Cour de Cassation · civ2 — 17 février 2011

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant : 

Attendu, selon le jugement attaqué (tribunal des affaires de sécurité sociale de Nice, 7 janvier 2010), rendu en dernier ressort, qu'à la suite d'un contrôle effectué en décembre 2006 par l'agence régionale d'hospitalisation de Provence-Alpes-Côte d'Azur, la caisse primaire d'assurance maladie du Var (la caisse) a notifié à la société Clinique internationale de Cannes - Clinica Jourdan (la clinique) une demande de paiement d'un indu résultant de la facturation d'un groupe homogène de séjour (GHS) pour des actes médicaux réalisés en 2005 ; que les observations formulées en réponse par la clinique ont été estimées mal fondées par la caisse, qui lui a délivré une mise en demeure ; que la clinique a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;


Sur le moyen unique, pris en ses deux premières branches :


Attendu que la clinique fait grief au jugement de rejeter son recours, alors, selon le moyen :


1°/ que la notification visée à l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale précise notamment la cause du versement indu donnant lieu à recouvrement ; que la notification du 14 mai 2007 se bornait à énoncer, dans le tableau qui y était annexé, "Faits reprochés : hospitalisation non médicalement justifiée" ; que par ces termes, la notification se contentait d'énoncer le caractère indu des versements réclamés, mais n'apportait aucune information quant à la cause de ce caractère indu, c'est-à-dire la raison pour laquelle l'hospitalisation n'aurait pas été médicalement justifiée ; qu'en retenant néanmoins que ledit tableau mentionnait "de manière très précise (…) le motif de l'indu invoqué par la caisse", le tribunal a dénaturé cet écrit clair et précis, en violation de l'article 1134 du code civil ;


2°/ que la notification de payer un indu et la mise en demeure de payer cet indu doivent permettre au débiteur d'avoir connaissance de la nature, de la cause et de l'étendue de ses obligations ; que le tableau annexé à la notification de payer du 14 mai 2007 énonçait "Faits reprochés : hospitalisation non médicalement justifiée" ; que ce tableau ne précisait aucunement pour quelles raisons, de droit ou de fait, l'hospitalisation n'aurait pas été médicalement justifiée ; que cette motivation n'a donc pas mis la clinique en mesure de connaître la cause exacte de l'indu réclamé ; qu'en considérant néanmoins que la notification de payer et la mise en demeure seraient suffisamment motivées en l'espèce et, par suite, valables, le tribunal a violé l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale ;


Mais attendu que le jugement retient que la lettre recommandée avec demande d'avis de réception datée du 14 mai 2007 réclamant le remboursement d'un indu, de même que la mise en demeure datée du 26 juin 2007, font référence au contrôle sur place effectué en décembre 2006 et comportent en annexe un tableau mentionnant, de façon très précise, le nom du malade, le numéro de la facture, la date de l'acte, le montant facturé par l'établissement et la cotation rectifiée par la caisse, le tout permettant ainsi à l'établissement d'être entièrement informé de l'étendue et de la cause des versements indus dont le remboursement était demandé ;


Que de ces constatations et énonciations, le tribunal a exactement déduit, sans dénaturation, que la procédure de recouvrement mise en oeuvre par la caisse devait être validée ;


D'où il suit que le moyen n'est pas fondé ;


Sur le moyen unique, pris en sa troisième branche :


Attendu que la clinique fait le même grief au jugement, alors, selon le moyen, que l'article 5 de l'arrêté du 31 janvier 2005 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, pris en application de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, ne subordonnait pas la facturation d'un forfait GHS à la nécessité de l'hospitalisation pratiquée, contrairement à l'article 5 de l'arrêté du 5 mars 2006 qui lui a succédé; qu'en jugeant néanmoins que "l'établissement ne peut facturer un GHS que si le patient a été hospitalisé, la facturation d'un GHS est donc subordonnée à la preuve de la réalité matérielle de l'hospitalisation et à la justification de celle-ci", le tribunal a violé l'article 5 de l'arrêté du 31 janvier 2005 ;


Mais attendu que le jugement retient, d'abord, que l'arrêté du 31 janvier 2005 est applicable au litige ; qu'ensuite, la facturation d'un GHS ne peut s'appuyer que sur la nécessité médicale de la prise en charge du patient dans une hospitalisation de courte durée telle que définie par le décret n° 92-1102 du 2 octobre 1992 repris par l'article D. 6124-301 du code de la santé publique, à savoir lorsqu'il s'agit de prestations équivalant par leur nature, leur complexité et la surveillance médicale qu'elles requièrent à des prestations habituellement effectuées dans le cadre d'une hospitalisation à temps complet ; qu'enfin, il convient d'apprécier chaque geste médical afin de savoir s'il remplit les critères ainsi énoncés ;


Que de ces énonciations, le tribunal, qui n'a pas appliqué l'arrêté du 5 mars 2006, a exactement déduit que le GHS facturé n'était pas dû ;


D'où il suit que le moyen n'est pas fondé ;


PAR CES MOTIFS :


REJETTE le pourvoi ;


Condamne la société clinique internationale de Cannes-Clinica Jourdan aux dépens ;


Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la société clinique internationale de Cannes-Clinica Jourdan ; la condamne à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Var la somme de 1 500 euros ;


Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du dix-sept février deux mille onze.

MOYEN ANNEXE au présent arrêt


Moyen produit par la SCP Nicolaÿ, de Lanouvelle et Hannotin, avocat aux Conseils pour la société Clinique internationale de Cannes


IL EST FAIT GRIEF au jugement attaqué D'AVOIR débouté la société CLINICA JOURDAN (CLINIQUE INTERNATIONALE DE CANNES) de son recours visant à annuler la notification de payer un indu du 14 mai 2007, la mise en demeure subséquente du 26 juin 2007 et la décision de rejet de la Commission de recours amiable de la C.P.A.M. ;


AUX MOTIFS QUE « l'action de la Caisse Primaire d'assurance Maladie du Var, contestée par la S.A. CLINICA JOURDAN (Clinique Internationale de Cannes) trouve son fondement dans les dispositions de l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale aux termes duquel, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits(..) relevant des dispositions des articles(...) L. 162-22-6 (...) l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès (...) de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles ; qu'aux termes de l'article R. 133-9-1 du Code de la sécurité sociale, la notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme de l'assurance maladie à l'établissement par lettre recommandée avec demande d'avis de réception ; que cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement; qu'elle mentionne l'existence d'un délai d'un mois à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ; qu'elle informe ce dernier qu'à défaut de paiement dans ce délai, iI sera mis en demeure de payer l'indu avec une majoration de 10 % ; que dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie ; qu'en cas de désaccord avec les observations de l'intéressé et en l'absence de paiement dans le délai impart le directeur de l'organisme lui adresse par lettre recommandée avec demande d'avis de réception la mise en demeure prévue à l'article L. 133-4 ; que cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées, le montent de la majoration de 10 % afférente aux sommes encore dues ainsi que le délai de saisine de la commission de recours amiable prévue à l'article R. 142-2 ; qu'en l'espèce, l'envoi par la Caisse Primaire d'assurance Maladie du Var au Directeur de la Clinique Internationale de Cannes de la lettre recommandée avec avis de réception du 14 mai 2007 réclamant le remboursement d' un indu d'un montant de 2.542,02 euros fait suite au contrôle sur place effectué par le Médecin Conseil de la caisse du 06 décembre 2006 au 08 décembre 2006 ; que cette lettre de notification fait référence au contrôle dont l'établissement a reçu le compte rendu puisqu'il est visé par son directeur ; qu'elle comporte en annexe un tableau mentionnant, de façon très précise, le nom du malade, le numéro de la facture, la date de l'acte, te motif de l'indu invoqué par la caisse, le montant facturé par l'établissement, la cotation rectifiée par la caisse et son montant, permettant ainsi à l'établissement d'être entièrement informé de l'étendue et de la cause du versement indu dont le remboursement était demandé ; qu'elle mentionne en outre l'existence du délai d'un mois pour présenter des observations écrites ; que par lettre du 1er juin 2007 adressée à la caisse, le Directeur de l'établissement a adressé ses observations à la caisse ; qu'au vu de la motivation détaillée de ce texte, la clinique ne peut sérieusement affirmer ne pas avoir été suffisamment informée de l'objet de la réclamation ; que les prescriptions de l'article R. 133-9-1 du Code de la sécurité sociale ont été parfaitement observées par la C.P.A.M. dans la rédaction de la lettre de notification, laquelle n'est affectée d'aucun vice devant conduire à son annulation ; qu'il en est de même concernant la lettre de mise en demeure du 26 juin 2007 puisqu'étaient joints à celle-ci la lettre de réclamation et le tableau annexé, le tout constituant une information suffisante quant à l'objet de la demande en remboursement ; qu'en conséquence, il n'existe aucun motif d'annulation de ces actes et de la procédure en recouvrement subséquente ; qu'aux termes de l'article R. 142-4 du Code de la sécurité sociale, est nulle la décision non motivée de la Commission de recours amiable de l'organisme social dont la saisine est un préalable obligatoire à l'action introduite devant le Tribunal des affaires de sécurité sociale ; qu'en l'espèce, en saisissant de sa contestation le tribunal des affaires de sécurité sociale le 17 octobre 2007, la S.A. CLINICA JOURDAN a formé un recours contre une décision de rejet implicite de la commission de recours amiable, qui n'avait pas répondu dans le délai d'un mois à la demande qu'elle lui avait adressée le 19 juillet 2007 ; que l'exigence de motivation ne saurait s'appliquer dans le cas d'un rejet implicite qui, par hypothèse, existe en l'absence de décision ; qu'il s'ensuit que la demande de la S.A. CLINICA JOURDAN tendant à voir annuler la décision de la Commission de recours amiable doit être rejetée ; que la Caisse Primaire d'assurance Maladie du Var, à l'issue du contrôle effectué sur place du 06 décembre 2006 au 08 décembre 2006, a estimé que S.A. CLINICA JOURDAN (Clinique Internationale de Cannes) a facturé comme forfait Groupe Homogène de Séjour huit prestations constituant en réalité des actes externes ne justifiant pas une hospitalisation ; que la S.A. CLINICA JOURDAN (Clinique Internationale de Cannes) conteste cette analyse, faisant valoir que les actes effectués ont nécessité la mise en oeuvre de moyens coûteux garantissant la qualité de ses conditions de réalisation sur le plan de la technicité et sur le plan de la sécurité (asepsie, anesthésie locale pouvant donner lieu à des complications, assistance d'un personnel médical) ; que les actes dont il s'agit ont été effectués entre le 24 mars 2005 et le 2 novembre 2005 ; que les textes applicables au litige sont par conséquent : les articles L. 133-4, L. 315-1, L. 315-2, L. 162-22-6 et R 162-32-3 du Code de la sécurité sociale, l'article D. 6124-301 du Code de la santé publique, la loi n° 2003 - 01199 du 18 décembre 2003 relative au financement de la Sécurité sociale pour 2004, l'article 1er de l'arrêté du 31 janvier 2005 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et pris en application de l'article L. 162-22-6 du Code de la sécurité sociale, que ces deux derniers textes créent un mode unique de financement appelé "TAA (Tarification à l'activité) prévoyant les forfaits "Groupe homogène de séjour" facturés lorsque le patient intervient dans une zone de surveillance de très courte durée, définie au 3 des articles D. 715-56 et D. 712-64 du Code de la santé publique, non suivie d'une hospitalisation dans un service de médecine, chirurgie, obstétrique ou odontologie de l'établissement, et donnant lieu quelle que soit la durée du séjour à facturation d'un G.H.S. rémunérant l'environnement nécessaire à l'acte médical (personnel, matériel) ; que l'établissement ne peut facturer le G.H.S. que si le patient a été hospitalisé ; que la facturation d'un G.H.S. est donc subordonnée à la preuve de la réalité matérielle de l'hospitalisation et à la justification de celle-ci ; que la preuve du passage dans une structure d'hospitalisation est rapportée par le dossier médical prévu à l'article R. 1112-2 du Code de la santé publique, contenant notamment le codage des actes retenu par le médecin de l'établissement ainsi que le Résumé de Sortie Standardisé comportant les données administratives relatives au malade et les données médicales telles que diagnostic, actes médicaux réalisés au cours du séjour, indice de gravité, prise en charge en urgence ou non, etc. ; que la facturation d'un G.H.S. ne peut s'appuyer ni sur la standardisation de la prise en charge hautement spécialisée, ni sur le seul environnement opératoire, mais sur la nécessité médicale de la prise en charge du patient dans une hospitalisation de courte durée telle que définie par le décret n° 92-1102 du 02 octobre 1992 repris par l'article D. 6124-301 du Code de la santé publique ; qu'il s'agit donc de prestations équivalant par leur nature, leur complexité et la surveillance médicale qu'elles requièrent, à des prestations habituellement effectuées dans le cadre d'une hospitalisation à temps complet ; qu'il convient d'apprécier individuellement chaque geste afin de savoir s'il remplit les critères ainsi énoncés ; qu'en l'espèce, le contrôle effectué par les médecins contrôleurs avait pour but de vérifier si la facturation d'un G.H.S. était ou non justifiée ; que le dossier a été étudié puis a fait l'objet d'une concertation avec un médecin de l'établissement en l'état d'une différence d'appréciation ; qu'il a été ainsi constaté dans les dossiers que quatre actes de petite chirurgie tels que exérèses de tumeurs, de plaques verruqueuses, de naevus ou de lésions cutanées ont été facturées comme GHS 8018 alors qu'aucune surveillance médicale ou paramédicale postopératoire n'était mentionnée ; qu'un acte de blépharoplastie (sur les paupières) a été facturée comme G.H.S. 8003 alors qu'il relevait de la rémunération Forfait Petit Matériel selon l'article 4 de l'arrêté du 31 janvier 2005 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation, qu'aucune surveillance médicale ou paramédicale postopératoire n'était mentionnée, et qu'il a été pratiqué en salle de soin externe sous anesthésie locale ; que trois actes de chirurgie stomatologique ont été facturés comme GHS 8255 et 8268 alors qu'ils sont usuellement pratiqués en cabinet de ville, ont été effectués sous anesthésie locale, et qu'il n'était faitmention d'aucun facteur de risque ; que la caisse a ainsi démontré que cet acte devait, certes, être réalisé dans une structure adaptée mais ne justifiait pas pour autant une hospitalisation ; que si, au cours de la procédure de recouvrement, réalisée de façon parfaitement contradictoire comme il est relevé ci-dessus, la S.A. CLINICA JOURDAN (Clinique Internationale de Cannes) a fait valoir des observations pour contester l'appréciation des médecins contrôleurs, celles-ci ne comportent pas d'éléments médicaux précis permettant de modifier l'appréciation de ces derniers ; qu'elle n'a pas davantage, dans la procédure en cours, tant dans ses pièces qu'à l'audience, fourni d'éléments justifiant sa critique de l'appréciation faite par les médecins contrôleurs quant à la nature de l'acte litigieux ni rapporté la preuve de la nécessité de l'hospitalisation ; qu'en l'absence d'indications d'ordre médical permettant d'envisager de diligenter une mesure d'investigation, il n'y pas lieu à expertise - ce qui n'est d'ailleurs pas demandé -, une mesure d'instruction ne pouvant être ordonnée en vue de suppléer la carence d'une partie dans l'administration de la preuve ; qu'au vu de l'ensemble de ces éléments, le tribunal estime que la C.P.A.M. du Var était fondée à réclamer à la clinique le remboursement de la somme indûment perçue en raison de l'anomalie de facturation ; qu'en conséquence, la SA. CLINICA JOURDAN (Clinique Internationale de Cannes) sera déboutée de son recours et devra payer à la Caisse Primaire d'assurance Maladie du Var la somme de 2.796,77 euros en remboursement du paiement indu » (p. 3 et s.) ;


1°) ALORS D'UNE PART QUE la notification visée à l'article R 133-9-1 du Code de la sécurité sociale précise notamment la cause du versement indu donnant lieu à recouvrement ; que la notification du 14 mai 2007 se bornait à énoncer, dans le tableau qui y était annexé, « Faits reprochés : hospitalisation non médicalement justifiée » ; que par ces termes, la notification se contentait d'énoncer le caractère indu des versements réclamés, mais n'apportait aucune information quant à la cause de ce caractère indu, c'est-à-dire la raison pour laquelle l'hospitalisation n'aurait pas été médicalement justifiée ; qu'en retenant néanmoins que ledit tableau mentionnait « de manière très précise (…) le motif de l'indu invoqué par la caisse » (p. 4, § 4), le tribunal a dénaturé cet écrit clair et précis, en violation de l'article 1134 du Code civil ;


2°) ALORS D'AUTRE PART QUE la notification de payer un indu et la mise en demeure de payer cet indu doivent permettre au débiteur d'avoir connaissance de la nature, de la cause et de l'étendue de ses obligations; que le tableau annexé à la notification de payer du 14 mai 2007 énonçait : « Faits reprochés : hospitalisation non médicalement justifiée » ; que ce tableau ne précisait aucunement pour quelles raisons, de droit ou de fait, l'hospitalisation n'aurait pas été médicalement justifiée ; que cette motivation n'a donc pas mis la société CLINIQUE INTERNATIONALE DE CANNES en mesure de connaître la cause exacte de l'indu réclamé ; qu'en considérant néanmoins que la notification de payer et la mise en demeure seraient suffisamment motivées en l'espèce et, par suite, valables, le tribunal a violé l'article R 133-9-1 du Code de la sécurité sociale ;


3°) ALORS ENFIN QUE l'article 5 de l'arrêté du 31 janvier 2005 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, pris en application de l'article L. 162-22-6 du Code de la sécurité sociale, ne subordonnait pas la facturation d'un forfait GHS à la nécessité de l'hospitalisation pratiquée, contrairement à l'article 5 de l'arrêté du 5 mars 2006 qui lui a succédé; qu'en jugeant néanmoins que « l'établissement ne peut facturer un GHS que si le patient a été hospitalisé, la facturation d'un GHS est donc subordonnée à la preuve de la réalité matérielle de l'hospitalisation et à la justification de celleci » (p, 6, § 2), le tribunal a violé l'article 5 de l'arrêté du 31 janvier 2005.