Cour de cassation · Deuxième chambre civile — 17 mars 2011

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

Vu l'ordonnance du 18 octobre 2010 ayant joint les pourvois n° Q 10-16. 107, R 10-16. 108, S 10-16. 109, T 10-16. 110, V 10-16. 112, W 10-16. 113, X 10-16. 114, Y 10-16. 115, G 10-16. 124, J 10-16. 125, K 10-16. 126, M 10-16. 127, Q 10-16. 130, R 10-16. 131, S 10-16. 132, T 10-16. 133, U 10-16. 134, V 10-16. 135, W 10-16. 136, X 10-16. 137, Y 10-16. 138, Z 10-16. 139, A 10-16. 140, B 10-16. 141, C 10-16. 142, D 10-16. 143, E 10-16. 144, F 10-16. 145, G 10-16. 147, J 10-16. 148, K 10-16. 149, M 10-16. 150, N 10-16. 151 et P 10-16. 152 ;

Sur le second moyen des pourvois n° Q 10-16. 107, R 10-16. 108, S 10-16. 109, T 10-16. 110, W 10-16. 113, X 10-16. 114, Y 10-16. 115, G 10-16. 124, J 10-16. 125, K 10-16. 126, U 10-16. 134, V 10-16. 135, X 10-16. 137, E 10-16. 144, F 10-16. 145, G 10-16. 147, J 10-16. 148, K 10-16. 149, M 10-16. 150, N 10-16. 151 et P 10-16. 152, identique au moyen unique des pourvois n° V 10-16. 112, M 10-16. 127, Q 10-16. 130, R 10-16. 131, S 10-16. 132, T 10-16. 133, W 10-16. 136, Y 10. 16. 138, Z 10-16. 139, A 10-16. 140, B 10-16. 141, C 10-16. 142 et D 10-16. 143 :

Vu les articles L. 162-22-6 et L. 162-26 du code de la sécurité sociale, ensemble l'article 6, I, 10° de l'arrêté ministériel du 27 février 2007, relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et pris en application de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale ;

Attendu, selon le dernier de ces textes, que lorsqu'un patient est pris en charge moins d'une journée par un établissement de santé, un groupe homogène de séjour ne peut être facturé que dans les cas où sont réalisés des actes qui répondent aux conditions qu'il fixe, la prise en charge du patient donnant lieu, à défaut de l'une de ces conditions, à la facturation de consultations ou actes mentionnés au deuxième texte ;

Attendu, selon les jugements attaqués rendus en dernier ressort par un tribunal des affaires de sécurité sociale, que la caisse primaire d'assurance maladie des Pyrénées-Orientales (la caisse) a refusé à la clinique Saint-Pierre (la clinique) la prise en charge de prestations effectuées au cours des années 2007, 2008 ou 2009, selon les cas, au profit de trente-quatre de ses assurés ; que la clinique a saisi une juridiction de sécurité sociale d'une demande en paiement du montant des factures correspondantes ;

Attendu que pour condamner la caisse, les jugements retiennent que la clinique a justifié la facturation d'un groupe homogène de séjour en exposant que-le patient a bénéficié d'une prise en charge administrative d'une chambre, d'un brancardage, d'une prise en charge chirurgicale, d'un plateau technique (ampli de brillance), d'une surveillance postopératoire et d'une sortie,- ce n'est pas parce qu'une anesthésie est locale que le risque de choc ou d'allergie est inexistant ; I'ablation de broche nécessite un milieu aseptisé-ce n'est pas parce qu'une prise en charge est courte qu'elle n'est pas sans risque ; qu'ainsi, la clinique a suffisamment justifié sa position que la caisse n'a pu contre-indiquer ;

Qu'en statuant ainsi, alors qu'en l'absence de communication par la clinique du dossier médical qui doit être constitué conformément à l'article R. 1112-2 du code de la santé publique et auquel, selon l'article L. 1112-1 du même code, ont accès les médecins-conseils des organismes d'assurance maladie, la caisse était empêchée de vérifier la nécessité de l'hospitalisation dont le paiement était réclamé, le tribunal a violé les textes susvisés ;

PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur le premier moyen des pourvois n° Q 10-16. 107, R 10-16. 108, S 10-16. 109, T 10-16. 110, W 10-16. 113, X 10-16. 114, Y 10-16. 115, G 10-16. 124, J 10-16. 125, K 10-16. 126, U 10-16. 134, V 10-16. 135, X 10-16. 137, E 10-16. 144, F 10-16. 145, G 10-16. 147, J 10-16. 148, K 10-16. 149, M 10-16. 150, N 10-16. 151 et P 10-16. 152 :

CASSE ET ANNULE, dans toutes leurs dispositions, les jugements rendus le 12 février 2010, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Perpignan ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant lesdits jugements et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Carcassonne ;

Condamne la société Clinique Saint-Pierre aux dépens ;

Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la société Clinique Saint-Pierre ; la condamne à payer à la caisse primaire d'assurance maladie des Pyrénées-Orientales la somme globale de 3 000 euros ;

Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite des jugements cassés ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du dix-sept mars deux mille onze.

MOYENS ANNEXES au présent arrêt

Moyens produits par la SCP Gatineau et Fattaccini, avocat aux Conseils pour la caisse primaire d'assurance maladie des Pyrénées-Orientales, demanderesse aux pourvois n° Q 10-16. 107 à T 10-16. 110, W 10-16. 113 à Y 10-16. 115, G 10-16. 124 à K 10-16. 126, U 10-16. 134, V 10-16. 135, X 10-16. 137, E 10. 16. 144, F 10-16. 145 et G 10-16. 147 à P 10-16. 152

PREMIER MOYEN DE CASSATION

IL EST FAIT GRIEF au jugement attaqué d'AVOIR fait droit à la demande de la société CLINIQUE SAINT-PIERRE et, en conséquence, d'AVOIR dit que celle-ci avait droit au paiement de la facture litigieuse ;

AUX MOTIFS QUE « la CPAM des Pyrénées-Orientales a notifié à la clinique ST PIERRE de PERPIGNAN le rejet de la facture n° ... relative aux soins de Mme X... d'un montant de 317, 89 €, au motif de l'incompatibilité du n° de GHS facturé avec I'acte CCAM. Par courrier du 09. 04. 2008, la clinique ST PIERRE a saisi notre juridiction pour le paiement de la sus dite facture aux motifs que I'acte a été réalisé conformément à l'article 6-10° de I'arrêté du 27. 02. 2007 et remplissait toutes les conditions posées par le dit texte ; elle ajoute que " certains actes d'abord rejetés ont été reconnus postérieurement comme ne pouvant pas être pratiqués en externe dans le cadre de I'arrêté du 25. 01. 2008. La CPAM a sollicité I'avis du médecin conseil à opposer à I'argumentation de la CPAM, lequel a répondu qu'aucun avis technique n'était possible en I'absence de communication des dossiers médicaux. Il convient de constater que la CPAM des Pyrénées-Orientales a rejeté la facture sans pouvoir en expliquer les raisons, motif pris que le médecin conseil, dont I'avis s'impose à I'organisme, n'a pu examiner et se prononcer sur les dossiers médicaux qui doivent retracer le processus d'hospitalisation conformément à I'arrêté du 27. 02. 2007. La clinique a circonstancié l'établissement d'un GHS en exposant que :
- " le patient a bénéficié d'une prise en charge administrative d'une chambre, d'un brancardage, d'une prise en charge chirurgicale, d'un plateau technique (ampli de brillance), d'une surveillance postopératoire et d'une sortie.
- ce n'est pas parce qu'une anesthésie est locale que le risque de choc ou d'allergie est inexistant ; I'ablation de broche nécessite un milieu aseptisé.
- ce n'est pas parce qu'une prise en charge est courte qu'elle n'est pas sans risque ".
En l'état, la clinique a justifié suffisamment sa position, que la CPAM des Pyrénées-Orientales n'a pu contre-indiquer, et elle est en droit de réclamer le paiement de la facture » ;

ALORS QUE lorsque le juge ne vise pas les conclusions des parties avec l'indication de leur date, il lui appartient d'exposer succinctement leurs prétentions respectives et leurs moyens ; que le jugement attaqué, qui ne vise pas les conclusions des parties, n'expose pas davantage leurs prétentions respectives et leurs moyens ; qu'en procédant ainsi, le Tribunal des affaires de sécurité sociale n'a pas satisfait aux exigences des articles 455, alinéa 1er, et 458 du Code de procédure civile.

SECOND MOYEN DE CASSATION

IL EST FAIT GRIEF au jugement attaqué d'AVOIR fait droit à la demande de la société CLINIQUE SAINT-PIERRE et, en conséquence, d'AVOIR dit que celle-ci avait droit au paiement de la facture litigieuse ;

AUX MOTIFS QUE « la CPAM des Pyrénées-Orientales a notifié à la clinique ST PIERRE de PERPIGNAN le rejet de la facture n° ... relative aux soins de Mme X... d'un montant de 317, 89 €, au motif de l'incompatibilité du n° de GHS facturé avec I'acte CCAM. Par courrier du 09. 04. 2008, la clinique ST PIERRE a saisi notre juridiction pour le paiement de la sus dite facture aux motifs que I'acte a été réalisé conformément à l'article 6-10° de I'arrêté du 27. 02. 2007 et remplissait toutes les conditions posées par le dit texte ; elle ajoute que " certains actes d'abord rejetés ont été reconnus postérieurement comme ne pouvant pas être pratiqués en externe dans le cadre de I'arrêté du 25. 01. 2008. La CPAM a sollicité I'avis du médecin conseil à opposer à I'argumentation de la CPAM, lequel a répondu qu'aucun avis technique n'était possible en I'absence de communication des dossiers médicaux. Il convient de constater que la CPAM des Pyrénées-Orientales a rejeté la facture sans pouvoir en expliquer les raisons, motif pris que le médecin conseil, dont I'avis s'impose à I'organisme, n'a pu examiner et se prononcer sur les dossiers médicaux qui doivent retracer le processus d'hospitalisation conformément à I'arrêté du 27. 02. 2007. La clinique a circonstancié l'établissement d'un GHS en exposant que :
- " le patient a bénéficié d'une prise en charge administrative d'une chambre, d'un brancardage, d'une prise en charge chirurgicale, d'un plateau technique (ampli de brillance), d'une surveillance postopératoire et d'une sortie.
- ce n'est pas parce qu'une anesthésie est locale que le risque de choc ou d'allergie est inexistant ; I'ablation de broche nécessite un milieu aseptisé.
- ce n'est pas parce qu'une prise en charge est courte qu'elle n'est pas sans risque ".
En l'état, la clinique a justifié suffisamment sa position, que la CPAM des Pyrénées-Orientales n'a pu contre-indiquer, et elle est en droit de réclamer le paiement de la facture » ;

1. ALORS QUE lorsqu'un patient est pris en charge moins d'une journée par un établissement de santé, un groupe homogène de séjour (GHS) ne peut être facturé que dans les cas où sont réalisés des actes qui répondent aux conditions fixées par l'article 6, I, 10° de l'arrêté ministériel du 27 février 2007, la prise en charge du patient donnant lieu, à défaut de l'une de ces conditions, à facturation de consultation ou actes mentionnés à l'article L. 162-26 du Code de la sécurité sociale ; qu'en cas de contestation portant sur la qualification de ces actes au regard des règles de la tarification, il appartient à l'établissement de santé d'apporter la preuve que lesdites conditions sont réunies pour pouvoir prétendre au paiement d'un GHS, notamment en communiquant au médecin-conseil de la caisse primaire d'assurance maladie le dossier médical du patient ; qu'en l'espèce, pour faire droit à la demande de paiement d'un GHS formée par l'établissement de santé, le jugement attaqué, après avoir constaté que le médecin-conseil de la caisse n'avait pu émettre aucun avis en l'absence de communication du dossier médical du patient concerné, s'est borné à retenir que, selon cet établissement, le patient avait bénéficié de diverses prestations en son sein et l'ablation de broche nécessite un milieu aseptisé, position que la caisse « n'a pu contre-indiquer » ; qu'en statuant ainsi, au vu des seules affirmations de l'établissement de santé, quand, en présence d'une contestation portant sur la qualification des actes litigieux au regard des règles de la tarification, il appartenait à cet établissement de faire la preuve que les conditions d'un GHS étaient réunies, notamment en communiquant au médecin-conseil de la caisse le dossier médical du patient, le Tribunal a violé les articles L. 162-22-6 et L. 162-26 du Code de la sécurité sociale, ensemble l'article 6, I, 10° de l'arrêté ministériel du 27 février 2007 ;

2. ALORS en toute hypothèse QUE lorsqu'un patient est pris en charge moins d'une journée par un établissement de santé, un groupe homogène de séjour (GHS) ne peut être facturé que dans les cas où sont réalisés des actes qui nécessitent une admission dans une structure d'hospitalisation individualisée mentionnée à l'article D. 6124-301 du Code de la santé publique disposant de moyens en locaux, en matériel et en personnel, et notamment des équipements adaptés pour répondre aux risques potentiels des actes réalisés ; qu'en l'espèce, le patient avait subi une ablation de broche qui fait, en principe, l'objet d'une tarification à l'acte en vertu de la classification commune des actes médicaux (CCAM) ; qu'en faisant droit à la demande de paiement d'un GHS formée par l'établissement de santé au titre de cet acte, aux motifs inopérants que, selon cet établissement, le patient avait bénéficié de diverses prestations en son sein et l'ablation de broche nécessiterait un milieu aseptisé, sans indiquer, comme elle y était invitée, quelles circonstances particulières avaient rendu nécessaire, pour le patient concerné, son admission dans une telle structure d'hospitalisation, le Tribunal a privé sa décision de base légale au regard des articles L. 162-22-6 et L. 162-26 du Code de la sécurité sociale, ensemble l'article 6, I, 10° de l'arrêté ministériel du 27 février 2007.

Moyen produit par la SCP Gatineau et Fattaccini, avocat aux Conseils pour la caisse primaire d'assurance maladie des Pyrénées-Orientales, demanderesse aux pourvois n° V 10-16. 112, M 10-16. 127, Q 10-16. 130 à T 10-16. 133, W 10-16. 136 et Y 10. 16. 138 à D 10-16. 143

IL EST FAIT GRIEF au jugement attaqué d'AVOIR fait droit à la demande de la société CLINIQUE SAINT-PIERRE et, en conséquence, d'AVOIR dit que celle-ci avait droit au paiement de la facture litigieuse ;

AUX MOTIFS QUE « la lettre de réseau, qui n'est pas un arrêté tarifaire mais une lettre interne à la Caisse Nationale d'Assurance Maladie aux fins de mission de contrôle, est régulière et applicable. Le débat judiciaire porte sur l'application de l'article 6-10° de l'arrêté du 27. 02. 2007. Le Tribunal constate que la procédure ne renseigne pas sur la nature et le contenu des actes médicaux ou hospitaliers pour lesquels les médecins contrôleurs ont rejeté la tarification GHS ; les seules observations selon lesquelles tous les actes ont été réalisés sous anesthésie locale ou tenant à leur qualification (PAGH001, PAGB001 et PAGB002) étant à cet égard insuffisantes. La CPAM estime que l'analyse des dossiers médicaux n'a pas mis en évidence que les soins justifiaient une hospitalisation et que la condition " 1 " (admission dans une structure d'hospitalisation mentionnée à l'article D. 6124-301 du Code de la Santé Publique) n'est pas remplie, entérinant le refus de la facturation. Or cette analyse ne fait pas l'objet d'une étude acte par acte et la caisse ne peut rapporter la preuve par des affirmations péremptoires, à défaut de toute pièce justificative des éléments constatés, que l'argumentaire de la clinique ne satisfait pas à la réglementation et notamment que ne serait pas remplie la condition " 1 " d'hospitalisation. La clinique a argumenté que :
- " le patient a bénéficié d'une prise en charge administrative d'une chambre, d'un brancardage, d'une prise en charge chirurgicale, d'un plateau technique (ampli de brillance), d'une surveillance postopératoire et d'une sortie.
- ce n'est pas parce qu'une anesthésie est locale que le risque de choc ou d'allergie est inexistant ; I'ablation de broche nécessite un milieu aseptisé.
- ce n'est pas parce qu'une prise en charge est courte qu'elle n'est pas sans risque ".
En l'état de ces écritures circonstancies qui ne sont pas contre-indiquées par des éléments probatoires contraires, le Tribunal estime que les demandes de la clinique doivent être accueillies » ;

1. ALORS QUE lorsqu'un patient est pris en charge moins d'une journée par un établissement de santé, un groupe homogène de séjour (GHS) ne peut être facturé que dans les cas où sont réalisés des actes qui répondent aux conditions fixées par l'article 6, I, 10° de l'arrêté ministériel du 27 février 2007, la prise en charge du patient donnant lieu, à défaut de l'une de ces conditions, à facturation de consultation ou actes mentionnés à l'article L. 162-26 du Code de la sécurité sociale ; qu'en cas de contestation portant sur la qualification de ces actes au regard des règles de la tarification, il appartient à l'établissement de santé d'apporter la preuve que lesdites conditions sont réunies pour pouvoir prétendre au paiement d'un GHS ; qu'en l'espèce, en faisant droit à la demande de paiement d'un GHS au titre d'un acte d'ablation de broche, au prétexte que la caisse primaire d'assurance maladie n'aurait pas analysé les dossiers médicaux acte par acte et qu'elle ne pouvait rapporter la preuve par des affirmations péremptoires de ce que les conditions de facturation d'un GHS, et notamment celle relative à la nécessité d'un hospitalisation pour l'acte en cause, n'étaient pas réunies, quand, en présence d'une contestation portant sur la qualification des actes litigieux au regard des règles de la tarification, il appartenait à au contraire à l'établissement de faire la preuve que les conditions d'un GHS étaient remplies, le Tribunal a violé les articles L. 162-22-6 et L. 162-26 du Code de la sécurité sociale, ensemble l'article 6, I, 10° de l'arrêté ministériel du 27 février 2007 ;

2. ALORS en toute hypothèse QUE lorsqu'un patient est pris en charge moins d'une journée par un établissement de santé, un groupe homogène de séjour (GHS) ne peut être facturé que dans les cas où sont réalisés des actes qui nécessitent une admission dans une structure d'hospitalisation individualisée mentionnée à l'article D. 6124-301 du Code de la santé publique disposant de moyens en locaux, en matériel et en personnel, et notamment des équipements adaptés pour répondre aux risques potentiels des actes réalisés ; qu'en l'espèce, le patient avait subi une ablation de broche qui fait, en principe, l'objet d'une tarification à l'acte en vertu de la classification commune des actes médicaux (CCAM) ; qu'en faisant droit à la demande de paiement d'un GHS formée par l'établissement de santé au titre de cet acte, aux motifs inopérants que, selon cet établissement, le patient avait bénéficié de diverses prestations en son sein et l'ablation de broche nécessiterait un milieu aseptisé, sans indiquer, comme elle y était invitée, quelles circonstances particulières avaient rendu nécessaire, pour le patient concerné, son admission dans une telle structure d'hospitalisation, le Tribunal a privé sa décision de base légale au regard des articles L. 162-22-6 et L. 162-26 du Code de la sécurité sociale, ensemble l'article 6, I, 10° de l'arrêté ministériel du 27 février 2007.