Cour de Cassation · civ2 — 11 juillet 2013

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant : 





Sur le moyen unique, pris en sa première branche :


Vu les articles L. 133-4, R. 133-9-1 et R. 162-42-10 du code de la sécurité sociale, ensemble l'article 1315 du code civil ;


Attendu, selon l'arrêt attaqué, que la Polyclinique Marzet (la polyclinique) a fait l'objet d'un contrôle de son activité par l'agence régionale d'hospitalisation ; qu'à la suite des anomalies relevées dans la tarification et la facturation de certains actes au cours des trois derniers trimestres de l'année 2006, la caisse primaire d'assurance maladie de Pau-Pyrénées (la caisse) a notifié un indu à la polyclinique ; que celle-ci a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;


Attendu que, pour accueillir le recours de la polyclinique, l'arrêt relève que le rapport de contrôle sur site a été adressé en trois exemplaires le 27 août 2007 à la polyclinique, dont deux exemplaires devaient être retournés dans le délai de quinze jours accompagnés des éventuelles observations qu'elle avait à formuler, étant précisé qu'à défaut de réponse dans ce délai, le rapport serait réputé approuvé; que par lettre du 18 septembre 2007, postérieurement au délai, la polyclinique a transmis ses observations ; que la caisse a notifié, le 4 février 2008, l'indu qui a fait l'objet d'observations de la polyclinique par courrier du 29 février 2008 auquel la caisse a répondu le 3 avril suivant, avant d'adresser, le 9 mai 2008, une mise en demeure pour le paiement de l'indu ; que chacun de ces documents, notifications et mises en demeure était accompagné d'un tableau annexé numéroté des dossiers retenus qui récapitule, pour chaque séjour concerné, le numéro d'entrée, les dates d'entrée et de séjour, les références de l'assuré (nom, prénom, numéro de sécurité sociale), les faits reprochés, le montant facturé et le montant indu ; qu'à l'appui de sa demande, la caisse ne produit pas le rapport de contrôle sur lequel elle fonde son action, mais seulement un tableau non signé récapitulatif des 373 dossiers redressés et un tableau récapitulatif des motifs de refus, tableaux non signés qui n'ont aucune valeur juridique, dont le premier est censé avoir été annexé au rapport de contrôle qui est absent des pièces du dossier ; qu'elle ne produit pas davantage les fiches de désaccord qui permettraient à la juridiction de constater les accords et, en cas de désaccord, les motifs de refus de qualification en GHS (groupes homogènes de séjour) des actes pratiqués au regard des règles de tarification ; qu'elle ne justifie pas ainsi du bien-fondé de sa créance en l'absence de production du rapport de contrôle, des fiches de désaccord ou de toute autre pièce fondant sa créance autre qu'un tableau récapitulatif non signé dépourvu de valeur juridique qui ne saurait faire la preuve d'un indu ;


Qu'en statuant ainsi, après avoir relevé, pour juger régulières la procédure de contrôle, la notification du rapport de contrôle et la motivation de la notification de l'indu et de la mise en demeure, que la polyclinique avait une parfaite connaissance des raisons pour lesquelles dans les dossiers examinés, la facturation d'un GHS n'avait pas été retenue, la cour d'appel n'a pas tiré les conséquences légales de ses propres constatations et violé les textes susvisés ;


PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres branches du moyen :


CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 5 avril 2012, entre les parties, par la cour d'appel de Pau ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant la cour d'appel d'Agen ;


Condamne la société Polyclinique Marzet aux dépens ;


Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la société Polyclinique Marzet ; la condamne à payer la somme de 1 500 euros à la caisse primaire d'assurance maladie de Pau-Pyrénées ;


Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt cassé ;


Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du onze juillet deux mille treize.

MOYEN ANNEXE au présent arrêt


Moyen produit par Me Foussard, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie de Pau Pyrénées


L'arrêt attaqué encourt la censure ;


EN CE QU'il a écarté débouté la CPAM de PAU de sa demande en paiement de l'indu ;


AUX MOTIFS QUE « dans le cadre de l'action en répétition de l'indu, il appartient à la CPAM demandeur à l'action de fournir les pièces justificatives de l'indu ; que le contrôle de facturation a été régulièrement réalisé sur site et sur pièce en comparant les rapports standardisés de sortie faits par la clinique qui comportent les informations administratives relatives au patient et des informations médicales, le diagnostic principal et associés, l'acte, l'indice de gravité, la prise en charge en urgence avec les dossiers médicaux des patients ; que la CPAM de Pau a indiqué que le rapport de contrôle est constitué de plusieurs fiches papier pour chaque activité contrôlée qui sont envoyées au directeur de l'établissement, que le médecin contrôleur a signé le rapport de contrôle, elle a précisé dans ses conclusions qu'à la suite du contrôle, sur 421 dossiers, 373 dossiers en anomalie ont été retenus, qu'ils ont donné lieu à notification d'indu, que sur l'activité GHM 24C04Z pour des actes de chirurgie ophtalmologique, GHS 8003, sur 143 séjours contrôlés, 129 séjours sont injustifiés pour non respect de l'article 5-10 de l'arrêté du 5 mars 2006 « aucun désaccord persistant après concertation » et que sur l'activité GHM 24C48Z pour des actes de chirurgie dermatologique GHS 8047, sur 143 séjours contrôlés, 24-3 séjours sont injustifiés pour non respect de l'article 5-10 de l'arrêté d.0 5 mars 2006, « 82 désaccords persistants et un séjour ayant fait l'objet d'un recodage GHS 9601 » ; qu'or la CPAM de Pau ne produit pas le rapport de contrôle sur lequel elle fonde son action, elle n'a notifié à l'appui de la mise en demeure et de la notification de l'indu qu'un tableau non signé récapitulatif des 373 dossiers redressés et un tableau récapitulatif des motifs de refus, elle ne produit en cause d'appel que ces deux tableaux non signés qui n'ont aucune valeur juridique dont le premier est censé avoir été annexé au rapport de contrôle qui est absent des pièces du dossier ; que la CPAM de Pau ne produit pas davantage les fiches de désaccord qui permettraient à la juridiction de constater les accords et en cas de désaccord les motifs du refus de qualification en GHS des actes pratiqués au regard des règles de tarification qui permettent d'objectiver le contrôle de facturation alors qu'elle indique que pour les GHS 8003, sur 143 séjours contrôlés, 129 séjours injustifiés pour non respect de l'article 5-10 de l'arrêté du 5 mars 2006 ne font plus l'objet d'un désaccord après concertation ; qu'enfin, il ressort de l'examen du tableau récapitulatif des indus, dossier par dossier, que celui-ci porte sur 304 dossiers et non 373 comme indiqué dans les conclusions de la CPAM, que de plus, le tableau récapitulatif annexé des faits reprochés ne porte que sur 114 dossiers et qu'enfin, 38 dossiers redressés concernent des actes réalisés en mars 2006 qui ne sont pas inclus dans la période contrôlée ; que la CPAM de Pau ne justifie pas du bien-fondé de sa créance en l'absence de production du rapport de contrôle, des fiches de désaccord fondant le rapport ou de toute autre pièce fondant sa créance autre qu'un tableau récapitulatif non signé sans valeur juridique qui ne saurait faire la preuve d'un indu, elle ne justifie pas davantage du montant de sa créance au regard de la divergence entre le nombre des dossiers apparaissant sur les deux tableaux produits aux débats et des 38 dossiers qui doivent être exclus du contrôle pour ne pas porter sur la période objet du contrôle ; que la demande de paiement de l'indu sera rejetée et le jugement infirmé» ;


ALORS QUE, premièrement, que la CPAM rapporte la preuve de l'indu qui lui incombe, dès lors qu'il a été constaté par le médecin-contrôleur que les dossiers médicaux des patients consultés ne contenaient aucun élément médical de nature à justifier la nécessité d'une hospitalisation ; que s'il conteste cette appréciation, l'établissement de santé, obligé de tenir un dossier médical réunissant les éléments afférents à l'acte qu'il doit présenter lors du contrôle, est tenu d'apporter les éléments qui lui paraissent utiles ; qu'en l'espèce, les juges du fond ont successivement constaté, après avoir relevé l'existence d'un contrôle effectué en présence du représentant de la Clinique et le médecin DIM, dossier par dossier, que « pour tous les séjours faisant l'objet d'une différence d'appréciation, la SA POLYCLINIQUE MARZET a pu faire valoir ses observations sur les anomalies constatées dans le dossier médical du patient pour chaque séjour clairement identifié» (arrêt p. 9, antépénultième alinéa), que « le médecin-contrôleur a constaté que les dossiers médicaux des patients consultés ne contenaient aucun élément médical ou infirmier de nature à justifier la réalité ou la nécessité d'une hospitalisation » (arrêt, p. 10, alinéa1) et que, « la SA POLYCLINIQUE MARZET a fait des observations par lettre du 18 septembre 2007, postérieurement au délai ¿ » ; que les juges du fond ont également relevé que la notification et la mise en demeure « étaient accompagnées d'un tableau annexé numéroté des dossiers retenus qui récapitule, pour chaque séjour concerné, le numéro d'entrée, les dates d'entrée et de sorite, les références de l'assuré (¿), les faits reprochés, le montant facturé, le montant indu» (arrêt, p. 10, alinéa 7) ; qu'en s'abstenant de rechercher si, au vu de ces éléments et nonobstant l'absence de production du rapport de contrôle et des fiches de désaccord, la CPAM ne rapportait pas la preuve qu'il n'y avait pas lieu à prise en charge et que, partant, des prestations indues avaient été acquittées, les juges du fond ont privé leur décision de base légale au regard de l'article 1315 du code civil, ensemble les articles L. 133-4, R. 133-9-1 et R. 162-42-10 du code de la sécurité sociale ;




ALORS QUE, deuxièmement, dès lors que les juges du fond étaient saisis de demandes de la CPAM portant sur 373 dossiers, ils étaient tenus de statuer sur ces indus, peu important qu'un tableau récapitulatif ait pu porter sur un nombre de dossier inférieur ; que de ce point de vue, l'arrêt attaqué encourt la censure pour violation de l'article 12 du Code de procédure civile, ainsi que des articles L. 162-22-6, L. 162-26, L. 133-4, et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale et l'article 5 I 10° de l'arrêté ministériel du 5 mars 2006 ;


ET ALORS QUE, troisièmement, et en tout cas, à supposer que certains dossiers dussent être écartés, de toute façon, les juges du fond se devaient de statuer sur le bien fondé de l'indu s'agissant des dossiers autres que ceux qu'ils écartaient ; qu'à cet égard, l'arrêt attaqué doit être regardé comme rendu en violation de l'article 4 du Code civil, L. 162-22-6, L. 162-26, L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale et l'article 5 I 10° de l'arrêté ministériel du 5 mars 2006 ;