Cour de Cassation · civ2 — 12 mai 2011

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant : 





Donne acte à la société clinique Esquirol Saint-Hilaire de ce qu'elle se désiste de son pourvoi en tant que dirigé contre le service régional de l'inspection du travail, de l'emploi et de la politique sociale agricole ;


Attendu, selon l'arrêt confirmatif attaqué (Agen, 9 février 2010), qu'à la suite d'un contrôle intervenu en juillet 2006, la caisse de mutualité sociale agricole du Lot-et-Garonne (la caisse) a notifié à la clinique Esquirol Saint-Hilaire (la clinique) une demande de payer un indu d'un certain montant concernant une centaine d'actes chirurgicaux effectués en 2005 pour lesquels la caisse considérait que le forfait "groupe homogène de séjour" (GHS) avait été facturé à tort ; que la caisse a délivré à la clinique une mise en demeure ; que la clinique a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;


Sur le moyen unique, pris en ses deux premières branches :


Attendu que la clinique fait grief à l'arrêt de rejeter ses demandes d'annulation de la notification de payer et de la mise en demeure ainsi que de la condamner au paiement des sommes réclamées par la caisse, alors, selon le moyen :


1°/ que la notification de payer un indu et la mise en demeure de payer cet indu doivent permettre au débiteur d'avoir connaissance de la nature, de la cause et de l'étendue de ses obligations ; qu'au cas d'espèce, la clinique faisait valoir dans ses conclusions que le tableau annexé à la notification de payer du 29 mars 2007 et à la mise en demeure du 15 mai 2008 ne «contenait aucune motivation supplémentaire puisqu'il n'était pas précisé la raison pour laquelle des actes, dont la nature n'est au demeurant pas spécifiée, n'auraient pas donné lieu au versement de GHS eux-mêmes non identifiés» et que «dans la colonne "faits reprochés" ne figuraient que les seuls chiffres 2.2 et 2.3 sans annotation» ; qu'en se bornant néanmoins à relever «que le tableau annexé fournissant les précisions nécessaires à la clinique quant à la période auxquels se rapportent les indus (séjours d'avril à décembre 2005), quant à l'identification de chacun des patients concernés par les actes litigieux (numéro d'entrée et numéro de sécurité sociale), quant au mandatement effectué pour chacun des actes en cause, quant au montant initial de facturation, au montant retenu après le contrôle et au montant de l'indu pris dossier par dossier, tous éléments de nature à permettre à la clinique de connaître le principe et les bases de calcul ayant permis de chiffrer l'indu en cause ainsi que son motif et de présenter utilement ses observations» sans rechercher en quoi les chiffres 2.2 ou 2.3 figurant au tableau auraient permis d'identifier la cause justifiant le paiement de l'indu, la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard de l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale ;


2°/ qu'il est défendu au juge de dénaturer le sens clair et précis des écrits qu'il examine ; qu'au cas d'espèce, dans ses observations sur la notification de payer l'indu, la clinique avait précisé qu'au vu du tableau annexé à la notification de payer l'indu du 29 mars 2007 et la mise en demeure du 15 mai 2007 «il semblerait, compte tenu des informations délivrées par le personnel de la clinique présent lors du contrôle mais également du contenu du rapport subséquent, que vous considériez que des actes de chirurgie dermatologique et ophtalmologique, mais encore le traitement des fractures, entorses et luxations, ne relèveraient pas de la catégorie de l'anesthésie ou de la chirurgie ambulatoire ne pourraient être réalisés en externe» ; qu'ainsi, contrainte de défendre à une demande de paiement de l'indu qui n'était pas justifiée, la clinique émettait une simple hypothèse quant à la cause de cet indu ; qu'en jugeant néanmoins que dans le courrier du 29 mai 2007, la clinique avait contesté la remise en cause des GHS et critiqué d'un point de vue médical et tarifaire la position de la caisse pour en déduire que la notification d'indu du 29 mars 2007 et la mise en demeure du 15 mai 2007 contenaient les éléments suffisants pour permettre à la clinique de connaître la cause, la nature, et l'étendue de ses obligations, la cour d'appel a considéré comme des affirmations de simples supputations élaborées par la clinique pour les besoins de sa défense à une demande de paiement de l'indu non justifiée ; qu'elle a, ce faisant, dénaturé le sens clair et précis du courrier du 29 mai 2007 et violé l'article 1134 du code civil ;


Mais attendu que l'arrêt retient que la lettre recommandée de notification de paiement d'indu du 29 mars 2007 fait état du contrôle sur site à l'origine de la constatation des facturations erronées par suite de l'inobservation des règles de tarification ou de facturation ainsi que du rapport subséquent adressé à la clinique, indique la somme globale correspondant à l'indu réclamé sur le fondement des dispositions expressément visées de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale et comporte un tableau annexé fournissant les précisions nécessaires à la clinique quant à la période à laquelle se rapportent les indus, quant à l'identification de chacun des patients concernés par les actes litigieux, quant au mandatement effectué pour chacun des actes en cause, quant au montant initial de facturation, au montant retenu après le contrôle et au montant de l'indu pris dossier par dossier, tous éléments de nature à permettre à la clinique de connaître le principe et les bases de calcul ayant permis de chiffrer l'indu en cause ainsi que son motif et de présenter utilement ses observations ; que ces différents éléments ont permis à la clinique dans son courrier en réponse de contester la remise en cause des GHS et de critiquer d'un point de vue médical et tarifaire la position de la caisse ; que la lettre recommandée de mise en demeure du 15 mai 2007, délivrée à la suite de la notification de paiement, contient les mêmes précisions que celles contenues dans la lettre de notification d'indu ;


Que de ces constatations et énonciations, la cour d'appel a exactement déduit, sans dénaturation, que la notification d'indu et la mise en demeure contenaient les éléments suffisants pour permettre à la clinique de connaître la nature, la cause et l'étendue de son obligation ;


D'où il suit que le moyen n'est pas fondé ; 


Sur le moyen unique, pris en sa troisième branche :


Attendu que la clinique fait le même grief à l'arrêt, alors, selon le moyen, que l'article 5 de l'arrêté du 31 janvier 2005 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, pris en application de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, ne subordonnait pas la facturation d'un forfait GHS à la nécessité de l'hospitalisation pratiquée, contrairement à l'article 5 de l'arrêté du 5 mars 2006 qui lui a succédé ; qu'en jugeant néanmoins que «la cotation GHS n'est donc due que pour les hospitalisations médicalement justifiées», la cour d'appel a violé l'article 5 de l'arrêté du 31 janvier 2005 ;


Mais attendu que l'arrêt retient, par motifs adoptés, qu'il résulte de l'article D. 6124-301 du code de la santé publique, applicable au litige, que les prestations délivrées par les structures d'hospitalisation à temps partiel de jour ou de nuit ne sont qualifiées d'hospitalisation que si elles équivalent par leur nature, leur complexité et la surveillance médicale qu'elles requièrent à des prestations habituellement effectuées dans le cadre d'une hospitalisation à temps complet ;


Que par ce seul motif, la cour d'appel, qui ne s'est pas fondée seulement sur l'article 5 de l'arrêté du 31 janvier 2005, a légalement justifié sa décision ;


Et sur le moyen unique, pris en sa quatrième branche :


Attendu que la clinique fait le même grief à l'arrêt, alors, selon le moyen, que la charge de la preuve du caractère indu des forfaits GHS pèse sur la caisse qui demande remboursement de l'indu ; qu'au cas d'espèce, à supposer que l'hospitalisation médicalement justifiée soit une condition de facturation d'un GHS, il appartenait donc à la caisse de prouver que des hospitalisations qui avaient été facturées au titre du GHS étaient injustifiées au regard de l'état de santé des patients concernés ; qu'en jugeant néanmoins qu'aucune pièce contraire de la procédure ne permet de retenir que les interventions en cause aient pu donner lieu à une hospitalisation qui aurait été justifiée par l'état des patients concernés, la cour d'appel, qui a présumé que les hospitalisations réalisées étaient injustifiées, a reporté sur la clinique la charge de la preuve de leur caractère justifié ; que ce faisant, la cour d'appel a inversé la charge de la preuve et violé l'article 1315 du code civil ;


Mais attendu que l'arrêt retient, d'une part, que c'est à partir des données médico-administratives issues du contrôle que l'indu a pu être déterminé, dossier par dossier, pour des séjours clairement identifiés, d'autre part, qu'aucune pièce contraire de la procédure ne permet de retenir que les interventions en cause aient pu donner lieu à une hospitalisation qui aurait été justifiée par l'état des patients concernés et que la cotation qui a servi de base au versement des prestations aurait été conforme aux prévisions de la nomenclature générale des actes professionnels ;


Que de ces constatations et énonciations la cour d'appel a exactement déduit, sans inverser la charge de la preuve, que la caisse avait établi la nature et le montant de l'indu dont elle réclamait le paiement ;


D'où il suit que le moyen n'est pas fondé ;


PAR CES MOTIFS :


REJETTE le pourvoi ;


Condamne la clinique Esquirol Saint-Hilaire aux dépens ;


Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la clinique Esquirol Saint-Hilaire ; la condamne à payer à la caisse de mutualité sociale agricole du Lot-et-Garonne la somme de 2 500 euros ;


Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du douze mai deux mille onze.

MOYEN ANNEXE au présent arrêt


Moyen produit par la SCP Nicolaÿ, de Lanouvelle et Hannotin, avocat aux Conseils pour la clinique Esquirol Saint-Hilaire


IL EST FAIT GRIEF à l'arrêt attaqué D'AVOIR refusé d'annuler la notification de recours et la mise en demeure de la CLINIQUE ESQUIROL SAINT HILAIRE ainsi que la décision implicite de rejet de la Commission amiable de recours et de l'avoir condamnée, en conséquence, à verser à la CAISSE DE MUTUALITE SOCIALE AGRICOLE DU LOT ET GARONNE la somme de 30.594,15 euros ;


AUX MOTIFS QUE « selon l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-6, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6, l'organisme de prise en charge a la possibilité de recouvrer l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non respect de ces règles ; qu'aux termes des l'article R. 133-9-1 du même code, la notification de payer prévue à l'article 133-4 susvisé est envoyée par le directeur de l'établissement d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par lettre recommandée avec demande d'avis de réception ; que cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement ; qu'elle mentionne l'existence d'un délai d'un mois à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ; qu'elle informe ce dernier qu'à défaut de paiement dans ce délai, il sera mis en demeure de payer l'indu avec une majoration de 10% ; que dans ce même délai, l'intéressé peut présenter l'intéressé peut présenter des observations écritesà l'organisme d'assurance maladie ; qu'en cas de désaccord avec les observations de l'intéressé et en l'absence de paiement dans le délai imparti, le directeur de l'organisme lui adresse par lettre recommandée avec accusé de réception, la mise en demeure prévue à l'article L. 133-4 ; que cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à récouvrement, le motif qui le cas échéant a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées, le montant de la majoration de 10 % afférente aux sommes encore dues ainsi que le délai de saisine de la commission de recours amiable prévue à l'article R. 142-1 ; que la motivation tant de la lettre de notification de paiement de l'indu que de la lettre de mise en demeure doivent, par conséquent, permettre à l'établissement contrôlé d'identifier l'indu et de connaître les conditions et délais de présentation de ses observations et recours ; que la lettre recommandée de notification de paiement d'indu en date du 29 mars 2 007 fait état du contrôle sur site à l'origine de la constatation des facturations erronées par suite de l'inobservation des règles de tarification ou de facturation ainsi que du rapport subséquent adressé à la clinique, indique la somme globale de 27 812,86 euros correspondant à l'indu réclamé sur le fondement des dispositions expressément visées de l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale et comporte un tableau annexé fournissant les précisions nécessaires à la clinique quant à la période auxquels se rapportent les indus (séjours d'avril à décembre 2005), quant à l'identification de chacun des patients concernés par les actes litigieux (numéro d'entrée et numéro de sécurité sociale), quant au mandatement effectué pour chacun des actes en cause, quant au montant initial de facturation, au montant retenu après le contrôle et au montant de l'indu pris dossier par dossier, tous éléments de nature à permettre à la clinique de commître le principe et les bases de calcul ayant permis de chiffrer l'indu en cause ainsi que son motif et de présenter utilement ses observations ; que de fait, ces différents éléments ont permis à la Clinique dans son courrier en réponse en date du 29 mai 2007 intitulé " observations notification de payer indu 29 mars 2 007" de contester la remise en cause des GHS et de critiquer d'un point de vue médical et tarifaire la position de la caisse reprochant à cette dernière de considérer que " des actes de chirurgie dermatologique (GHS 8018 et 8280) et ophtalmologique (GHS 8003 et 8066), des actes de parage et/ou suture de plaies (GHS 8279) mais encore le traitement de fractures, entorses et luxations (GHS 8277) ne relèveraient pas de la catégorie de l'anesthésie ou de la chirurgie ambulatoire et pourraient être réalisés en externe ; que la lettre recommandée de mise en demeure en date du 15 mai 2 007 délivrée à la suite de la notification de paiement restée sans effet et des observations ainsi présentées contient les mêmes précisions que celles contenues dans la lettre de notification d'indu, rappelle, en outre, la notification d'indu et précise l'application d'une majoration de 10% sur le fondement de l'article R 133-9-l du codé de la sécurité sociale, ce qui porte le montant global de la somme réclamée à 30 594,15 euros ; qu'il s'ensuit que la notification d'indu du 29 mars 2007 de même que la mise en demeure du 15 mai 2007 qui contiennent les éléments suffisants pour permettre à la SAS Clinique ESQUIROL SAINT HILAIRE de connaître la nature, la cause et l'étendue de son obligation répondent aux exigences de l'article Rl33-9-1 du code de la sécurité sociale et ne peuvent, dès lors, donner lieu à annulation ; que, par ailleurs, il ressort de l'article R142-6 du codé de la sécurité sociale que lorsque la décision de la Commission de Recours Amiable n'a pas été portée à la connaissance du requérant dans le délai d'un mois, l'intéressé peut considérer sa demande comme rejetée et se pourvoir devant le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale prévu à l'article L 142-2 ; que tel a été le cas en l'espèce de sorte que la SAS Clinique ESQUIROL SAINT HILAIRE ne saurait utilement se prévaloir de la non motivation d'une décision précisément implicite ; qu'il convient, par conséquent, d'écarter, également, sa demande d' annulation d'une telle décision comme non fondée ; que la tarification à l'activité (T2A) a été mise en place en mars 2 005 dans les établissements privés à but lucratif, telle la SAS Clinique ESQUIROL SAINT HILAIRE, pour leur activité de médecine chirurgie obstétrique et odontologie, étant précisé que deux décrets du 28 janvier 2005 et un arrêté du 31 janvier 2005 applicable à la tarification de 2005 définissent les différentes catégories de prestations hospitalières ainsi que leur classification et leur prise en charge pour les activités susvisées ; que selon cette tarification seule applicable au cas présent puisque l'indu intéresse des séjours facturés en 2005, la facturation, par l'établissement, d'un GHS est subordonnée à l'hospitalisation du patient qu'il s'agisse d'une hospitalisation à temps partiel c'est à dire inférieure à une journée ou à un temps complet, étant précisé que selon l'article R. 6113-1 du code de la santé publique, pour l'analyse de leur activité médicale, les établissements de santé, publics et privés procèdent à la synthèse et au traitement informatique de données figurant dans le dossier médical recueilli pour chaque patient, ces données concernant notamment les modalités selon lesquelles les soins ont été dispensés tels qu'hospitalisation avec ou sans hébergement, hospitalisation à temps partiel, hospitalisation à domicile, consultation externe, la facturation d'un séjour hospitalier par un établissement supposant l'admission du patient, la constitution à la fin du séjour d'un résumé standardisé de sortie (RSS) comportant obligatoirement le diagnostic principal du séjour ainsi que les actes réalisés ; que la cotation GHS n'est, donc, due que pour les hospitalisations médicalement justifiées ; que les actes chirurgicaux et médicaux inscrits à la CCAM donnent lieu, quant à eux, à rémunération pour les professionnels de santé, qu'ils aient été effectués dans le cadre ou en dehors d'une hospitalisation; que dans ce dernier cas, ils sont qualifiés d'actes externes, le seul fait que le professionnel de santé ait réalisé un tel acte au sein d'une structure hospitalière en utilisant, le cas échéant, les moyens techniques à sa disposition (plateau technique, appareils, conditions d'asepsie particulières, personnel paramédical) ne suffisant pas à lui conférer le caractère d'un GHS ; que l'utilisation de boxes ou de chambres de la structure hospitalière pour le repos des patients doit se traduire par la mention, par l'établissement, dans le dossier médical d'une surveillance du patient conformément aux dispositions des articles R 1112-2 et 111-3 du code de la santé publique ce qui n'est pas ressorti des dossiers contrôlés de sorte que l'absence de traces écrites, de ce chef, empêche de retenir l'accomplissement d'un OHS ; que l' accueil de patients dans le secteur opératoire de la structure d'anesthésie ou de chirurgie ambulatoire permettant l'appel à un anesthésiste présent au bloc opératoire en cas d'accident ne permet pas de caractériser une hospitalisation susceptible d'entraîner la facturation d'un GHS ; qu'il n'est pas discuté que les actes litigieux facturés GHS 8003 concernaient, ainsi que l'a relevé le premier juge, l'exérèse de chalazion, que ceux facturés dans le GHS 8266 concernaient des sutures de plaie de l'arcade sourcilière et que ceux facturés dans le GHS 8279 concernaient des sutures de plaie de cuir chevelu, ces deux dernières catégories d'actes ayant, au demeurant, donné lieu à l'octroi d'un forfait Accueil et Traitement des Urgences (ATU) pour le passage du patient dans la structure d'urgence ainsi que le prévoit la réglementation, tout connue, d'ailleurs, les actes facturés dans le GHS 8277 lesquels correspondaient à des immobilisations par plâtre ou résine de fractures (cheville, tibia, radius) et d'entorses (cheville, poignet avec ou sans radiographie, doigt) à des radiographies de fractures (poignet, main) et d'entorse (cheville) ; qu'il n'est pas contesté que les actes en cause facturés par la SAS Clinique ESQUIROL SAINT HILAIRE en tant que GHS 8018 ou GHS 8218 concernaient le traitement de lésions cutanées superficielles (kystes, naevus, verrues, lipomes), d'ongles incarnés on l'évacuation d'abcès (voûte plantaire) et de panaris ; que c'est, donc à partir des données médico administratives issues du contrôle que l'indu a pu être déterminé, dossier par dossier, pour des séjours clairement identifiés ; qu'aucune pièce contraire de la procédure ne permet de retenir que les interventions en cause aient pu donner lieu à une hospitalisation qui aurait été justifiée par l'état des patients concernés et que la cotation qui a servi de base au versement des prestations était conforme aux prévisions de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels ; qu'il convient, dès lors, de retenir que la caisse établit, dans ces conditions, la nàture et le montant de l'indu dont elle réclame le paiement ; que, par conséquent, il convient de confirmer la décision déférée en toutes ses dispositions et de débouter la SAS Clinique ESQUIROL SAINT HILAIRE de l'ensemble de ses demandes »


ET AUX MOTIFS EVENTUELLEMENT ADOPTES DU JUGEMENT QU'« à titre liminaire, il importe de rappeler que le Tribunal est saisi d'un litige portant sur un indu de prestations versées par un régime obligatoire de sécurité sociale, procédure régie par les articles L 133-4 et R 133-9-1 du Code de la sécurité sociale, et non sur un redressement opéré à l'encontre d'un employeur aux fins de recouvrer des cotisations de sécurité sociale en vertu des articles L 243-7 et suivants du Code de la sécurité sociale ; que la jurisprudence relative au recouvrement des cotisations sociales n'est donc pas applicable à la présente instance ; que l'article L 133-4 du Code de la sécurité sociale dispose qu'en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-l-7, L. 162-17, L.165-l, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-I et L. 162-22-6, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect dc ces règles. Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés ; que l'action en recouvrement s'ouvre par l'envoi d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations ; qu'en cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois ; que conformément à l'article.R 133-9-1 du Code de la sécurité sociale, la notification de payer est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie par lettre recommandée avec demande d'avis de réception ; que cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement ; qu'elle mentionne l'existence d'un délai d'un mois à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ; qu'elle informe ce dernier qu'à défaut de paiement dans ce délai, il sera mis en demeure de payer l'indu avec une majoration de 10 % ; que dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie ; qu'en cas de désaccord avec les observations de l'intéressé et en l'absence de paiement dans le délai imparti, le directeur de l'organisme lui adresse la mise en demeure prévue à l'article L. 133-4 ; que cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées, le montant de la majoration de 10 % afférente aux sommes encore dues ainsi que le délai de saisine de la commission de recours amiable prévue à l'article R. 142-l ; qu'en l'espèce, la MSA a notifié l'indu à la Clinique ESQUIROL par lettre recommandée avec-avis de réception du 30 mars 2007 ; que ce courrier indique qu'un certain nombre d'anomalies a été relevé lors du contrôle effectué du 17 au 19 juillet 2006 ; qu'il est assorti d'un tableau contenant pour chaque patient concerné : le nom, le numéro de sécurité sociale,' le numéro d'entrée, les « faits reprochés » sous forme de code («2.2 », « 2.3 »), la date du mandatement sous forme de nombre (38534, 38730,...), le montant initial, le montant après contrôle, et le montant de l'indu qui en découle ; que la lettre de la caisse indique également le montant de l'indu, le délai d'un mois pour le régler ou présenter des observations écrites, ainsi que la délivrance d'une mise en demeure de payer assortie d'une majoration de 10 % à défaut de paiement dans le délai imparti ; que force est de constater que la notification de l'indu ne mentionne pas la date des versements litigieux et le motif de l'indu dc façon explicite ; que par courrier reçu le 21 mai 2007, la MSA a adressé une mise en demeure de payer à la Clinique ESQUIROL ; qu'elle comporte le tableau décrit ci-dessus, l'application de la majration de 10 %, le montant total dû (27 812,86 euros), le délai d'un mois pour régler cette somme et la possibilité de saisir la Commission de recours amiable dans le délai d'un mois ; que les exigences de l'article R 133-9-1 du Code de la sécurité sociale ont pour objet de permettre au destinataire d'une notification de payer et d'une mise en demeure de comprendre les faits qui lui sont reprochés et de pouvoir les contester utilement ; qu'or, dans le cas présent, il résulte clairement de la lettre d'observations de la Clinique ESQUIROL en date du 29 mai 2007, adressée suite à la notification de l'indu, que celle-ci a une parfaite connaissance des griefs de la MSA ; qu'en effet, elle rectifie elle-même la date du contrôle (qui selon elle a eu lieu entre le 4 et le 15 septembre 2006) et expose longuement les raisons pour lesquelles elle conteste la remise en cause des GHS facturés, en donnant des précisions sur chaque GHS concerné ; que ses explications sont d'ailleurs tout à fait similaires à celles présentées devant ce Tribunal ; que dès lors, si la MSA s'est contentée de mentionner le motif de l'indu et la date du versement sous forme de codes ou de nombres dans la notification de payer et la mise en demeure, la Clinique ESQUIROL connaissait néanmoins parfaitement les faits qui lui étaient reprochés et a pu les contester utilement et de façon exhaustive qu'en conséquence, la Clinique ESQUIROL sera déboutée de sa demande d'annulation de la notification de payer et de la mise en demeure fondée sur l'article R 133-9-l du Code de la sécurité sociale ; que par la suite, l'établissement de santé a contesté la mise en demeure devant la Commission de recours amiable ; que là encore, la lettre de saisine témoigne de la connaissance par l'établissement de santé des motifs exacts de l'indu ; que si la Commission de recours amiable est effectivement tenue de motiver ses décisions, cette obligation n'est bien évidemment pas applicable aux décisions implicites de rejet, comme c'est le cas en l'espèce ; qu'il n'y a donc pas lieu d'examiner le moyen relatif à l'absence de motivation de la décision de la Commission de recours amiable ; qu'en vertu de l'article L 162-22-6 du Code de la sécurité sociale, un décret détermine les catégories de prestations donnant lieu à facturation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, y compris les activités d'alternative à la dialyse en centre et d'hospitalisation à domicile, exercées par les établissements de santé privés ; que le décret précise les catégories de prestations d'hospitalisation sur la base. desquelles la classification des prestations est arrêtée, en tenant compte notamment des moyens techniques, matériels et humains mis en oeuvre pour la prise en charge des patients et les modalités de facturation des prestations d'hospitalisation faisant l'objet d'une prise en charge par l'assurance maladie ; qu'en application de l'article R 162-32 du Code de la sécurité sociale, tel qu'issu du décret n°2005-66 du 28 janvier 2005, donnent lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale ; le séjour et les soins avec ou sans hébergement, représentatifs de la mise à disposition de l'ensemble des moyens nécessaires à l'hospitalisation du patient ; ainsi que les soins dispensés dans les services et les unités d'accueil et de traitement des urgences, à l'exception des soins dispensés en hospitalisation dans les zones de surveillance de très courte durée, représentatifs de la mise à disposition de l'ensemble des moyens nécessaires à l'accueil et au traitement du patient et que les soins non programmés non suivis d'une hospitalisation dans les établissements qui ne sont pas autorisés à exercer l'activité d'accueil et de traitement des urgences, représentatifs de la mise à disposition de matériel de petite chirurgie ou d'immobilisation ; que La prise en charge des frais occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits ; que l'arrêté du 31 janvier 2005, dans sa version initiale publiée au Journal officiel du 16 février 2005, fixe les modalités de facturation des différents GHS, qui sont subordonnées à l'hospitalisation effective ou justifiée du patient ; qu'aux termes de l'article D 712-30, devenu D 6124-301 du Code de la santé publique, des prestations ne comprenant pas d'hébergement au bénéfice de patients dont l'état de santé le justifie peuvent donner lieu à une hospitalisation à temps partiel de jour ou de nuit ou à de la chirurgie ambulatoire, sur une durée journalière d'ouverture inférieure ou égale à douze heures ; que ces prestations équivalent par leur nature, leur complexité et la surveillance médicale qu'elles requièrent à des prestations habituellement effectuées dans le cadre d'une hospitalisation à temps complet ; qu'il résulte de l'ensemble de ces textes qu'un GHS ne peut être facturé que si la prise en charge du patient a donné lieu à une hospitalisation et que cette hospitalisation est médicalement justifiée ; que les actes effectués en dehors d'une hospitalisation sont appelés « actes externes » et peuvent parfaitement être réalisés en cabinet de ville,, dans des conditions de sécurité optimales pour le patient ; qu'il convient d'ajouter que le simple fait qu'un acte relevant des actes externes soit effectué dans une clinique ou un hôpital avec les moyens techniques à disposition ne suffit pas à lui conférer le caractère d'un GHS ; qu'en l'espèce, les actes facturés par la Clinique ESQUIROL en tant que GHS 8277 correspondent à 8 immobilisations par plâtre ou résine de fractures (cheville, tibia, poignet, radius,) et d'entorses (cheville, poignet, avec ou sans radiographie,), 4 radiographies de fractures (poignet, main) et d'entorse (cheville), 1 fracture du doigt pour laquelle aucun acte n'est mentionne ; qu'en, outre, 52 exérèses de lésions cutanées superficielles (kystes, naevus tumeurs, lambeaux) ont été cotées GHS 8018 par la Clinique ESQUIROL ; Les autres actes litigieux sont les suivants GHS 8003 : 5 traitements de chalazion ; GHS 8266 : 3 sutures de plaie de l'arcade sourcilière ; GHS8279: 2 sutures de plaie du cuir chevelu ; GHS 8280 : 5 exérèses de lésions cutanées superficielles (loupe cuir chevelu, kystes), 1 évacuation d'abcès (voute plantaire) et 9 traitements d'ongles incarnés ; que le MSA précise que s'agissant de certains actes traités aux urgences (plaies d'arcade, immobilisation de fractures ou d'entorses), ils ont été facturés en tant qu'ATU ; que force est de constater que l'ensemble de ces actes peut parfaitement être réalisés en cabinet de ville ; que pour sa part, la Clinique ESQUIROL ne démontre pas que les interventions litigieuses ont donné lieu à des hospitalisations justifiées par l'état des patients concernés ; que dès lors, il apparaît que la Clinique ESQUIROL a indûment facturé auprès de la MSA les GHS 8277, 8018, 8003, 8266, 8279, 8280 mentionnés dans la notification de payer et la mise en demeure (tableau récapitulatif) ; qu'en conséquence, la Clinique ESQUIROL sera condamnée à payer à la MSA la somme de 30 594,15 euros, comprenant une majoration de 10% » (jugement attaqué, p. 3à 7)


1°) ALORS QUE la notification de payer un indu et la mise en demeure de payer cet indu doivent permettre au débiteur d'avoir connaissance de la nature, de la cause et de l'étendue de ses obligations ; qu'au cas d'espèce, la Clinique ESQUIROL SAINT HILAIRE faisait valoir dans ses conclusions que le tableau annexé à la notification de payer du 29 mars 2007 et à la mise en demeure du 15 mai 2008 ne « contenait aucune motivation supplémentaire puisqu'il n'était pas précisé la raison pour laquelle des actes, dont la nature n'est au demeurant pas spécifiée, n'auraient pas donné lieu au versement de GHS eux-mêmes non identifiés » (conclusions, p. 12, alinéa 4) et que « dans la colonne "faits reprochés" ne figuraient que les seuls chiffres 2.2 et 2.3 sans annotation » (conclusions, p. 12, alinéa 4) ; qu'en se bornant néanmoins à relever « que le tableau annexé fournissant les précisions nécessaires à la clinique quant à la période auxquels se rapportent les indus (séjours d'avril à décembre 2005), quant à l'identification de chacun des patients concernés par les actes litigieux (numéro d'entrée et numéro de sécurité sociale), quant au mandatement effectué pour chacun des actes en cause, quant au montant initial de facturation, au montant retenu après le contrôle et au montant de l'indu pris dossier par dossier, tous éléments de nature à permettre à la clinique de connaître le principe et les bases de calcul ayant permis de chiffrer l'indu en cause ainsi que son motif et de présenter utilement ses observations » sans rechercher en quoi les chiffres 2.2 ou 2.3 figurant au tableau auraient permis d'identifier la cause justifiant le paiement de l'indu, la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard de l'article R 133-9-1 du Code de la sécurité sociale ;


2°) ALORS QU'il est défendu au juge de dénaturer le sens clair et précis des écrits qu'il examine, qu'au cas d'espèce, dans ses observations sur la notification de payer l'indu, l'exposante avait précisé qu'au vu du tableau annexé à la notification de payer l'indu du 29 mars 2007 et la mise en demeure du 15 mai 2007 « il semblerait, compte tenu des informations délivrées par le personnel de la clinique présent lors du contrôle mais également du contenu du rapport subséquent que vous considériez que des actes de chirurgie dermatologique et ophtalmologique, mais encore le traitement des fractures, entorses et luxations, ne relèveraient pas de la catégorie de l'anesthésie ou de la chirurgie ambulatoire ne pourraient être réalisés en externe » (courrier de réponse du 29 mai 2007, p. 2, alinéa 3), qu'ainsi, contrainte de défendre à une demande de paiement de l'indu qui n'était pas justifiée, l'exposante émettait une simple hypothèse quant à la cause de cet indu, qu'en jugeant néanmoins que dans le courrier du 29 mai 2007, la Clinique exposante avait contesté la remise en cause des GHS et critiqué d'un point de vue médical et tarifaire la position de la Caisse pour en déduire que la notification d'indu du 29 mars 2007 et la mise en demeure du 15 mai 2007 contenaient les éléments suffisants pour permettre à la Clinique de connaître la cause, la nature, et l'étendue de ses obligations, la cour d'appel a considéré comme des affirmations de simples supputations élaborées par l'exposante pour les besoins de sa défense à une demande de paiement de l'indu non justifiée ; qu'elle a, ce faisant, dénaturé le sens clair et précis du courrier du 29 mai 2007 et violé l'article 1134 du Code civil ;


3°) ALORS QUE l'article 5 de l'arrêté du 31 janvier 2005 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, pris en application de l'article L. 162-22-6 du Code de la sécurité sociale, ne subordonnait pas la facturation d'un forfait GHS à la nécessité de l'hospitalisation pratiquée, contrairement à l'article 5 de l'arrêté du 5 mars 2006 qui lui a succédé ; qu'en jugeant néanmoins que « la cotation GHS n'est, donc due que pour les hospitalisations médicalement justifiées » (arrêt attaqué, p. 6, alinéa 3), la cour d'appel a violé l'article 5 de l'arrêté du 31 janvier 2005 ;


4°) ALORS subsidiairement QUE, la charge de la preuve du caractère indu des forfaits GHS pèse sur la Caisse qui demande remboursement de l'indu, qu'au cas d'espèce, à supposer que l'hospitalisation médicalement justifiée soit une condition de facturation d'un GHS, il appartenait donc à la Caisse MSA de prouver que des hospitalisations qui avaient été facturées au titre du GHS étaient injustifiées au regard de l'état de santé des patients concernés ; qu'en jugeant néanmoins qu'aucune pièce contraire de la procédure ne permet de retenir que les interventions en cause aient pu donner lieu à une hospitalisation qui aurait été justifiée par l'état des patients concernés, la cour d'appel, qui a présumé que les hospitalisations réalisées étaient injustifiées, a reporté sur la Clinique exposante la charge de la preuve de leur caractère justifié ; que ce faisant, la cour d'appel a inversé la charge de la preuve et violé l'article 1315 du Code civil.