Cour de Cassation · civ2 — 12 mars 2015

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant : 





Donne acte à la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde du désistement de son pourvoi en tant que dirigé contre le ministre chargé de la sécurité sociale ;


Attendu, selon l'arrêt attaqué, que la Clinique Saint-Louis, aux droits de laquelle est venue la Clinique ophtamologique Thiers (la clinique), a fait l'objet, en septembre 2008, d'un contrôle de son activité à la suite duquel la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde (la caisse) lui a notifié, le 21 juillet 2009, un indu correspondant à des anomalies relevées dans la tarification et la facturation d'actes de chirurgie ophtalmologique réalisés au cours de l'année 2007 ; que la clinique a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;


Sur le premier moyen, pris en ses deuxième et quatrième branches :


Attendu qu'il n'y a pas lieu de statuer par une décision spécialement motivée sur le moyen annexé qui n'est manifestement pas de nature à entraîner la cassation ;


Mais sur le second moyen, pris en sa seconde branche :


Vu les articles L. 133-4, L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, 5, I, 10° de l'arrêté du 5 mars 2006 et 6, I, 10° de l'arrêté du 27 février 2007 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et pris en application de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale ; 


Attendu qu'il résulte des deux derniers de ces textes, que lorsqu'un patient est pris en charge moins d'une journée par un établissement de santé, un groupe homogène de séjour (GHS) ne peut être facturé que dans les cas où sont réalisés des actes qui répondent aux conditions qu'il fixe ; que, selon le premier, en cas d'inobservation des règles de facturation des prestations relevant du deuxième, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine de leur non-respect ;


Attendu que pour annuler l'indu en litige l'arrêt retient que la caisse ne rapporte pas la preuve de ce que la clinique a facturé indûment des GHS dans les dossiers litigieux ;


Qu'en se déterminant ainsi, sans rechercher si les conditions cumulatives exigées par l'arrêté du 5 mars 2006 et l'arrêté du 27 février 2007, successivement applicables au cours de l'année 2007, étaient réunies, alors qu'il résultait de ses constatations que la caisse ne contestait ni la réalité, ni la cotation des actes pratiqués pour chacun des dossiers litigieux, mais la justification du séjour compte tenu de la nature des actes, de sorte qu'était en cause la qualification des actes litigieux au regard des règles de tarification, la cour d'appel n'a pas donné de base légale à sa décision ;


PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres griefs du pourvoi :


CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 12 décembre 2013, entre les parties, par la cour d'appel de Bordeaux ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant la cour d'appel de Toulouse ;


Condamne la Clinique ophtamologique Thiers aux dépens ;


Vu l'article 700 du code de procédure civile, condamne la Clinique ophtamologique Thiers à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde la somme de 2 500 euros ;


Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt cassé ;


Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du douze mars deux mille quinze.

MOYENS ANNEXES au présent arrêt


Moyens produits par Me Foussard, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde.


PREMIER MOYEN DE CASSATION 


L'arrêt attaqué encourt la censure ;


EN CE QU'il a annulé la notification d'indu émanant de la CPAM DE LA GIRONDE en date du 11 aout 2009 et la mise en demeure subséquente du 5 octobre 2009, ensemble annuler la décision de la commission de recours amiable du 17 novembre 2009 ;


AUX MOTIFS PROPRES QU' « au-delà du principe essentiel de motivation des décisions administratives, article 25 de la loi du 12 avril 2000 relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec les administrations indique que les décisions des organismes de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole de salariés ou de non salariés ordonnant le reversement des prestations sociales indûment perçues sont motivées ; que cette obligation est expressément reprise à R 133-9-1 du code de la sécurité sociale qui prévoit que la notification de payer prévue à l'article L 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par lettre recommandée avec demande d'avis de réception. Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie. En cas de désaccord avec les observations de l'intéressé et en l'absence de paiement dans le délai imparti, le directeur de l'organisme lui adresse par lettre recommandée avec demande d'avis de réception la lettre de mise en demeure prévue à l'article L 133-4. Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à un recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ; que d'autre part, aux termes de l'article 1315 du code civil, il appartient à celui qui réclame l'exécution d'une obligation de la prouver ; que de l'analyse de ces textes, il ne saurait être contesté que l'organisme de sécurité sociale qui réclame une somme (indu) au professionnel de santé doit motiver sa réclamation (cause, nature et montant de la somme réclamée) avec les raisons précises qui l'ont conduit à ne pas fait droit aux observations ; qu'ainsi, s'agissant de la réclamation d'un indu résultant d'une facturation de GHS, il appartient à la CAISSE de faire ressortir par les pièces versées aux débats que les conditions de la facturation d'un forfait GHS ne sont pas remplies dans les dossiers qu'elle a retenus, notamment par le non-respect d'une des trois conditions cumulatives posées par l'article L 162-22-6 du code de la sécurité sociale ; qu'ensuite, sans renverser la charge de la preuve, l'établissement de soins discute les éléments de fait et de preuve en indiquant au juge les raisons pour lesquelles selon lui il pouvait facturer un forfait GUS sous le bénéfice de l'article précité ; que la Cour cependant estime dans le dossier spécifique qui lui est soumis, avoir les éléments suffisants pour déterminer, si les actes litigieux, dont la réalité n'est pas contestée, ont été justement facturés par la CLINIQUE ; * A titre principal, sur la facturation des séjours incriminés ; que le dossier soumis à la Cour se situe dans le contexte de la mise en place de la tarification à l'activité (T2A) intervenue en mars 2005 dans les établissements privés à but lucratif pour leur activité de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, la mise en place de cette nouvelle tarification à l'activité laisse cependant subsister les dispositions de la loi hospitalière du 31 juillet 1991 ainsi que les règles de nomenclature, notamment la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) et la classification commune des actes médicaux (CCAM) ; que la règle de la T2A est la suivante: à un séjour correspond, un forfait de séjour et de soins appelé Groupe Homogène de Séjour (GHS) et un tarif ; que le financement de la T2A reposant sur une déclaration d'activité de l'établissement, le contrôle de la CAISSE consiste à s'assurer que la prestation facturée a bien été réalisée et correctement facturée ; qu'en l'espèce, il est question de la facturation de forfaits GHS (Groupe Homogène de Séjour) par la CLINIQUE sur des patients pris en charge moins d'une journée, pour des petites interventions sur l'oeil sous anesthésie locale ; que selon les dispositions de l'article 5, 10° de l'arrêté du 5 mars 2006 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et pris en application de l'article L 162- 22-6 du code de sécurité sociale, lorsque le patient est pris en charge moins d'une journée, à l'exception du cas où il est pris en charge dans un service d'urgence, un groupe homogène de séjour (GlIS) ne peut être facturé que dans les cas où sont réalisés des actes qui nécessitent - une admission dans une structure d'hospitalisation individualisée mentionnée à l'article D 6124-.301 du code de la santé publique disposant de moyens en locaux, en matériel et en personnel, notamment des équipements adaptés pour répondre aux risques potentiels des actes réalisés - un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l'anesthésie ou la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin - l'utilisation d'un lit ou d'une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l'acte ou justifiée par l'état de santé du patient et que lorsqu'une de ces conditions n'est pas remplie, la prise en charge du patient donne lieu à facturation de consultations ou actes mentionnés à l'article L 162-26 du code de la sécurité sociale ou réalisés en médecine de ville ; que dans les cas qui lui sont soumis, la Cour note tout d'abord que la CAISSE ne conteste pas la réalité des actes pratiqués à la CLINIQUE ni leur cotation mais la justification d'un séjour compte tenu de la nature de l'acte ; que les contrôleurs de la CAISSE, après étude des séjours hospitaliers litigieux, ont noté que dans les tous les dossiers, s'il existait un compte rendu opératoire, manquaient des informations relatives à la prise en charge au cours de l'hospitalisation (état médical des patients, surveillance infirmière et soins reçus au cours du séjour témoignant de l'utilisation d'un lit); pour elle, dans tous ces séjours, aucun élément ne témoigne d'une prise en charge de type hospitalier qui pourrait être due à la lourdeur de l'acte et/ou à l'état de santé du patient ; qu'à ce propos, la CAISSE rappelle les pièces que doit contenir un dossier médical d'hospitalisation au vu de l'article R 1112-2 du code de la santé publique, les conditions de l'hospitalisation à temps partiel au vu des décrets du 2 octobre 1992 ainsi que les conditions dans lesquelles se déroule le contrôle, strictement encadré par le guide du contrôle externe régional ; que dès lors, pour la CAISSE, les conditions de la facturation d'un GHS, c'est à dire d'un forfait d'hospitalisation, à l'occasion de la réalisation de ces actes, n'étaient pas remplies les éléments médicaux figurant dans les dossiers correspondants des patients ne le justifiant pas ; qu'au vu de ces éléments, la Cour estime, sans renverser la charge de la preuve qu'il appartient maintenant à la CLINIQUE de lui donner à son tour les éléments permettant d'apprécier le bien fondé de sa facturation c'est à dire d'expliquer pourquoi selon elle, les actes facturés en GHS pouvaient bien, sachant que pour la Cour, la facturation d'un GHS ne peut s'appuyer ni sur la standardisation de la prise en charge hautement spécialisée, ni sur le seul environnement opératoire, mais sur la nécessité médicale de la prise en charge du patient dans une unité d'hospitalisation telle que définie par les dispositions de l'article 5, 10° de l'arrêté du 5 mars 2006 précité ; que la CLINIQUE soutient qu'aucun texte ne statue sur la faisabilité ou non d'un acte en chirurgie ambulatoire et que cette décision dépend du praticien en fonction du patient et de l'acte à réaliser ; qu'en conséquence, elle estime qu'elle pouvait tout à fait facturer les GHS litigieux ; qu'au regard de ce qui précède, la réalité de la prise en charge des patients, pour des affections de l'oeil, toujours délicates, la Cour estime qu'il ne découlait pas l'absence de certaines pièces dans les dossiers litigieux ( à considérer que cette absence soit acquise, ce qui n'est d'ailleurs pas démontré par la CAISSE) une impossibilité pour la CAISSE de vérifier la pertinence du choix de réaliser ces actes sensibles dans un environnement hospitalier d'hygiène et de sécurité sanitaire ; qu'aux termes de cette analyse, là Cour considère donc, comme les premiers juges, que la CAISSE ne rapporte pas la preuve de ce que la CLINIQUE a facturé indûment des GHS dans les dossiers litigieux et confirme ainsi la décision entreprise ; qu'il n'y a donc pas lieu à se pencher sur le moyen subsidiaire de la CLINIQUE tiré de la non validité des opérations de contrôle et/ou de vérification, de la procédure et du rapport y afférent» ;


ET AUX MOTIFS EVENTUELLEMENT ADOPTES QU' « Aux termes de l'article 1315 du Code civil, « celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver. Réciproquement, celui qui se prétend libéré, doit justifier le payement ou le fait qui a produit l'extinction de son obligation » ; qu'en outre, l'article 6-1-10° de l'arrêté du 27 février 2007, relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, et pris en application de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, en vigueur lors des facturations litigieuses, dispose : «Lorsque le patient est pris en charge moins d'une journée, à l'exception des cas où il est pris en charge dans un service d'urgence, un GHS ne peut être facturé que dans les cas où sont réalisés des actes qui nécessitent : une admission dans une structure d'hospitalisation individualisée mentionnée à l'article D. 6124-301 du code de la santé publique disposant de moyens en locaux, en matériel et en personnel, et notamment des équipements adaptés pour répondre aux risques potentiels des actes réalisés ; un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l'anesthésie ou la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin ; l'utilisation d'un lit ou d'une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l'acte ou justifiée par l'état de santé du patient. Lorsque l'une de ces conditions n'est pas remplie, la prise en charge du patient donne lieu à facturation de consultations ou actes mentionnés à l'article L. 162-26 du code de la sécurité sociale ou réalisés en médecine de ville » ; qu'il en résulte que s'il n'appartient pas effectivement à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie d'apporter la preuve que le choix médical de l'hospitalisation n'est pas opportun, en revanche, il lui incombe de rapporter la preuve que les dossiers médicaux litigieux ne comportaient pas les éléments suffisants pour vérifier que les trois conditions cumulatives nécessaires à la tarification d'un GHS n'étaient pas remplies ; que dans un second temps, il appartient à l'établissement de rapporter la preuve qu'elle a bien justifié par des éléments médico-administratifs de chaque dossier contrôlé, que les trois conditions de facturation d'un GHS sont remplies ; qu'en l'espèce, la caisse produit les conclusions d'un rapport contenant les observations des praticiens contrôleurs selon lesquelles le champ de contrôle concernant les séjours de 0 jours groupés dans le GHM et produits en 2007 est passible de sanctions financières, au motif qu'après concertation avec le médecin responsable du Département de l'Information médicale de l'établissement le 23 octobre 2008, une fiche contresignée par les deux parties a été établie pour chaque dossier contrôlé et il en est résulté que la facturation de 16 séjours dont les n° d'ordre sont précisés, était injustifiée au regard des conditions énoncées à l'article 5-1-10° de l'arrêté du 5 mars 2006 et que la facturation de 13 séjours dont les n° d'ordre sont précisés, était injustifiée au regard des conditions énoncées à l'article 6-1-10° de l'arrêté du 27 février 2007 ; que les médecins contrôleurs constatent expressément que les dossiers médicaux sont bien tenus à l'exception de quelques comptes-rendus opératoires rédigés de manière succincte, que le codage des actes CCAM sont globalement bien codés, et qu'il a pu être relevé 2 erreurs de Diagnostics Principal n'entraînant pas de changement de GHS ; que le rapport de contrôle contient également les observations du médecin responsable du DIM dans l'établissement et du Directeur de celui-ci, qui visent à répondre aux conclusions des médecins contrôleurs sur 21 dossiers sur 25 dossiers pour lesquels persistent des désaccords ; que le rapport de contrôle, ne comportant que des généralités, ne suffit pas à rapporter la preuve que les actes litigieux ne justifiaient pas la facturation du forfait tarifaire retenu par la Caisse au ternie du contrôle ; qu'outre ce rapport, la caisse ne produit que de la jurisprudence et les textes applicables qui ne sont pas de nature à prouver l'indu en l'espèce ; que précisément, aucun document n'est produit permettant de vérifier les affirmations de la caisse dans ses conclusions, selon lesquelles le médecin contrôleur a constaté qu'il manquait dans les dossiers médicaux contrôlés « les informations relatives à la prise en charge au cours de l'hospitalisation (état médical des patients, surveillance infirmière et soins reçus au cours du séjour) témoignant de l'utilisation d'un lit » et « le compte rendu d'hospitalisation propre à chaque séjour », ainsi qu'il a estimé que « les actes ayant été effectués sous anesthésie locale et l'état des patient n'ayant pas nécessité de prise en charge particulière, l'hospitalisation n'était pas nécessaire » ; qu'il s'ensuit qu'il sera fait droit à la demande d'annulation de l'indu présentée par la Clinique Saint Louis» ;


ALORS QUE, PREMIEREMENT, le juge ayant l'obligation de motiver sa décision, une décision fondée sur des motifs inintelligibles doit être censurée ; qu'en l'espèce, après avoir rappelé qu'à l'occasion du contrôle, il avait été constaté que des pièces manquaient dans les dossiers médicaux (arrêt p. 6, § 3 et p. 7, § 1), pour en déduire qu'il appartenait à l'établissement hospitalier de produire les éléments permettant d'apprécier le bienfondé de la facturation (arrêt p. 7,§ 2), les juges du second degré ont considéré, un peu plus loin, que l'absence de certaines pièces faisait simplement l'objet d'une supposition (arrêt p. 7, § 4) et mieux encore, que l'absence de pièces n'était pas démontrée par la caisse (arrêt p. 7, § 4) ; que le rapprochement de ces deux propositions rend l'arrêt inintelligible, et ce sur un point capital dès lors que le caractère complet ou non du dossier affecte les règles de la charge de la preuve ; que l'arrêt doit être censuré, pour être fondé sur des motifs inintelligibles, au visa de l'article 455 du Code de procédure civile et de l'article 6 § 1 de la Convention européenne des droits de l'homme et des libertés fondamentales ;


ALORS QUE, DEUXIEMEMENT, et en tout cas, les juges du fond ne pouvaient, sans se contredire, estimer dans un premier temps que le dossier était incomplet, des pièces étant manquantes (arrêt p. 6, § 3 et p. 7, § 1), pour retenir, dans un second temps, que la preuve n'était pas rapportée que le dossier était incomplet (arrêt p. 7, § 4) ; qu'en statuant ainsi, ils ont violé l'article 455 du code de procédure civile ;


ALORS QUE, TROISIEMEMENT, à supposer que les motifs du jugement s'incorporent à ceux de l'arrêt, par l'effet de la confirmation, en toute hypothèse, la décision des juges du second degré demeure inintelligible puisque la motivation du jugement, ayant considéré que la preuve n'était pas rapportée d'un dossier incomplet, est incompatible avec l'énoncé de l'arrêt selon lequel les pièces sont manquantes ; que de ce point de vue, l'arrêt doit être censuré, pour motifs inintelligibles, au visa des articles 455 du Code de procédure civile et 6 §1 de la Convention européenne des droits de l'homme et des libertés fondamentales ;


ALORS QUE, QUATRIEMEMENT, et de la même manière, à supposer que les motifs du jugement soient incorporés à l'arrêt, la contradiction demeure puisque, d'un côté, l'arrêt énonce que le dossier est incomplet et que, de l'autre, le jugement considère que la preuve n'est pas rapportée que des pièces soient manquantes et qu'ainsi, l'arrêt doit être censuré pour contradiction de motifs au visa de l'article 455 du Code de procédure civile.


SECOND MOYEN DE CASSATION 


L'arrêt attaqué encourt la censure ;


EN CE QU'il a annulé la notification d'indu émanant de la CPAM DE LA GIRONDE en date du 11 aout 2009 et la mise en demeure subséquente du 5 octobre 2009, ensemble annuler la décision de la commission de recours amiable du 17 novembre 2009 ;


AUX MOTIFS PROPRES QU' « au-delà du principe essentiel de motivation des décisions administratives, article 25 de la loi du 12 avril 2000 relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec les administrations indique que les décisions des organismes de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole de salariés ou de non salariés ordonnant le reversement des prestations sociales indûment perçues sont motivées ; que cette obligation est expressément reprise à R 133-9-1 du code de la sécurité sociale qui prévoit que la notification de payer prévue à l'article L 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par lettre recommandée avec demande d'avis de réception. Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie. En cas de désaccord avec les observations de l'intéressé et en l'absence de paiement dans le délai imparti, le directeur de l'organisme lui adresse par lettre recommandée avec demande d'avis de réception la lettre de mise en demeure prévue à l'article L 133-4. Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à un recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ; que d'autre part, aux termes de l'article 1315 du code civil, il appartient à celui qui réclame l'exécution d'une obligation de la prouver ; que de l'analyse de ces textes, il ne saurait être contesté que l'organisme de sécurité sociale qui réclame une somme (indu) au professionnel de santé doit motiver sa réclamation (cause, nature et montant de la somme réclamée) avec les raisons précises qui l'ont conduit à ne pas fait droit aux observations ; qu'ainsi, s'agissant de la réclamation d'un indu résultant d'une facturation de GHS, il appartient à la CAISSE de faire ressortir par les pièces versées aux débats que les conditions de la facturation d'un forfait GHS ne sont pas remplies dans les dossiers qu'elle a retenus, notamment par le non-respect d'une des trois conditions cumulatives posées par l'article L 162-22-6 du code de la sécurité sociale ; qu'ensuite, sans renverser la charge de la preuve, l'établissement de soins discute les éléments de fait et de preuve en indiquant au juge les raisons pour lesquelles selon lui il pouvait facturer un forfait GUS sous le bénéfice de l'article précité ; que la Cour cependant estime dans le dossier spécifique qui lui est soumis, avoir les éléments suffisants pour déterminer, si les actes litigieux, dont la réalité n'est pas contestée, ont été justement facturés par la CLINIQUE ; * A titre principal, sur la facturation des séjours incriminés ; que le dossier soumis à la Cour se situe dans le contexte de la mise en place de la tarification à l'activité (T2A) intervenue en mars 2005 dans les établissements privés à but lucratif pour leur activité de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, la mise en place de cette nouvelle tarification à l'activité laisse cependant subsister les dispositions de la loi hospitalière du 31 juillet 1991 ainsi que les règles de nomenclature, notamment la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) et la classification commune des actes médicaux (CCAM) ; que la règle de la T2A est la suivante: à un séjour correspond, un forfait de séjour et de soins appelé Groupe Homogène de Séjour (GHS) et un tarif ; que le financement de la T2A reposant sur une déclaration d'activité de l'établissement, le contrôle de la CAISSE consiste à s'assurer que la prestation facturée a bien été réalisée et correctement facturée ; qu'en l'espèce, il est question de la facturation de forfaits GHS (Groupe Homogène de Séjour) par la CLINIQUE sur des patients pris en charge moins d'une journée, pour des petites interventions sur l'oeil sous anesthésie locale ; que selon les dispositions de l'article 5, 10° de l'arrêté du 5 mars 2006 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et pris en application de l'article L 162- 22-6 du code de sécurité sociale, lorsque le patient est pris en charge moins d'une journée, à l'exception du cas où il est pris en charge dans un service d'urgence, un groupe homogène de séjour (GlIS) ne peut être facturé que dans les cas où sont réalisés des actes qui nécessitent - une admission dans une structure d'hospitalisation individualisée mentionnée à l'article D 6124-.301 du code de la santé publique disposant de moyens en locaux, en matériel et en personnel, notamment des équipements adaptés pour répondre aux risques potentiels des actes réalisés - un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l'anesthésie ou la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin - l'utilisation d'un lit ou d'une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l'acte ou justifiée par l'état de santé du patient et que lorsqu'une de ces conditions n'est pas remplie, la prise en charge du patient donne lieu à facturation de consultations ou actes mentionnés à l'article L 162-26 du code de la sécurité sociale ou réalisés en médecine de ville ; que dans les cas qui lui sont soumis, la Cour note tout d'abord que la CAISSE ne conteste pas la réalité des actes pratiqués à la CLINIQUE ni leur cotation mais la justification d'un séjour compte tenu de la nature de l'acte ; que les contrôleurs de la CAISSE, après étude des séjours hospitaliers litigieux, ont noté que dans les tous les dossiers, s'il existait un compte rendu opératoire, manquaient des informations relatives à la prise en charge au cours de l'hospitalisation (état médical des patients, surveillance infirmière et soins reçus au cours du séjour témoignant de l'utilisation d'un lit); pour elle, dans tous ces séjours, aucun élément ne témoigne d'une prise en charge de type hospitalier qui pourrait être due à la lourdeur de l'acte et/ou à l'état de santé du patient ; qu'à ce propos, la CAISSE rappelle les pièces que doit contenir un dossier médical d'hospitalisation au vu de l'article R 1112-2 du code de la santé publique, les conditions de l'hospitalisation à temps partiel au vu des décrets du 2 octobre 1992 ainsi que les conditions dans lesquelles se déroule le contrôle, strictement encadré par le guide du contrôle externe régional ; que dès lors, pour la CAISSE, les conditions de la facturation d'un GHS, c'est à dire d'un forfait d'hospitalisation, à l'occasion de la réalisation de ces actes, n'étaient pas remplies les éléments médicaux figurant dans les dossiers correspondants des patients ne le justifiant pas ; qu'au vu de ces éléments, la Cour estime, sans renverser la charge de la preuve qu'il appartient maintenant à la CLINIQUE de lui donner à son tour les éléments permettant d'apprécier le bien fondé de sa facturation c'est à dire d'expliquer pourquoi selon elle, les actes facturés en GHS pouvaient bien, sachant que pour la Cour, la facturation d'un GHS ne peut s'appuyer ni sur la standardisation de la prise en charge hautement spécialisée, ni sur le seul environnement opératoire, mais sur la nécessité médicale de la prise en charge du patient dans une unité d'hospitalisation telle que définie par les dispositions de l'article 5, 10° de l'arrêté du 5 mars 2006 précité ; que la CLINIQUE soutient qu'aucun texte ne statue sur la faisabilité ou non d'un acte en chirurgie ambulatoire et que cette décision dépend du praticien en fonction du patient et de l'acte à réaliser ; qu'en conséquence, elle estime qu'elle pouvait tout à fait facturer les GHS litigieux ; qu'au regard de ce qui précède, la réalité de la prise en charge des patients, pour des affections de l'oeil, toujours délicates, la Cour estime qu'il ne découlait pas l'absence de certaines pièces dans les dossiers litigieux ( à considérer que cette absence soit acquise, ce qui n'est d'ailleurs pas démontré par la CAISSE) une impossibilité pour la CAISSE de vérifier la pertinence du choix de réaliser ces actes sensibles dans un environnement hospitalier d'hygiène et de sécurité sanitaire ; qu'aux termes de cette analyse, là Cour considère donc, comme les premiers juges, que la CAISSE ne rapporte pas la preuve de ce que la CLINIQUE a facturé indûment des GHS dans les dossiers litigieux et confirme ainsi la décision entreprise ; qu'il n'y a donc pas lieu à se pencher sur le moyen subsidiaire de la CLINIQUE tiré de la non validité des opérations de contrôle et/ou de vérification, de la procédure et du rapport y afférent» ;


ET AUX MOTIFS EVENTUELLEMENT ADOPTES QU' « Aux termes de l'article 1315 du Code civil, « celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver. Réciproquement, celui qui se prétend libéré, doit justifier le payement ou le fait qui a produit l'extinction de son obligation » ; qu'en outre, l'article 6-1-10° de l'arrêté du 27 février 2007, relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, et pris en application de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, en vigueur lors des facturations litigieuses, dispose : «Lorsque le patient est pris en charge moins d'une journée, à l'exception des cas où il est pris en charge dans un service d'urgence, un GHS ne peut être facturé que dans les cas où sont réalisés des actes qui nécessitent : une admission dans une structure d'hospitalisation individualisée mentionnée à l'article D. 6124-301 du code de la santé publique disposant de moyens en locaux, en matériel et en personnel, et notamment des équipements adaptés pour répondre aux risques potentiels des actes réalisés ; un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l'anesthésie ou la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin ; l'utilisation d'un lit ou d'une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l'acte ou justifiée par l'état de santé du patient. Lorsque l'une de ces conditions n'est pas remplie, la prise en charge du patient donne lieu à facturation de consultations ou actes mentionnés à l'article L. 162-26 du code de la sécurité sociale ou réalisés en médecine de ville » ; qu'il en résulte que s'il n'appartient pas effectivement à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie d'apporter la preuve que le choix médical de l'hospitalisation n'est pas opportun, en revanche, il lui incombe de rapporter la preuve que les dossiers médicaux litigieux ne comportaient pas les éléments suffisants pour vérifier que les trois conditions cumulatives nécessaires à la tarification d'un GHS n'étaient pas remplies ; que dans un second temps, il appartient à l'établissement de rapporter la preuve qu'elle a bien justifié par des éléments médico-administratifs de chaque dossier contrôlé, que les trois conditions de facturation d'un GHS sont remplies ; qu'en l'espèce, la caisse produit les conclusions d'un rapport contenant les observations des praticiens contrôleurs selon lesquelles le champ de contrôle concernant les séjours de 0 jours groupés dans le GHM et produits en 2007 est passible de sanctions financières, au motif qu'après concertation avec le médecin responsable du Département de l'Information médicale de l'établissement le 23 octobre 2008, une fiche contresignée par les deux parties a été établie pour chaque dossier contrôlé et il en est résulté que la facturation de 16 séjours dont les n° d'ordre sont précisés, était injustifiée au regard des conditions énoncées à l'article 5-1-10° de l'arrêté du 5 mars 2006 et que la facturation de 13 séjours dont les n° d'ordre sont précisés, était injustifiée au regard des conditions énoncées à l'article 6-1-10° de l'arrêté du 27 février 2007 ; que les médecins contrôleurs constatent expressément que les dossiers médicaux sont bien tenus à l'exception de quelques comptes-rendus opératoires rédigés de manière succincte, que le codage des actes CCAM sont globalement bien codés, et qu'il a pu être relevé 2 erreurs de Diagnostics Principal n'entraînant pas de changement de GHS ; que le rapport de contrôle contient également les observations du médecin responsable du DIM dans l'établissement et du Directeur de celui-ci, qui visent à répondre aux conclusions des médecins contrôleurs sur 21 dossiers sur 25 dossiers pour lesquels persistent des désaccords ; que le rapport de contrôle, ne comportant que des généralités, ne suffit pas à rapporter la preuve que les actes litigieux ne justifiaient pas la facturation du forfait tarifaire retenu par la Caisse au ternie du contrôle ; qu'outre ce rapport, la caisse ne produit que de la jurisprudence et les textes applicables qui ne sont pas de nature à prouver l'indu en l'espèce ; que précisément, aucun document n'est produit permettant de vérifier les affirmations de la caisse dans ses conclusions, selon lesquelles le médecin contrôleur a constaté qu'il manquait dans les dossiers médicaux contrôlés « les informations relatives à la prise en charge au cours de l'hospitalisation (état médical des patients, surveillance infirmière et soins reçus au cours du séjour) témoignant de l'utilisation d'un lit » et « le compte rendu d'hospitalisation propre à chaque séjour », ainsi qu'il a estimé que « les actes ayant été effectués sous anesthésie locale et l'état des patient n'ayant pas nécessité de prise en charge particulière, l'hospitalisation n'était pas nécessaire » ; qu'il s'ensuit qu'il sera fait droit à la demande d'annulation de l'indu présentée par la Clinique Saint Louis» ;


ALORS QUE, PREMIEREMENT, si, face à un dossier médical complet, conformément à l'article R.1112-2 du Code de la santé publique, il appartient à la CPAM, qui a alors la charge de la preuve, d'établir que l'acte a été facturé à tort, en revanche, en cas d'absence de dossier ou encore si le dossier présente une anomalie, certaines pièces étant manquantes, c'est à l'établissement hospitalier, sur lequel pèse alors la charge de la preuve, d'établir, en produisant tous les éléments utiles, que l'acte litigieux devait donner lieu à prise en charge ; que dans les motifs conclusifs de l'arrêt qui fondent la décision, il est énoncé : « Il ne découlait pas de l'absence de certaines pièces dans les dossiers litigieux¿ une impossibilité pour la caisse de vérifier la pertinence du choix de réaliser ces actes sensibles» et encore « que la caisse ne rapporte pas la preuve de ce que la clinique a facturé indument des GHS dans les dossiers litigieux » (arrêt p. 7, § 4 et 5) ; qu'en statuant de la sorte, quand, des pièces étant manquantes, la charge de la preuve était transférée de la CPAM vers l'établissement hospitalier auquel elle incombait, les juges du fond ont violé les articles 1315 du Code civil et les règles de la charge de la preuve en cas de notification d'un indu au sens de l'article L.133-4 du Code de la sécurité sociale ;


ALORS QUE, DEUXIEMEMENT, et en toute hypothèse, ayant mis en évidence l'existence de dossiers incomplets, ou ayant en tout cas raisonné sur cette hypothèse, les juges ne pouvaient statuer comme ils l'ont fait, et par conséquent annuler l'indu, que pour autant qu'ils aient préalablement constaté, au vu des productions de l'établissement hospitalier, que celui-ci rapportait la preuve que les actes contestés devaient donner lieu à prise en charge ; que faute de s'être prononcés sur ce point, les juges du fond ont à tout le moins entaché leur décision d'un défaut de base légale au regard des articles L.133-4 et L.166-22-6 du Code de la sécurité sociale.