Cour de Cassation · civ2 — 18 juin 2015

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant : 





Donne acte à la société SOS oxygène Var du désistement de son pourvoi provoqué éventuel ;


Sur le moyen unique :


Attendu, selon l'arrêt attaqué (Grenoble, 25 mars 2014), que la caisse du Régime social des indépendants Provence-Alpes (la caisse), a refusé de prendre en charge la prolongation d'assistance respiratoire prescrite à M. X... en raison d'un syndrome d'apnée du sommeil, pour la période du 20 janvier au 14 juin 2010 ;


Attendu que la caisse fait grief à l'arrêt de la condamner à prendre en charge la prolongation de traitement ;


Mais attendu que, par décision n° 366931 du 28 novembre 2014, le Conseil d'Etat, statuant au contentieux, a annulé les arrêtés des 9 janvier et 22 octobre 2013 en leurs dispositions qui subordonnaient la prise en charge par l'assurance maladie obligatoire du dispositif médical à pression continue pour le traitement de l'apnée du sommeil et prestations associées à l'observation effective par les patients de leur traitement en fixant une durée minimale d'utilisation de l'appareil à pression positive continue, contrôlée par un dispositif de transmission automatique de l'observance ; qu'à défaut de report dans le temps, de ses effets par cette décision, l'annulation opère rétroactivement à la date de l'entrée en vigueur des arrêtés susmentionnés ;


Et attendu que l'arrêt relève que la caisse a refusé le renouvellement de la prise en charge du dispositif prescrit au patient au motif que celui-ci n'avait pas utilisé pendant une durée suffisante le dispositif pendant la période précédente ;


Qu'il en résulte qu'en l'absence de texte sanctionnant une éventuelle inobservance d'utilisation, la prise en charge de la prolongation de l'assistance respiratoire ne pouvait être refusée ;


Que par ce seul motif de pur droit, substitué à ceux critiqués par le moyen, et après avis donné aux parties, en application de l'article 1015 du code de procédure civile, la décision se trouve légalement justifiée ;


PAR CES MOTIFS :


REJETTE le pourvoi ;


Condamne la caisse du Régime social des indépendants Provence-Alpes aux dépens ;


Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes ; 


Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du dix-huit juin deux mille quinze.



MOYEN ANNEXE au présent arrêt


Moyen produit, au pourvoi principal, par la SCP Garreau, Bauer-Violas et Feschotte-Desbois, avocat aux Conseils, pour la caisse régionale du Régime social des indépendants Provence-Alpes


Il est fait grief à l'arrêt confirmatif attaqué d'avoir infirmé la décision de la commission de recours amiable du 6 septembre 2010 et déclaré que le RSI était tenu de prendre en charge les frais d'appareillage pour la période du 20 janvier 2010 au 14 juin 2010,


AUX MOTIFS QUE l'article L 165-1 du code de la sécurité sociale d'une part et l'article R 165-1 alinéa 4 du même code prévoient que l'inscription sur la liste prévue à l'article L. 165-1 peut être assortie, pour certains produits ou prestations particulièrement coûteux et dont la prise en charge est limitée à une ou plusieurs indications, d'une clause prévoyant qu'ils ne sont remboursés ou pris en charge que selon une procédure fixée par un arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale ; que dans ce cas, est annexée à l'arrêté d'inscription du dispositif sur la liste une fiche d'information thérapeutique établie par la Commission nationale d'évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé, cette fiche rappelant, d'une part, les indications prises en charge, d'autre part, les modalités de prescription, d'utilisation et, le cas échéant, la durée du traitement ; que l'article R165-23 du code de la sécurité sociale dispose que l'arrêté d'inscription peut subordonner la prise en charge de certains produits ou prestations mentionnés à l'article L. 165-1 à une entente préalable de l'organisme de prise en charge, donnée après avis du médecin-conseil ; que l'accord de l'organisme est acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande d'entente préalable ; que la demande de prolongation du traitement de l'apnée du sommeil adressée le 22/02/2010 par M. X... et reçue le 24/02/2010 n'a fait l'objet d'un refus de prise en charge par le R.S.I. qu'en date du 19/03/2010 ; qu'en vertu de l'article R 165-23 précité, en l'absence de réponse de l'organisme dans les quinze jours de la demande d'entente préalable, son accord était acquis avant la date de notification du refus de prise en charge ; que le RSI a néanmoins notifié le 19 mars 2010 un refus de prise en charge au motif d'une observance inférieure à 3 heures par jour ; que la société S.O.S. Oxygène Var adressait le 22 juin 2010 un courrier au RSI suite au refus de paiement de l'acte en date du 08/04/2010 informer l'organisme du fait que le patient avait bien respecté une observance de plus de 3 heures par jour sur la période du 21/01 au 03/03/2010 ; que la commission de recours amiable a été saisie le 19 juillet 2010, les mêmes pièces lui étant soumises ; que la 140478/FLC/CBV commission de recours amiable a rejeté ce recours le 6 septembre 2010 en indiquant que « sur 182 jours, il y a eu 61 jours de non-utilisation de l'appareil respiratoire » ; qu'il convient de remarquer tout d'abord que les faits doivent être appréciés au regard de la décision tacite de prise en charge et non d'un refus initial de prolongation du traitement ; qu'il en résulte notamment que c'est en considération de la période ayant commencé le 21 février 2010 que le respect de l'observance doit être examiné et non pour la période inférieure qui a été tacitement validée ; que pour la période en cause, il apparaît d'une part que l'observance n'a pas été inférieure au seuil préconisé par le CNEDiMTS ainsi que l'ont justement retenu les premiers juges ; que d'autre part, il apparaît que le RSI ne tient aucun compte tant des causes qui peuvent être à l'origine des nuits sans observance et notamment des maladies intercurrentes qui rendent parfois insupportable le port du masque (toutes les atteintes rhinopharyngées sont dans ce cas) que de l'efficacité thérapeutique qui est la seconde condition à prendre en compte, au même titre que l'observance, s'agissant particulièrement d'un traitement préventif d'affections particulièrement graves et coûteuses ; qu'à ce·titre le jugement-doit être-confirmé ; qu'en outre et indépendamment du fait que la nonobservance soit contestée par les intimés, aucun des arrêtés produits par le R.S.I. ne prévoit de sanction à la non-observance totale ou partielle des règles fixées ; qu'il faut attendre l'arrêté du 22 octobre 2013 portant modification des modalités d'inscription et de prise en charge du dispositif médical à pression positive continue pour traitement de l'apnée du sommeil et prestations associées au chapitre 1er du titre I de la liste des produits et prestations remboursables prévues à l'article L 165-1 du code de la sécurité sociale, pour que les conséquences en terme de prise en charge du traitement soient prévues ; que cet arrêté qui ne pouvait rétroagir est au surplus aujourd'hui suspendu par une décision rendue le 14 février 2014 par le Conseil d'État ; que le R.S.I. ne peut de sa propre initiative se substituer au législateur pour mettre en oeuvre des sanctions que celui-ci n'a pas prévues et refuser tardivement de prendre en charge un traitement dont la prolongation, été acceptée de façon tacite ; qu'en conséquence, il convient de rejeter l'appel du R.S.I. Provence-Alpes et de confirmer le jugement en ce qu'il a ordonné la prise en charge par le R.S.I. des frais d'appareillage de M. X... pour la période du 20 février au 14 juin 2010, date de restitution de l'appareil et de fin du traitement, 


ET AUX MOTIFS ADOPTÉS QUE le Régime Social des Indépendants produit aux débats le document portant la dénomination de « LPP » formalisant la nomenclature des actes professionnels propre au régime des travailleurs indépendants ; que ces dispositions réglementaires édictées en application de l'article L 165·1 du Code de la Sécurité Sociale ont donc vocation à être appliquées aux faits de la cause ; que pour refuser à l'assuré le bénéfice de la prise en charge des soins qui lui ont été dispensés le Régime Social des Indépendants se prévaut des prescriptions de la LPP relatives à « la pression positive continue par traitement de l'apnée du sommeil » qui disposent que : « le renouvellement et le maintien de la prise en charge sont subordonnés à la constatation d'une observance de 3 heures minimales de traitement chaque nuit sur une période de 24 heures » ; que ce non-respect des dispositions sanitaires est contesté par la société prestataire ; que pour preuve de ses assertions, le Régime Social des Indépendants produit au débat un document émanant de la société prestataire et portant l'intitulé de « résumé de compliance complet » ; qu'il ressort de sa lecture que durant la période litigieuse (21/01/2010 au 03/03/2010) le nombre de jours d'utilisation de l'appareillage s'est élevé à 35 sur un contingent de 42 ; que la LPP dispose que : « le renouvellement et le maintien de la prise en charge sont subordonnés à la constatation d'une observance de 3 heures minimales de traitement chaque nuit sur une période de 24 heures et de l'efficacité clinique du traitement » ; que la décision de refus datée du 19 mars 2010 ne fait état que du motif afférent à une observance inférieure à 3 heures par jour, sans référence aucune à l'efficacité du traitement ; que le document susvisé comporte les mentions suivantes :


- jour d'utilisation de l'appareil : 35 jours ;


- jour sans utilisation de l'appareil : 7 jours ;


- pourcentage de jours d''utilisation de l'appareil : 83,3%


- usage moyen : 3 heures 24 ;


qu'il s'en déduit que le niveau plancher d'utilisation journalière de l'équipement, fixé à heures, n'a jamais été atteint ; que le taux de 57% évoqué par le RSI dans ses écritures n'est aucunement indicateur d'une inobservance des critères de prise en charge puisque cette proposition ne concerne qu'une durée d'utilisation inférieure. à 4 heures alors que la limite se situe à 3 heures ; que ce ratio n'est donc pas pertinent pour refuser la couverture en garantie sollicitée par le prestataire, subrogé dans les droits de l'assuré ; que l'usage quotidien évalué à 3 heures 24 est donc compatible avec les règles de prise en charge dérivant de la nomenclature des actes ; qu'il se déduit des motifs qui précèdent que la décision de la Commission de Recours Amiable doit être infirmée, et le R.S.I tenu de prendre en charge les frais d'appareillage pour la période concernée,


ALORS, D'UNE PART, QUE les articles L 165-1 et R 165-1 du code de la sécurité sociale prévoient que le remboursement, notamment, des dispositifs médicaux à usage individuel est subordonné à leur inscription sur une liste établie par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale après avis d'une commission de la Haute Autorité de santé ; que la liste des produits et prestations dans sa rédaction applicable en l'espèce, issue de l'arrêté du 8 octobre 1996 modifié et antérieure à l'arrêté du 22 octobre 2013 ayant modifié les modalités de prise en charge du dispositif médical à pression continue pour le traitement de l'apnée du sommeil, précisait que le renouvellement et le maintien de la prise en charge sont subordonnés à la constatation d'une observance de trois heures minimales de traitement par nuit, sur une période de 24 heures ; qu'en retenant, en l'espèce, qu'aucune sanction n'était prévue avant l'arrêté du 22 octobre 2013 en cas de nonobservance totale ou partielle des règles fixées, quand il était clairement prévu que celle-ci interdisait le renouvellement ou le maintien de la prise en charge, la cour d'appel a violé par fausse application les textes susvisés, 


ALORS, D'AUTRE PART, QUE les articles L 165-1 et R 165-1 du code de la sécurité sociale prévoient que le remboursement, notamment, des dispositifs médicaux à usage individuel est subordonné à leur inscription sur une liste établie par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale après avis d'une commission de la Haute Autorité de santé ; que la liste des produits et prestations dans sa rédaction applicable en l'espèce, issue de l'arrêté du 8 octobre 1996 modifié et antérieure à l'arrêté du 22 octobre 2013 ayant modifié les modalités de prise en charge du dispositif médical à pression continue pour le traitement de l'apnée du sommeil, précisait que le renouvellement et le maintien de la prise en charge sont subordonnés à la constatation d'une observance de trois heures minimales de traitement chaque nuit, sur une période de 24 heures, cette observance moyenne devant se calculer sur l'ensemble des jours et non sur les seuls jours où le dispositif a été utilisé ; qu'en disant la caisse tenue de renouveler la prise en charge du traitement litigieux, tout en constatant que l'observance n'avait pas été respectée pendant 7 jours sur 42, ce dont il résultait nécessairement que cette condition n'avait pas été remplie, la cour d'appel n'a pas tiré les conséquences légales de ses propres constatations au regard des textes susvisés, qu'elle a donc à nouveau violés par fausse application,


ALORS, EN OUTRE, QUE le juge doit statuer en droit et non en équité ; que cette règle s'applique d'autant plus strictement en matière de sécurité sociale où les textes sont d'ordre public ; qu'en retenant que Monsieur X... aurait pu, pour des raisons tirées de simples difficultés du port du masque, ne pas respecter l'observance pourtant impérativement prescrite par la liste des produits et prestations prévue par les articles L 165-1 et R 165-1 du code de la sécurité sociale, la cour d'appel a violé l'article 455 du code de procédure civile,


ALORS, ENFIN, QUE, s'il résulte de l'article R 165-23 du code de la sécurité sociale que, faute de réponse par la caisse dans un délai de quinze jours à la demande d'entente préalable, son assentiment est réputé acquis, ladite caisse ne peut toutefois être tenue de prendre en charge les prestations effectuées postérieurement à la notification du refus de la demande d'entente préalable ; qu'en retenant, subsidiairement, que la demande de prise en charge n'avait fait l'objet d'un refus tardif que le 19 mars 2010, de sorte que l'accord de la caisse était acquis, tout en constatant que prise en charge concernait la période du 20 janvier 2010 au 14 juin 2010, la cour d'appel n'a pas tiré les conséquences légales de ses propres constatations au regard du texte susvisé, qu'elle a donc violé par fausse application.