil d’État (paragraphe   39 ci-dessus). 42.     Après avoir examiné le patient, il rencontra le requérant, assisté de son avocat, M me   B., ex-compagne du patient, assistée de son avocat, le professeur   M., chef du service de réanimation chirurgicale de l’hôpital dans lequel était hospitalisé le patient, le docteur   R., en charge du patient, M me   M., cadre du service de réanimation chirurgicale représentant l’équipe paramédicale, ainsi qu’une représentante de la direction des affaires juridiques de l’AP-HP, institution de rattachement de l’hôpital au sein duquel se trouvait le patient. 43 .     Lors de cette réunion, le requérant soutint que le patient réagissait et que son état s’était amélioré. Il fit valoir que son frère se serait opposé à un arrêt des traitements, lequel ne serait pas autorisé par la religion musulmane. Il indiqua que leur mère n’avait pas connaissance de l’état de santé de M.   K.   Sahed. 44 .     M me   B., ex-compagne du patient, indiqua représenter ses deux filles mineures, issues de son union avec M. K. Sahed. Elle affirma ne pas s’opposer à l’arrêt des traitements et fit valoir que le patient n’aurait pas souhaité se trouver dans cet état de santé dégradé. 45 .     L’équipe soignante fit quant à elle valoir que la poursuite des traitements paraissait contraire à l’éthique de réanimation, dans la mesure où elle caractériserait une obstination déraisonnable. Sur la question particulière du délai, le rapport d’expertise fait état des propos tenus par le professeur   M.   : «   Celui-ci revient sur la question du délai minimum avant de statuer sur un arrêt des traitements. Il a entendu que 1 mois est un délai court. Pourtant dans la pratique de tous les Réanimateurs Français le délai habituel de l’arrêt des traitements peut varier de 1 à quelques semaines.   » 46 .     Le 30 décembre 2020, l’expert déposa son rapport en indiquant   les éléments suivants : «   [...] L’examen clinique a été réalisé le 16/12/2020, soit au-delà de J90 qui est le délai au bout duquel le pronostic clinique est considéré comme fixé en pathologie vasculaire cérébrale (ischémique ou hémorragique). Par conséquent, la probabilité d’amélioration clinique peut être considérée comme nulle. Cette irréversibilité était déjà évoquée dès le 1/10/2020, lors de l’évaluation neurologique du Dr [T.], Neurologue, et confirmé par son examen de réévaluation le 27/11/2020 [...]   » 47.     Il conclut que   : «   plus de 90 jours après un accident vasculaire cérébral gravissime, le patient est tétraplégique, ventilé par une machine. Cet état est compliqué d’une altération sévère de la conscience. Il existe un degré de conscience minimale mais vraiment faible. La perception de la douleur est indiscutable, l’évaluation de son intensité impossible. Actuellement, aucun code de communication ne peut être établi et la nature des lésions visualisées par imagerie IRM ainsi que le délai écoulé depuis l’AVC ne permettent pas de croire à une amélioration éventuelle. Il ne s’agit en aucune façon d’un locked-in syndrome classique où coexistent une persistance d’une conscience intacte et une possibilité de communiquer mais d’une forme aggravée (pas de communication possible) d’évolution défavorable (altération sévère de la conscience)   » 48 .     Par une ordonnance du 29 janvier 2021, le juge des référés du Conseil d’État, après avoir rappelé le cadre juridique applicable au litige, rejeta la requête par les motifs suivants : «   8.     Ainsi qu’il a été dit dans les motifs de l’ordonnance du 12 novembre   2020, il résulte de l’instruction que M. Kamel Sahed, âgé de 54 ans, a été victime le 15   septembre   2020 d’un accident vasculaire cérébral qui, après l’échec des tentatives successives de revascularisation, a conduit à l’occlusion du tronc basilaire. Tétraplégique, il fait l’objet depuis le 16   septembre   2020 de soins de supports, y compris une ventilation mécanique. Après des dégradations de son état neurologique constatées les 17   et 20   septembre, l’équipe médicale a constaté le 20 septembre qu’il se trouvait dans un coma avec un score de Glasgow de 3, aréactif sans ouverture des yeux, y compris à la stimulation. Si, à partir du 30   septembre, l’ouverture de ses yeux a été constatée, la mise en place d’un code de communication avec lui n’a pas été possible. Le 12 octobre 2020, après information préalable de sa famille et recueil des avis des services de réanimation, neuroradiologie et neurologie, une procédure collégiale a été conduite intégrant l’équipe de réanimation, ainsi que le neuroradiologue ayant pris en charge le patient, en présence d’un médecin extérieur, intervenant à titre de consultant. A la suite de cette procédure, et eu égard aux très graves lésions neurologiques, regardées comme irréversibles, avec, contrairement au syndrome d’enfermement classique, impact sur la possibilité de ventilation et sur l’état de conscience, sans possibilité de mise en place d’un code de communication, mais sans que puisse être exclue la possibilité de douleur ou de stress intense, le médecin chargé du suivi de M.   Kamel Sahed a pris, le 12   octobre   2020, la décision de mettre fin aux traitements, notamment à la ventilation mécanique, avec mise en place d’une sédation profonde et continue et maintien des soins de confort pour garantir l’absence de souffrance. 9.     Saisi notamment par M. Abderrahmane Sahed, son frère, le juge des référés du tribunal administratif de Paris a, par une ordonnance dont il est relevé appel, rejeté la demande de suspension de l’exécution de la décision du 12 octobre 2020. 10.     Il ressort des conclusions de l’expertise réalisée par le professeur [A.], ordonnée, ainsi qu’il a été dit au point 2, par le juge des référés du Conseil d’Etat, dans le cadre de l’instruction de la présente requête d’appel, que l’état clinique de M. Kamel Sahed a été examiné le 16   décembre 2020, plus de 90 jours après son très grave accident vasculaire cérébral, soit «   le délai au terme duquel le pronostic clinique est considéré comme fixé en pathologie vasculaire cérébrale   ». L’expert précise que M. Kamel Sahed a subi une ischémie complète du pont, partie médiane du tronc cérébral, ce qui caractérise un locked-in syndrome, dans une forme non pas classique mais aggravée, sans conscience ou avec une conscience minimale. Il indique que M.   Kamel   Sahed, tétraplégique, ventilé par une machine, présente «   un degré de conscience minimale, mais vraiment faible   », en mentionnant l’élévation du regard à la demande tout en notant l’absence de clignement des paupières sur quelque sollicitation que ce soit et l’absence de réaction aux bruits, ainsi que l’absence de toute motricité volontaire des membres. Il relève que le patient présente une perception de la douleur certaine, même si l’évaluation de son intensité n’est pas possible. Il précise qu’«   aucun code de communication ne peut être établi et que la nature des lésions visualisées par imagerie IRM ainsi que le délai écoulé depuis l’AVC ne permettent pas de croire à une amélioration éventuelle   ». Il conclut que l’état de M.   Kamel Sahed correspond à une forme aggravée de locked-in syndrome avec un degré de conscience minimale et sans aucune communication ni possible, ni actuelle, ni future. 11.     Il résulte de ce qui précède ainsi que des échanges lors de l’audience qui s’est tenue après la remise du rapport d’expertise que l’état clinique de M.   Kamel   Sahed à la suite des lésions neurologiques très graves et irréversibles qu’il a subies, se caractérise, outre une tétraplégie et la nécessité d’une ventilation mécanique, par un état de conscience minimale attesté par la seule ouverture de ses yeux, sans possibilité d’établir avec lui quelque communication que ce soit, et la perception certaine, quoique impossible à évaluer, d’une douleur, sans qu’aucune perspective d’évolution ne soit relevée, alors qu’un délai permettant un tel pronostic s’est écoulé depuis l’accident qu’il a subi. Si les auteurs de la requête, tout en prenant acte des conclusions de l’expertise, persistent dans leurs conclusions, ils n’apportent aucun élément de nature à remettre en cause l’ensemble des constations rappelées ci-dessus ni le pronostic selon lequel aucune évolution favorable n’est possible. Eu égard à l’ensemble de ces éléments, et en raison tant de l’état clinique de M Sahed que des perspectives de pronostic, il apparaît que, en l’état de la science médicale et dans les circonstances particulières qui ont été décrites, les conditions mises par la loi pour que puisse être prise, par le médecin en charge du patient, une décision mettant fin à des traitements n’ayant d’autre effet que le maintien artificiel de la vie et dont la poursuite traduirait ainsi une obstination déraisonnable au sens des dispositions de l’article L. 1110-5-1 du code de la santé publique peuvent être regardées comme réunies. 12.     Il s’ensuit que la décision du 12 octobre 2020 de ne pas poursuivre les traitements qui sont prodigués à M. Kamel Sahed autres que de sédation, et notamment de mettre fin à la ventilation mécanique, ne peut être tenue pour illégale. [Les requérants] ne sont, dès lors, pas fondés à soutenir que c’est à tort que, par l’ordonnance attaquée, le juge des référés du tribunal administratif de Paris a rejeté leur demande. Les conclusions tendant à l’annulation de cette ordonnance, de même que celles tendant au transfert de M. Kamel Sahed dans un autre établissement, au soutien desquelles il n’est apporté d’ailleurs aucune précision ni élément nouveau par rapport à la demande de première instance, ne peuvent dès lors qu’être rejetées [...].   » 49.     Le 3 puis le 5 février 2021, le requérant fit constater par un huissier de justice le contenu de fichiers vidéo enregistrés les 15, 16 et 23   janvier   2021, et filmant les réactions du patient lorsque le requérant lui adressait la parole. 50.     Le 5 février 2021, le requérant, ainsi que huit frères et sœurs du patient, saisirent le tribunal administratif de Paris d’un référé liberté demandant au juge des référés d’ordonner, sur le fondement des dispositions des articles L.   521-2 et L.   521 ‑ 4 du code de justice administrative, la suspension de l’exécution de la décision du 12   octobre   2020 «   le temps qu’une contre-expertise médicale puisse être organisée dans de bonnes conditions   ». 51 .     Par une ordonnance du 6 février 2021, le juge des référés du tribunal administratif de Paris rejeta cette requête. Après avoir notamment rappelé le cadre juridique applicable, il releva les éléments suivants   : «   7.     Il ressort des conclusions de l’expertise réalisée par le professeur [A.], ordonnée, ainsi qu’il a été dit au point 2, par le juge des référés du Conseil d’État, dans le cadre de l’instruction de la présente requête d’appel, que l’état clinique de M.   Kamel   Sahed a été examiné le 16 décembre 2020, plus de 90 jours après son très grave accident vasculaire cérébral, soit « le délai au terme duquel le pronostic clinique est considéré comme fixé en pathologie vasculaire cérébrale ». L’expert précise que M.   Kamel Sahed a subi une ischémie complète du pont, partie médiane du tronc cérébral, ce qui caractérise un locked-in syndrome, dans une forme non pas classique mais aggravée, sans conscience ou avec une conscience minimale. Il indique que M.   Kamel Sahed, tétraplégique, ventilé par une machine, présente « un degré de conscience minimale, mais vraiment faible », en mentionnant l’élévation du regard à la demande tout en notant l’absence de clignement des paupières sur quelque sollicitation que ce soit et l’absence de réaction aux bruits, ainsi que l’absence de toute motricité volontaire des membres. Il relève que le patient présente une perception de la douleur certaine, même si l’évaluation de son intensité n’est pas possible. Il précise qu’«   aucun code de communication ne peut être établi et que la nature des lésions visualisées par imagerie IRM ainsi que le délai écoulé depuis l’AVC ne permettent pas de croire à une amélioration éventuelle ». Il conclut que l’état de M. Kamel Sahed correspond à une forme aggravée de locked-in syndrome avec un degré de conscience minimale et sans aucune communication ni possible, ni actuelle, ni future. 8.     Les requérants produisent deux constats d’huissier retranscrivant les propos tenus par M. Abderrahmane Sahed à son frère Kamel dans des vidéos tournées les 16 et 23   janvier 2021, au demeurant sans autorisation de l’hôpital, et la réaction du malade à ces injonctions, notamment par des mouvements des yeux. Les requérants font valoir que ces pièces établissent que l’état de santé de leur frère a évolué et contredisent en partie les conclusions de l’expert. Toutefois, le professeur [A.], a relevé, dans son rapport, qu’il n’existait, chez le malade, « aucune réaction motrice périphérique, même l’ouverture et la fermeture des yeux ne se fai[sant] pas nettement à la demande lors de la répétition des ordres », puis poursuit en précisant que « la seule réponse possible est une élévation verticale du regard avec une exécution de l’ordre à plusieurs reprises sur des demandes réitérées. La baisse du regard se fait également mais de façon moins franche. » mais conclut, néanmoins, « qu’aucun code de communication ne peut être établi et que la nature des lésions visualisées par imagerie IRM ainsi que le délai écoulé depuis l’AVC ne permettent pas de croire à une amélioration éventuelle ». Dans ces conditions, les requérants ne peuvent être regardés comme ayant apporté des éléments nouveaux de nature à établir que la décision du 12 octobre 2020 de ne pas poursuivre les traitements qui sont prodigués à M. Kamel Sahed serait illégale. 9.     Il résulte de ce qui précède, sans qu’il soit besoin de statuer sur la condition d’urgence, que la requête doit être rejetée, y compris les conclusions présentées sur le fondement des dispositions de l’article L. 761-1 du code de justice administrative.   » 52.     Le 7 février 2021, le requérant ainsi que les huit frères et sœurs du patient relevèrent appel de l’ordonnance du 6   février   2021 devant le juge des référés du Conseil d’État. 53 .     Le 8 février 2021, l’AP-HP présenta un mémoire en défense, signé par M. D., adjoint à la directrice des affaires juridiques et des droits des patients, «   pour le directeur général de l’AP-HP et par délégation   ». 54.     Le 9   février 2021, une audience publique eut lieu au Conseil d’État au cours de laquelle étaient présents «   les représentants de l’Assistance publique ‑ Hôpitaux de Paris   ». 55 .     Ce même jour, la première conjointe et ex-épouse du patient, M me   A., rédigea un témoignage aux termes duquel le patient n’aurait «   jamais voulu mettre fin à ses jours de cette façon   », décrivant une personne «   qui voulait vivre à tout prix   ». 56 .     Par une ordonnance du 12 février 2021, le juge des référés du Conseil d’État, après avoir rappelé le cadre juridique applicable au litige, rejeta la requête d’appel pour les motifs suivants   : «   6.     Il résulte de l’instruction, ainsi qu’il a déjà été rappelé dans les ordonnances des 12   novembre   2020 et 29   janvier   2021 du juge des référés du Conseil d’Etat relatives à la situation médicale de M.   Kamel Sahed, que ce dernier, alors âgé de 54   ans, a été victime le 15   septembre   2020 d’un accident vasculaire cérébral qui, après l’échec de trois tentatives successives de revascularisation, a conduit à l’occlusion du tronc basilaire. Tétraplégique, il fait l’objet depuis le 16   septembre   2020 de soins de supports, y compris une ventilation mécanique. Après des dégradations de son état neurologique constatées les 17   et   20   septembre, l’équipe médicale a constaté le 20   septembre qu’il se trouvait dans un coma avec un score de Glasgow de 3, aréactif sans ouverture des yeux, y compris à la stimulation. Si, à partir du 30   septembre, l’ouverture de ses yeux a été observée, la mise en place d’un code de communication avec lui n’a pas été possible. Le 12   octobre   2020, après information préalable de sa famille et recueil des avis des services de réanimation, neuroradiologie et neurologie, une procédure collégiale a été conduite intégrant l’équipe de réanimation, ainsi que le neuroradiologue ayant pris en charge le patient, en présence d’un médecin extérieur, intervenant à titre de consultant. A la suite de cette procédure, et eu égard aux très graves lésions neurologiques, regardées comme irréversibles, avec, contrairement au syndrome d’enfermement classique, impact sur la possibilité de ventilation et sur l’état de conscience, sans possibilité de mise en place d’un code de communication, mais sans que puisse être exclue la possibilité de douleur ou de stress intense, le médecin chargé du suivi de M.   Kamel   Sahed a pris, le 12   octobre   2020, la décision de mettre fin aux traitements, notamment à la ventilation mécanique, avec mise en place d’une sédation profonde et continue et maintien des soins de confort pour garantir l’absence de souffrance. 7.     Une expertise ayant été ordonnée par le juge des référés du Conseil d’Etat le 12   novembre   2020, et le professeur [A.], professeur d’université, praticien hospitalier, chef de service d’anesthésie-réanimation de l’hôpital central du centre hospitalier universitaire de Nancy, chef de pôle d’anesthésie-réanimation de cet hôpital, ayant été désigné par le président de la Section du contentieux du Conseil d’Etat, ce dernier a rendu son rapport le 30 décembre dernier. La régularité et la qualité de cette expertise n’ont, au cours des procédures précédentes, jamais été remises en cause par aucune des parties et notamment pas par les membres de la famille de M. Sahed et de leur conseil de l’époque qui a d’ailleurs été présent aux opérations d’expertise. Il a été également rappelé au cours de cette audience que, jusqu’à une date très récente, M.   Abderrahmane Sahed, un des frères du patient, se présentait comme le représentant privilégié de la famille auprès des équipes de soins et il ressort du rapport de l’expert que les sœurs de M.   Kamel Sahed n’ont pas souhaité assister aux opérations d’expertise en dépit de la convocation qui leur a été adressée. S’il est soutenu que l’expert n’a pas décrit dans son rapport la méthode employée pour tenter, d’ailleurs sans succès, d’établir un code de communication avec le patient, cette circonstance ainsi que celle tirée de ce qu’il n’a pas fait appel à des membres de la famille pour le seconder dans cette opération, n’apparaissent pas, dans les circonstances de l’espèce, en tout état de cause, comme étant de nature à remettre en cause la conclusion à laquelle il est parvenu sur ce point. Il n’apparaît pas davantage, au terme des échanges au cours de l’audience du 9 février 2021, que, d’une part, compte tenu de l’état clinique de M. Sahed qui, dans les suites de la thrombectomie conduite sans succès par le service de neuroradiologie de l’hôpital Lariboisière à Paris, a été placé dans le service de réanimation chirurgicale de ce même hôpital et, d’autre part, des qualités de l’expert désigné, cette expertise aurait dû être confiée à un collège d’experts. Au demeurant, il a été rappelé qu’avant de prendre la décision contestée d’arrêts des soins, l’avis de neurologues a été sollicité ainsi que le rappelle dans son rapport l’expert qui a eu accès à l’entier dossier du patient. 8.     Il ressort des conclusions de cette expertise que l’état clinique de M.   Kamel   Sahed a été examiné le 16   décembre   2020, plus de 90 jours après son très grave accident vasculaire cérébral, soit, selon l’expert, dans le «   délai au terme duquel le pronostic clinique est considéré comme fixé en pathologie vasculaire cérébrale   ». Ce dernier indique que M.   Kamel   Sahed, tétraplégique, ventilé par une machine, a subi une ischémie complète du pont, partie médiane du tronc cérébral, ce qui caractérise un locked ‑ in syndrome, dans une forme non pas classique mais aggravée, sans conscience ou avec conscience minimale et retient l’existence d’«   un degré de conscience minimale, mais vraiment faible   », en mentionnant l’élévation du regard à la demande tout en notant l’absence de clignement des paupières sur quelque sollicitation que ce soit et l’absence de réaction aux bruits, ainsi que l’absence de toute motricité volontaire des membres. Il relève que le patient, qui avait fait à dessein l’objet d’un arrêt de la sédation trois jours avant pour les besoins de l’expertise, présente une perception de la douleur certaine, même si l’évaluation de son intensité n’est pas possible. Il précise encore qu’«   aucun mode de communication ne peut être établi et que la nature des lésions visualisées par imagerie IRM ainsi que le délai écoulé depuis l’AVC ne permettent pas de croire à une amélioration éventuelle   ». Il conclut que l’état de M.   Kamel   Sahed correspond à une forme aggravée de locked ‑ in syndrome avec un degré de conscience minimale et sans aucune communication ni possible, ni actuelle, ni future. 9.     Les requérants ont saisi à nouveau le juge des référés du tribunal administratif de Paris le 5 février 2021 puis, en appel, le juge des référés du Conseil d’Etat, le 7   février suivant, en estimant qu’il était urgent de suspendre la décision d’arrêt des soins envisagée à bref délai par l’Assistance publique – Hôpitaux de Paris dès lors que, sans remettre en cause le diagnostic posé établissant que M. Kamel Sahed présentait une forme aggravée de locked ‑ in syndrome avec un degré de conscience minimale, ils avaient constaté, lors de visites régulières auprès du patient, une évolution favorable de son état de santé depuis le 12 octobre dernier, et la manifestation de signes de communication entre lui et certains membres de la famille permettant d’envisager une amélioration de son état de conscience, ainsi que l’établissement d’un code de communication dans la durée pour s’enquérir de sa volonté quant à la poursuite ou à l’arrêt des soins dont il fait l’objet. 10.     Les requérants se fondent en particulier sur la production de vidéos et sur des témoignages oraux de quelques membres de la famille. Toutefois, comme cela a été rappelé au cours de l’audience par le docteur [R.], médecin réanimateur en charge du patient et par le docteur [M.], chef du département anesthésie-réanimation de l’hôpital Lariboisière-université de Paris, et ainsi que cela ressort des pièces du dossier, les mouvements des yeux en réaction à la parole ont été constatés depuis le 30   septembre 2020 par les équipes soignantes et par l’expert lui-même le 16 décembre 2020. Si ces mouvements oculaires traduisent l’existence d’un état de conscience minimale au sens médical, ils ne répondent cependant pas à un code de communication nécessaire à l’expression d’une volonté, quelle qu’elle soit. La vidéo produite en cours d’instruction ainsi que la retranscription d’autres vidéos par huissier figurant au dossier n’établissent pas davantage la mise en place d’un tel code mais se bornent à confirmer ce que constate chaque jour l’équipe soignante qui pratique, depuis plus de quatre mois, un nursing attentif du patient sans constater l’existence d’un code communication. En réponse à l’argument selon lequel le patient serait susceptible de davantage réagir à la voix de membres de sa famille, le docteur [R.] a, par ailleurs, fait observer, sans être contredit, qu’un malade en capacité d’établir un code de communication ne manque pas d’en user avec le personnel soignant qui le connaît, sans en réserver l’usage aux membres de sa famille. 11.     Les requérants entendent également se prévaloir des convictions religieuses du malade qui s’opposeraient, selon eux, à une décision répondant à l’obligation légale de ne pas poursuivre certains traitement ou soins lorsqu’ils résultent d’une obstination déraisonnable. Si la liberté de culte ou de croyance dont ils se prévalent également ne peut par elle-même faire obstacle à l’application de la loi, il y a lieu en revanche d’appréhender chaque situation dans sa singularité, ainsi qu’il a été rappelé au point 4. Cependant, en l’absence de directives anticipées laissées par l’intéressé ou de témoignages concordants entre les proches sur ce que serait sa volonté dans une pareille situation, il ne résulte pas de l’instruction que, du fait de son appartenance religieuse, il devrait être présumé avoir manifesté une volonté claire de refuser un arrêt des soins ou des traitements en cours, à l’exception de la mise en œuvre d’une sédation profonde. Enfin, le témoignage écrit apporté pour la première fois à quelques heures de l’audience du 9 février 2021 par la première compagne de l’intéressé relatif au comportement courageux de M. Kamel Sahed à la suite d’un accident de la circulation dont il a été victime en juillet 2019 et à sa volonté d’éviter, avec succès, l’amputation d’un bras, ne permet pas davantage de dégager de manière convaincante l’expression d’une volonté de ce dernier dans une situation clinique telle que celle en cause. 12.     Dans ces conditions, il ne résulte ni de l’instruction ni des échanges complémentaires intervenus au cours de l’audience du 9 février 2021 que des éléments nouveaux viendraient remettre en cause les données prises en compte lors de la décision initiale d’arrêt de soins du 12 octobre 2020, ou imposeraient d’accorder un délai supplémentaire pour, d’une part, recueillir la volonté de M. Kamel Sahed après l’établissement d’un code de communication et, d’autre part, organiser une expertise complémentaire, avant que, le cas échéant, une nouvelle procédure collégiale soit engagée. 13.     Il résulte de tout ce qui précède que la décision du 12   octobre   2020 précitée ne peut être tenue pour illégale et que M. Sahed et autres ne sont pas fondés à soutenir que c’est à tort que, par l’ordonnance attaquée, le juge des référés du tribunal administratif de Paris a rejeté leur demande [...].   » 57.     Le 15 février 2021, le requérant saisit la Cour d’une demande de mesures provisoires sur le fondement des articles 2, 6 et 9 de la Convention. 58.     Le 17 février 2021, après avoir sollicité des informations complémentaires de la partie requérante, le juge de permanence décida de ne pas demander au Gouvernement français de prendre une mesure provisoire. 59.     Le 2 juillet 2021, le requérant informa la Cour du décès de son frère, survenu le 2 mars 2021, et indiqua maintenir sa requête. LE CADRE JURIDIQUE ET LA PRATIQUE INTERNES PERTINENTS Le droit et la pratique internes pertinents Le code de la santé publique 60.     Les dispositions pertinentes du code de la santé publique, applicables à la date des faits litigieux, sont les suivantes : Article L. 1110-5 «   Toute personne a, compte tenu de son état de santé et de l’urgence des interventions que celui-ci requiert, le droit de recevoir, sur l’ensemble du territoire, les traitements et les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont l’efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire et le meilleur apaisement possible de la souffrance au regard des connaissances médicales avérées. Les actes de prévention, d’investigation ou de traitements et de soins ne doivent pas, en l’état des connaissances médicales, lui faire courir de risques disproportionnés par rapport au bénéfice escompté. Ces dispositions s’appliquent sans préjudice ni de l’obligation de sécurité à laquelle est tenu tout fournisseur de produits de santé ni de l’application du titre II du présent livre. Toute personne a le droit d’avoir une fin de vie digne et accompagnée du meilleur apaisement possible de la souffrance. Les professionnels de santé mettent en œuvre tous les moyens à leur disposition pour que ce droit soit respecté.   » Article L. 1110-5-1 «   Les actes mentionnés à l’article   L. 1110-5   ne doivent pas être mis en œuvre ou poursuivis lorsqu’ils résultent d’une obstination déraisonnable. Lorsqu’ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou lorsqu’ils n’ont d’autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, ils peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris, conformément à la volonté du patient et, si ce dernier est hors d’état d’exprimer sa volonté, à l’issue d’une procédure collégiale définie par voie réglementaire. La nutrition et l’hydratation artificielles constituent des traitements qui peuvent être arrêtés conformément au premier alinéa du présent article. Lorsque les actes mentionnés aux deux premiers alinéas du présent article sont suspendus ou ne sont pas entrepris, le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa vie en dispensant les soins palliatifs mentionnés à l’article   L.   1110-10.   » Article L. 1111-4 «   Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu’il lui fournit, les décisions concernant sa santé. [...] Lorsque la personne est hors d’état d’exprimer sa volonté, la limitation ou l’arrêt de traitement susceptible d’entraîner son décès ne peut être réalisé sans avoir respecté la procédure collégiale mentionnée à l’article   L. 1110-5-1   et les directives anticipées ou, à défaut, sans que la personne de confiance prévue à l’article L. 1111-6 ou, à défaut la famille ou les proches, aient été consultés. La décision motivée de limitation ou d’arrêt de traitement est inscrite dans le dossier médical [...].   » Article R.   4127-36 «   Le consentement de la personne examinée ou soignée doit être recherché dans tous les cas. [...] Si le malade est hors d’état d’exprimer sa volonté, le médecin ne peut intervenir sans que la personne de confiance, à défaut, la famille ou un de ses proches ait été prévenu et informé, sauf urgence ou impossibilité [...].   » Article R.   4127-37 «   En toutes circonstances, le médecin doit s’efforcer de soulager les souffrances du malade par des moyens appropriés à son état et l’assister moralement. Il doit s’abstenir de toute obstination déraisonnable et peut renoncer à entreprendre ou poursuivre des traitements qui apparaissent inu