Cour de Cassation · civ2 — 20 juin 2013

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant : 






 Sur le moyen unique, pris en ses première, deuxième, quatrième et cinquième branches :


 Vu les articles L. 133-4, L. 162-1-7 et R. 162-52 du code de la sécurité sociale, ensemble la section 3 du chapitre VII du titre III de la deuxième partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972 ;


 Attendu qu'il résulte du premier de ces textes qu'en cas d'inobservation de la Nomenclature générale des actes professionnels, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel concerné ;


 Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, qu'à la suite d'un contrôle de facturation des actes pratiqués par M. X..., chirurgien dentiste exerçant au sein de la SELARL Odont L & G ( la société), la caisse primaire d'assurance maladie du Lot-et-Garonne (la caisse) a réclamé à celle-ci, notamment, le remboursement d'une somme de 2 394,54 euros correspondant à des prothèses dentaires cotées SPR 50 et SPR 57, qui auraient été réalisées, selon le dentiste conseil de la caisse, en dehors des prévisions de la nomenclature des actes professionnels, sur des dents saines et intactes qui n'avaient pas besoin de reconstitution ; que la société a saisi une juridiction de sécurité sociale d'un recours contre cette décision ; 


 Attendu que pour accueillir partiellement ce recours et dire n'y avoir lieu à répétition de la somme de 2 394,54 euros, outre les majorations de retard, le jugement retient que le chirurgien-dentiste conseil de la caisse ne critique ni le choix thérapeutique ni la qualité des soins pratiqués mais le fait que des actes non remboursables ont été cotés ; que la caisse ne rapporte pas la preuve d'une erreur dans le choix thérapeutique ; qu'elle ne disconvient pas que les patientes concernées par les actes litigieux souffraient d'une parondopathie ; que la caisse a pris en charge un traitement identique pour une autre patiente en octobre 2008 ; qu'en qualifiant différemment des actes de même nature la caisse a commis une discrimination prohibée ; 


 Qu'en statuant ainsi, par des motifs inopérants, sans vérifier, comme il y était invité, si la facturation des actes litigieux répondait aux prescriptions de la Nomenclature générale des actes professionnels, laquelle n'engendre aucune discrimination indirecte prohibée entre les assurés, quand bien même certains actes auraient été pris en charge en dehors des conditions légales à titre de simple tolérance, le tribunal n'a pas donné de base légale à sa décision ;


 PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres branches du moyen :


 CASSE ET ANNULE, sauf en ce qu'il a condamné la SELARL Odont L & G à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Lot-et-Garonne les sommes de 150,21 euros en principal et de 15,02 euros de majorations de retard, le jugement rendu le 26 mars 2012, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale du Lot-et-Garonne ; remet, en conséquence, sauf sur ce point, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Cahors ;


 Condamne la SELARL Odont L & G aux dépens ;


 Vu l'article 700 du code de procédure civile, condamne la SELARL Odont L & G à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Lot-et-Garonne la somme de 2 750 euros ;


 Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement partiellement cassé ;


 Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt juin deux mille treize.MOYEN ANNEXE au présent arrêt


 Moyen produit par la SCP Boutet, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie du Lot-et-Garonne.


 Le moyen reproche au jugement attaqué d'avoir annulé l'indu notifié pour la facturation d'actes non remboursables pour un montant en principal de 2.394,52 €.


 AUX MOTIFS QUE selon les dispositions de l'article R 142-4 du Code de la sécurité sociale "la commission donne son avis… Cette décision doit être motivée." ; que le défaut de motivation était sanctionné par l'annulation de la décision attaquée ; que la motivation de la Commission de Recours Amiable était contenue dans le paragraphe "Discussion" de sa décision ; que n'y figurait que le renvoi à la lettre de saisine ; qu'aucune motivation, aucune explication, aucun raisonnement ne venait étayer la décision prise, laquelle était ainsi dépourvue de toute motivation et encourait, de ce seul fait, la censure du Tribunal ; que la phrase "au vu des éléments contenus au dossier, la Commission estime que l'indu est légalement justifié…" figurant au paragraphe "Décision de la Commission" ne constituait pas davantage la motivation exigée ; qu'en conséquence, il convenait d'annuler la décision de rejet de la contestation formée par la SELARL ODONT L&G prise le 26 octobre 2010 par la Commission de Recours Amiable de la CPAM du LOT et GARONNE ; que par ailleurs, le Tribunal constatait qu'après la notification de l'indu effectuée le 18 mai 2010, la Caisse, selon les pièces qu'elle avait produites, n'avait pas attendu le délai de paiement ou d'observations d'un mois avant mise en demeure, et avait, dès le 25 mai 2010, menacé le cabinet dentaire de poursuites devant la Commission des Pénalités, prenant ainsi le risque de voir cette seconde procédure de pénalités être annulée ; que sur l'indu contesté relatif aux actes non remboursables, selon notification du 18 mai 2010, la caisse avait qualifié d'actes non remboursables les actes de parodontologie suivants :
 - douze SPR 50 et huit SPR 57, concernant la patiente Madame A. Y...

 - cinq SPR 50 et cinq SPR 57 concernant la patiente Madame M. Z... pour un montant total de 2.394,52 € ; que cette notification faisait suite à une lettre d'observations datée du 25 mars 2010 adressée au cabinet dentaire par le chirurgien-dentiste conseil de la CPAM du LOT et GARONNE selon laquelle il était indiqué que "les actes Non Remboursables ne doivent pas faire l'objet d'une cotation, car ils ne sont pas pris en charge par l'Assurance Maladie…" ; que le Docteur A..., chirurgien-dentiste conseil ne critiquait pas le choix thérapeutique ni la qualité des soins pratiqués mais le fait que des actes non remboursables avaient été cotés ; que contrairement à ce qu'avançait la caisse primaire d'assurance maladie dans ses conclusions, le chirurgien-conseil ne motivait nullement son avis sur l'état dans lequel se trouvaient les dents traitées ni sur le choix des soins retenus par le praticien ; que pareil grief n'était pas davantage soutenu par la Commission de Recours Amiable ; que le terrain de la discussion n'avait donc jamais été d'ordre médical ; qu'en outre et subsidiairement, à supposer que la discussion eût porté sur le choix dans les soins et alors que la charge de la preuve incombait à la caisse primaire d'assurance maladie, force était de constater que celle-ci était défaillante dans la preuve d'une erreur dans le choix thérapeutique ; qu'alors que défaillante dans l'administration de la preuve, la caisse primaire d'assurance maladie sollicitait subsidiairement l'organisation d'une expertise judiciaire, il convenait de rappeler que celle-ci s'inscrivait dans le cadre des mesures d'instruction que le Tribunal pouvait ordonner dès lors qu'il ne disposait pas d'éléments suffisants pour statuer (article 144 du Code de procédure civile) mais que l'article 146 du même Code précisait de façon claire qu'"une mesure d'instruction ne peut être ordonnée sur un fait que si la partie qui l'allègue ne dispose pas d'éléments suffisants pour le prouver. En aucun cas une mesure d'instruction ne peut être ordonnée en vue de suppléer la carence de la partie dans l'administration de la preuve." ; que cette demande subsidiaire serait dès lors rejetée ; que pour sa part, alors que la caisse ne disconvenait pas que les patients Mesdames A. Y... et M. Z... présentaient "certes" une parodontopathie, la Selarl ODONT L&G démontrait, par la production d'un devis, d'une facturation et de son relevé de compte bancaire, que la caisse primaire d'assurance maladie avait pris en charge pareil traitement de parodontologie, au profit d'une de ses patientes, Madame B Myriam, en octobre 2008, soit à une période exactement contemporaine de celle des soins dont elle refusait la prise en charge dans le cadre du présent dossier ; qu'alors que selon les principes dégagés par la jurisprudence nationale et européenne, était interdite toute discrimination directe, indirecte, résultant de mesures qui, sur le fondement d'un critère de différenciation en apparence neutre, avaient un effet équivalent à une discrimination en ce qu'elles avaient un effet inégalitaire, il apparaissait qu'en qualifiant différemment des actes de même nature (acte de parodontologie) selon la patiente concernée, la caisse avait commis une discrimination indirecte prohibée ; qu'outre la nullité de la décision de la Commission de Recours Amiable au motif principal et suffisant de son défaut de motivation, il apparaissait que la caisse primaire d'assurance maladie, jusqu'aux débats devant ce Tribunal, n'avait pas soulevé de griefs d'ordre du choix thérapeutique et restait, sur ce terrain, défaillante dans la preuve de ses dires, à l'inverse de la Selarl ODONT L&G qui démontrait l'existence d'une discrimination indirecte prohibée ;


 ALORS DE PREMIERE PART QU'il résulte des articles L 133-4 et L 162-1-7 du Code de la sécurité sociale que la prise en charge par l'assurance maladie de tout acte réalisé par un professionnel de santé est subordonnée à son inscription sur une liste établie dans les conditions fixées par le second de ces textes, l'inobservation par un professionnel de santé des règles de facturation des actes inscrits sur la liste mentionnée à l'article L 162-1-7, permettant à l'organisme de prise en charge de recouvrer l'indu correspondant auprès de ce professionnel ; que saisi d'un litige relatif aux conditions de prise en charge par l'assurance maladie d'actes cotés SPR 50 et SPR 57, considérés par l'organisme social comme non remboursables, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale qui a annulé l'indu au motif inopérant que la CPAM du LOT et GARONNE ne rapportait pas la preuve d'une erreur dans le choix thérapeutique sans examiner lui-même les actes en cause et sans vérifier si leur facturation répondait aux prescriptions de la nomenclature générale des actes professionnels, a privé sa décision de base légale au regard des articles L 133-4, L 162-1-7 et R 162-52 du Code de la sécurité sociale, de l'article III-1 de la décision du 11 mars 2005 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge ou remboursés par l'assurance maladie, et de l'article 2, section III, chapitre VII, titre III de la seconde partie, de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 ;


 ALORS DE DEUXIEME PART QUE ce qui a été payé indûment en cas d'inobservation des règles de facturation ou de tarification est sujet à répétition sans que la caisse primaire d'assurance maladie soit tenue à aucune autre preuve ; que saisi de la contestation d'une notification d'indu portant sur des actes cotés SPR 50 et SPR 57 au motif que ces actes n'étaient pas remboursables, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale qui a annulé l'indu au motif que la CPAM du LOT et GARONNE ne rapportait pas la preuve d'une erreur dans le choix thérapeutique sans examiner les actes litigieux et sans rechercher, au regard des dispositions de la nomenclature générale des actes professionnels, si ces actes pouvaient être pris en charge par l'assurance maladie, a privé sa décision de base légale au regard des articles 1235 et 1376 du Code civil, des articles L 133-4, L 162-1-7 et R 162-52 du Code de la sécurité sociale, de l'article III-1 de la décision du 11 mars 2005 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge ou remboursés par l'assurance maladie, et de l'article 2, section III, chapitre VII, titre III de la seconde partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 ;


 ALORS DE TROISIEME PART QUE tout jugement doit être motivé à peine de nullité ; que la CPAM du LOT et GARONNE ayant exposé que l'indu notifié reposait, non sur l'absence de prise en charge par l'assurance maladie d'actes de parodontologie, mais sur le caractère non remboursable des actes cotés SPR 50 et SPR 57 dont les indications de la nomenclature générale des actes professionnels n'avaient pas été respectées, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale qui, pour annuler la décision d'indu, a affirmé que les actes en cause étaient des actes de parodontologie, sans préciser les motifs lui permettant d'arbitrer ainsi sur la qualification desdits actes, a violé les articles 455 et 458 du Code de procédure civile ;


 ALORS DE QUATRIEME PART QUE la prise en charge, par un organisme d'assurance maladie, de frais dentaires, en dehors des conditions légales, constitue une simple faculté non créatrice de droit qui ne peut lui être imposée ; qu'en se fondant sur le fait que l'exposante avait pris en charge un traitement de parodontologie au bénéfice d'une autre patiente du Docteur X... à une période contemporaine des soins litigieux pour en déduire que la prise en charge était due pour ces derniers, au motif inopérant d'une discrimination indirecte prohibée, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale a violé les L 133-4, L 162-1-7 7 et R 162-52 du Code de la sécurité sociale, l'article III-1 de la décision du 11 mars 2005 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge ou remboursés par l'assurance maladie, l'article 2, section III, chapitre VII, titre III de la seconde partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972, ensemble les articles 10 et 19 du Traité sur le fonctionnement de l'Union Européenne, l'article 14 de la Convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales et de l'article 1er du Protocole additionnel à ladite convention ;


 ALORS DE CINQUIEME PART QUE l'assurance maladie ne prévoyant pas la prise en charge des traitements des parodontopathies, le fait pour une caisse primaire d'assurance maladie de poursuivre, à l'encontre du professionnel de santé, le remboursement de l'indu correspondant aux actes facturés en méconnaissance des dispositions de la nomenclature générale des actes professionnels, ne peut être source de discrimination indirecte à l'égard des assurés ayant bénéficié desdits actes, quand bien même elle aurait, à titre de tolérance, accepté de rembourser un traitement similaire appliqué à un autre patient, l'application d'une règle de droit opposable à tous ne constituant pas une disposition, un critère ou une pratique apparemment neutre mais susceptible d'entraîner un désavantage particulier pour des personnes d'une religion ou de convictions, d'un handicap, d'un âge ou d'une orientation sexuelle donnés par rapport à d'autres personnes et n'étant pas source d'une discrimination indirecte prohibée ; qu'en décidant le contraire, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale a violé les articles L 133-4, L 162-1-7 et R 162-52 du Code de la sécurité sociale, l'article III-1 de la décision du 11 mars 2005 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge ou remboursés par l'assurance maladie, l'article 2, section III, chapitre VII, titre III de la seconde partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972, ensemble les articles 10 et 19 du Traité sur le fonctionnement de l'Union Européenne, l'article 14 de la Convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales et l'article 1er du Protocole additionnel à ladite convention ;


 ALORS DE SIXIEME PART QUE la nomenclature générale des actes professionnels prévoyant la prise en charge des actes cotés SPR 50 et SRP 57 dans la seule hypothèse où la dent ne peut être reconstituée de façon durable par une obturation constitue une difficulté d'ordre médical qui ne peut être tranchée qu'après mise en oeuvre de la procédure d'expertise médicale technique ; qu'en se fondant, pour rejeter la demande d'expertise formée par l'exposante, sur les dispositions des articles 144 et 146 du Code de procédure civile inapplicable à la question de savoir si les patients pour lesquels le Docteur X... avait coté des actes SPR 50 et SPR 57 présentaient des dents ne pouvant être reconstituées de façon durable par une obturation, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale a violé les articles L 141-1 et R 142-24 du Code de la sécurité sociale ;


 ALORS DE SEPTIEME PART QU'en cas d'annulation de la décision de la Commission de Recours Amiable, et quelle que soit sa régularité formelle, le juge reste saisi du litige et doit statuer sur le fond de la demande ; qu'en se fondant sur le défaut de motivation de la décision de la Commission de Recours Amiable pour annuler l'indu litigieux, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale a violé les articles 5 et 12 du Code de procédure civile.