Cour de Cassation · civ2 — 12 février 2015

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant : 





Sur le moyen unique :


Attendu, selon l'arrêt attaqué (Douai, 20 décembre 2013), que M. X..., médecin généraliste, a fait l'objet d'un contrôle de son activité par la caisse primaire d'assurance maladie de Douai, aux droits de laquelle vient la caisse primaire d'assurance maladie de Lille-Douai (la caisse) ; que le contrôle ayant révélé des anomalies dans l'application des règles de tarification et de facturation de certains actes, la caisse a notifié un indu à M. X... ; que celui-ci a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;


Attendu que M. X... fait grief à l'arrêt de rejeter ce dernier, alors, selon le moyen :


1°/ que lorsque le médecin généraliste effectue, après examen en urgence d'un patient, des actes figurant sur une liste établie dans les conditions fixées par décret, la cotation de ces actes donne lieu à l'application du modificateur M, majoration pour soins d'urgence faits au cabinet qui s'ajoute à la cotation des actes ; qu'en décidant qu'il ne remplissait pas les conditions requises pour prétendre au bénéfice de la majoration des soins d'urgence faits en cabinet, dès lors que l'intéressé participait en qualité de médecin libéral à un service organisé en collaboration avec la clinique Lille Sud quand ce médecin généraliste effectuait, après examen en urgence d'un patient, des actes figurant sur une liste établie dans les conditions fixées par décret, la cour d'appel a violé l'article III-2 du Livre III de la Classification commune des actes médicaux, ensemble l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale et l'article I-9 du Livre premier de ladite Classification commune ;


2°/ que la majoration prévue par la Classification commune des actes médicaux s'applique aux soins d'urgence faits au cabinet par le médecin généraliste ; qu'au demeurant, en se déterminant comme elle l'a fait, tout en relevant qu'il était inscrit à l'URSSAF en qualité de travailleur indépendant, que son cabinet disposait d'une entrée distincte de celle de la clinique, où était apposée sa plaque professionnelle, qu'il avait signé avec ladite clinique une convention de mise à disposition de locaux et qu'il avait embauché une secrétaire réceptionniste, la cour d'appel, qui n'a pas tiré les conséquences légales de ses propres constatations en refusant néanmoins à l'intéressé le bénéfice de la majoration litigieuse, a encore violé l'article III-2 du Livre III de la Classification commune des actes médicaux, ensemble l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale et l'article I-9 du Livre premier de ladite Classification commune ;


3°/ que seuls les établissements de santé privés autorisés à assurer l'accueil et le traitement des urgences, notamment au sein d'unités de proximité, d'accueil, de traitement et d'orientation des urgences et qui ne sont pas financés sous la forme d'une dotation globale annuelle perçoivent, en contrepartie des prestations d'urgences, un forfait ; que le modificateur M s'applique aux soins d'urgence dispensés par un médecin libéral au sein d'un établissement de soins ne bénéficiant pas d'une telle autorisation et d'un tel financement ; qu'en ajoutant par ailleurs, pour le condamner au paiement d'un indu fondé sur une cotation à tort du modificateur M, que la facturation de ce modificateur M était incompatible avec les soins dispensés au sein d'un établissement de santé, peu important que celui-ci soit ou non autorisé à exercer une activité de soins d'urgence dans le cadre d'une structure spécialement dédiée à cette activité et bénéficie ou non d'un financement à ce titre, les dispositions de la Classification commune des actes médicaux n'opérant aucune distinction selon les catégories d'établissements de soins, la cour d'appel a violé les articles R. 712-63 et suivants du code de la santé publique, ensemble l'article III-2 du Livre III de ladite Classification commune ;


4°/ que seul le médecin généraliste qui dispense des soins d'urgence au sein de l'unité des urgences d'un établissement de santé privé, avec les moyens matériels de celui-ci, ne peut bénéficier de la majoration pour soins d'urgence effectués en cabinet ; qu'enfin, en lui refusant le bénéfice du modificateur M pour les soins litigieux, en tant en outre que, pour la période de juin 2007 à juillet 2009, les relevés de compte bancaire de la SELARL Leonard X... ne faisaient apparaître l'acquisition par le médecin d'aucun matériel médical, et encore que l'intéressé reconnaissait reverser une partie de la majoration M à la clinique dans le cadre du financement de ses installations techniques, ce qui constituait un aveu d'imbrication entre le cabinet médical et l'établissement de soins, sans rechercher si les soins litigieux avaient été dispensés au sein de l'unité des urgences de cet établissement avec les moyens matériels de celui-ci, la cour d'appel n'a pas donné de base légale à sa décision au regard de l'article III-2 du Livre III de la Classification commune des actes médicaux, ensemble de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale et de l'article I-9 du Livre premier de ladite Classification commune ;


Mais attendu qu'après avoir rappelé que selon l'article III-2 du Livre III de la Classification commune des actes médicaux , le modificateur M s'applique à la majoration pour soins d'urgence faits au cabinet du médecin généraliste ou du pédiatre, après examen en urgence d'un patient, l'arrêt retient que la facturation du modificateur M est incompatible avec les soins dispensés au sein d'un établissement de santé, quel que soit le statut de cet établissement et peu important qu'il soit ou non autorisé à exercer une activité de soins d'urgence dans le cadre d'une structure spécialement dédiée à cette activité et bénéficie ou non d'un financement à ce titre ; qu'il relève qu'il n'est pas contesté que, selon le site internet de la clinique Lille Sud, M. X... fait partie des praticiens de la clinique comme urgentiste, la clinique faisant état au nombre de ses activités du cabinet de trois médecins urgentistes, de garde 24h/24h ; qu'aucun des patients reçus par M. X... ne l'a déclaré comme médecin traitant ; que les factures des soins accomplis par le médecin sont adressées à la caisse par le biais de la clinique avec en annexe les feuilles de soins comportant un autocollant de traitement informatisé ; que la convention de mise à disposition de locaux signée à effet du 1er septembre 2007 entre la société HPM Hôpital privé métropole, d'une part, et M. X... et deux médecins, d'autre part, rappelle en préambule que le praticien souhaite s'installer en cabinet libéral et s'engager dans une participation active à l'offre de soins et que les parties conviennent de définir les modalités de leur coopération ; que la convention porte sur une salle de consultation meublée de 14 m² ; qu'elle précise qu'il appartient aux médecins co-utilisateurs du cabinet de définir entre eux les jours et heures de consultation « en respectant la continuité de soins » ; que la clinique s'engage à entretenir les installations techniques de façon à ce qu'il soit répondu aux caractéristiques normales de l'exercice des actes médicaux, ainsi qu'aux impératifs concernant la sécurité des patients, et à ce que les locaux soient équipés du matériel nécessaire à l'exercice par le praticien de son art ; que le bail stipule que le loyer annuel de 930 euros HT par praticien couvre la mise à disposition des locaux, les charges d'eau, d'électricité, de chauffage et de nettoyage et que la société se réserve le droit de réévaluer cette indemnité en fonction de l'importance des honoraires perçus par le praticien ; que la SELARL Leonard X... a embauché une secrétaire réceptionniste à hauteur de 11,66 heures hebdomadaires à effet du 19 novembre 2007 ; que la secrétaire est installée dans un bureau de la clinique distinct de la salle de consultation louée au médecin par l'établissement de santé ; qu'il en résulte que M. X... participait en qualité de médecin libéral à un service organisé en collaboration avec la clinique et que les soins cotés par lui ont été dispensés dans le cadre de la clinique Lille Sud et non dans le cadre d'un cabinet médical indépendant de l'établissement, peu important que, selon l'attestation de l'URSSAF, M. X... soit inscrit en qualité de travailleur indépendant, mais non immatriculé en qualité d'employeur, et que le cabinet ait disposé d'une entrée distincte de celle de la clinique où était apposée sa plaque professionnelle ;


Que de ces énonciations et constatations, la cour d'appel, appréciant souverainement les éléments de fait et de preuve soumis par les parties, a déduit à bon droit que la cotation des actes effectués par M. X... ne pouvait faire l'objet du modificateur M ;


D'où il suit que le moyen n'est pas fondé ;


PAR CES MOTIFS :


REJETTE le pourvoi ;


Condamne M. X... aux dépens ;


Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de M. X..., le condamne à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de Lille-Douai la somme de 1 500 euros ;


Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du douze février deux mille quinze.

MOYEN ANNEXE au présent arrêt


Moyen produit par la SCP Caston, avocat aux Conseils, pour M. X....


Il est fait grief à l'arrêt attaqué d'AVOIR condamné Monsieur X... à payer à la CPAM DE LILLE-DOUAI la somme de 103.318,66 ¿, outre une majoration de 10 %, soit au total la somme de 113.650,52 ¿, avec intérêts au taux légal ;


AUX MOTIFS PROPRES QUE, selon l'article L. 162-1-7 du Code de la sécurité sociale, la prise en charge par l'assurance maladie de tout acte réalisé par un professionnel de santé est subordonnée à son inscription sur une liste établie dans les conditions fixées par décret ; que l'article I-9 du Livre premier de la Classification commune des actes médicaux définit des modificateurs qui, associés au code principal de certains actes médicaux, conduisent à une majoration du tarif de l'acte ; que, selon l'article III-2 du Livre III de la Classification commune des actes médicaux, le modificateur M s'applique à la majoration pour soins d'urgence faits au cabinet du médecin généraliste ou du pédiatre, après examen en urgence d'un patient ; que le modificateur M n'est applicable qu'aux soins d'urgence réalisés au cabinet du médecin, à l'exclusion de ceux réalisés par des médecins accueillant des patients au sein d'un établissement de santé ; qu'il vise à inciter les médecins généralistes et pédiatres à effectuer dans leur cabinet des actes techniques urgents en leur permettant de prendre en charge de petits matériels ou produits nécessaires à leur réalisation ; que la facturation du modificateur M est incompatible avec les soins dispensés au sein d'un établissement de santé, quel que soit le statut de cet établissement et peu important qu'il soit ou non autorisé à exercer une activité de soins d'urgence dans le cadre d'une structure spécialement dédiée à cette activité et bénéficie ou non d'un financement à ce titre, les dispositions de la Classification commune des actes médicaux n'opérant aucune distinction selon les catégories d'établissements de soins ; qu'il n'est pas contesté que les soins litigieux étaient des soins d'urgence prodigués par Monsieur X... en sa qualité de médecin généraliste ; que la question se pose de savoir si les soins cotés M par Monsieur X... ont été dispensés dans le cadre de la CLINIQUE LILLE SUD de LESQUIN ou dans le cadre d'un cabinet médical indépendant de l'établissement de santé, bien que géographiquement implanté dans les murs de l'établissement ; qu'il n'est pas contesté que, selon le site internet de la CLINIQUE LILLE SUD, Monsieur X... fait partie des praticiens de la clinique comme urgentiste, la clinique faisant état au nombre de ses activités du cabinet de trois médecins urgentistes, de garde 24h/24h ; qu'aucun des patients reçus par Monsieur X... ne l'a déclaré comme médecin traitant ; que la convention de mise à disposition de locaux signée à effet du 1er septembre 2007 entre la Société HPM HOPITAL PRIVE METROPOLE, d'une part, et Monsieur X... et deux médecins, d'autre part, rappelle en préambule que le praticien souhaite s'installer en cabinet libéral et s'engager dans une participation active à l'offre de soins et que les parties conviennent de définir les modalités de leur coopération ; que la convention porte sur une salle de consultation meublée de 14 m² ; qu'elle précise qu'il appartient aux médecins co-utilisateurs du cabinet de définir entre eux les jours et heures de consultation « en respectant la continuité de soins » ; que la clinique s'engage à entretenir les installations techniques de façon à ce qu'il soit répondu aux caractéristiques normales de l'exercice des actes médicaux, ainsi qu'aux impératifs concernant la sécurité des patients, et à ce que les locaux soient équipés du matériel nécessaire à l'exercice par le praticien de son art ; que le bail stipule que le loyer annuel de 930 ¿ HT par praticien couvre la mise à disposition des locaux, les charges d'eau, d'électricité, de chauffage et de nettoyage et que la société se réserve le droit de réévaluer cette indemnité en fonction de l'importance des honoraires perçus par le praticien ; que la SELARL LEONARD X... a embauché une secrétaire réceptionniste à hauteur de 11,66 heures hebdomadaires à effet du 19 novembre 2007 ; qu'il résulte du procès-verbal de constat d'huissier réalisé le 5 juin 2012 à la demande du médecin que la secrétaire est installée dans un bureau de la clinique distinct de la salle de consultation louée au médecin par l'établissement de santé ; que, pour la période litigieuse de juin 2007 à juillet 2009, les relevés de compte bancaire de la SELARL LEONARD X... ne font apparaître l'acquisition par le médecin d'aucun matériel médical ; qu'il résulte de l'ensemble de ces éléments que Monsieur X... participait en qualité de médecin libéral à un service organisé en collaboration avec la clinique et que les soins cotés par Monsieur X... ont été dispensés dans le cadre de la CLINIQUE LILLE SUD et non dans le cadre d'un cabinet médical indépendant de l'établissement, peu important que, selon l'attestation de l'URSSAF, Monsieur X... soit inscrit en qualité de travailleur indépendant, mais non immatriculé en qualité d'employeur, et que le cabinet ait disposé d'une entrée distincte de celle de la clinique où était apposée sa plaque professionnelle ; qu'il convient en conséquence de confirmer le jugement (arrêt, p. 3 et 4) ;


et AUX MOTIFS DES PREMIERS JUGES QUE le litige soumis à l'appréciation du Tribunal porte sur l'application des règles de tarification et de facturation, et plus particulièrement sur le cumul du modificateur M avec la cotation de certains actes relevant de la médecine d'urgence ; qu'il se déduit de la définition donnée par la Classification commune des actes médicaux que le modificateur M correspond à « une majoration pour soins d'urgence faits au cabinet du médecin généraliste ou du pédiatre après examen en urgence d'un patient » ; que la finalité du modificateur est d'identifier et de prendre en compte un certain nombre de critères particuliers pour la réalisation d'actes médicaux en vue d'en majorer la tarification ; que ce supplément de rétribution s'explique par la technicité de l'acte urgent réalisé par le praticien en dehors d'un établissement de soins alors que cet acte exige l'utilisation d'un matériel approprié et un temps d'intervention prolongé du médecin désorganisant le fonctionnement de son cabinet ; que la condition tenant au lieu de réalisation de l'acte, à savoir en dehors d'un établissement de soins ressort incontestablement de la lettre du texte définissant la cotation de l'acte de médecine urgente et de l'esprit de la disposition instituant le modificateur M ; que si l'article R. 4127-85 du Code de la santé publique, aux termes duquel « le lieu habituel d'exercice d'un médecin est celui de sa résidence professionnelle, au titre de laquelle il est inscrit sur le tableau du conseil départemental », n'interdit pas à un médecin libéral d'avoir son cabinet dans des locaux appartenant à un tiers qui met éventuellement d'autres moyens à sa disposition, il est nécessaire lorsque tel est le cas qu'une séparation claire soit faite entre le cabinet médical et l'établissement de soins dans lequel celui-ci est implanté pour que le médecin puisse bénéficier de la majoration à laquelle il prétend ; que deux observations s'imposent à ce stade des développements : -il ne peut être déduit de l'absence de remise en cause par la caisse de la facturation des consultations (cotées C) une reconnaissance de sa part de ce que le médecin exerce en dehors d'une structure hospitalière quel que soit le statut de cette dernière au regard des dispositions de l'article L. 6122-1 du Code de la santé publique dans la mesure où l'application de la cotation C correspond à la réalisation de tout acte d'un professionnel de santé et n'est nullement subordonnée à la réalisation d'un acte en cabinet libéral indépendant, -la notion d'établissement de soins étant plus large que celle de structure hospitalière, il ne peut être déduit de l'absence de service d'accueil et de traitement des urgences au sein de la clinique dans laquelle est implanté le cabinet médical, le droit pour les médecins travaillant au sein de l'établissement de soins, d'utiliser la majoration litigieuse ; qu'en l'espèce, Monsieur X... a comme résidence professionnelle des locaux implantés au sein de la CLINIQUE LILLE-SUD de LESQUIN ; que Monsieur X... s'est abstenu de produire dans le cadre de la présente instance son contrat de bail, ses bilans, ses comptes de résultat pour les exercices 2007-2008 et 2009, correspondant à la période de contrôle, ses relevés de compte pour la même période afin de déterminer son mode de rémunération et tout contrat d'exercice professionnel, reconnaissant cependant dans ses conclusions reverser une partie de la majoration M à la CLINIQUE LILLE-SUD dans le cadre du financement de ses installations techniques, reconnaissance s'analysant pour le moins en un aveu d'imbrication entre le cabinet médical et l'établissement de soins ; que, dans ce contexte, force est donc de constater l'absence d'élément établissant la séparation claire entre le cabinet médical de Monsieur 
X...
 et l'établissement de soins dans lequel il est implanté ; que ce constat amène la présente juridiction à considérer que ce praticien qui ne saurait valablement se prévaloir d'un courrier émanant de la CPAM de LENS du 6 juillet 2004 adressé à l'un de ses confrères, concernant une notification d'indu, document inopposable à la CPAM DE LILLE-DOUAI, n'est pas fondé à bénéficier du modificateur M auquel il prétend et que l'indu généré non contesté en son quantum est fondé (jugement, p. 3 et 4) ;


1°) ALORS QUE lorsque le médecin généraliste effectue, après examen en urgence d'un patient, des actes figurant sur une liste établie dans les conditions fixées par décret, la cotation de ces actes donne lieu à l'application du modificateur M, majoration pour soins d'urgence faits au cabinet qui s'ajoute à la cotation des actes ; qu'en décidant que Monsieur X... ne remplissait pas les conditions requises pour prétendre au bénéfice de la majoration des soins d'urgence faits en cabinet, dès lors que l'intéressé participait en qualité de médecin libéral à un service organisé en collaboration avec la CLINIQUE LILLE SUD, quand ce médecin généraliste effectuait, après examen en urgence d'un patient, des actes figurant sur une liste établie dans les conditions fixées par décret, la Cour d'appel a violé l'article III-2 du Livre III de la Classification commune des actes médicaux, ensemble l'article L. 162-1-7 du Code de la sécurité sociale et l'article I-9 du Livre premier de ladite Classification commune ;


2°) ALORS QUE la majoration prévue par la Classification commune des actes médicaux s'applique aux soins d'urgence faits au cabinet par le médecin généraliste ; qu'au demeurant, en se déterminant comme elle l'a fait, tout en relevant que Monsieur X... était inscrit à l'URSSAF en qualité de travailleur indépendant, que son cabinet disposait d'une entrée distincte de celle de la clinique, où était apposée sa plaque professionnelle, qu'il avait signé avec ladite clinique une convention de mise à disposition de locaux et qu'il avait embauché une secrétaire réceptionniste, la Cour d'appel, qui n'a pas tiré les conséquences légales de ses propres constatations en refusant néanmoins à l'intéressé le bénéfice de la majoration litigieuse, a encore violé l'article III-2 du Livre III de la Classification commune des actes médicaux, ensemble l'article L. 162-1-7 du Code de la sécurité sociale et l'article I-9 du Livre premier de ladite Classification commune ;


3°) ALORS QUE seuls les établissements de santé privés autorisés à assurer l'accueil et le traitement des urgences, notamment au sein d'unités de proximité, d'accueil, de traitement et d'orientation des urgences et qui ne sont pas financés sous la forme d'une dotation globale annuelle perçoivent, en contrepartie des prestations d'urgences, un forfait ; que le modificateur M s'applique aux soins d'urgence dispensés par un médecin libéral au sein d'un établissement de soins ne bénéficiant pas d'une telle autorisation et d'un tel financement ; qu'en ajoutant par ailleurs, pour condamner Monsieur X... au paiement d'un indu fondé sur une cotation à tort du modificateur M, que la facturation de ce modificateur M était incompatible avec les soins dispensés au sein d'un établissement de santé, peu important que celui-ci soit ou non autorisé à exercer une activité de soins d'urgence dans le cadre d'une structure spécialement dédiée à cette activité et bénéficie ou non d'un financement à ce titre, les dispositions de la Classification commune des actes médicaux n'opérant aucune distinction selon les catégories d'établissements de soins, la Cour d'appel a violé les articles R. 712-63 et suivants du Code de la santé publique, ensemble l'article III-2 du Livre III de ladite Classification commune ;


4°) ALORS QUE seul le médecin généraliste qui dispense des soins d'urgence au sein de l'unité des urgences d'un établissement de santé privé, avec les moyens matériels de celui-ci, ne peut bénéficier de la majoration pour soins d'urgence effectués en cabinet ; qu'enfin, en refusant à Monsieur X... le bénéfice du modificateur M pour les soins litigieux, en tant en outre que, pour la période de juin 2007 à juillet 2009, les relevés de compte bancaire de la SELARL LEONARD X... ne faisaient apparaître l'acquisition par le médecin d'aucun matériel médical, et encore que l'intéressé reconnaissait reverser une partie de la majoration M à la clinique dans le cadre du financement de ses installations techniques, ce qui constituait un aveu d'imbrication entre le cabinet médical et l'établissement de soins, sans rechercher si les soins litigieux avaient été dispensés au sein de l'unité des urgences de cet établissement avec les moyens matériels de celui-ci, la Cour d'appel n'a pas donné de base légale à sa décision au regard de l'article III-2 du Livre III de la Classification commune des actes médicaux, ensemble de l'article L. 162-1-7 du Code de la sécurité sociale et de l'article I-9 du Livre premier de ladite Classification commune.