CEDH · CASELAW;COMMUNICATEDCASES;FRA;FRE — 29 mai 2017

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Les faits de la cause, tels qu’ils ont été exposés par les requérants, peuvent se résumer comme suit. Les requérants sont les parents et frères et sœur de Faysal Chaâban, né en 1981. Ce dernier, diagnostiqué depuis plusieurs années comme étant psychotique, fut détenu à la prison de Forest à dater du 16 septembre 2006. Dans la nuit du 22 septembre au 23 septembre 2006, il montra des signes de psychose et d’hallucinations. Le 23 septembre 2006, il fut transféré à 6 heures en cellule de sécurité. Le médecin de garde, le docteur T, fut appelé. Vu l’état d’agitation du patient, le médecin décida, conjointement avec la directrice de l’établissement pénitentiaire, de l’immobiliser. Faysal Chaâban fut alors attaché par des menottes à une main et aux chevilles à la table en position ventrale. Une première injection de neuroleptique (Haldol) lui fut administrée. Le docteur T examina alors son dossier médical pour la première fois. La situation ne s’améliorant pas, une nouvelle injection (DHB) lui fut administrée aux alentours de midi. Ni les heures de l’administration ni les doses données ne furent enregistrées dans le dossier médical du patient. Selon certaines déclarations, Faysal Chaâban refusa de s’alimenter en raison du ramadan. Vers 16-17 heures, une nouvelle injection de calmant (Cloxipol) fut administrée. Le dossier médical révéla dans le cours de l’enquête qu’une nouvelle dose de DHB devait lui être administrée plus tard dans la journée sans indication de l’heure ni de la dose. Le lendemain matin, l’état clinique de Faysal Chaâban suscita des inquiétudes et le docteur T fut rappelé avant la fin de sa garde. Le docteur T passa vers la fin de sa garde. Aucune information ne fut inscrite dans le dossier médical à la suite de cette visite. Le docteur E prit le relais de la garde vers 7 heures. Aucune communication n’eut lieu entre les deux médecins. Quelques heures plus tard, les gardiens prirent l’initiative de changer le patient de position et de l’attacher sur le dos. Vers midi, le docteur E passa examiner Faysal Chaâban et lui prescrivit une injection de Phénergan, un antihistaminique, pour détendre les muscles du patient. L’infirmière s’enquit à deux reprises de son état, vers 17 heures et vers 19 heures. Les agents pénitentiaires l’informèrent que ce dernier était calme. Avant de quitter l’établissement pénitentiaire, vers 21 heures, l’infirmière inscrivit d’office le patient à la consultation du lendemain. À partir de 21 heures, plus aucune infirmière ni aucun médecin n’étaient présents à la prison. Une surveillance régulière fut effectuée par des agents de sécurité. Vers 3 heures du matin dans la nuit du 24 au 25 septembre 206, un agent de sécurité constata le décès de Faysal Chaâban. Le premier requérant se constitua partie civile devant un juge d’instruction le 29 septembre 2006, les quatre suivants le 17 octobre 2006. Ils saisirent notamment le juge d’instruction de la prévention de coups et blessures volontaires ayant entraîné la mort sans intention de la donner avec la circonstance aggravante d’actes de torture. Un rapport d’expertise conclut à un décès vraisemblablement dû à la non-reconnaissance d’un syndrome malin des neuroleptiques (sans doute présent dès le 24 septembre au matin) accompagné d’une hypertonie. Suivant l’expert judiciaire, ce syndrome était une complication bien établie et redoutable des traitements psychiatriques lourds. Il s’agissait d’une réaction non exceptionnelle mais imprévisible pouvant survenir dans les circonstances suivantes   : instauration de novo d’un traitement par neuroleptiques, interruption du traitement, modifications des doses. La réaction n’était pas liée à la dose utilisée. Celle-ci pouvait survenir après un délai de quelques heures ou parfois quelques mois après une modification thérapeutique. Il existait un traitement spécifique (médicaments influençant la dopamine) et symptomatique qui ne pouvaient se concevoir qu’en milieu de réanimation. La situation avait en l’espèce été compliquée par une immobilisation stricte et l’absence de toute alimentation et, surtout d’hydratation. La mortalité du syndrome était importante en l’absence de traitement et il ne pouvait être affirmé avec certitude que l’issue aurait été favorable en cas de transfert dans un lieu de réanimation. L’expert judiciaire mentionna par ailleurs dans son rapport qu’en milieu hospitalier, la prescription de quantités importantes de neuroleptiques devait s’accompagner d’une prise de paramètres régulière (fréquence respiratoire, fréquence cardiaque, tension artérielle, état de conscience, température)   toutes les deux ou quatre heures. Les docteurs T et E furent renvoyés devant le tribunal correctionnel par une ordonnance de la chambre du conseil du tribunal de première instance de Bruxelles du 6 septembre 2011 du chef d’homicide involontaire ainsi que non-assistance à personne en danger. Par un jugement du 30 novembre 2012, le tribunal correctionnel du tribunal de première instance de Bruxelles condamna les deux médecins à une peine de six mois d’emprisonnement avec sursis ainsi qu’à une amende de 1 200 EUR, les intérêts civils étant réservés. Ce jugement mentionne qu’entendus à l’audience sur les particularités de la détention, les prévenus se référèrent aux instructions de l’administration. Le tribunal correctionnel jugea que le défaut de prévoyance et de précaution imputable aux prévenus était établi en l’espèce et avait eu pour conséquence des coups et blessures sous la forme de gêne à la respiration (en raison de la position et des entraves de la victime), déshydratation et lésions traumatiques. Toutefois, les éléments constitutifs de la prévention exigeaient que le défaut de prévoyance et de précaution soit la cause du décès de la victime, ce qui n’était pas le cas en l’espèce puisqu’il subsistait un doute quant à la possibilité de survie de la victime. Par conséquent, le tribunal requalifia la prévention d’homicide involontaire en coups et blessures ayant causé la mort sans intention de la donner et déclara cette prévention établie à l’encontre des deux prévenus. Le tribunal correctionnel considéra en outre qu’au regard des faits, l’infraction de non-assistance à personne en danger était également établie, les médecins ayant une responsabilité accrue du fait de leur profession, et notamment celle de s’informer de façon suffisante pour pouvoir apprécier le degré de gravité de l’état de patient. Ce jugement fut réformé par un arrêt de la cour d’appel de Bruxelles du 26 février 2016, qui acquitta les prévenus et se déclara dès lors incompétente pour connaître des demandes des parties civiles. À l’estime de la cour d’appel, seuls une perte de chance ou un risque accru auraient pu être retenus en l’espèce, ceux-ci étant en tout état de cause impropres à fonder le lien causal requis, qu’il s’agisse des préventions d’homicide involontaire ou de coups et blessures ayant causé la mort sans intention de la donner. La cour d’appel estima à cet égard qu’aucun défaut de prévoyance et de précaution en lien avec le décès n’était établi dans le chef des prévenus. S’agissant de l’infraction de non-assistance à personne en danger, la cour d’appel jugea que celle-ci requérait, outre l’existence d’un péril grave, réel et imminent menaçant une personne, un refus conscient et volontaire d’assistance, sans incidence quant à l’efficacité de l’aide apportée. L’erreur d’appréciation ou de diagnostic, sauf à être le résultat d’un comportement volontaire, ne pouvait valablement fonder une condamnation de ce chef. Le dossier ne permettait pas de conclure à l’existence de telles erreurs en l’espèce ou, de façon générale, que les prévenus avaient adopté un comportement fautif. Les requérants déposèrent une déclaration de pourvoi le 11 mars 2016 et déposèrent leur mémoire au greffe de la Cour de cassation le 20 avril 2016 dans lequel ils invoquaient des violations des articles 2 et 3 de la Convention. Le conseil de la partie adverse réceptionna le mémoire par télécopie le 13 mai 2016 et déposa un mémoire en réponse. La partie adverse souleva en premier lieu une fin de non-recevoir au mémoire car celui-ci ne lui avait pas été communiqué suivant les délais et la forme prévue à l’article 429 du code d’instruction criminelle pour le 11 mai 2016 mais uniquement, suite à sa demande, le 13 mai par télécopie. Il concluait au rejet du pourvoi aux motifs que les moyens invoqués étaient à la fois nouveaux, imprécis et mêlaient des considérations de fait et de droit alors que la Cour de cassation n’était pas compétente pour rechercher les faits de la cause et pour substituer sa propre appréciation à celle donnée par les juges du fond. Par un arrêt du 16 juin 2016, la Cour de cassation décréta la non-admission du pourvoi au motif qu’il n’apparaissait des pièces de la procédure que le mémoire avait été communiqué aux défendeurs, conformément à l’article 429, alinéa 4, du code d’instruction criminelle. GRIEFS 1.     Invoquant l’article 2 de la Convention, les requérants se plaignent que les autorités n’aient pas valablement protégé la vie de Faysal Chaâban. Ils critiquent en particulier la décision de garder l’intéressé entravé dans une cellule d’isolement, l’absence d’examen par un médecin psychiatre et de transfert à l’hôpital, l’existence de manquements dans la prise en charge et la communication entre médecins, l’absence de surveillance régulière, notamment par la prise des paramètres médicaux et d’un examen approfondi, la non-prise en compte de l’éventualité du syndrome malin des neuroleptiques ainsi que l’absence de nourriture et d’hydratation du détenu. 2.     Invoquant l’article 3 de la Convention, les requérants font valoir que Faysal Chaâban a été soumis à des traitements contraires à l’article 3 de la Convention, ayant été entravé et menotté dans une cellule disciplinaire, sans être nourri ni hydraté ni surveillé régulièrement notamment par le relevé de ses paramètres médicaux et un examen médical approfondi. QUESTIONS AUX PARTIES 1.     Les requérants ont-ils épuisé les voies de recours internes, comme l’exige l’article 35 § 1 de la Convention   ?   Le rejet, par la Cour de cassation, du pourvoi en cassation des requérants résulte-t-il, en l’espèce, d’un formalisme excessif   ? En particulier, ce rejet était-il prévisible pour les intéressés   (voir Miragall Escolano et autres c.   Espagne , n os 38366/97, 38688/97, 40777/98, 40843/98, 41015/98, 41400/98, 41446/98, 41484/98, 41487/98 et 41509/98, § 33, CEDH 2000 ‑ I) et proportionné au but poursuivi   ?   Le Gouvernement est invité à déposer des copies des précédents jurisprudentiels pertinents.   2.     Les autorités ont-elles failli dans leur devoir de protéger le droit à la vie garanti par l’article 2 de la Convention   ?   Le Gouvernement est invité à décrire le régime de prise en charge médicale en vigueur à la prison de Forest (dossiers médicaux, protocoles, modes de communication, matériel et médicaments à disposition, etc.) et ayant été appliqué à la victime.   3.     Les requérants peuvent-ils valablement se plaindre au nom de la victime d’une violation de l’article 3   de la Convention   ? Les requérants ont-ils un intérêt personnel à agir   ? Dans la négative, existe-t-il un intérêt général rendant nécessaire l’examen du grief par la Cour   ?   Faysal Chaâban a-t-il subi un traitement contraire à l’article 3 de la Convention   ?     ANNEXE         Ahmed Larbi CHAABAN est un ressortissant marocain, résidant à BRUXELLES et représenté par Z. Chihaoui     Najat ABOURABAI née le 15/09/1959 est une ressortissante belge née en 1959, résidant à BRUXELLES et représentée par Z. Chihaoui     Abduelhakem CHAABAN né le 03/09/1979 est un ressortissant belge né en 1979, résidant à BRUXELLES et représenté par Z. Chihaoui     Mohamed CHAABAN né le 25/04/1990 est un ressortissant belge né en 1990, résidant à BRUXELLES et représenté par Z. Chihaoui     Oussama CHAABAN né le 02/04/1993 est un ressortissant belge né en 1993, résidant à BRUXELLES et représenté par Z. Chihaoui     Samira CHAABAN est une ressortissante belge, résidant à BRUXELLES et représentée par Z. Chihaoui     Yassine CHAABAN né le 21/05/1978 est un ressortissant belge né en 1978, résidant à BRUXELLES et représenté par Z. Chihaoui