Cour de Cassation · civ2 — 17 septembre 2015

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant : 






 Sur le moyen unique, pris en ses deuxième et cinquième branches :


 Attendu, selon l'arrêt attaqué (Versailles, 19 juin 2014), rendu sur renvoi après cassation (2e Civ, 13 octobre 2011, n° 1021741), qu'à la suite d'un contrôle opéré en octobre 2006, de l'activité de la société La Clinique de Bercy (la clinique), la caisse primaire d'assurance maladie du Val-de-Marne (la caisse) lui a notifié un indu puis le 22 mai 2007 une mise en demeure de payer un certain montant correspondant à des anomalies relevées dans la facturation d'actes effectués entre le 1er mars 2005 et le 31 mars 2006, dont la caisse considérait qu'ils relevaient de consultations et soins externes et devaient être cotés en application de la classification commune des actes médicaux ; que la clinique a saisi d'un recours une juridiction de la sécurité sociale ;


 Attendu que la caisse fait grief à l'arrêt d'annuler la mise en demeure, alors, selon le moyen :


 1°/ que s'acquitte suffisamment de son obligation de motivation, en matière de recouvrement de l'indu pour irrespect des règles de tarification ou de facturation, l'organisme de sécurité sociale qui mentionne dans la lettre de mise en demeure le rejet des observations de l'établissement de santé et le maintien des observations précédentes sur les anomalies constatées ; qu'en constatant l'indication dans la mise en demeure du 22 mai 2007 de ce que les observations transmises le 19 avril 2007 par la clinique « n'apportent pas d'éléments nouveaux susceptibles de modifier la notification », pour néanmoins prononcer la nullité de la mise en demeure pour défaut de motivation, la cour d'appel n'a pas tiré les conséquences légales de ses propres constatations et, partant, a violé les articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale ;


 2°/ que, destinée à informer le débiteur de la nature et du montant des sommes dues, ainsi que des circonstances justifiant le rejet de ses observations, la mise en demeure ne peut être annulée dès lors que la notification de payer, qui précède nécessairement la mise en demeure, a pour objet de préciser la cause, la nature, le montant des sommes réclamées ainsi que le motif de l'indu au regard des règles de la tarification, notamment dans l'hypothèse où la mise en demeure, en réponse aux observations du débiteur, se borne à maintenir le point de vue exprimé dans la notification de payer ; qu'en l'espèce, la mise en demeure du 22 mai 2007 confirmait explicitement la notification de l'indu adressée le 3 avril 2007 à la clinique à laquelle était joint un tableau récapitulatif des faits reprochés et des indus précisant chaque séjour concerné, les références de l'assuré, son identité, le montant du remboursement indu, sa date de paiement ainsi que le motif de l'indu ; que la mise en demeure répondait ainsi aux exigences des articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale ;


 Mais attendu que l'arrêt relève qu'à l'issue du contrôle sur site, un rapport a été transmis à la clinique le 23 octobre 2006 aux termes duquel les médecins contrôleurs estiment que quatre-vingt-sept hospitalisations partielles n'étaient pas justifiées ; qu'à la notification de l'indu du 3 avril 2007, était annexé un tableau précisant les dossiers dont la facturation en GHS était contestée ; que la clinique a transmis deux lettres d'observations faisant état pour celle du 7 novembre 2006 des textes applicables et des trois conditions d'une prise en charge d'une hospitalisation de moins d'une journée posée par l'arrêté du 5 mars 2006 et pour celle datée du 19 avril 2007 de différents éléments justifiant la facturation contestée ; qu'aux termes de la mise en demeure, la caisse primaire d'assurance maladie indique à la clinique que "les observations présentées le 19 avril 2007 n'apportent pas d'éléments nouveaux susceptibles de modifier la notification qui vous a été adressée" ; que la caisse ne vise pas les observations écrites de la clinique en date du 7 novembre 2006 et ne peut valablement arguer d'une parfaite similitude avec les observations transmises le 19 avril 2007 ; qu'aucun motif n'est opposé au soutien du rejet total ou partiel de ses secondes observations, l'indication mentionnée ne constituant pas une motivation de rejet ; 


 Que de ces constatations et énonciations desquelles il résultait que la caisse n'avait pas répondu aux observations successives de la clinique, la cour a exactement décidé que la mise en demeure ne répondait pas aux exigences des articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale ;


 D'où il ressort que le moyen n'est pas fondé ;


 Et attendu qu'il n'y a pas lieu de statuer par décision spécialement motivée sur les autres branches du moyen unique, reproduit en annexe, qui ne sont manifestement pas de nature à entraîner la cassation ;


 PAR CES MOTIFS :


 REJETTE le pourvoi ;


 Condamne la caisse primaire d'assurance maladie du Val-de-Marne aux dépens ;


 Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes ;


 Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du dix-sept septembre deux mille quinze.
 MOYEN ANNEXE au présent arrêt


 Moyen produit par la SCP Gatineau et Fattaccini, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie du Val-de-Marne




 Il est fait grief à la décision attaquée d'AVOIR annulé la mise en demeure notifiée par la CPAM du VAL DE MARNE à la Clinique de BERCY le 22 mai 2007, d'AVOIR annulé la décision de la Commission de recours amiable de la CPAM du VAL DE MARNE en date du 1er décembre 2008 et d'AVOIR débouté la CPAM du VAL DE MARNE de ses demandes ;


 AUX MOTIFS QUE la Clinique, se référant à l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale, reproche à la caisse de n'avoir pas répondu à ses observations, lui opposant seulement une formule stéréotypée ; que la caisse répond que les médecins de la Clinique ont été associés aux opérations de contrôle, que la mise en demeure répond aux observations de l'établissement, que le tableau annexé à la mise en demeure donnait toutes les précisions utiles à ce dernier ; qu'aucune obligation ne lui est faite de transmettre spontanément les fiches argumentaires ; qu'aux termes de l'article L133-4 du code de la sécurité sociale, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation, l'action en recouvrement s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations; qu'en cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois; que les dispositions de l'article R133-9-1 du code de la sécurité sociale visé dans les écritures de la Clinique précisent que « la mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus ... le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ... » ; que la finalité de ces règles est d'une part de permettre à l'établissement de santé, informé des dossiers litigieux et des raisons pour lesquelles la caisse allègue d'une facturation erronée, d'y répondre par des observations et d'autre part, de connaître le ou les motifs retenus par l'organisme de sécurité sociale pour rejeter partiellement ou totalement ses observations ; qu'à l'issue du contrôle sur site, un rapport a été transmis à la Clinique le 23 octobre 2006 aux termes duquel les médecins contrôleurs estiment que 87 hospitalisations partielles étaient non justifiées, qu'il s'agissait d'actes de chirurgie dermatologiques sous anesthésie locale (ablation de naevi ou de kystes sébacés, reprise de cicatrices ... ) chez des patients sans facteur de risque trouvé au dossier, de fibrocystoscopies exploratrices sans geste associé et de gestes ophtalmologiques (exérèse de chazalion, traitement par laser sans anesthésie) qui, selon ces médecins contrôleurs, ne justifiaient pas de prise en charge en structure chirurgie / anesthésie ambulatoire, s'agissant d'actes cliniques réalisables au titre des soins externes ; qu'à la notification de l'indu du 3 avril 2007 était annexé un tableau précisant, pour chaque patient, ses nom, numéro de sécurité sociale et date de naissance, sa date d'entrée dans l'établissement, le numéro de la facture, le GHS facturé, le motif (acte ne relevant pas d'une hospitalisation), le montant du séjour et de l'indu; qu'ainsi informée des dossiers dont la facturation en GHS était contestée, la Clinique a transmis deux lettres d'observations faisant état : *pour celle du 7 novembre 2006, des textes applicables (arrêtés des 31 janvier 2005 et 5 mars 2006) et des trois conditions d'une prise en charge d'une hospitalisation de moins d'une journée posées par l'arrêté du 5 mars 2006 ; *pour celle datée du 19 avril 2007, le bénéfice d'une prise en charge par une structure d'hospitalisation à temps partiel, la nécessité des plateaux d'instrumentation à usage unique, le bio nettoyage de la salle d'intervention entre chaque acte, la présence d'une infirmière, la sécurité sanitaire optimale grâce à la présence d'un médecin anesthésiste, la garantie du contrôle des infection nosocomiales, les quatre critères requis dans la lettre réseau de la caisse nationale d'assurance maladie LR-DCCRF 2/2006 (structure autorisée avec personnel spécifique, geste techniquement complexe, interventions multidisciplinaires avec constitution d'un dossier médical et une prise en charge dans un espace -temps condensé et coordonné) ; qu'aux termes de la lettre de mise en demeure, la caisse primaire d'assurance maladie indique à la Clinique que « les observations présentées le 19/4/2007 n'apportent pas d'éléments nouveaux susceptibles de modifier la notification qui vous a été adressée » ; que la caisse ne vise pas les observations écrites de la Clinique en date du 7 novembre 2006 et ne peut valablement arguer d'une parfaite similitude avec les observations transmises le 19 avril 2007 ; qu'en outre, aucun motif n'est opposé au soutien du rejet total ou partiel de ses secondes observations, l'indication de ce qu' «elles n'apportent pas d'éléments nouveaux susceptibles de modifier la notification» ne constituant pas une motivation de rejet; que la Clinique destinataire de la mise en demeure n'était dès lors pas informée des motifs de l'indu dont la caisse exigeait la répétition; que la caisse primaire d'assurance maladie du Val de Marne n'a pas respecté les exigences posées par les deux textes sus visés; que la mise en demeure du 22 mai 2007 est nulle ; que la nullité de la mise en demeure exempte la cour de l'examen du bien-fondé de l'indu ; 


 1) ALORS QUE lorsqu'une partie sollicite, non pas le rejet d'une demande, mais l'annulation d'un acte accompli par l'autre partie, elle a la charge de prouver l'irrégularité affectant à ses yeux l'acte critiqué ; que la notification de l'indu et la mise en demeure suivant l'indu forment un tout avec les actes de la procédure antérieurs et notamment le contrôle précédemment opéré ; qu'ainsi la notification de l'indu et la mise en demeure ne peuvent être annulés, faute de comporter certains éléments, que s'il est démontré que ces éléments n'ont pu être appréhendés par l'établissement de santé au vu des actes antérieurs ; qu'il appartenait ainsi à l'établissement de santé d'établir, en produisant tous les éléments utiles, l'irrégularité de la procédure et notamment de ce qu'elle n'avait pas été informée des motifs de l'indu dont la Caisse exigeait la répétition ; qu'en retenant, pour statuer comme elle l'a fait fait, que la mise en demeure de la Caisse ne justifiait pas des motifs l'ayant conduite à rejeter les observations de la Clinique de BERCY, la Cour d'appel a inversé les règles de la charge de la preuve, et violé ces règles ainsi que les articles 1315 du Code civil et les articles L 133-4 et R 133-9-1 du Code de la sécurité sociale ; 


 2) ALORS QU'en toute hypothèse, s'acquitte suffisamment de son obligation de motivation, en matière de recouvrement de l'indu pour irrespect des règles de tarification ou de facturation, l'organisme de sécurité sociale qui mentionne dans la lettre de mise en demeure le rejet des observations de l'établissement de santé et le maintien des observations précédentes sur les anomalies constatées ; qu'en constatant l'indication dans la mise en demeure du 22 mai 2007 de ce que les observations transmises le 19 avril 2007 par la Clinique de BERCY « n'apportent pas d'éléments nouveaux susceptibles de modifier la notification », pour néanmoins prononcer la nullité de la mise en demeure pour défaut de motivation, la Cour d'appel n'a pas tiré les conséquences légales de ses propres constatations et, partant, a violé les articles L 133-4 et R 133-9-1 du Code de la sécurité sociale ; 


 3) ALORS QUE les juges du fond sont tenus par les termes du litige tels qu'ils sont fixés par les prétentions respectives des parties ; qu'en l'espèce, la Clinique de BERCY reprochait uniquement à la Caisse de ne pas avoir répondu à ses observations du 19 avril 2007, qui reprenaient pour partie les observations qu'elle avait déjà développées dans son courrier du 7 novembre 2006 suite au rapport de contrôle ; qu'en se fondant, pour prononcer la nullité de la mise en demeure, sur le fait que cette dernière ne visait que les observations du 19 avril 2007, et non celles antérieures du 7 novembre 2006, tout en relevant l'absence d'une « parfaite similitude avec les observations transmises le 19 avril 2007 », quand ces éléments n'avaient pas été soulevés par la Clinique de BERCY, la Cour d'appel a violé l'article 4 du Code de procédure civile ;


 4) ALORS QUE le juge doit, en toutes circonstances, faire observer et observer lui-même le principe de la contradiction ; qu'en relevant d'office, pour prononcer la nullité de la mise en demeure, que cette dernière ne visait que les observations du 19 avril 2007, et non celles antérieures du 7 novembre 2006, tout en relevant l'absence d'une « parfaite similitude avec les observations transmises le 19 avril 2007 », sans préalablement inviter les parties à s'expliquer sur ce point, la Cour d'appel a violé le principe du contradictoire et, partant, l'article 16 du Code de procédure civile ;


 5) ALORS QU'en toute hypothèse, destinée à informer le débiteur de la nature et du montant des sommes dues, ainsi que des circonstances justifiant le rejet de ses observations, la mise en demeure ne peut être annulée dès lors que la notification de payer, qui précède nécessairement la mise en demeure, a pour objet de préciser la cause, la nature, le montant des sommes réclamées ainsi que le motif de l'indu au regard des règles de la tarification, notamment dans l'hypothèse où la mise en demeure, en réponse aux observations du débiteur, se borne à maintenir le point de vue exprimé dans la notification de payer ; qu'en l'espèce, la mise en demeure du 22 mai 2007 confirmait explicitement la notification de l'indu adressée le 3 avril 2007 à la Clinique de BERCY à laquelle était joint un tableau récapitulatif des faits reprochés et des indus précisant chaque séjour concerné, les références de l'assuré, son identité, le montant du remboursement indu, sa date de paiement ainsi que le motif de l'indu ; que la mise en demeure répondait ainsi aux exigences légales ; qu'en considérant le contraire, la Cour d'appel a violé les articles L 133-4 et R 133-9-1 du Code de la sécurité sociale ; 


 6) ALORS QUE faute d'avoir recherché, comme l'y invitait la CPAM du VAL DE MARNE dans ses conclusions oralement soutenues, si la Clinique de BERCY, professionnelle de la santé, n'avait pas été en mesure de comprendre les raisons justifiant la demande de remboursement de l'indu à l'occasion du contrôle effectué au mois d'octobre 2006, à l'issue duquel la Clinique avait pu faire valoir son point de vue dossier par dossier en présence des médecins de l'établissement contrôlé, les juges du second degré n'ont à cet égard pas donné de base légale à leur décision au regard des articles L 133-4 et R 133-9-1 du Code de la sécurité sociale.