CEDH · CASELAW;COMMUNICATEDCASES;FRA;FRE — 21 octobre 2015

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Ilhami Tekin et M me Döne Arslan, sont des ressortissants belges nés respectivement en 1960 et en 1961 et résidant à Charleroi et à Anvers. Ils sont représentés devant la Cour par M e   J. ‑ M.   Picard, avocat à Bruxelles. A.     Les circonstances de l’espèce Les faits de la cause, tels qu’ils ont été exposés par les requérants, peuvent se résumer comme suit. 1.     Le contexte de l’affaire Les requérants sont les parents de Michael Takin, né en 1978. Ce dernier fut détenu à trois reprises entre 2007 et 2009 à l’aile psychiatrique de la prison de Jamioulx. Il bénéficia, à chaque fois, de libérations à l’essai. Le 19 janvier 2009, la chambre du conseil du tribunal correctionnel de Charleroi ordonna, une nouvelle fois, l’internement du fils des requérants en application de la loi du 9   avril   1930 de défense sociale à l’égard des anormaux, des délinquants d’habitude et des auteurs de certains délits sexuels («   loi de défense sociale   »). Pendant sa détention à l’aile psychiatrique de la prison de Jamioulx, il fit l’objet de plusieurs mesures disciplinaires en raison de son comportement agressif envers le personnel et les codétenus. Le 3 juillet 2009, la commission de défense sociale («   CDS   ») de Jamioulx ordonna sa mise en liberté à l’essai et le soumit à une tutelle médico-sociale en assortissant sa liberté à un certain nombre de conditions. En raison du non-respect des conditions de sa libération, le procureur du Roi décida, par une ordonnance du 7 août 2009, la réintégration du fils des requérants à l’aile psychiatrique de la prison de Jamioulx. En effet, Michael Takin fut interpellé à cette date et privé de liberté pour des faits d’outrage et menaces verbales à l’encontre de deux agents de police. Arrivé au commissariat de police le même jour, il fut examiné par un médecin généraliste avant d’être transféré pendant la soirée à la prison de Jamioulx où il fut examiné par le D r S. qui lui prescrit un calmant et un somnifère. Le requérant fut placé dans une cellule individuelle dans une section ordinaire de la prison de Jamioulx. 2.     Le déroulement de la journée du 8 août 2009 Le 8 août 2009, vers 9h30, Michael Takin fut présenté à la directrice adjointe de la prison de Jamioulx afin de lui faire passer l’entretien des nouveaux arrivants. À l’issue de l’entretien, cette dernière prit la décision d’appliquer des mesures de sécurité particulières pour une durée de sept   jours. Ces mesures auraient été indiquées en raison du fait que Michael Takin était nerveux et agité, qu’il estimait sa détention arbitraire et exigeait sa libération. Les mesures de sécurité particulières suivantes furent ordonnées   : placement en cellule individuelle, accès individuel au préau, visite en box plutôt qu’en salle de visite commune, utilisation de couverts en plastique, ouverture de la cellule seulement par les chefs de quartiers accompagnés de deux agents, accompagnement par un membre du personnel lors de ses déplacements et placement en surveillance spéciale, ce qui implique une vérification de la cellule par un agent toutes les quinze   minutes afin de s’assurer que rien d’anormal ne s’y produit. L’agent pénitentiaire R. fut chargé de procéder à la notification de ces mesures de sécurité particulières à Michael Takin en sa qualité de chef de quartier. Il fut accompagné par deux autres agents, L. et D. À leur arrivée à la cellule vers 11h30, Michael Takin était en train de finir son repas. R. procéda à la lecture des mesures de sécurité particulières décidées par la direction. D’après R. – dont les propos ont été confirmés par L. et D. – Michael Takin l’aurait provoqué et lui aurait éternué dessus volontairement. Lorsque R. aurait dit au détenu d’arrêter ses provocations sans quoi il serait placé en cellule de réflexion, Michael Takin se serait approché de lui et aurait approché sa tête de la sienne à un tel point que tous trois crurent qu’ils allaient être agressés. Compte tenu de la réaction de Michael Takin et de ses antécédents, R. décida de son placement en cellule de réflexion. Il saisit Michael Takin par la nuque et D. le saisit par l’épaule afin de le faire pivoter et le faire sortir de la cellule. En raison de l’étroitesse des lieux, R. expliqua qu’il ne put conserver sa prise de nuque et qu’il décida de procéder à une autre manœuvre de contrôle par étranglement en plaçant une clé de bras autour du cou du détenu, tout en s’abaissant afin de le faire tomber au sol. Une fois allongé sur le ventre, face au sol, Michael Takin se trouvait toujours maintenu par la clé d’étranglement effectuée par R. qui, en outre, s’appuyait de son poids sur le haut de son dos. Michael Takin se serait alors plaint de manquer d’air et de suffoquer. L. bloqua le bras droit du détenu   ; le bras gauche étant déjà bloqué sous le corps de ce dernier. Enfin, D. s’assit à califourchon sur le détenu. Du renfort fut appelé et plusieurs autres agents arrivèrent sur place. Ils étaient au total environ dix. Certains aidèrent à la maîtrise de Michael Takin, d’autres restèrent passifs. Des menottes aux poignets et des entraves aux chevilles furent placées sur Michael Takin. Michael Takin fut alors relevé afin d’être transporté par deux agents dont D. vers la cellule de réflexion. Les témoignages divergent sur la capacité de Michael Takin à parler et à respirer pendant le transport. Tous s’accordent cependant à dire qu’ils devaient le traîner en le soutenant aux épaules, puis en le portant, et que sa tête était pendante. En chemin, les agents constatèrent que le détenu avait uriné sur lui-même. Une vingtaine de marches durent être descendues pour arriver à la cellule de réflexion. Arrivés devant la porte de la cellule de réflexion, les agents le déposèrent sur le ventre, face au sol en raison de l’étroitesse de la porte d’entrée et le traînèrent à l’intérieur. Lorsqu’ils le retournèrent, ils constatèrent que son visage était cyanosé. Vers 11h50, l’infirmière de la prison reçut un appel téléphonique signalant que Michael Takin était inconscient. Elle prévint le médecin de garde et prépara le matériel. Au moment de leur arrivée à la grille intérieure de la prison, un agent, témoin de la scène, les informa que le 100 (service d’urgence médicale) et le SMUR (Services Mobiles d’Urgence et de Réanimation) avaient été appelés. Dans l’attente de leur arrivée, le médecin de garde et l’infirmière de la prison commencèrent à effectuer un massage cardiaque à 12h après avoir constaté que Michael Takin ne respirait pas et qu’il n’avait pas de pouls. Les ambulanciers du service 100 arrivèrent à 12h15. Ils constatèrent toutefois que le SMUR n’avait pas été contacté et décidèrent de demander son intervention d’urgence. En effet, une des infirmières du service 100 déclara par la suite qu’ils avaient été appelés pour une simple agression et qu’ils n’avaient donc pas été informés de la gravité de la situation. Le SMUR arriva à 12h35 et Michael Takin fut immédiatement intubé et perfusé. Toutefois, le médecin ne put que constater qu’il n’y avait aucune activité électrique et conclut à l’inutilité de la poursuite des manœuvres de réanimation. Le décès de Michael Takin fut constaté vers 13h. 3.     Les investigations avant et après l’ouverture de l’instruction Une enquête fut immédiatement ouverte. Le médecin légiste réquisitionné par le procureur du Roi se transporta sur les lieux à 14h20 et constata une cyanose très importante au niveau du visage et des régions cervicales et la présence d’aliments au niveau des orifices narinaires et buccaux. Tous les principaux témoins furent entendus le jour même ou dans les jours qui suivirent. L’autopsie du corps fut réalisée le 9 août 2009 par le Professeur B. Le rapport d’autopsie daté du 14 août 2009 conclut notamment que les manœuvres cervicales avaient provoqué des lésions très profondes au point de briser la corne supérieure droite du cartilage thyroïde et qu’elles avaient été prolongées, puisque des signes de souffrance asphyxique étaient observées. Le rapport ajouta que la perte d’urine relatée par les enquêteurs permettait d’orienter vers le moment où la perte de connaissance devint profonde au point d’en aboutir à la levée du mécanisme réflexe au niveau sphinctérien. Une telle inhibition s’observait notamment lors des phases inconscientes se développant lors d’épisodes de comitialité. S’agissant de la manœuvre de compression dite «   clé de bras   », le rapport d’autopsie précisa   : «   Lors de la compression par un avant-bras (agissant en levier, l’auteur étant en arrière de la victime), le mécanisme létal est quasi identique à la strangulation manuelle classique. Une telle compression particulièrement redoutable, provoque une obstruction vasculaire bilatérale, ainsi qu’un aplatissement des voies aériennes supérieures contre le plan des vertèbres cervicales.   » Une instruction fut ouverte le 10 août 2009 contre X du chef de coups et blessures ayant entraîné la mort sans intention de la donner. Les requérants se constituèrent partie civile. La reconstitution des faits permit au Professeur B. qui avait réalisé l’autopsie de conclure que les manœuvres cervicales avaient été causées par la clé de bras effectuée par R. tandis que le poids de L. sur le thorax de Michael Takin avait joué un rôle défavorable dans la mécanique de ventilation de ce dernier et avait favorisé l’asphyxie, ventilation encore mise à mal par la technique de transport vers la cellule de réflexion. Par un arrêt du 30 mars 2012, la chambre des mises en accusation de la cour d’appel de Mons renvoya les trois inculpés, R., L. et D., devant le tribunal correctionnel de Charleroi du chef de coups et blessures volontaires ayant causé la mort sans intention de la donner. 4.     Le jugement du tribunal correctionnel Lors de l’audience devant le tribunal correctionnel de Charleroi le 24   octobre 2012, le Professeur B. déclara qu’il n’était pas impossible que l’événement de la chute au sol ait produit la force conduisant au bris de la corne supérieure droite du cartilage thyroïde et qu’il était parfaitement possible que le seul événement de la clé de bras avait été suffisant pour entraîner l’issue fatale. Il n’était toutefois pas en mesure d’affirmer que, si l’étranglement avait cessé après le bris du cartilage thyroïde, Michael Takin aurait été en mesure de reprendre sa respiration et de survivre, tout dépendant des lésions subies antérieurement. Par ailleurs, le Professeur B. était d’avis que la compression du thorax ainsi que le transport en suspension n’étaient, en eux-mêmes, pas suffisants pour entraîner la mort. Enfin, il confirma que la version des faits donnée par R. lors de la reconstitution des faits était compatible avec les constatations médicales. Le 28 novembre 2012, le tribunal correctionnel de Charleroi acquitta R. Le tribunal considéra que l’intervention de R. relevait incontestablement de la légitime défense, élusive de toute responsabilité dans son chef. Compte tenu de la personnalité de Michael Takin et de son état d’excitation, R. avait raisonnablement pu croire en l’imminence d’une agression grave à son encontre et contre L. La réaction des prévenus était donc nécessaire et subsidiaire. Aussi, le tribunal était d’avis que R. avait réagi proportionnellement à l’attaque en usant d’une prise qui lui avait été enseignée dans le cadre d’une formation destinée à gérer ce type d’incident et dont aucun élément du dossier ne permettait d’affirmer qu’elle avait été exécutée fautivement. Par la suite, le maintien de la prise au cou était tout autant justifié et proportionnel compte tenu du fait que Michael Takin continuait de se débattre. Selon le tribunal, aucun élément objectif ne permettait d’affirmer que les gestes des prévenus étaient dangereux et aucun élément ne permettait de croire que R. avait usé d’une force non strictement nécessaire à la réalisation de la manœuvre d’immobilisation. Rien ne permettait de croire que R. savait ou devait savoir le risque de bris du cartilage thyroïde étant donné que ce risque ne ressortait pas des syllabi déposés au dossier et il ne pouvait pas non plus avoir conscience qu’il participait ainsi à la chute de la courbe d’oxygénation du sang de Michael Takin, ce d’autant plus que R. ne savait pas ce que faisaient ses collègues. En outre, le tribunal considéra que R. ne devait pas s’inquiéter des réactions du détenu puisque celui-ci continuait à se débattre et que R. relâchait sa prise régulièrement pour lui permettre de respirer. Aucun élément ne permettait de croire que les prévenus avaient eu conscience d’un changement de voix lié au bris du cartilage thyroïde ni, en toutes hypothèses, qu’ils aient pu relier ce changement présumé à un risque physique que connaissait Michael Takin. L. et D. furent également acquittés en vertu des règles de corréité. Les requérants, en tant que parties civiles, firent appel quant à l’action civile. Le ministère public ne les suivit pas. La Cour n’est pas au courant de l’état de la procédure devant la cour d’appel de Mons. B.     Le droit et la pratique internes pertinents Les dispositions pertinentes de la loi de principes du 12   janvier 2005 concernant l’administration pénitentiaire ainsi que le statut juridique des détenus sont entrées en vigueur le 15 janvier 2007 et se lisent comme suit   : Article 119 «   § 1er.     En vue du maintien de l’ordre ou de la sécurité, une coercition directe peut seulement être exercée à l’égard des détenus lorsque ces objectifs ne peuvent être atteints d’une autre manière et pour la durée strictement nécessaire à cet effet. (...)     § 3.     Par recours à la coercition directe au sens du § 1er, on entend l’usage de la contrainte physique sur des personnes avec ou sans utilisation d’accessoires matériels ou mécaniques, d’instruments de contrainte limitant la liberté de mouvement ou d’armes qui, aux termes de la loi sur les armes, font partie de l’équipement réglementaire.   » Article 120 «   § 1 er .     Lorsque plusieurs possibilités de coercition directe peuvent convenir, le choix doit se porter sur celles qui sont les moins préjudiciables.     § 2.     Tout recours à la coercition directe doit être raisonnable et en rapport avec l’objectif visé.     § 3.     Avant de recourir à la coercition directe, il convient d’en brandir d’abord la menace, sauf lorsque les circonstances ne le permettent pas ou lorsque toute menace préalable rendrait le recours à la coercition directe inopérant.   » La circulaire ministérielle n o 1792 du 11 janvier 2007, telle qu’en vigueur au moment des faits, prévoit ce qui suit s’agissant du recours à la coercition directe   : «   1.     L’usage de la coercition directe, c’est-à-dire de la contrainte physique sur des personnes, n’est autorisé pour assurer l’ordre ou la sécurité que lorsqu’aucun autre moyen ne permet d’atteindre le même objectif (subsidiarité). Il doit toujours être proportionnel à la menace, raisonnable, adapté à la situation, le moins préjudiciable possible et pour la durée strictement nécessaire. 2.     Cette contrainte peut s’appliquer à d’autres personnes que les détenus lorsque celles-ci tentent de libérer des détenus, de pénétrer illégalement dans la prison ou de s’y attarder sans en être autorisées. L’intervention des services de police doit être sollicitée dans les plus brefs délais. 3.     Seuls les instruments de contrainte destinés à limiter la liberté de mouvement qui font partie de l’équipement réglementaire sont autorisés. 4.     Avant de recourir à la coercition directe, il convient d’en brandir d’abord la menace (sommation), sauf lorsque les circonstances ne le permettent pas ou lorsque toute menace préalable rendrait le recours à la coercition directe inopérant . 5.     Contrôle   : tout recours à la coercition directe doit être consigné par écrit. Il y a donc lieu de créer dans chaque prison un registre qui pourra à tout moment être contrôlé par les organes de surveillance (...).   » GRIEFS Invoquant l’article 2 de la Convention, les requérants se plaignent de ce que leur fils serait décédé du fait de l’usage de la force par les agents pénitentiaires dans la prison de Jamioulx. D’une part, l’usage de la force aurait été excessif, en ce qu’il n’était pas absolument nécessaire et en tout cas totalement disproportionné par rapport au comportement de leur fils qui était déjà en position de vulnérabilité du fait de sa maladie mentale et de sa détention. En l’espèce, rien n’indiquerait que la clé de bras autour du cou qui provoqua la mort de leur fils était justifiée une fois que ce dernier était au sol. Aussi, les agents pénitentiaires ne maîtrisaient manifestement pas cette technique en raison de leur formation tout à fait lacunaire, théorique et non adaptée à ce genre de situation. D’autre part, les requérants estiment que l’État belge a failli à son obligation positive de protéger la vie de leur fils qui impliquait de dispenser avec diligence les soins médicaux à même de prévenir une issue fatale. En effet, à aucun moment entre le début de l’intervention et l’arrivée dans la cellule d’isolement les agents pénitentiaires n’ont vérifié l’état de Michael Takin alors même que celui-ci présentait des signes clairs d’inconscience. De plus, lors de la découverte de l’état critique de ce dernier, l’absence de coordination entre les différents intervenants aurait entraîné l’arrivée tardive du SMUR qui ne fut plus en mesure de le réanimer. En outre, les requérants estiment que l’usage excessif de la force envers leur fils et les négligences qui s’ensuivirent ont également constitué un traitement inhumain et dégradant et une atteinte à la dignité de leur fils en violation de l’article 3 de la Convention.     QUESTIONS AUX PARTIES 1.     Le droit de Michael Takin à la vie, consacré par l’article 2 de la Convention, a-t-il été violé en l’espèce   ? Son décès a-t-il résulté d’un usage de la force rendu absolument nécessaire et strictement proportionné, au sens du paragraphe 2 de cette disposition   ? Eu égard notamment aux motifs du jugement acquittant les agents pénitentiaires, le Gouvernement est invité à présenter de manière détaillée la formation initiale et continue que doivent suivre les agents pénitentiaires, et en particulier les formations suivies par les trois agents pénitentiaires concernés par le cas d’espèce, y inclus sur la gestion de personnes internées en raison de leur état de santé mentale et sur l’usage de la clé d’étranglement.   2.     Sous l’angle de l’article 2 de la Convention, l’obligation positive de l’État de protéger la vie du fils des requérants en lui dispensant avec diligence les soins médicaux à même de prévenir une issue fatale a-t-elle été respectée en l’espèce   ? En particulier, le laps de temps s’étant écoulé entre la maîtrise de Michael Takin et le moment où les agents se rendirent compte que son visage était cyanosé a-t-il constitué une négligence ayant entraîné l’issue fatale   ? Les services d’urgence ont-t-ils été contactés avec tout le sérieux et la diligence requis compte tenu de la gravité de la situation   ?