Cour de Cassation · civ2 — 24 janvier 2013

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant : 






 Sur le moyen unique :


 Vu les articles L. 165-1 et R. 165-23 du code de la sécurité sociale ;


 Attendu que lorsque les formalités de l'entente préalable ne sont pas respectées par l'assuré, aucune prise en charge ne peut être imposée à la caisse ;


 Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, que la caisse de mutualité sociale agricole de Midi-Pyrénées Nord (la caisse) a refusé de prendre en charge la prolongation du traitement d'assistance respiratoire prescrite à Mme X... à compter du 21 août 2012 en raison d'un syndrome d'apnée du sommeil au motif que la demande d'accord préalable lui était parvenue le 3 décembre 2010 ; que la société SOS Oxygène Garonne, agissant par délégation, a contesté ce refus devant une juridiction de sécurité sociale ;


 Attendu que pour condamner la caisse à prendre en charge cette prolongation de traitement, le tribunal retient que, dans la mesure où la réglementation relative à l'entente préalable est appliquée avec souplesse par les caisses dans l'intérêt des patients, le retard, certes fautif, de la société SOS Oxygène Garonne qui doit suivre la gestion administrative des dossiers des patients qu'elle appareille, ne justifie pas le refus de prise en charge par la caisse ;


 Qu'en statuant ainsi, le tribunal a violé les textes susvisés ;


 Et vu l'article 627 du code de procédure civile ;


 PAR CES MOTIFS :


 CASSE ET ANNULE, en toutes ses dispositions, le jugement rendu le 17 novembre 2011, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale du Lot ;


 DIT n'y avoir lieu à renvoi ;


 REJETTE le recours de la société SOS Oxygène Garonne ;


 La condamne aux dépens ;


 Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la société SOS Oxygène Garonne et la condamne à payer à la caisse de mutualité sociale agricole de Midi-Pyrénées Nord la somme de 2 500 euros ;


 Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;


 Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt-quatre janvier deux mille treize.
 MOYEN ANNEXE au présent arrêt


 Moyen produit par la SCP Odent et Poulet, avocat aux Conseils, pour la caisse de mutualité sociale agricole Midi-Pyrénées Nord




 II est fait grief au jugement attaqué D'AVOIR annulé la décision rendue par la commission de recours amiable et dit que la Caisse devrait prendre en charge les frais engagés par la société Sos Oxygène Garonne pour l'appareillage de Mme X... pour la période du 20 août au 2 décembre 2010 ;


 AUX MOTIFS QU'en ce qui concerne l'appareillage, l'arrêté d'inscription visé à l'article R 165-23 du code de la sécurité sociale prévoit une prise en charge sous réserve d'une entente préalable remplie par le médecin prescripteur lors de la première prescription et à l'issue d'une période probatoire de cinq mois puis une fois par an lors des renouvellements ; qu'en l'espèce, la Caisse a pris en charge la prestation de la société du 20 mars au 20 août 2008 au vu de la demande d'entente préalable établie par le médecin traitant ; que deux demandes de renouvellement datées des 20 août 2008 et 20 août 2009 ont été acceptées et prises en charge, bien que la précédente ne soit apparemment parvenue au service médical de la Caisse que le 27 octobre 2009 ; que la dernière demande d'entente préalable visant la prolongation de la prise en charge datée du 14 septembre 2010 a été présentée le 3 décembre 2010, soit plus de trois mois avant l'expiration de la période de prolongation du traitement prévue le 20 août 2011 ; qu'estimant que le caractère tardif de cette demande l'avait privée de son pouvoir de contrôle préalable, la Caisse a refusé de prendre en charge la prolongation du dispositif mais seulement pour la période écoulée ; que par arrêt du 1er septembre 2011, rendu dans une affaire semblable, la cour d'appel de Bordeaux a jugé que, dès lors que la société Sos Oxygène Atlantique Centre ne justifiait pas des raisons ayant motivé un dépôt particulièrement tardif de la demande d'entente préalable rendant impossible le contrôle effectif de l'organisme social sur le bien-fondé du traitement (en l'espèce 9 mois), c'est à juste titre que la commission de recours amiable avait estimé que les conditions prévues à l'arrêté d'inscription n'étaient pas remplies avant la date du dépôt de la demande d'entente préalable et que la prise en charge ne pouvait être assurée par la Caisse ; qu'en l'espèce, le bien-fondé de la prescription, renouvelée pour la 3ème année consécutive n'est pas en cause et il est surprenant que la Caisse qui reconnaît elle-même un délai de tolérance de trois mois résultant d'accords avec les fournisseurs ait opposé un refus catégorique de prise en charge du renouvellement du traitement et pour la seule période écoulée depuis le 20 août alors que le retard de dépôt de la demande d'entente n'atteignait pas quatre mois et se trouvait très inférieur au délai de neuf mois sanctionné par la cour de Bordeaux ; que dans la mesure où la réglementation est appliquée avec souplesse par les Caisses elles-mêmes dans l'intérêt des patients, le retard certes fautif de la société Sos Oxygène Garonne qui doit effectivement suivre la gestion administrative des dossiers des patients qu'elle appareille ne justifie pas la sanction appliquée par la Caisse ; que celle-ci pourrait toutefois être amenée à réitérer son attitude si la société Sos Oxygène Garonne persistait dans son laxisme ;


 ALORS QUE lorsque les formalités de l'entente préalable ne sont pas respectées par l'assuré, aucune prise en charge ne peut être imposée à la caisse d'assurance maladie ; que tout en constatant le caractère tardif du dépôt de la demande d'entente préalable en vue de la prise en charge du dispositif médical à pression positive continue pour Mme X..., le tribunal s'est fondé sur une certaine tolérance de la Caisse et sur la faiblesse de ce retard de moins de quatre mois pour déclarer trop sévère et annuler, en conséquence, la sanction de refus de prise en charge ; qu'en se fondant sur ces considérations inopérantes, le tribunal n'a pas tiré les conséquences légales de ses constatations et observations au regard des articles L. 165-1 et R 165-23 du code de la sécurité sociale qu'il a ainsi violés.