Cour de Cassation · civ2 — 11 juillet 2013

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant : 





Sur le moyen unique, pris en sa première branche :


Vu les articles L. 133-4, R. 133-9-1 et R. 162-42-10 du code de la sécurité sociale, ensemble l'article 1315 du code civil ;


Attendu, selon l'arrêt attaqué, que la Polyclinique Marzet (la polyclinique) a fait l'objet d'un contrôle de son activité par l'agence régionale d'hospitalisation ; qu'à la suite des anomalies relevées dans la tarification et la facturation de certains actes au cours des trois derniers trimestres de l'année 2006, la caisse primaire d'assurance maladie de Pau-Pyrénées (la caisse) a notifié un indu à la polyclinique ; que celle-ci a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;


Attendu que, pour accueillir le recours de la polyclinique, l'arrêt relève que le rapport de contrôle sur site a été adressé en trois exemplaires le 11 septembre 2006 à la polyclinique, dont deux exemplaires devaient être retournés dans le délai de quinze jours accompagnés des éventuelles observations qu'elle avait à formuler, étant précisé qu'à défaut de réponse dans ce délai, le rapport serait réputé approuvé ; que la polyclinique n'a pas fait d'observations ; que la caisse a notifié, le 23 mars 2007, un indu qui n'a pas fait l'objet d'observations de la polyclinique; que la caisse a adressé, par courrier du 14 mai 2007, une mise en demeure pour le paiement de l'indu ; que chacun de ces documents, notifications et mises en demeure était accompagné d'un tableau annexé numéroté des dossiers retenus qui récapitule, pour chaque séjour concerné, le numéro d'entrée, les dates d'entrée et de séjour, les références de l'assuré (nom, prénom, numéro de sécurité sociale), les faits reprochés (2.2. : hospitalisation non médicalement justifiée ou 2.3 : acte relevant d'un ATU, structure d'urgence autorisée ), la date du mandatement, le montant facturé et le montant indu ; qu'à l'appui de sa demande, la caisse ne produit pas le rapport de contrôle sur lequel elle fonde son action, mais seulement un tableau non signé récapitulatif des 130 dossiers redressés, tableau non signé qui n'a aucune valeur juridique et qui est censé avoir été annexé au rapport de contrôle qui est absent des pièces du dossier ; qu'elle ne produit pas davantage les fiches de désaccord qui permettraient à la juridiction de justifier le contrôle de facturation ; qu'elle n'explicite pas pourquoi alors qu'elle argue de 183 dossiers en anomalie, elle ne liste que 130 dossiers d'indu ; qu'elle ne justifie pas ainsi du bien-fondé de sa créance en l'absence de production du rapport de contrôle, des fiches de désaccord ou de toute autre pièce fondant sa créance autre qu'un tableau récapitulatif non signé dépourvu de valeur juridique qui ne saurait faire la preuve d'un indu, ni davantage du montant de sa créance au regard de la divergence entre le nombre des dossiers argués d'anomalies et les 130 dossiers retenus in fine ;


Qu'en statuant ainsi, après avoir relevé, pour juger régulières la procédure de contrôle, la notification du rapport de contrôle et la motivation de la notification de l'indu et de la mise en demeure, que la polyclinique avait une parfaite connaissance des raisons pour lesquelles dans les dossiers examinés, la facturation d'un GHS n'avait pas été retenue, la cour d'appel n'a pas tiré les conséquences légales de ses propres constatations et violé les textes susvisés ;


PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres branches du moyen :


CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 5 avril 2012, entre les parties, par la cour d'appel de Pau ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant la cour d'appel d'Agen ; 


Condamne la société Polyclinique Marzet aux dépens ;


Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la société Polyclinique Marzet ; la condamne à payer la somme de 1 500 euros à la caisse primaire d'assurance maladie de Pau-Pyrénées ; 
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt cassé ;


Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du onze juillet deux mille treize.

MOYEN ANNEXE au présent arrêt


Moyen produit par Me Foussard, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie de Pau Pyrénées


L'arrêt infirmatif attaqué encourt la censure ;


EN CE QU'il a écarté débouté la CPAM de PAU de sa demande en paiement de l'indu ;


AUX MOTIFS QUE « dans le cadre de l'action en répétition de l'indu, il appartient à la CPAM demandeur à l'action de fournir les pièces justificatives de l'indu ; que le contrôle de facturation a été régulièrement réalisé sur site et sur pièce en comparant les rapports standardisés de sortie faits par la Clinique qui comportent les informations administratives relatives au patient et des informations médicales, le diagnostic principal et associés, l'acte, l'indice de gravité, la prise en charge en urgence avec les dossiers médicaux des patients ; que la CPAM de PAU a indiqué que le rapport de contrôle qui est envoyé au directeur de l'établissement a été signé par le médecin contrôleur, elle à précisé dans ses conclusions qu'à la suite du contrôle, sur 184 dossiers, 183 dossiers en anomalie ont été retenus, qu'ils ont donné lieu à notification d'indu, que sur l'activité GHM 24C04Z pour des actes de chirurgie ophtalmologique, GHS 8003, sur 75 séjours contrôlés, 74 séjours sont injustifiés et désaccords persistants, que sur l'activité OHM 24C19Z pour des actes de chirurgie dermatologique GHS 8018, sur 60 dossiers, 60 séjours injustifiés 60 désaccords persistants, que sur l'activité GMH 24M17Z pour des actes de parage ou sutures de plaies GHS 8279, sur 49 dossiers, 49 séjours injustifiés et 49 désaccords persistants ; qu'or, la CPAM de PAU ne produit pas le rapport de contrôle sur lequel elle fonde son action, elle n'a notifié à l'appui de la mise en demeure et de la notification de l'indu qu'un tableau non signé récapitulatif de 130 dossiers redressés, elle ne produit en cause d'appel que ce tableau non signé qui n'a aucune valeur juridique qui est censé avoir été annexé au rapport de contrôle qui est absent des pièces du dossier ; que la CPAM de PAU ne produit pas davantage les fiches de désaccord qui permettraient à la juridiction de justifier le contrôle de facturation, enfin la CPAM de PAU n'explicite pas pourquoi alors qu'elle argue de 183 dossiers en anomalie, elle ne liste que 130 dossiers d'indu ; que la CPAM de PAU ne justifie pas du bien-fondé de sa créance en l'absence de production du rapport de contrôle, des fiches de désaccord fondant le rapport ou de toute autre pièce fondant sa créance autre qu'un tableau récapitulatif non signé sans valeur juridique qui ne saurait faire la preuve d'un indu, elle ne justifie pas davantage du montant de sa créance au regard de la divergence entre le nombre des dossiers argués d'anomalie et les 130 dossiers retenus in fine » (arrêt, p.10-11) ;


ALORS QUE, premièrement, que la CPAM rapporte la preuve de l'indu qui lui incombe dès lors qu'il a été constaté par le médecin-contrôleur que les dossiers médicaux des patients consultés ne contenaient aucun élément médical de nature à justifier la nécessité d'une hospitalisation ; que s'il conteste cette appréciation, l'établissement de santé, obligé de tenir un dossier médical réunissant les éléments afférents à l'acte qu'il doit présenter lors du contrôle, est tenu d'apporter les éléments qui lui paraissent utiles ; qu'en l'espèce, les juges du fond ont successivement constaté, après avoir relevé l'existence d'un contrôle effectué en présence du représentant de la Clinique et le médecin DIM, dossier par dossier, que « pour tous les séjours faisant l'objet d'une différence d'appréciation, la SA POLYCLINIQUE MARZET a pu faire valoir ses observations sur les anomalies constatées dans le dossier médical du patient pour chaque séjour clairement identifié » (arrêt p. 9, alinéa 4), puis « qu'elle a pu, lors de la discussion instaurée contradictoirement sur les dossiers lors du contrôle entre le médecin DIM et le médecin-conseil de la caisse faire valoir ses observations » et que, « à réception du rapport, elle n'a pas fait d'observations écrites », alors pourtant « qu'elle ne pouvait ignorer les griefs articulés par le médecin-contrôleur pour rejeter la prise en charge des actes au titre d'un GHS » (arrêt, p. 9, avant-dernier alinéa) ; qu'ils ont également relevé que « le médecin-contrôleur a constaté que les dossiers médicaux des patients consultés ne contenaient aucun élément médical ou infirmier de nature à justifier la réalité ou la nécessité d'une hospitalisation » (arrêt, p. 9, antépénultième alinéa) et que lors de l'envoi du rapport de contrôle, qui devait faire l'objet d'observations dans le délai de quinze jours, la société POLYCLINIQUE MARZET n'a pas fait d'observations (arrêt, p. 9, avant-dernier et dernier alinéas) ; qu'en outre, les juges du fond relèvent que la notification et la mise en demeure « étaient accompagnées d'un tableau annexé numéroté des dossiers retenus qui récapitule, pour chaque séjour concerné, le numéro d'entrée, les références de l'assuré (¿), les faits reprochés 2.2 hospitalisation non médicalement justifiée ou 2.3 acte relevant d'un ATU (structure d'urgence autorisée) » (arrêt, p. 10, alinéa 4) ; qu'en s'abstenant de rechercher si, au vu de ces éléments et nonobstant l'absence de production du rapport de contrôle et des fiches de désaccord, la CPAM ne rapportait pas la preuve qu'il n'y avait pas lieu à prise en charge et que, partant, des prestations indues avaient été acquittées, les juges du fond ont privé leur décision de base légale au regard de l'article 1315 du code civil, ensemble les articles L. 133-4, R. 133-9-1 et R. 162-42-10 du code de la sécurité sociale ;


ALORS QUE, deuxièmement, dès lors que les juges du fond étaient saisis de demandes de la CPAM portant sur 183 dossiers, ils étaient tenus de statuer sur ces indus, peu important qu'un tableau récapitulatif ait pu porter sur un nombre de dossier inférieur ; que de ce point de vue, l'arrêt attaqué encourt la censure pour violation de l'article 12 du Code de procédure civile, ainsi que des articles L. 162-22-6, L. 162-26, L. 133-4, R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale et de l'arrêté du 31 janvier 2005 ;


ET ALORS QUE, troisièmement, et en tout cas, à supposer que certains dossiers dussent être écartés, de toute façon, les juges du fond se devaient de statuer sur le bien fondé de l'indu s'agissant des dossiers autres que ceux qu'ils écartaient ; qu'à cet égard, l'arrêt attaqué a été rendu en violation de l'article 4 du code de procédure civile et des articles L. 162-22-6, L. 162-26, L. 133-4, R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale et de l'arrêté du 31 janvier 2005.