CEDH · CASELAW;CLIN;FRA;FRE — 17 janvier 2008

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Bulgarie - 59548/00 Arrêt 17.1.2008 [Section V] Article 2 Obligations positives Impossibilité de déterminer les responsabilités dans la disparition d’une patiente d’une maison de retraite   : violation   En fait   : En mai 1994, la mère du requérant fut admise dans une maison de retraite de Sofia. Selon un avis médical, sa mémoire et ses facultés mentales se dégradaient progressivement en raison de la maladie d’Alzheimer, et elle nécessitait une surveillance constante. Le personnel de la maison de retraite avait donc reçu pour instruction de ne pas la laisser seule. En décembre 1995, alors qu’il était venu rendre visite à sa mère, le requérant fut informé qu’elle était introuvable. On lui expliqua qu’une infirmière l’avait accompagnée chez un dermatologue, en dehors de la maison de retraite, et qu’on l’avait laissée seule dans la cour pendant quelques minutes, intervalle durant lequel elle avait disparu. Alertée le jour même de la disparition, la police interrogea des témoins à la maison de retraite   ; ceux-ci déclarèrent qu’ils avaient immédiatement mais en vain ratissé la zone. Quatre jours plus tard, la mère du requérant fut enregistrée comme personne recherchée par la police   ; sept jours plus tard, un communiqué de presse fut publié. Par la suite, la police vérifia l’identité des patients admis en hôpital psychiatrique ainsi que des pistes évoquées par la population. La mère du requérant n’a jamais été revue. En juillet 1996, le requérant engagea des poursuites pénales contre le personnel de la maison de retraite, auquel il reprochait de s’être montré négligent et d’être responsable de la disparition de sa mère. L’instruction qui s’ensuivit fut suspendue et rouverte à quatre reprises. En 1998 et en 2000, les organes de poursuite suspendirent la procédure au motif que le personnel avait agi suivant l’usage normal consistant à laisser les résidents dans la cour, qui était clôturée et gardée. En 2001, les procureurs déclarèrent que le personnel avait été négligent mais suspendirent la procédure, pareille négligence n’étant pas punissable en droit pénal bulgare. En 2003, il fut finalement décidé de clore la procédure, l’action publique contre les personnes responsables se trouvant prescrite. Cette décision laissait entendre que la mère du requérant avait pu escalader la clôture de la maison de retraite ou emprunter une autre sortie   ; par ailleurs, il était jugé que le règlement indiquant les obligations du personnel de la maison de retraite manquait de clarté. Le requérant porta également plainte contre la police, accusant celle-ci de ne pas avoir pris les mesures nécessaires pour rechercher sa mère. Il fut toutefois décidé de ne pas ouvrir de procédure pénale. Finalement, le requérant engagea contre le ministère du Travail et de la Protection sociale, le ministère de l’Intérieur et la municipalité de Sofia une action civile tendant à l’obtention d’une réparation pour le préjudice moral causé par la disparition de sa mère. Cette procédure demeure apparemment pendante à ce jour. En droit   :Pour la Cour, on peut raisonnablement supposer que la mère du requérant est décédée. La Cour juge également qu’il y a un lien direct entre le défaut de surveillance de la mère du requérant –   malgré les instructions selon lesquelles il ne fallait jamais la laisse seule   – et la disparition de celle-ci. Cependant, une simple erreur de jugement de la part d’un professionnel de la santé ou un manque de coordination entre de tels professionnels dans le traitement d’un patient donné ne saurait suffire en soi pour qu’un Etat contractant doive rendre des comptes en raison de ses obligations positives découlant de l’article 2.Il y a donc lieu de rechercher si l’on peut considérer que, prises ensemble, les voies de recours disponibles telles que prévues par la loi et appliquées dans la pratique, ont fourni des moyens légaux permettant d’établir les faits, de demander des comptes aux personnes responsables et d’offrir un redressement approprié à la victime.A cet égard, la Cour observe qu’il y a eu durant l’instruction de longues périodes d’inactivité et que certaines mesures d’instruction élémentaires –   comme le fait d’interroger le personnel de la maison de retraite   – ont été prises plusieurs années après la disparition de la mère du requérant et uniquement parce que l’intéressé avait insisté. De plus, les différentes décisions des organes de poursuite d’interrompre l’instruction sont contradictoires   : les faits sont à chaque fois différents et les motifs juridiques du refus d’engager des poursuites contre le personnel de la maison de retraite sont flous. Ainsi, les décisions de 1998 et de 2000 reposent essentiellement sur l’argument selon lequel le personnel a agi suivant l’usage normal   ; elles ne recherchent pas si cet usage révèle en fait une négligence. Par ailleurs, bien que le parquet ait constaté qu’il y avait eu négligence de la part du personnel, aucune mesure disciplinaire n’a été prise contre celui-ci. De plus, il apparaît qu’à aucun stade les autorités concernées n’ont cherché à mettre en évidence des erreurs en matière de gestion, de formation ou de contrôle. Enfin, la procédure civile qui a été engagée par la suite a déjà duré plus de dix ans et n’a pas encore débouché sur une décision, fût-elle de première instance. Ce délai est en soi suffisant pour que l’on puisse conclure que l’action civile n’a pas permis d’établir les circonstances de la disparition et du décès présumé de la mère du requérant ni de demander des comptes, de manière effective et en temps utile, aux responsables. En conséquence, la Cour constate que, malgré l’existence en droit bulgare de trois types de voies de recours – voies pénale, disciplinaire et civile –, les autorités n’ont pas en pratique offert au requérant les moyens d’établir les circonstances de la disparition de sa mère et de demander des comptes aux personnes ou organes qui avaient failli à leurs obligation. Face à une thèse défendable selon laquelle une négligence a mis en danger la vie d’une personne, le système judiciaire dans son ensemble a manqué à fournir en temps utile une réponse adéquate, comme l’exigent les obligations procédurales de l’Etat au regard de l’article 2. Conclusion   : violation (unanimité). Article 41   – 8   000 EUR pour dommage moral.   © Conseil de l’Europe/Cour européenne des droits de l’homme Rédigé par le greffe, ce résumé ne lie pas la Cour. Cliquez ici pour accéder aux Notes d'information sur la jurisprudence