Cour de Cassation · civ2 — 28 avril 2011

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant : 





Sur le moyen unique, pris en sa troisième branche : 


Vu l'article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale, le chapitre 19.1.6 de la Classification commune des actes médicaux (CCAM) et la décision du 11 mars 2005 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge ou remboursés par l'assurance maladie ; 


Attendu que, selon le premier de ces textes, la prise en charge par l'assurance maladie de tout acte réalisé par un professionnel de santé est subordonnée à son inscription sur une liste établie dans les conditions fixées par décret ; qu'il résulte des deux derniers que la facturation d'un acte coté YYYY010 concerne les actes techniques d'urgence nécessitant la présence prolongée du médecin en dehors d'un établissement de soins ; 


Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, que la caisse primaire d'assurance maladie du Gard (la caisse) a saisi une juridiction de sécurité sociale en condamnation de M. X..., médecin urgentiste, au paiement d'une somme correspondant à un remboursement indu d'actes médicaux effectués entre le 19 novembre 2006 et le 8 août 2007 ; 


Attendu que pour débouter la caisse de cette demande, le jugement retient que si l'arrêté du 7 juin 2001 se réfère aux actes réalisés au cabinet ou domicile du patient ou sur la voie publique et non en milieu hospitalier, il n'exclut nullement ce milieu qui peut s'entendre comme une extension du cabinet par opposition au domicile du patient ou sur la voie publique, et qu'à défaut d'une bonification spéciale des actes d'urgences pour le milieu hospitalier, c'est la tarification générale de ces actes qui doit s'appliquer ; 


Qu'en statuant ainsi, alors qu'il résultait de ses constatations que les actes d'urgence pratiqués par M. X... durant cette période l'avaient été dans un établissement de soins, ce dont il résultait que la cotation mentionnée était erronée, le tribunal a violé les textes susvisés ;


PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres branches du moyen :


CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 8 mars 2010, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Montpellier ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nîmes ;


Condamne M. X... aux dépens ;


Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de M. X... ; le condamne à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Gard la somme de 2 500 euros ;


Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;


Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt-huit avril deux mille onze.



MOYEN ANNEXE au présent arrêt


Moyen produit par la SCP Gatineau et Fattaccini, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie du Gard


Il est fait grief au jugement attaqué d'AVOIR débouté la CPAM du Gard de sa demande tendant à la condamnation du Docteur X... à lui payer à la somme de 570, 91 euros au titre des actes indûment remboursés et de l'AVOIR condamnée à lui payer 1.000 euros au titre de l'article 700 du Code de procédure civile ;


AUX MOTIFS QUE la Caisse primaire d'assurance maladie du Gard a cité le docteur X... Jean-Yves devant le Tribunal des affaires de sécurité sociale de l'Hérault en condamnation au remboursement de la somme de 570, 91 euros indûment payée ; qu'elle expose qu'entre le 19 novembre 2006 et le 8 août 2007, elle a remboursé au médecin urgentiste pour le montant réclamé, des actes cotés YYYY010, alors que cette cotation ne s'applique pas en structure hospitalière, l'application en étant réservée aux actes réalisés au cabinet du médecin au domicile du patient ou sur la voie publique ; que le docteur X... réplique que la C.C.A.M. n'indique aucun code de facturation correspondant aux actes YYYY010 ; que dès lors la cotation appropriée pour les actes d'urgence est bien cette qualification ; qu'il conclut au rejet de la demande de remboursement de la CPAM du Gard à sa condamnation aux dépens et à lui payer une somme de 2000 euros au titre de l'article 700 du nouveau code de procédure civile ; qu'il n'apparaît pas contestable que la majoration de tarif des actes d'urgences référencés YYYY010 corresponde à une sur rémunération de l'acte lui-même à raison de sa spécificité et non du déplacement qu'il occasionne au praticien ; que si l'arrêté du 07 juin 2001 parle d'actes réalisés au cabinet ou domicile du patient ou sur la voie publique et ne parle pas du milieu hospitalier, il n'exclut nullement ce milieu qui peut s'entendre comme une extension du cabinet par opposition au domicile du patient ou sur la voie publique ; que l'on ne saurait trouver quelque motif à une non reconnaissance comme actes d'urgence correspondant à la définition de ceux-ci mais non réalisés en milieu hospitalier ; qu'à défaut d'une bonification spéciale des actes d'urgences pour le milieu hospitalier, c'est la tarification générale de ces actes qui doit s'appliquer ; que le docteur X... a reçu une juste rémunération de ces actes qu'il ne saurait être condamné à rembourser ; que la Caisse primaire d'assurance maladie du Gard sera condamnée aux dépens et à payer au défendeur une somme de 1.000 euros au titre de l'article 700 du nouveau code de procédure civile ;


1° - ALORS QUE la décision de la commission de recours amiable qui statue sur le bien-fondé d'une créance de la Caisse revêt l'autorité de la chose décidée en l'absence de recours judiciaire dans le délai imparti et ne peut plus être remise en cause par la juridiction contentieuse saisie uniquement du recouvrement des sommes dont la Caisse a été reconnue créancière ; qu'en l'espèce, il était admis par chacune des parties que la commission de recours amiable, par décision définitive et non contestée du 3 décembre 2008, avait confirmé la créance de la Caisse à l'encontre du Docteur X... au titre de ses actes médicaux irrégulièrement cotés YYYY010 et pour un montant de 570, 91 euros ; qu'en remettant en cause cette décision revêtue de l'autorité de la chose décidée à l'occasion de l'action en recouvrement de cette somme par la Caisse, le Tribunal a violé l'article R. 142-18 du Code de la sécurité sociale et l'article 1315 du Code civil ;


2° - ALORS subsidiairement QUE les actes d'urgences effectués à compter de 2006 et cotés YYYY010 relèvent de la Classification Commune des Actes Médicaux (C.C.A.M.) applicable à compter du 31 mars 2005 et non de la Nomenclature Générale des Actes professionnels (NGAP) ; qu'en se fondant, pour apprécier la régularité des actes d'urgences cotés YYYY010 et facturés entre le 19 novembre 2006 et le 8 août 2007, sur les dispositions de l'arrêté du 7 juin 2001 modifiant la NGAP lorsque les dispositions de la C.C.A.M. étaient seules applicables, le Tribunal a violé le chapitre 19.1.6 de la C.C.A.M., ensemble l'article L. 162-1-7 du Code de la sécurité sociale et la décision du 11 mars 2005 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge ou remboursés par l'assurance maladie ;


3° - ALORS QUE la prise en charge par l'assurance maladie de tout acte réalisé par un professionnel de santé est subordonnée à son inscription sur une liste établie dans les conditions fixées par décret ; que l'inscription sur la liste peut être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation ; que le chapitre 19.1.6 de la C.C.A.M., reprenant les dispositions de l'arrêté du 7 juin 2001, ne prévoit la facturation d'un acte coté YYYY010 qu'en cas d'actes techniques d'urgence nécessitant la présence prolongée du médecin « en dehors d'un établissement de soins » ; qu'en déboutant la Caisse de sa demande de remboursement des actes d'urgence cotés YYYY010 et pratiqués par le Docteur X... dans un établissement de soins aux prétextes erronés d'une part, que seule comptait la spécificité de l'acte et non son exécution en milieu hospitalier, et d'autre part, que l'arrêté du 7 juin 2001 n'excluait pas le remboursement d'actes d'urgence réalisés en milieu hospitalier, le Tribunal a violé le chapitre 19.1.6 de la C.C.A.M., ensemble l'article L. 162-1-7 du Code de la sécurité sociale et la décision du 11 mars 2005 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge ou remboursés par l'assurance maladie ;


4° ALORS QUE le remboursement par assimilation d'actes ne figurant pas à la nomenclature est subordonné à l'avis favorable du contrôle médical et à l'accord préalable de la caisse et les juges ne peuvent se substituer à l'organisme social en ordonnant une telle prise en charge ; qu'en jugeant en l'espèce qu'à défaut de prévoir une bonification spéciale des actes d'urgence réalisés en milieu hospitalier, c'était la tarification générale des actes d'urgence effectués en dehors d'un milieu hospitalier qui devait s'appliquer, le Tribunal qui s'est substitué à l'organisme social pour ordonner le remboursement par assimilation d'actes ne figurant pas à la C.C.A.M, a violé l'article R. 162-52 du Code de la sécurité sociale, et le chapitre 19.1.6 de la C.C.A.M., ensemble l'article L. 162-1-7 du Code de la sécurité sociale et la décision du 11 mars 2005 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge ou remboursés par l'assurance maladie.