Cour de Cassation · civ2 — 9 octobre 2014

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant : 





Sur le moyen unique, pris en sa seconde branche :


Vu l'article R. 162-42-10, alinéa 4, du code de la sécurité sociale dans sa rédaction antérieure au décret n° 2011-1209 du 29 septembre 2011 ;


Attendu, selon ce texte, qu'à l'issue du contrôle, les personnes chargées de ce dernier communiquent à l'établissement de santé un rapport qu'elles datent et signent mentionnant la période, l'objet, la durée et les résultats du contrôle et, le cas échéant, la méconnaissance par l'établissement de santé de ses obligations ;


Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, qu'à la suite d'un contrôle effectué le 8 décembre 2010, la caisse régionale du régime social des indépendants du Rhône (la caisse) a sollicité du centre médical spécialisé des Bruyères le remboursement d'un indu correspondant à des erreurs de codage ; que la clinique a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ; 


Attendu que, pour rejeter ce recours, le jugement retient que le médecin chargé de l'organisation du contrôle effectué au centre des Bruyères a été désigné par le courrier adressé par l'agence régionale de santé au centre des Bruyères, le 27 octobre 2010, comme étant le Docteur Fadel X... ; que, dans ce courrier, l'agence régionale de santé précise en effet que le contrôle « sera effectué par une équipe de praticiens-contrôleurs de l'assurance-maladie, sous la responsabilité du Docteur Fadel X..., chef de projet » ; qu'en conséquence, seule la signature du Docteur Fadel X... sur le rapport établi suite au contrôle était nécessaire pour satisfaire aux dispositions de l'article R. 162-42-10 du code de la sécurité sociale ; que l'absence de signature de deux médecins composant l'équipe des vérificateurs n'est pas de nature à entacher ce rapport et la procédure de contrôle d'irrégularité ;


Qu'en statuant ainsi, alors qu'était requise la signature du rapport de contrôle par l'ensemble des praticiens y ayant procédé, le tribunal a violé le texte susvisé ;


PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur l'autre branche du moyen :


CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 20 juin 2013, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Villefranche-sur-Saône ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Lyon ;


Condamne la caisse régionale du régime social des indépendants du Rhône aux dépens ;


Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande ;


Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;


Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du neuf octobre deux mille quatorze.

MOYEN ANNEXE au présent arrêt


Moyen produit par la SCP Piwnica et Molinié, avocat aux Conseils, pour la clinique Les Bruyères.


Il est fait grief au jugement attaqué d'avoir rejeté le recours formé par le Centre des Bruyères contre la décision du 8 septembre 2011 adressée par la Caisse du RSI du Rhône et portant mise en demeure de payer la somme de 3755,27 euros au titre des indus réclamés avec majoration de 10% et d'avoir condamné le Centre des Bruyères à verser à la Caisse du Régime Social des Indépendants du Rhône à payer la somme de 3755,27 euros au titre des indus réclamés avec majoration de 10% ;


AUX MOTIFS QUE « le 27 octobre 2010, le centre des Bruyères était informé par un courrier de l'Agence Régionale de Santé Rhône Alpes (ARS) de la réalisation d'un contrôle sur les productions des informations médico administratives dans le cadre de laT2A en médecine, chirurgie et obstétrique;


que par courrier du 19 novembre 2010, le Centre était informé que, suite à la correspondance du 27 octobre, le contrôle devait être effectué le 8 décembre 2010 par 5 médecins contrôleurs;


que ce courrier spécifiait le nombre et le type de dossiers sur lesquels devait porter le contrôle;


que le contrôle était effectué du 8 décembre 2010 au 14 janvier 2011 et portait sur les factures relatives aux séjours de l'année 2009; que 684 dossiers relatifs à 3 catégories de GHS étaient analysés par les médecins contrôleurs;


que des fiches de contrôle ont été souscrites relativement à chacun des dossiers analysés; que chacune de ces fiches comportait le motif de l'accord ou du désaccord;


que les médecins contrôleurs ont relevé des anomalies de facturation conduisant au remboursement indu de prestations par l'Assurance maladie à la suite desquelles la Caisse a demandé la restitution de la somme de 3.413,80 euros par courrier en recommandé avec AR du 10 mai 2011 sur le fondement de l'article L 133-4 du CSS au titre de prestations versées dans le cadre de la tarification à l'activité T2A pour les séjours effectués en 2009; Que ce courrier était accompagné d'un tableau indiquant pour chacune des caisses concernées, le numéro « CGC» (N° de dossier), la date d'entrée et la date de sortie du patient, la GHS initial facturé et le GHS final rectifié suite au contrôle, le motif de l'indu, le montant remboursé avec la date de mandatement, le montant réellement du après contrôle et l'indu résultant ;


qu'en l'absence d'observations du Centre, le RSI a adressé une mise en demeure le 26 avril 2011 pour un montant de 3.413,88 euros, représentant la somme initiale augmentée de la pénalité de 10 % soit 3755,27 euros;


- Sur les irrégularités de forme 


¿ Sur l'irrégularité de la procédure de contrôle.


qu'il résulte des dispositions de l'article R 162-42-9 du CSS que la commission de contrôle propose au directeur général de l'agence régionale de santé le programme de contrôle régional annuel qu'elle élabore sur la base d'un projet préparé par l'unité de coordination régionale de contrôle-externe placée auprès d'elle;


Que ce texte prévoit qu'un seul programme de contrôle peut être adopté pour une année donnée, mais qu'il ne précise pas si ce programme de contrôle peut être adopté pour un type d'établissement donné; qu'en l'espèce la délibération du 17 mars 2010 porte mise en oeuvre d'un contrôle d'établissement de santé titulaire d'une autorisation d'activité d'hospitalisation à domicile; que le centre des Bruyère n'entre pas dans cette catégorie spécifique d'établissement visée par la délibération du 17 mars 2010 ;


Que la preuve de l'existence d'un second programme de contrôle relatif aux établissements de la même catégorie que le Centre des Bruyères n'est pas rapportée; qu'en effet le contrôle a été décidé suite au programme de contrôle régional adopté par délibération du 6 septembre 2010 de la commission exécutive de l'Agence Régionale d'hospitalisation, autorité de tutelle compétente, en application des dispositions de l'article R 162-42-9 du CSS.


¿.


Qu'aucune irrégularité de la procédure de contrôle pour non respect du principe du contradictoire ne peut être relevée ;


que l'article R 162-42-10 al 4 du CSS dispose qu'à l'issue du contrôle, le médecin chargé de l'organisation du contrôle communique à l'établissement de santé, par tout moyen permettant de déterminer la date de réception, un rapport qu'il date et signe ... ;


qu'en l'espèce la médecin chargé de l'organisation du contrôle effectué au centre des bruyères a été désigné par le courrier adressé par l'ARS au Centre des bruyères, le 27 octobre 2010 comme étant le docteur Fadel X...; que dans ce courrier l'ARS précise en effet que le contrôle ....
sera effectué par une équipe de praticiens-contrôleurs de l'assurance maladie; sous la responsabilité du docteur Fadel X..., chef de projet et des ... ; qu'en conséquence seule la signature du docteur Fadel X... sur le rapport établi suite au contrôle était nécessaire pour satisfaire aux dispositions de l'article R 162-42-10 du CSS; que l'absence de signature de deux médecins composant l'équipe des vérificateurs n'est pas de nature à entacher ce rapport et la procédure de contrôle d'irrégularité;


Qu'il convient de souligner en outre que dans son courrier d'observation rédigé par le docteur François Y... du centre des Bruyères en réponse à la réception du rapport établi suite à contrôle, ce dernier s'adresse exclusivement au Docteur X..., responsable de l'équipe de médecins vérificateurs ;


Que l'argument tiré de l'absence de signatures de deux médecins ne saurait prospérer.


¿ Sur l'insuffisance de motivation de la mise en demeure 


que l'article R 133-9 du CSS prévoit que la mise en demeure doit comporter la cause, la nature, le montant des indus, la date de versement des prestations concernées et le motif qui a conduit à rejeter les observations qui avaient été portées à la connaissance par le professionnel suite à la notification de la répétition de l'indu;.


qu'en conséquence la mise en demeure, tout comme la notification d'indus doivent être motivées; que cette motivation est exigée par les dispositions de l'article 25 de la loi du 12 avril 2000, relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec les administrations, qui impose aux organismes de sécurité sociale une obligation générale de motiver toutes les décisions ordonnant le reversement de prestations sociales indument perçues ;


que cette motivation doit présenter un caractère suffisant pour permettre à l'établissement auquel elle est notifiée d'avoir une parfaite connaissance des considérations de droit et de fait justifiant les indus qui lui sont réclamés;


que par courrier recommandé avec AR, le RSI du Rhône a adressé au Centre des Bruyères une notification d'indu ; Que ce courrier comportait un tableau comportant de manière exhaustive, l'ensemble des références des dossiers concernés par les erreurs de codification, à savoir :


- La référence numérique du dossier. (N°OGC)


- Le numéro de caisse gestionnaire du dossier.


- Les dates d'entrée et de sortie du patient.


- La durée du séjour - Le taux de prise en charge par l'assurance maladie;


- Le code de facturation initialement affecté par l'établissement et le code de facturation devant être affecté suite aux observations émises parla CPAM.


- Le détail des faits reprochés et donc de l'erreur de facturation commise.


- Le montant pris en charge par l'AM, le montant devant être pris réellement en charge après contrôle et le montant de l'indu :


qu'aucune observation n'a été émise par le Centre des Bruyères suite à cette notification d'indu :


que cette notification d'indu a été suivie par une mise en demeure effectuée par LRAR le 8 septembre 2011 : Que cette mise en demeure reprenait intégralement toutes les caractéristiques, dossier par dossier déjà énoncées dans le courrier de notification d'indu :


que force est de constater que la mise en demeure a été effectuée dans le respect des dispositions de l'article R 133-9 du CSS: que cette mise en demeure comportait, la cause, la nature, et le montant des indus; que mention était également faite dossier par dossier de la date de versement des prestations concernées: qu'aucune mention ne pouvait être faite relative à d'éventuelles observations dans la mesure ou aucune observation n'avait été formulée par le Centre des bruyères suite à la notification de la répétition de l'indu ;


que, comme il a été observé supra, les fiches techniques de chaque dossier, ayant fait l'objet d'observations individualisées du médecin vérificateur, signées et approuvées par le médecin Y... du Centre des Bruyères, avaient été mises à la disposition du centre, les références mentionnées dans le tableau en question étaient suffisantes pour identifier le patient ayant bénéficié de la prestation ;


Que l'argument tiré de l'insuffisance de motivation de la mise en demeure ne pourra d'avantage prospérer et sera rejeté ».


1) ALORS QUE la demande en paiement de l'indu présentée par un organisme social afin de recouvrer les sommes correspondant à des prises en charge dont l'irrégularité à été mise à jour à l'issue d'un contrôle réalisé dans le cadre des dispositions de l'article L.162-22-18 du code de la sécurité sociale doit être rejetée lorsque les informations qui servent de base à cette action ont été obtenues dans le cadre d'une procédure irrégulière de contrôle ; que pour être régulier, pareil contrôle doit s'inscrire dans le cadre « du programme de contrôle » régional annuel prévu à l'article R162-42-9 du code de la sécurité sociale ; qu'en l'espèce, le tribunal a constaté que le 17 mars 2010 - avant l'adoption du programme de contrôle régional du 6 septembre 2010 dans le cadre duquel avait été réalisé le contrôle litigieux ¿ un autre programme de contrôle régional annuel avait déjà été adopté ; qu'en retenant, pour écarter le moyen pris de l'irrégularité du contrôle intervenu dans ce second programme annuel, que le premier programme concernait un type d'établissements de soins auquel n'appartenait pas le Centre les Bruyères et en admettant ainsi la possibilité d'adopter autant de programmes de contrôle régional qu'il y a de type d'établissements dans la région, le tribunal a violé l'article R.162-42-9 du code de la sécurité sociale ;


2) ALORS QU'à la date du 8 décembre 2010, l'article R.162-42-10 du code de la sécurité sociale prévoyait qu'« à l'issue du contrôle, les personnes chargées du contrôle communiquent à l'établissement de santé par tout moyen permettant de déterminer la date de réception, un rapport qu'elles datent et signent ¿» ; que la validité du contrôle était subordonnée à la signature du rapport par tous les médecins qui avaient été chargés de le réaliser ; qu'en l'espèce, le rapport n'ayant pas été signé par tous les médecins contrôleurs le tribunal n'a pu retenir, pour dire que le contrôle litigieux pouvait servir de fondement à l'action en répétition de l'indu engagée par la caisse, que la signature d'un seul praticien suffisait dès lors qu'il s'agissait du chef de projet sous la responsabilité duquel les deux autres étaient intervenus et qu'au demeurant c'était à lui qu'il avait été répondu, sans violer l'article R.162-42-10 du code de la sécurité sociale.