Cour de Cassation · civ2 — 10 mars 2016

CIV. 2
 
 IK
 
 
 
 COUR DE CASSATION
 ______________________
 
 
 Audience publique du 10 mars 2016
 
 
 
 
 Cassation
 
 
 Mme FLISE, président
 
 
 
 Arrêt n° 337 F-D
 
 Pourvoi n° H 15-16.212
 
 
 
 
 
 
 
 R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E 
 
 _________________________
 
 AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
 _________________________
 
 
 LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
 
 Statuant sur le pourvoi formé par la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) des Yvelines, dont le siège est Département des affaires juridiques, service contrôle législation, 78085 Yvelines cedex 9,
 
 contre l'arrêt rendu le 5 février 2015 par la cour d'appel de Versailles (5e chambre), dans le litige l'opposant à la société SOS oxygène Ile-de-France Nord, société à responsabilité limitée, dont le siège est [Adresse 1],
 
 défenderesse à la cassation ;
 
 La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;
 
 Vu la communication faite au procureur général ;
 
 LA COUR, en l'audience publique du 3 février 2016, où étaient présents : Mme Flise, président, Mme Olivier, conseiller rapporteur, M. Prétot, conseiller doyen, Mme Szirek, greffier de chambre ;
 
 Sur le rapport de Mme Olivier, conseiller, les observations de la SCP Gatineau et Fattaccini, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines, de Me Le Prado, avocat de la société SOS oxygène Ile-de-France Nord, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
 
 Attendu, selon l'arrêt attaqué, que la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines (la caisse) a notifié à la société Oxygène Ile-de-France Nord (la société) un indu correspondant au remboursement de la facturation du forfait d'oxygénothérapie et du forfait concernant le dispositif médical à pression positive continue pour la période du 24 mars 2007 au 16 juillet 2009 ; que la société a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;
 
 Sur le moyen unique, pris en ses deux premières branches :
 
 Vu les articles L. 165-1, R. 165-1 du code de la sécurité sociale et le titre I, chapitre 1, de la liste des produits et prestations remboursables ;
 
 Attendu, selon le dernier de ces textes, que le forfait concernant le dispositif médical à pression continue pour le traitement de l'apnée du sommeil, mis à disposition pour un usage à domicile, ne peut être pris en charge par l'assurance maladie pendant l'hospitalisation de l'assuré ;
 
 Attendu que pour dire n'y avoir lieu à remboursement des prestations versées en cours d'hospitalisation du bénéficiaire, l'arrêt retient que l'appareil mis à disposition reste en la possession du patient, sur lequel ne pèse aucune obligation d'informer la société de son éventuelle hospitalisation, que le seul critère permettant de fixer les périodes de forfait reste la prescription médicale ; qu'il n'est pas contestable que tant que l'appareil est mis à la disposition d'un patient dans le cadre d'une telle prescription, elle est fondée à réclamer le paiement de sa prestation ; que la société n'a pas la possibilité de substituer sa propre appréciation à l'estimation de la durée du forfait par le médecin prescripteur ; que l'obliger à se tenir informée de ce qu'il advient du patient tendrait à donner à cette société, dont il faut rappeler qu'elle est prestataire de services et de matériels mais en aucune matière ordonnatrice de soins, un droit de regard sur le(s) traitement(s) que le patient doit recevoir, ce qui serait inacceptable ; 
 
 Qu'en statuant ainsi, après avoir relevé que les conditions de prise en charge à domicile posées par la liste des produits et prestations remboursables n'étaient pas formellement remplies en cas d'hospitalisation des patients, la cour d'appel a violé les textes susvisés ;
 
 Et sur le même moyen, pris en sa troisième branche :
 
 Vu les articles L. 165-1, R. 165-1 du code de la sécurité sociale et le titre I, chapitre 1, de la liste des produits et prestations remboursables ;
 
 Attendu que pour dire n'y avoir lieu à remboursement des prestations versées après le décès du bénéficiaire, l'arrêt reprend la même motivation ;
 
 Qu'en statuant ainsi, alors que le décès du patient rendait sans objet la mise à disposition du matériel litigieux, la cour d'appel a violé les textes susvisés ;
 
 Et sur le même moyen, pris en sa quatrième branche :
 
 Vu les articles L. 165-1, R. 165-1 du code de la sécurité sociale et le titre I, chapitre 1, de la liste des produits et prestations remboursables ;
 
 Attendu, selon le dernier de ces textes, que la prise en charge de l'oxygénothérapie à court terme est assurée pour un même malade, pour une durée d'un mois renouvelable deux fois ;
 
 Attendu que pour dire n'y avoir lieu à remboursement des forfaits d'oxygénothérapie à court terme au-delà du délai de trois mois, l'arrêt retient que la société doit, certes, en principe, respecter une prescription médicale n'excédant pas trois mois et obéissant aux conditions posées par la liste des produits et prestations remboursables, mais qu'au regard des patients concernés, dont l'état est instable, voire en fin de vie et qui ne permet pas le prélèvement sanguin nécessaire aux mesures exigées dans les forfaits à long terme, la réclamation de l'indu n'est pas justifiée ;
 
 Qu'en statuant ainsi, par des motifs impropres à écarter l'application des règles de tarification précitées, la cour d'appel a violé les textes susvisés ;
 
 
 
 PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur la dernière branche du moyen :
 
 CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 5 février 2015, entre les parties, par la cour d'appel de Versailles ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant la cour d'appel de Versailles, autrement composée ;
 
 Condamne la société SOS Oxygène Ile-de-France Nord aux dépens ;
 
 Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la société SOS Oxygène Ile-de-France Nord et la condamne à payer à la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines la somme de 3 000 euros ;
 
 Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt cassé ;
 
 Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du dix mars deux mille seize.MOYEN ANNEXE au présent arrêt
 
 Moyen produit par la SCP Gatineau et Fattaccini, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines
 
 Le pourvoi fait grief à l'arrêt attaqué d'AVOIR dit infondée la réclamation faite par la CPAM des Yvelines à la SARL SOS Oxygène de payer la somme de 6 561,21 € outre 10 % de pénalités de retard ;
 
 AUX MOTIFS PROPRES QUE le montant de l'indu revendiqué par l'organisme social se décompose de la façon suivante:
 1) 4090,43 € au titre de la facturation de prestations en cours d'hospitalisation;
 2) 60,10 € au titre de la facturation de prestations après le décès du bénéficiaire;
 3) 2 410,68 € au titre de la facturation de forfaits au-delà de la période prévue par la réglementation ;
 qu'aux termes de l'article L165-1 du code de sécurité sociale, le remboursement par l'assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, des produits de santé autres que les médicaments visés à l'article L.162-17, est subordonné à leur inscription sur une liste elle-même subordonnée au respect d'indications thérapeutiques et de conditions particulières de prescription et d'utilisation ; Sur la facturation de prestations en cours d'hospitalisation : que le contrôle opéré par la caisse primaire d'assurance maladie a révélé que la facturation de mises à disposition de matériel d'oxygénothérapie avait été prise en charge alors que le patient bénéficiaire était hospitalisé ; que la caisse primaire d'assurance maladie fait valoir : - qu'elle rapporte la preuve des périodes d'hospitalisation des assurés visés dans le tableau des anomalies ; - que l'arrêté du 27 janvier 1999 n'intéresse que les patients dialysés ; - qu'au regard des articles 312-1 du code de l'action sociale et des familles et 102 du code civil, un hôpital ne peut être considéré comme un domicile ; - que pour être remboursés en sus des prestations d'hospitalisation, les dispositifs médicaux et autres produits doivent être inscrits sur la liste T2A évoquée par les articles L165-1 et R165-1 du code de sécurité sociale ; - que les facturations émises par la société enfreignent les dispositions de l'article L. 162-22-7 du code de sécurité sociale puisque ces traitements ne peuvent faire l'objet d'une double prise en charge à la fois au titre des soins de ville et au titre de ceux dispensés au cours d'un séjour hospitalier ; - que le prestataire doit veiller au remplissage de la cuve d'oxygène alors qu'une telle opération est nécessaire dans une période de trois semaines ; que certains forfaits obligent à des visites régulières du prestataire; que le prestataire connaît donc l'hospitalisation du patient et qu'il ne peut facturer des prestations fictives ; que la société répond : - que l'établissement d'hospitalisation sollicite fréquemment du patient qu'il vienne avec son matériel d'oxygénothérapie et ce d'autant que le patient est souvent hospitalisé pour des raisons non respiratoires, - que le patient n'est pas tenu de l'informer de son hospitalisation et qu'elle-même n'est pas tenue de vérifier la survenance d'une telle situation, - qu'aucune des hospitalisations en cause dans le contrôle n'avait une durée supérieure au délai de vérification et visite du prestataire ; - qu'il ne lui appartient pas de cesser de sa propre initiative ses prestations au profit d'un patient hospitalisé, en vertu de l'article 17 de la convention nationale ; qu'à titre liminaire, la cour souligne que l'arrêt rendu en novembre 2014 et auquel la société se réfère à plusieurs reprises, l'a été en l'absence de la caisse primaire d'assurance maladie et de ses moyens sur lesquels elle doit aujourd'hui statuer ; qu'aux termes de l'article L.165-1 du code de la sécurité sociale, le remboursement par l'assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, des produits de santé autres que les médicaments visés à l'article L.162-17, est subordonné à leur inscription sur une liste elle-même subordonnée au respect d'indications thérapeutiques et de conditions particulières de prescription et d'utilisation ; que l'article R.165-l ajoute que les produits et prestations sus mentionnés ne peuvent être remboursés par l'assurance maladie, sur prescription médicale, que s'ils figurent sur une liste établie par arrêté ministériel après avis de la Haute Autorité de Santé (LPPR), l'inscription sur cette liste précisant les spécifications techniques, indications thérapeutiques et diagnostiques et les conditions particulières de prescription ou d'utilisation du produit ouvrant droit à la prise en charge ; qu'en vertu de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des produits figurant sur la LPPR, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès des professionnels de santé ; que le titre 1 de la LPPR concernant le dispositif médical à pression continue précise que le forfait couvre la livraison des matériels, leur mise à disposition pour leur usage à domicile avec vérification technique à domicile, la reprise du matériel à domicile ; que la caisse primaire d'assurance maladie rappelle à juste titre qu'en application de l'article 102 du code civil, le domicile s'entend du lieu du principal établissement, excluant ainsi les périodes d'hospitalisation, la Haute Cour ayant validé son analyse ; qu'en outre, le substitut au domicile visé par l'arrêté du 27 janvier 1999 n'était prévu que pour les patients dialysés dans le cadre d'un traitement automatisé en vue d'une expérimentation et n'est pas applicable à l'hospitalisation des patients déficients respiratoires bénéficiant d'une oxygénothérapie ; que la société ne conteste pas les durées d'hospitalisation des patients bénéficiant de la mise à disposition du matériel d'oxygénothérapie et qui font l'objet de documents probants ; que la cour doit constater que la lettre rédigée par l'hôpital [1] demandant aux patients d'apporter leur matériel n'est pas adressée à l'un des patients énumérés lors du contrôle (pièce 7 de la société) ; que la cour doit également admettre que les conditions de prise en charge à domicile posées par la LPPR ne semblent pas formellement remplies ; que toutefois, la cour doit constater que : l'appareil mis à disposition reste en la possession du patient, sur lequel ne pèse aucune obligation d'informer (SOS Oxygène) de son éventuelle hospitalisation, que le seul critère permettant de fixer les périodes de forfait reste la prescription médicale ; qu'il n'est pas contestable que tant que l'appareil est mis à la disposition d'un patient dans le cadre d'une telle prescription, elle est fondée à réclamer le paiement de sa prestation ; que la société n'a pas la possibilité de substituer sa propre appréciation à l'estimation de la durée du forfait par le médecin prescripteur ; que la cour de céans considère qu'obliger Oxygène à se tenir informée de ce qu'il advient du patient tendrait à donner à cette société, dont il faut rappeler qu'elle est prestataire de services et de matériels mais en aucune matière ordonnatrice de soins, un droit de regard sur le(s) traitement(s) que le patient doit recevoir, ce qui serait inacceptable ; que de plus, la cour n'imagine pas qu'un patient soit transporté à l'hôpital sans disposer de matériel approprié, s'il a reçu une prescription pour en bénéficier et, à supposer qu'il laisse le matériel sur place, il n'est nullement établi (ainsi que le tribunal l'a relevé dans son jugement) que le patient se trouve dans l'obligation d'en informer la société (à supposer, d'ailleurs, qu'il soit en état de le faire), aucune obligation ne saurait peser sur la famille du patient (à supposer qu'il en ait une) et aucune obligation, dont la cour aurait connaissance, ne pèse sur la société de vérifier, avec régularité, si le patient est ou non hospitalisé ou transporté dans un autre lieu de soin ; que dans ces conditions, la cour ne pourra qu'infirmer [confirmer] le jugement, dire infondée la réclamation de la CPAM et ordonner à la CPAM de rembourser toute somme qu'elle aurait retenue sur les comptes de la société Oxygène en relation avec la créance (de fait, indue) en cause ; que la caisse primaire d'assurance maladie sera déboutée de sa demande de paiement d'un indu de 4 090,43 € ; Sur le refus de prise en charge d'une facturation de mise à disposition au bénéfice d'un patient décédé : que pour ces mêmes raisons, si le décès du patient prive le matériel de toute justification ou utilisation, la caisse primaire d'assurance maladie n'est pas fondée à demander le remboursement de la somme de 60,10 € correspondant à la facturation de la mise à disposition d'un matériel postérieure au décès d'une dame [F] le 4 février 2008 ; Sur la facturation de forfaits au-delà de la période prévue par la réglementation : que la LPPR prévoit trois forfaits: les forfaits hebdomadaires 1 et 2 portent sur des prestations à long terme d'une durée d'un an renouvelable et soumises à entente préalable, le forfait 3 correspond à une prestation d'oxygénothérapie à court terme non soumise à une entente préalable et prise en charge pour une durée d'un mois renouvelable deux fois soit trois mois maximum ; que la demande de remboursement de la caisse primaire d'assurance maladie porte sur la facturation de mises à disposition audelà de ce délai de trois mois ; que la société fait valoir que ce forfait s'applique à des patients dont l'état est instable voire en fin de vie et dont l'état ne permet pas le prélèvement sanguin nécessaire aux mesures exigées dans les deux précédents forfaits ; elle ajoute qu'un médecin intervenant à l'attention du syndicat national des associations d'assistance à domicile et un avis de projet de modification de la Haute Autorité de Santé ont dénoncé le caractère inadapté des conditions de prise en charge du forfait 3 ; que la caisse primaire d'assurance maladie répond que ces documents n'emportent pas modification des conditions actuelles de prise en charge, la LPPR prévoyant un basculement pour dépassement de la facturation en cas de traitement justifié par l'état de santé du patient du fait du médecin prescripteur ; que la société doit, certes, en principe, respecter une prescription médicale n'excédant pas trois mois et obéissant aux conditions posées par la LPPR ; qu'une prescription médicale qui excéderait la durée maximale de trois mois sans respecter les exigences posées pour les forfaits 1 et 2 ne permettrait pas au prestataire d'obtenir la prise en charge par la caisse primaire d'assurance maladie ; mais, pour les raisons exposées ci-dessus, est tout spécialement au regard des patients ici concernés, la réclamation de l'indu n'est pas justifiée ;
 
 ET AUX MOTIFS ADOPTES QUE le contentieux trouve naissance dans le fait que la SARL SOS OXYGENE ILE-DE-FRANCE NORD ne dispose pas de la possibilité de moduler le suivi du matériel et de la fourniture d'oxygène en dehors des prescriptions médicales ; qu'elle soutient que le cadre administratif que lui oppose la CPAM pour lui refuser la prise en charge des forfaits qui ne répondent pas aux prescriptions de la liste des produits et prestations remboursables est contraire à l'intérêt même des patients ; que si, en l'état de la LPPR, la prescription médicale d'un forfait d'oxygénothérapie à court terme (forfait 3) ne peut excéder 3 mois, sauf à être suivie d'une prise en charge à long terme (forfait un ou deux ans) après entente préalable, il est permis de s'interroger sur l'adaptation de ces contraintes administratives aux cas d'espèces médicaux pour lesquels une prescription supérieure au forfait 3 est nécessaire sans toutefois justifier une prise en charge de longue durée ; que les "Observations du SNADOM à prendre en compte lors de la révision des lignes génériques concernant les dispositifs médicaux pour le traitement de l'insuffisance respiratoire" retracent les difficultés auxquelles se heurtent les sociétés fournissant ces prestations, notamment celles qui sont à l'origine du présent contentieux ; que la Haute Autorité Sanitaire reconnaît la nécessité de réévaluer la durée de prescription du forfait d'oxygénothérapie à court terme pour l'adapter aux besoins des patients avec une souplesse que ne permet pas la LPPR en son état actuel ; que dès lors que l'appareil mis à disposition reste en la possession du patient, sur lequel ne pèse aucune obligation d'informer la société SARL SOS OXYGENE ILE-DE-FRANCE NORD de son éventuelle hospitalisation, le seul critère permettant de fixer les périodes de forfait reste la prescription médicale ; qu'il n'est pas contesté que tant que l'appareil est mis à la disposition d'un patient, la SARL SOS OXYGENE ILE-DE-FRANCE NORD en est dépossédée et ne peut le mettre à la disposition d'un autre patient ; que la société n'a pas la possibilité de substituer sa propre appréciation à l'estimation de la durée du forfait par le médecin prescripteur ; que la société SOS OXYGENE ILE-DE-FRANCE NORD est bien fondée à solliciter le remboursement des prestations et fournitures dont ont bénéficié ses patients dans les conditions ci-dessus rappelées ; qu'il en résulte que la Caisse n'est pas admissible à exiger le paiement d'une créance dont le principe n'est pas certain ; qu'elle est en conséquence déboutée de sa demande reconventionnelle en remboursement de la somme de 6 561,21 € assortie d'une majoration de 10% ;
 
 1. – ALORS QUE la mise à disposition des produits et prestations prévus au titre I de la liste des produits et prestations remboursables, dont fait partie le matériel d'oxygénothérapie fourni par la société SOS Oxygène, ne peut être prise en charge qu'à domicile, c'est-à-dire au lieu du principal établissement, ce qui exclut les périodes d'hospitalisation ; que la Cour d'appel a d'ailleurs admis que le domicile visé par le titre I de la LPPR excluait les périodes d'hospitalisation ; qu'en déboutant néanmoins la CPAM de sa réclamation tendant à obtenir le remboursement de la prise en charge du matériel pendant les périodes où les patients étaient hospitalisés, la Cour d'appel a violé les articles L.165-1, R.165-1, L.162-22-7 du code de la sécurité sociale et le titre I, chapitre 1, section 1, sous-section 2 de la liste des produits et prestations remboursables ;
 
 2. – ALORS QUE le forfait versé par la caisse primaire d'assurance maladie à l'établissement de soins lors de l'hospitalisation des patients inclut le traitement d'oxygénation s'il reste nécessaire pendant l'hospitalisation ; qu'en effet, ce traitement ne figure pas sur la liste des produits et prestations pris en charge en sus des prestations d'hospitalisation ; qu'en déboutant la CPAM de sa réclamation tendant à obtenir le remboursement de la prise en charge du matériel pendant les périodes où les patients étaient hospitalisés, la Cour d'appel a violé les articles L.165-1, R.165-1, L.162-22-7 du code de la sécurité sociale ;
 
 3. – ALORS QUE la prise en charge du matériel d'oxygénothérapie suppose qu'il soit utile à l'état du patient et qu'il ait été dûment accepté par l'organisme de sécurité sociale ; qu'il n'incombe pas aux organismes de sécurité sociale de prendre en charge les matériels et prestations devenus inutiles, quand bien même la société qui mettait ces matériels à disposition, n'aurait pas été informée de ce que le matériel n'était plus utile ; qu'en affirmant le contraire pour obliger la caisse à prendre en charge des matériels devenus inutiles soit par suite d'une hospitalisation, soit par suite du décès du patient, la cour d'appel a violé les articles L.165-1, R.165-1, L.162-22-7 du code de la sécurité sociale ;
 
 4. – ALORS QUE selon le titre I chapitre I de la liste des produits et prestations remboursables, la prise en charge de l'oxygénothérapie à court terme (forfait 3) est assurée pour un même malade, pour une durée d'un mois renouvelable deux fois ; qu'aucune prise en charge n'est donc possible au titre du forfait 3 au-delà d'une période de trois mois ; que la Cour d'appel a d'ailleurs admis qu'une prescription médicale qui excèderait la durée maximale de trois mois sans respecter les exigences posées pour bénéficier d'un forfait d'oxygénothérapie à long terme (forfaits 1 et 2) n'ouvrirait pas droit à prise en charge par la caisse d'assurance maladie ; qu'en déboutant néanmoins la CPAM de sa demande en répétition de l'indu au titre de la facturation de forfaits 3 au delà de la période de trois mois, la Cour d'appel a violé les articles L.165-1, R.165-1 du code de la sécurité sociale et le titre I, chapitre 1, section 1, sous-section 2 de la liste des produits et prestations remboursables ;
 
 5. – ALORS QUE le juge tranche les litiges conformément aux règles de droit applicables et ne peut fonder sa décision sur l'équité ; qu'en écartant les règles de la LPPR applicables au litige, en prenant en considération l'état des patients concernés, la Cour d'appel a violé les articles 12 du code de procédure civile et 1315 du code civil ;