Cour de Cassation · civ2 — 13 octobre 2011

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant : 






 Donne acte à la caisse primaire d'assurance maladie du Val-de-Marne de ce qu'elle se désiste de son pourvoi formé contre le ministre chargé de la sécurité sociale ;


 Sur le moyen unique, pris en sa seconde branche :


 Vu les articles L. 133-4, L. 162-22-6, L. 162-26 et R. 162-32 du code de la sécurité sociale ;


 Attendu, selon l'arrêt attaqué, qu'à la suite d'un contrôle, opéré en octobre 2006, de l'activité de la société clinique de Bercy (la clinique), la caisse primaire d'assurance maladie du Val-de-Marne (la caisse) lui a notifié un indu d'un certain montant correspondant à des anomalies relevées dans la facturation d'actes effectués entre le 1er mars 2005 et le 31 mars 2006, dont la caisse considérait qu'ils relevaient de consultations et soins externes et devaient être cotés en application de la classification commune des actes médicaux ; que la clinique a saisi d'un recours une juridiction de la sécurité sociale ;


 Attendu que, pour ordonner une expertise, l'arrêt retient, d'une part, que les contrôleurs ont constaté la facturation en groupe homogène de séjour (GHS) d'actes qui relevaient de consultations et soins externes devant être cotés en application de la classification commune des actes médicaux, d'autre part, que, toutefois, à bon droit les premiers juges ont estimé qu'ils se heurtaient à une difficulté d'ordre médical et qu'il ne peut s'agir d'un litige d'ordre administratif, l'expert ayant précisément pour mission de déterminer si les actes litigieux relevaient d'une prise en charge hospitalière et, partant, de qualifier ces actes au regard de la nomenclature en vigueur ; 


 Qu'en statuant ainsi, au motif que la mise en oeuvre de l'expertise médicale était de nature à permettre à la clinique d'établir si l'hospitalisation était ou non justifiée, alors que, s'agissant d'un contrôle de facturation, cette preuve était sans incidence sur le droit de la caisse à récupérer les sommes versées à la suite de la facturation de GHS effectuée à tort, la cour d'appel a violé les textes susvisés ;


 PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur la première branche du moyen :


 CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 3 juin 2010, entre les parties, par la cour d'appel de Paris ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant la cour d'appel de Versailles ;


 Condamne la clinique de Bercy aux dépens ;


 Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la clinique de Bercy ; la condamne à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Val-de-Marne la somme de 2 500 euros ;


 Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt cassé ;


 Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du treize octobre deux mille onze.
 MOYEN ANNEXE au présent arrêt.


 Moyen produit par la SCP Gatineau et Fattaccini, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie du Val-de-Marne.


 Il est fait grief à la décision attaquée d'avoir ordonné une expertise médicale dans le litige opposant la CPAM du VAL-DE-MARNE à la CLINIQUE de BERCY ;


 AUX MOTIFS PROPRES QU'aux termes de l'article 544 du Code de Procédure Civile "Les jugements qui tranchent dans leur dispositif une partie du principal et ordonnent une mesure d'instruction ou une mesure provisoire peuvent être immédiatement frappés d'appel comme les jugements qui tranchent tout le principal" ; que l'article 545 précise que "Les autres jugement ne peuvent être frappés d'appel indépendamment des jugements sur le fond que dans les cas spécifiés par la loi" ; que selon l'article 272 "la décision ordonnant l'expertise peut être frappé d'appel indépendamment du jugement sur le fond sur autorisation du premier président de la cour d'appel s'il est justifié d'un motif grave et légitime" ; qu'en l'espèce le jugement frappé d'appel tranche une partie du principal puisqu'il rejette les moyens développés par la CLINIQUE DE BERCY tendant à la nullité de la procédure de recouvrement lesquels moyens constituent son principal, la contestation de la créance n'intervenant qu'à titre subsidiaire ; qu'il importe donc peu que l'appel de la Caisse porte uniquement sur l'expertise ; que de surcroît la question posée à l'expert tranche elle-même une partie du principal ; que l'appel est donc immédiatement recevable sans autorisation du Premier Président de la Cour d'Appel ; que comme y invite la CPAM du Val de Marne les premiers juges ne pouvaient pour ordonner une mesure d'expertise se fonder sur l'article R 141-24 3ème alinéa du Code de la Sécurité Sociale ; qu'il s'agit manifestement d'une erreur matérielle dans la mesure où ils auraient dû en réalité se fonder sur l'article R 142-24-3 dudit Code disposant que "Lorsqu'un différend fait apparaître en cours d'instance une difficulté d'ordre technique portant sur l'interprétation des dispositions relatives à la liste des actes et prestations prévues par l'article L 162-1.7 le Tribunal peut ordonner une expertise ", que le jugement argué d'erreur étant réputé " déféré " à la Cour l'erreur ainsi commise, relevant des dispositions de l'article 462 du Code de Procédure Civile ne peut plus être réparée que par elle ; que lors du contrôle effectué par la Caisse Primaire auprès de la CLINIQUE DE BERCY sur les actes réalisés au 1er Mars 2005 au 31 Mars 2006 les médecins contrôleurs ont constaté la facturation d'actes concernant les assurés du Val de Marne en GHS ( Groupe Homogène de Séjour ) alors qu'ils relevaient de consultations et soins externes devant être cotés en application de la CCAM (Classification Commune des actes Médicaux ) ; que toutefois à bon droit les premiers juges ont estimé qu'ils se heurtaient à une difficulté d'ordre médical ; qu'il ne peut s'agir d'un litige d'ordre administratif l'expert ayant précisément pour mission de déterminer si les actes litigieux relevaient d'une prise en charge hospitalière et partant de qualifier ces actes au regard de la nomenclature en vigueur depuis la Tarification à l'Activité (T2A), système de financement unique s'appliquant à compter du 1er Janvier 2004 à tous les établissements de santé publics ou privés ; qu'au visa de l'article 1315 du Code Civil, il appartient à la Caisse Primaire lorsqu'elle demande le remboursement de prestations qu'elle estime avoir indûment versées d'apporter la preuve des faits allégués à l'appui de ses prétentions ; que même à considérer que la charge de la preuve incomberait à la CLINIQUE DE BERCY encore faut-il que celle ci ne soit pas de fait privée des moyens de l'administrer ; que l'article L 11 10-4 du Code de la Santé Publique rappelle les obligations issues du secret médical que la violation du secret médical est une infraction sanctionnée par l'article du Code Pénal ; que le secret médical couvre l'ensemble des informations concernant le patient venues à la connaissance du professionnel de santé ; que la production du dossier médical devant une juridiction pour justifier de l'existence ou non d'un indu ne fait pas partie des circonstances autorisant la divulgation des pièces du dossier médical ; que la CLINIQUE DE BERCY ne peut donc produire ces pièces dans le but d'établir si l'hospitalisation était justifiée ; que seul un expert peut donc être autorisé à les examiner ; qu'ainsi et sauf à priver ladite Clinique du seul moyen de preuve à sa disposition pour prouver le bien fondé de ses droits, l'expertise apparaît comme indispensable dans le cadre du présent contentieux relatif à des données techniques concernant l'adéquation d'une prise en charge hospitalière et de la facturation d'un forfait d'hospitalisation au regard de la nature des soins dispensés aux patients, contentieux dont la solution suppose la vérification des données nominatives contenues dans chaque dossier dont la facturation est critiquée ; qu'en d'autres termes l'expertise médicale ordonnée par le Tribunal, fondée en droit, est le seul moyen de trancher le litige dès lors que l'examen des dossiers médicaux couverts par le secret médical, qui s'impose pour arbitrer la question opposant les parties, ne peut être le fait que d'un médecin expert ; qu'en conséquence la décision déférée ne peut être que confirmée concernant tant le principe de l'expertise ordonnée que la mission impartie à l'expert ; que par contre le litige posant le principe de l'adéquation de la facturation il apparaît nécessaire de recourir à l'expertise d'un praticien spécialisé dans ce domaine ; qu'ainsi la Cour décide de remplacer le Docteur Patrice X... par le Docteur Alexis Y... ;


 ET AUX MOTIFS ADOPTES QUE sur le fond le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale se heurte à une difficulté d'ordre médical ; qu'il s'agit de déterminer si les soins dispensés aux nombreux assurés figurant dans le tableau récapitulatif précité nécessitaient ou non une hospitalisation ; que le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale s'agissant d'un différend d'ordre médical n'a ni la compétence, ni le droit de le trancher par lui-même ; qu'il lui appartient de recourir à une expertise conformément aux dispositions de l'article R 142-24-3ème alinéa du Code de la sécurité sociale ;


 1) ALORS QUE si un établissement de soins facture à l'assurance maladie une hospitalisation non justifiée au regard des articles L 162-22-6, L 162-26 et R 162-32 du Code de la sécurité sociale, l'assurance maladie est en droit de ne pas rembourser les sommes engagées et dans l'hypothèse d'un remboursement, de récupérer les sommes indument versées ; que la facturation d'un forfait de séjour et de soins dénommé GHS (Groupe Homogène de séjour) est subordonnée à l'hospitalisation du patient médicalement justifiée ; qu'en l'espèce, les médecins contrôleurs ayant constaté, comme la Caisse le soutenait dans ses conclusions, que les actes réalisés présentaient les caractéristiques de soins externes réalisés sur des patients ambulants, ne requérant ni hospitalisation, ni utilisation d'un plateau technique, il en résultait que ces actes n'ouvraient pas droit à la facturation d'un forfait GHS ; qu'ainsi, la réclamation d'indu n'impliquait nullement une contestation d'ordre médical relatif à la prise en charge thérapeutique d'un malade, justifiant une expertise relevant des dispositions de l'article L 141-1 du Code de la sécurité sociale ; qu'en en décidant autrement, la Cour d'appel a violé les textes susvisés ;


 2) ALORS QUE lorsqu'un établissement de soins facture à l'assurance maladie un forfait d'hospitalisation par le biais d'un forfait GHS pour des prestations réalisables en soins externes, la Caisse est en droit de récupérer les sommes indument versées, peu important le caractère justifié ou non de l'hospitalisation ; qu'en l'espèce, les médecins contrôleurs ayant constaté, comme la Caisse le soutenait dans ses conclusions, que les actes réalisés présentaient les caractéristiques de soins externes réalisés sur des patients ambulants, ne requérant ni hospitalisation, ni utilisation d'un plateau technique, il en résultait que ces actes n'ouvraient pas droit à la facturation d'un forfait GHS, de sorte que la Caisse était fondée dans son action en répétition de l'indu correspondant ; qu'en justifiant la mise en oeuvre de l'expertise médicale aux fins de permettre à la Clinique de BERCY d'établir si l'hospitalisation était ou non justifiée, quand cette preuve, quand bien même eut-elle rapportée, était sans incidence sur le droit de la Caisse à récupérer les sommes indûment versées suite à la facturation de GHS effectuée à tort, la Cour d'appel a violé les articles L 162-22-6, L 162-26 et R 162-32 du Code de la sécurité sociale.