Cour de Cassation · civ2 — 25 avril 2013

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant : 





Sur le second moyen, pris en sa première branche : 


Vu les articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale ; 


Attendu, selon l'arrêt attaqué, qu'à la suite d'un contrôle de l'activité de la Polyclinique rive droite (la clinique) effectué en septembre 2007 par l'agence régionale d'hospitalisation d'Aquitaine (l'ARH), la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde (la caisse) lui a notifié un indu d'un certain montant correspondant à des anomalies relevées dans la facturation, sous forme de groupes homogènes de séjour (GHS), d'actes de chirurgie dermatologique pratiqués au sein de la clinique sur des patients pris en charge moins d'une journée ; que celle-ci a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ; 


Attendu que, pour annuler la procédure de recouvrement, l'arrêt retient, d'une part, qu'à l'issue du contrôle, un rapport détaillé aurait dû être remis à la clinique lui permettant de comprendre, patient par patient, les motivations du rejet de la facturation du GHS, mais qu'on ne retrouve pas au dossier de la caisse un tel rapport, d'autre part, que la cause de l'indu étant une simple mention stéréotypée « 10 ou 33 GHS », ne permettant pas non plus de connaître les raisons pour lesquelles la caisse estimait que les trois conditions cumulatives prévues par l'article 5, 10° de l'arrêté du 5 mars 2006 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et pris en application de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale pour facturer un GHS n'étaient pas réunies en l'espèce ; 


Qu'en se déterminant ainsi, alors qu'elle relevait, d'une part, qu'au cours du contrôle sur site, dont la régularité n'est pas contestée, les dossiers médicaux et administratifs avaient été étudiés en concertation, que pour tous les séjours contestés, l'établissement de santé avait pu faire valoir ses observations et que c'est sur cette base que l'indu avait été déterminé, d'autre part, que les notifications d'indu indiquaient, notamment, pour chaque séjour concerné, les références de l'assuré, son identité et la nature de l'anomalie relevée, et sans rechercher si la clinique n'avait pas été en mesure de comprendre, lors du contrôle effectué par l'ARH et lors des demandes de remboursement de l'indu, les raisons qui justifiaient la réclamation de celui-ci, la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard des textes susvisés ; 


PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres griefs du pourvoi : 


CASSE ET ANNULE, en toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 27 octobre 2011, entre les parties, par la cour d'appel de Bordeaux ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant la cour d'appel d'Agen ;


Condamne la société Polyclinique rive droite aux dépens ; 


Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande
de la société Polyclinique rive droite ; la condamne à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde la somme de 800 euros ; 


Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt cassé ;


Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt-cinq avril deux mille treize.



MOYENS ANNEXES au présent arrêt


Moyens produits par Me Foussard, avocat aux Conseils pour la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde 


PREMIER MOYEN DE CASSATION 


L'arrêt infirmatif attaqué encourt la censure ; 


EN CE QU'il a déclaré nulle la procédure légale de recouvrement de l'indu et annulé la demande de remboursement de l'indu formée par la caisse ; 


AUX MOTIFS QUE «sur la charge de la preuve, au-delà du principe essentiel de motivation des décisions administratives, l'article 25 de la loi du 12 avril 2000 relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec les administrations indique que les décisions des organismes de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole de salariés ou de non salariés ordonnant le reversement des prestations sociales indûment perçues sont motivées cette obligation est expressément reprise à l'article R 133-9-1 du code de la sécurité sociale qui prévoit que la notification de payer prévue à l'article L 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par lettre recommandée avec demande d'avis de réception. Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie ; qu'en cas de désaccord avec les observations de l'intéressé et en l'absence de paiement dans le délai imparti, le directeur de l'organisme lui adresse par lettre recommandée avec demande d'avis de réception la lettre de mise en demeure prévue à l'article L 133-4. Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à un recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées.... ; que l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale dans ses derniers alinéas stipule que L'action en recouvrement s ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations ; qu'en cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification. Elle comporte une majoration de 10% du montant des sommes. non réglées à la date de son envoi ; que lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d'un jugement et l'article R 133-9-1 I du code de la sécurité sociale pris en application de l'article précité précise le contenu de la notification de payer prévu audit article L 133-4 ; que cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement ; qu'elle mentionne l'existence d'un délai d'un mois à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle informe ce dernier qu'et défaut de paiement dans ce délai, il sera mis en demeure de payer l'indu avec une majoration de 10 %. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie puis indique qu'en cas de désaccord avec les observations de l'intéressé et en l'absence de paiement dans le délai imparti, le directeur de l'organisme lui adresse par lettre recommandée avec demande d'avis de réception la lettre de mise en demeure prévue à l'article L 133-4. Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à un recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées, le montant de la majoration de 10% afférente aux sommes encore dues ainsi que le délai de saisine de la commission de recours amiable prévue à l'article R 142-1 ; qu'enfin la Cour rappelle qu'aux termes de l'article 1315 du code civil, il appartient à celui qui réclame l'exécution d'une obligation de la prouver ; que de l'analyse de ces textes, il ne saurait être contesté que l'organisme de sécurité sociale qui réclame une somme (indu) au professionnel de santé doit motiver sa réclamation (cause, nature et montant de la somme réclamée) avec les raisons précises qui l'ont conduit à ne pas fait droit aux observations ; que, s'agissant de la réclamation d'un indu résultant d'une facturation de GHS, il appartient à la CAISSE de faire ressortir par les pièces versées aux débats que les conditions de la facturation d'un forfait GHS ne sont pas remplies dans les dossiers qu'elle a retenus, notamment par le non-respect d'une des trois conditions cumulatives posées par l'article L 162-22-6 du code de la sécurité sociale ; qu'ensuite, sans renverser la charge de la preuve, l'établissement de soins discute les éléments de fait et de preuve en indiquant au juge les raisons pour lesquelles selon lui il pouvait facturer un forfait GHS sous le bénéfice de l'article précité » ; 


ALORS QU'un groupe homogène de séjour ne peut être facturé que dans les cas où sont réalisés les actes qui répondent aux conditions fixées par l'arrêté du 5 mars 2006 sachant qu'à défaut, la prise en charge du patient donne lieu à facturation comme acte externe ; que dès lors que l'établissement de santé est tenu à l'obligation de tenir un dossier médical, réunissant les éléments afférents à l'acte, et qu'il a l'obligation de le représenter lors du contrôle, la charge de la preuve de la qualification de l'acte, au regard des règles de tarification, incombe non pas à la caisse, mais à l'établissement de santé ; qu'en fixant les règles de la charge de la preuve sans distinguer la réalité de l'acte et la qualification de l'acte, au regard des règles de tarification, les juges du fond ont violé les règles de la charge de la preuve, ensemble les articles 1315 du code civil, L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale ; 


SECOND MOYEN DE CASSATION 


L'arrêt infirmatif attaqué encourt la censure ; 


EN CE QU'il a déclaré nulle la procédure légale de recouvrement de l'indu et annulé la demande de remboursement de l'indu formée par la caisse ; 


AUX MOTIFS QUE «sur la nullité de la procédure de recouvrement, par courrier en date du 14 février 2008, la CAISSE a notifié à la CLINIQUE le recouvrement de prestations indues correspondant à des facturations erronées relevées suite au contrôle réalisé en 2007 en faisant état des résultats du contrôle et en rappelant le délai d'un mois pour payer la somme réclamée (sauf à se voir appliquer une majoration de 10 %) et pour présenter des observations écrites ; que la CLINIQUE a fait des observations écrites par courrier du 5 mars 2008 ; que par ce courrier en date du 21 avril 2008, la CAISSE a notifié à. la CLINIQUE le recouvrement de prestations indues avec une majoration de 10% en rappelant le délai d'un mois pour payer la somme réclamée et pour faire un recours devant la Commission de Recours Amiable de la CAISSE ; que la Commission de Recours Amiable de la CAISSE a rejeté ce recours par décision du 17 juin 2008 ; que la CLINIQUE soutient que la procédure de recouvrement de l'indu n'a pas été respectée, en soulignant le défaut de motivation de la notification de payer, de la mise en demeure de payer et de la décision de la commission de recours amiable ; que la Cour reconnaît tout d'abord qu'au cours du contrôle sur site dont la régularité n'est pas contestée, les dossiers médicaux et administratifs ont été étudiés en concertation, que pour tous les séjours contestés, l'établissement hospitalier a pu faire valoir ses observations et que c'est sur cette base que l'indu a été déterminé: cependant, ces éléments ne peuvent suffire au regard des exigences textuelles car si l'avis du médecin conseil s'impose à la CAISSE, cet avis est une simple mesure d'instruction interne et est formellement contesté au présent litige ; que de plus, à l'issue du contrôle, un rapport détaillé aurait du être remis à la CLINIQUE lui permettant de comprendre patient par patient les motivations du rejet de la facturation du GHS: or, la Cour ne retrouve pas au dossier de la CAISSE un tel rapport, seule la dernière page faisant état de conclusions générales peu explicites étant versée aux débats ; que certes, les notifications du 14- février 2008 et du 21 avril 2008 indiquent le montant de l'indu réclamé, les fondements textuels de la réclamation, les possibilités d'observations o-u. de recours et les sanctions financières encourues ou applicables; certes, à ces deux courriers, sont joints un tableau récapitulatif des faits reprochés ( " /0 ou 32" GHS" Conditions de facturation énoncées dans l'arrêté du 5 mars 2006 non remplies: article 5-10 (prise en charge de moins d'une journée ou 32 GHS: Prestation médicalement justifiée; relève de la facturation d'un ATU") et des indus précisant chaque séjour concerné, les références de l'assuré, son identité, le montant du remboursement indu, sa date de paiement, la nature de l'anomalie "/ 0" ou "32" et la caisse d'affiliation de l'assuré ; Toutefois, la Cour estime que la cause de l'indu étant une simple mention stéréotypée - 10 ou 33 GHS" ci dessus rappelée, cette mention ne permet pas non plus à la CLINIQUE de connaître les raisons pour lesquelles la CAISSE estime que les trois conditions cumulatives (prévues par les dispositions de l'article 5, 10° de l'arrêté du 5 mars 2006 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et pris en application de l'article L 162-22-6 du code de sécurité sociale) pour facturer un GHS ne sont pas réunies en l'espèce alors que l'établissement, qui avait présenté après les résultats du contrôle des observations circonstanciées, doit trouver dans la notification les raisons concrètes pour lesquelles la CAISSE apprécie différemment la cotation applicable et considère que la situation clinique de chaque patient relève exclusivement d'actes ou de consultations externes et non d'actes pratiqués dans un établissement de santé ; qu'en conclusion, la Cour considère que les notifications de l'indu du 14 février 2008 et 21 avril 2008 adressées à la CLINIQUE ne répondent pas aux exigences légales et doivent être annulées; d'ailleurs, la décision de la Commission de Recours Amiable n'est pas plus utilement motivée se contentant de reprendre la motivation générale précédemment critiquée ; que la demande en paiement de l'indu par la CAISSE doit dés lors être annulée dans la mesure où sont annulées les formalités substantielles à la validité de la procédure » ; 


ALORS QUE, premièrement, lorsqu'une partie sollicite, non pas le rejet d'une demande, mais l'annulation d'un acte accompli par l'autre partie, elle a la charge de prouver l'irrégularité affectant à ses yeux l'acte critiqué ; que la notification de l'indu et la mise en demeure suivant l'indu forment un tout avec les actes de la procédure antérieurs et notamment le contrôle précédemment opéré ; qu'ainsi la notification de l'indu et la mise en demeure ne peuvent être annulés, faute de comporter certains éléments, que s'il est démontré que ces éléments n'ont pu être appréhendés par l'établissement de santé au vu des actes antérieurs ; qu'il appartenait ainsi à l'établissement de santé d'établir, en produisant tous les éléments utiles et notamment le rapport, l'irrégularité de la procédure ; qu'en retenant, pour statuer comme ils l'ont fait, que la caisse ne produisait pas le rapport, les juges du fond ont inversé les règles de la charge de la preuve, et violé ces règles ainsi que les articles 1315 du code civil et les articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale ; 


ALORS QUE, deuxièmement et en tout cas, en annulant la procédure, en se bornant à faire état du contenu de la notification de l'indu et de la mise en demeure, sans apprécier la procédure comme formant un tout, et sans confronter ces deux actes aux éléments antérieurs de la procédure, au besoin en invitant telle partie ou les deux parties à produire le rapport, les juges du fond ont privé leur décision de base légale au regard des articles L. 162-22-6 et L. 162-26 du code de la sécurité sociale, et 5 I 10 de l'arrêté ministériel du 5 mars 2006.