Cour de Cassation · cr — 3 mai 2016

N° A 15-84.171 F-D
 
 N° 1562
 
 
 SC2
 3 MAI 2016
 
 
 REJET
 
 
 M. GUÉRIN président,
 
 
 
 
 
 
 
 
 R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E
 ________________________________________
 
 
 AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
 _________________________
 
 
 
 
 LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE CRIMINELLE, en son audience publique tenue au Palais de Justice à PARIS, a rendu l'arrêt suivant :
 
 Statuant sur les pourvois formés par :
 
 
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 M. [WN] [FY], 
 M. [R] [A],
 
 
 contre l'arrêt de la cour d'appel de COLMAR, en date du 28 mai 2015, qui, pour exercice illégal de la profession de manipulateur d'électroradiologie médicale, tromperie et escroquerie, les a condamnés, chacun, à dix-huit mois d'emprisonnement avec sursis, une amende de 25 000 euros, un an d'interdiction d'exercer la profession de médecin, ordonné une mesure de confiscation et prononcé sur les intérêts civils ;
 
 
 
 
 
 
 
 
 La COUR, statuant après débats en l'audience publique du 8 mars 2016 où étaient présents dans la formation prévue à l'article 567-1-1 du code de procédure pénale : M. Guérin, président, Mme Dreifuss-Netter, conseiller rapporteur, M. Pers, conseiller de la chambre ;
 
 Greffier de chambre : M. Bétron ;
 
 Sur le rapport de Mme le conseiller DREIFUSS-NETTER, les observations de la société civile professionnelle PIWNICA et MOLINIÉ, de la société civile professionnelle ROCHETEAU et UZAN-SARANO, de la société civile professionnelle BOUTET-HOURDEAUX, avocats en la Cour, et les conclusions de M. l'avocat général LIBERGE ;
 
 Joignant les pourvois en raison de la connexité ; 
 
 Vu les mémoires en demande et en défense et les observations complémentaires produits ; 
 
 Attendu qu'il résulte de l'arrêt attaqué et des pièces de procédure que MM. [A] et [FY], médecins spécialistes en rééducation et réadaptation fonctionnelle, exerçant leur activité dans un centre commun où ils disposaient d'installations radiologiques, ont fait l'objet de procédures disciplinaires et de poursuites pénales pour avoir fait réaliser des prises de clichés radiologiques par des personnels non titulaires des diplômes exigés par la réglementation, procédé de manière systématique à la facturation croisée, pour un même patient, d'une consultation au nom de l'un des praticiens et d'un acte technique de radiologie au nom de l'autre, afin de contourner la réglementation ne permettant le remboursement cumulé de ces deux types d'actes, et incité leurs patients à ne pas respecter les dispositions relatives au parcours de soins ; qu'ils ont fait l'objet, en raison de ces manquements, d'une interdiction de donner des soins à des assurés sociaux de quatre mois, dont deux avec sursis, prononcée, le 15 octobre 2009, par la section assurances sociales du Conseil national de l'ordre des médecins, devenue définitive à la suite du rejet de leur pourvoi devant le Conseil d'Etat ; que le tribunal correctionnel de Colmar, le 21 mars 2014, a relaxé partiellement MM. [A] et [FY] du chef d'escroquerie concernant les faits de double facturation, mais retenu, sous la même qualification, les faits relatifs au parcours de soins, les a également reconnus coupables des chefs d'exercice illégal de la profession de manipulateur d'électroradiologie médicale, et les a condamnés à réparer le préjudice résultant, pour les caisses primaires d'assurance maladie, de ces infractions; que MM. [A] et [FY] ont relevé appel de cette décision, ainsi que le ministère public ; 
 
 En cet état : 
 
 Sur le premier moyen de cassation proposé pour M. [A] pris de la violation des articles 6 de la Convention européenne des droits de l'homme, 4 du Protocole n° 7 annexé à ladite Convention, 313-1 et 313-7 du code pénal, préliminaire, 591 et 593 du code de procédure pénale, du principe ne bis in idem, défaut de motifs, manque de base légale, ensemble violation des droits de la défense ; 
 
 "en ce que l'arrêt attaqué a déclaré M. [A] coupable d'escroquerie, en répression l'a condamné à des peines d'emprisonnement, d'amende et d'interdiction professionnelle et a prononcé sur les intérêts civils ;
 
 "aux motifs, d'une part, que (…) la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 2], à l'issue d'une analyse des demandes de remboursements réalisée dans le cadre de l'article L.315-1 IV du code de la sécurité sociale par son service médical et particulièrement M. [Q], médecin conseil et à l'issue d'investigations effectuées sur place entre le 28 février 2007 et le 6 juillet 2007, estimait que MM. [A] et [FY], docteurs, lui avaient facturé des prestations indues qu'elle leur reprochait d'avoir, entre le 12 septembre 2005 et le 2 juillet 2007, cumulé indûment des honoraires de consultation spécialisée et d'acte technique en ayant mis en oeuvre une pratique ayant consisté, pour un même patient, à le recevoir en consultation par l'un des deux médecins, à le faire radiographier, à établir les radios et la feuille de soins correspondant aux honoraires pour cet acte technique au nom de l'autre médecin mais sans que celui-ci ait rencontré le patient de manière effective ; que la caisse primaire relevait qu'une double facturation lui avait été adressée ; que celle pour la consultation par le premier médecin, celle pour l'acte technique, la radiographie, par le second médecin ; que la caisse primaire considérait ce procédé comme irrégulier au regard des articles 11 de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) à laquelle renvoient les articles L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale et III-3 des dispositions générales de la classification commune des actes médicaux (CCAM) qui prévoient que, lorsque des actes techniques sont effectués en même temps qu'une consultation ou une visite, les honoraires de la consultation ou de la visite ne se cumulent pas avec ceux des actes techniques mais que seul l'acte dont les honoraires sont les plus élevés est noté sur la feuille de demande de remboursement, au cas présent l'acte de radiographie ; qu'elle reprochait aux médecins d'avoir contourné ces règles par une organisation méthodique et répétée ; que la caisse primaire reprochait également à MM. [FY] et [A], docteurs, d'inciter les patients à ne pas respecter le parcours de soins coordonné institué par la loi du 13 août 2004 et l'arrêté du 3 février 2005 ; que le nom des médecins traitants était inscrit sur les feuilles de soins mais l'analyse de l'activité par le service médical de la caisse avait démontré que les médecins traitants ne leur avaient pas adressé leurs patients ; que c'était dans ce contexte que la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 2] adressait, le 17 avril 2008, une plainte au procureur de la République près le tribunal de grande instance de Colmar ; que les caisses primaires de [Localité 4] et de [Localité 3] en faisaient de même les 26 septembre 2008 et 19 janvier 2009 pour des périodes comparables ; que le médecin conseil de la caisse primaire avait, par ailleurs, demandé un contrôle du cabinet Princeton par l'autorité de sûreté nucléaire (ASN), qui avait constaté que les radios étaient effectuées par du personnel non qualifié ; que l'enquête était confiée par le parquet à l'antenne de la police judiciaire à [Localité 3] ; qu'une instruction était ouverte, le 25 mars 2009, du chef d'escroquerie et était étendue à l'exercice illégal de la profession de manipulateur d'électroradiologie ;
 que les médecins faisaient simultanément l'objet de procédures disciplinaires :
 - le 28 novembre 2008, la section assurances sociales du conseil régional d'Alsace de l'ordre des médecins prononçait à leur encontre une interdiction de donner des soins à des assurés sociaux pendant une durée de vingt quatre mois dont douze mois avec sursis, pour manquement au devoir de probité par détournement du parcours de soins coordonné, déconsidération de la profession par des manipulations sur la base de radios non précises et facturation d'actes non effectués personnellement en vue du contournement des dispositions de la CCAM ;
 - le 15 octobre 2009 en appel, la section assurances sociales du conseil national de l'ordre des médecins réduisait l'interdiction de donner des soins à des assurés sociaux à une durée de quatre mois dont deux mois avec sursis à raison d'actes techniques de radiographie réalisés par le personnel du cabinet médical et de consultation indûment facturées par le médecin qui n'avait pas vu personnellement les patients et à raison de dérives dans le parcours de soins coordonné ;
 - le 9 septembre 2010, le Conseil d'Etat confirmait cette décision ;
 - le 17 septembre 2009, la chambre de discipline de 1re instance du conseil régional d'Alsace de l'ordre des médecins prononçait à leur encontre une sanction de six mois d'interdiction de la médecine pour facturation d'une consultation en même temps qu'un acte technique sans avoir examiné personnellement le patient, faits considérés comme un manquement aux articles L. 4127-3 et L. 4127-32 du code de la santé publique ;
 - le 16 décembre 2010, la chambre disciplinaire nationale de l'ordre national des médecins annulait cette décision en raison de la sanction des faits de double facturation par l'autre procédure disciplinaire et confirmait le rejet par la chambre de discipline de 1re instance du conseil régional d'Alsace de l'ordre des médecins du grief de mauvaise qualité des clichés, faute de pièces au dossier examiné par la formation disciplinaire ;
 
 "et aux motifs, d'autre part, que sur le délit d'escroquerie ; que, sur les manoeuvres reprochées ayant consisté à ne pas respecter les dispositions réglementaires sur le parcours de soins ; que, reprenant le témoignage de l'enquêteur assermenté de la caisse primaire, M. [L], le médecin conseil avait fait grief aux médecins d'avoir affiché dans leur salle d'attente, à l'attention de leurs patients, ce message : « vous pouvez consulter directement votre médecin spécialiste sans passer par votre médecin traitant. Pour que vous soyez remboursés comme auparavant, il suffit que le médecin spécialiste mentionne le nom de votre médecin traitant sur la feuille de soins » ; que le médecin conseil avait relevé qu'au cours des entretiens avec les assurés, il s'était avéré qu'une fraction importante d'entre eux avait pris rendez-vous spontanément alors que, sur la quasi-totalité des feuilles de soins, figurait le nom du médecin traitant, ce qui assurait un meilleur remboursement ; que, dans leur rapport d'expertise du 12 mars 2010 ayant porté sur trente-huit dossiers médicaux, MM. [TX] [XG] et [C] [PG], professeurs, indiquaient que « seuls quelques rares dossiers… comportent une lettre de demande du traitant… » ; que M. [A], docteur, fait, toutefois valoir, en produisant divers extraits de notes de responsables de syndicats professionnels, que le médecin spécialiste avait la faculté de réintégrer le patient dans le parcours de soins si le cas clinique le justifiait en faisant une lettre ou un compte rendu d'observations à l'attention de son confrère médecin traitant et en inscrivant la mention MTO sur la feuille de soins ; que les éléments de l'enquête et de l'instruction n'avaient pas permis de contredire ces éléments sur l'existence d'hypothèses permettant de consulter directement le spécialiste sans passer par le médecin traitant ; que, dans son mémoire devant la section des assurances sociales du conseil régional de l'ordre des médecins d'Alsace, le médecin conseil de la caisse avait indiqué que les cas relevés d'absence d'intégration du patient dans le parcours de soins coordonné étaient inférieurs à 10 % des actes effectués ; qu'en fait, sur les trente-cinq patients contrôlés par la caisse, il y avait trente-et-une lettres ; que ces éléments sont insuffisants pour caractériser une manoeuvre frauduleuse ; que sur les manoeuvres reprochées ayant consisté à établir des feuilles de soins ne correspondant pas aux exigences réglementaires ou aux actes personnellement effectués et à faire réaliser des prises de clichés radiologiques par des personnels non titulaires des diplômes exigés par la réglementation, qu'aux termes :
 - de l'article 5 de la nomenclature générale des actes professionnels :
 « seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'assurance maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant leur profession : les actes effectués personnellement par un médecin » ;
 - de l'article 1-4 de la classification commune des actes médicaux : « seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les organismes d'assurance maladie les actes effectués personnellement par un médecin sous réserve que ce dernier soit en règle avec les dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de sa profession » ;
 que, par ailleurs, en application des articles 11 de la NGAP concernant les actes multiples au cours d'une même séance, seul l'acte dont les honoraires sont les plus élevés est noté sur la feuille de maladie sauf pour la radiographie pulmonaire dont le cumul est autorisé avec ceux de la consultation pour les médecins pneumo-phtisiologues qualifiés ; qu'en application de l'article III-3 de la CCAM quand des actes techniques sont effectués dans le même temps qu'une consultation ou une visite mentionnée dans l'arrêté du 27 mars 1972 modifié relatif à la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux, les honoraires ne se cumulent pas avec ceux des actes techniques ; que, par dérogation à cette disposition, sont autorisés le cumul des honoraires de la radiographie pulmonaire avec ceux de la consultation pour les pneumologues, le cumul des honoraires de la consultation donnée par un médecin qui examine un patient pour la première fois dans un établissement de soins avec ceux de l'intervention qu'il réalise et qui lui fait immédiatement suite, lorsque cette intervention est pratiquée en urgence et entraîne l'hospitalisation du patient, le cumul des honoraires de l'électrocardiogramme avec ceux de la consultation ou de la visite ; que l'enquête de l'organisme de sécurité sociale avait fait apparaître, pour une série de patients, la concomitance d'actes cotés Z (radiographie) pris en compte par l'un des médecins et d'actes cotés CS (consultation d'un spécialiste) pris en compte pour l'autre médecin et réciproquement ; qu'une étude réalisée par le médecin conseil de la caisse primaire d'assurance maladie, ayant porté sur l'activité du cabinet de MM. [A] et [FY], docteurs , au cours de la période du 16 février 2004 au 29 novembre 2006, avait permis de constater mille deux cent quarante-sept cas d'association d'une cotation CS et d'une cotation correspondant à un acte technique ; que, pour tous ces cas, la caisse primaire avait remboursé l'acte technique mais aussi la consultation, et avait donc été conduite à faire bénéficier les médecins d'un cumul, en raison de la pratique mise en oeuvre par eux ayant consisté à établir, pour un même patient, deux feuilles de soins, l'une afférente à l'acte technique par un médecin différent de celui qui avait réalisé la consultation, l'autre afférente à la consultation ; qu'un sondage était effectué par l'échelon médical sur les patients dont soixante-quinze étaient invités à témoigner ; que trente cinq avaient répondu ; que, dans 88 % des cas étudiés, il apparaissait que les examens radiologiques avaient été effectués sans que le médecin ait vu le patient ; que, dans 83 % des cas (vingt-neuf attestations), le patient indiquait n'avoir été vu que par un médecin ; que, par exemple, pour la patiente Mme [G] [W], qui s'était plainte de cette pratique auprès de la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 2], une feuille de soins avait été établie pour la consultation (60 euros) par le M. [FY], docteur, et une feuille de soins distincte avait été établie pour une radio (155 euros) au nom du M. [A], docteur, alors qu'elle n'avait pas consulté ni vu ce second praticien ; que ce signalement avait d'ailleurs déclenché l'analyse de l'activité par application de l'article L. 315-1 IV du code de la sécurité sociale ; que les deux médecins avaient reconnu la matérialité de cette pratique et le caractère habituel de l'établissement de deux feuilles de soins même si le patient ne voyait qu'un seul médecin mais ils estimaient qu'il n'y avait là rien d'irrégulier ; que les prévenus font aussi valoir, pour leur défense qu'il s'agissait d'un simple problème de cotation et qu'il s'agissait des conditions d'exécution de l'acte qui ne relevait que de l'exercice professionnel ; que les prévenus invoquaient et invoquent toujours pour leur défense le fait qu'étant en secteur II et pratiquant des honoraires libres de consultation, il leur aurait été de toute façon possible de facturer en même temps un acte technique et une consultation ; que M. [A], docteur, expliquait au cours de l'enquête et de l'instruction qu'il n'y avait eu aucun stratagème ni recherche de profit dans ce cumul, que les organismes de sécurité sociale n'avaient subi aucun préjudice dans la mesure où étant en secteur d'honoraires libres, lui et son associé auraient pu facturer un acte médical de manipulation et un acte technique de radiologie, le coût ayant été le même ; que M. [FY], docteur, invoquait la même argumentation ; que les prévenus font valoir pour leur défense que le cumul était tout de même possible et se prévalent d'un mémoire en réponse rédigé, le 15 octobre 2008, par le médecin conseil de la caisse primaire, dans le cadre de l'instance devant la section assurances sociales du conseil régional de l'ordre des médecins ; que le médecin conseil y indique que, si la nomenclature n'autorise pas le cumul du Z/CCAM et de la CS, elle accepte le cumul des actes techniques que sont les manipulations vertébrales (cotées à la CCAM : LHRP001 « séance de médecine naturelle de la colonne vertébrale » honorée 25 euros antérieurement 20 euros) et les actes de radiologie ; qu'il ajoute : « par ailleurs si le montant financier est aussi du même ordre de grandeur, les points communs s'arrêtent là. Ces deux actes, la manipulation vertébrale et la CS, sont des actes de nature fondamentalement différente, la manipulation est un acte technique, geste bref et itératif qui ne peut être assimilé à une consultation qui comporte un interrogatoire, un examen approfondi et la pose d'indications thérapeutiques. Le choix de l'acte coté est déterminé par son contenu et non sa valeur marchande » ; que les prévenus dénaturent le contenu et le sens de ce mémoire ; qu'il ne saurait être déduit de ce mémoire en réponse qu'au cas présent le médecin conseil de la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 2] était revenu sur les termes de la plainte déposée par l'organisme de sécurité sociale et aurait finalement admis que les médecins étaient en droit de cumuler concomitamment les actes litigieux, qu'ils avaient coté CS (consultation spécialiste) et Z ; qu'il n'est pas question d'un cumul des deux actes techniques mais du cumul, d'une part, d'un acte que les médecins avaient coté et facturé non pas comme une manipulation mais comme une consultation de spécialiste et, d'autre part, un acte technique concomitant, à savoir une radiographie ; que les notions de consultation spécialiste et de manipulation correspondent à des cotations différentes et à des contenus différents comme l'explique le médecin conseil dans le mémoire précisément invoqué par les prévenus ; que, d'ailleurs, M. [FY], docteur, avait bien distingué dans ses déclarations, des actes d'ostéopathie et des actes de manipulation ; que, si, comme les prévenus le prétendent, ils pouvaient cumuler les honoraires, ils n'expliquent pas la raison pour laquelle ils avaient mis en place et imposé au personnel une procédure administrative nécessairement plus complexe consistant à intervertir les noms des praticiens ; que, par ailleurs, le litige ne porte pas sur une erreur ou une inexactitude de cotation en ce qu'il n'est pas reproché aux médecins d'avoir établi des feuilles de soins destinées à obtenir le remboursement d'actes inexactement cotés ou surcotés au regard des classifications et nomenclatures des actes ni d'avoir obtenu par un tel moyen des remboursements plus importants que le classement réel de l'acte dans la nomenclature le permettait mais d'avoir établi des feuilles de soins destinées à obtenir le remboursement au titre de l'assurance maladie d'actes pour lesquels le cumul de remboursement n'était pas possible ; qu'il n'est pas reproché non plus aux médecins, au titre des éléments constitutifs du délit d'escroquerie, d'avoir pratiqué des actes médicalement non justifiés ou non appropriés à l'état du patient ; que le régime des honoraires libres permet seulement au médecin de pratiquer des dépassements d'honoraires, c'est-à-dire de demander au patient de payer une part supplémentaire à celle, à caractère fixe, prise en charge par la caisse primaire (à la date des faits 23 euros), ce supplément étant payé par une éventuelle mutuelle ou supporté par le patient lui-même mais jamais par la caisse primaire ; que ce régime des honoraires libres ne permet pas au médecin de demander à la caisse le remboursement d'autres actes que ceux autorisés par la NGAP ou la CCAM ; qu'or, en l'espèce, la pratique mise en oeuvre avait conduit à contourner la règle du non-cumul instituée aux articles 11 de la NGAP et III-3 de la CCAM ; que le mécanisme litigieux était en réalité complètement artificiel et en pratique, le médecin au nom duquel l'acte technique était facturé n'avait jamais rencontré le patient, ce que la section assurances sociales du conseil national de l'ordre des médecins avait relevé pour motiver sa décision de sanction du 15 octobre 2009 et les médecins signaient, sans voir les radios, des comptes rendus établis en réalité par leur confrère dont dépendait le patient ; que Mme [JH] [DI], épouse [LX], expliquait (D 1507) que, s'agissant des patients de M. [A], docteur, M. [FY], docteur, ne voyait pas les radios, que les radios étaient remises aux patients, que ces patients étaient tout de suite examinés par M. [A], docteur, ; qu'en pratique, c'était lui qui interprétait, analysait les radios « en direct » ; que, s'agissant des patients de M. [FY], docteur,, il analysait les radios après la consultation ; que Mmes [I] [FH], [MQ] [NY], [S] [N], épouse [T], et d'autres secrétaires médicales confirmaient l'existence de la consigne en vigueur dans le cabinet jusqu'en 2007 consistant à intervertir le nom du médecin sur les radios par rapport au nom du médecin qui avait envoyé le patient à la radio ; que Mme [P] [J] confirmait les consignes depuis fin 2005 de faire figurer sur la radio le nom de l'autre médecin que celui qui avait reçu le patient même s'il n'était pas réellement intervenu ; que Mme [Y] reconnaissait que M. [FY], docteur, ne revoyait que 10 % des clients après la radio et que, si M. [A], docteur, en revoyait 95 % après la radio pour les 5 % restant effectivement les feuilles de soins ne reflétaient pas la réalité ; que, s'agissant des patients de M. [FY], docteur, ils n'étaient pas revus après la radio ; que, sur ce point, M. [FY], docteur, reconnaissait avoir effectué un acte de manipulation avant la prise de la radio, disait que ce qu'il faisait sans radio, c'était des actes d'ostéopathie et que la radio servait à effectuer un acte de manipulation par la suite ; que, tantôt il affirmait qu'il était impossible de manipuler un patient sans radio préalable, tantôt il affirmait qu'il avait procédé à des actes d'ostéopathie avant la radio ; que les quinze patients entendus dans le cadre de l'instruction disaient tous que les radios avaient été effectuées par des femmes en-dehors de la présence des médecins et qu'ils n'avaient rencontré qu'un seul médecin, celui qui les avait reçus en consultation et manipulé le cas échéant ; que M. [A], docteur, disait au juge d'instruction qu'il pouvait interpréter visuellement immédiatement les radios de son confrère et que le compte rendu était fait ultérieurement ; qu'il avait dit, lors de son interrogatoire de garde à vue, qu'il interprétait les comptes rendus radio de ses clients, qu'il y avait une double interprétation, que le compte rendu écrit de radiologie était au nom de son confrère qui reprenait son interprétation ; que M. [A], docteur, soutenait que les mentions sur les feuilles de soins n'étaient pas mensongères dès lors que le praticien au nom desquels elles étaient établies validait a posteriori la radio, que si le confrère ne recevait pas le patient, il examinait quand même le cliché et en vérifiait la qualité même s'il n'établissait pas de compte rendu, que les deux actes étaient effectivement et réellement effectués, que le cliché était validé par le médecin ; que M. [A], docteur, reconnaissait au cours de son interrogatoire de garde à vue, le 24 mars 2009, que concrètement, après la remontée de son patient du cabinet de radiologie, il interprétait devant lui la radio en enregistrant dans son dictaphone, que les secrétaires, quand elles entendaient des commentaires de M. [A], docteur, tapaient le compte rendu au nom de M. [FY], docteur, et vice-versa, que lorsqu'un compte rendu fait par M. [FY], docteur, au dictaphone était ensuite tapé au nom de M. [A], docteur, par une secrétaire, lui-même, M. [A], docteur, n'effectuait pas de contrôle, se contentait de relire les comptes rendus sans radio à l'appui ; qu'il disait qu'il faisait confiance à son confrère ; qu'il reconnaissait que ce fonctionnement n'était « pas simple » mais contestait toute volonté d'amélioration du chiffre d'affaires ; qu'il avait dit, lors de son audition sous le régime de la garde à vue, qu'il avait signé les comptes rendus après coup sans les relire et sans les radios à l'appui ; qu'il s'était rétracté sur ce point devant le juge d'instruction ; que le médecin conseil avait, toutefois, relevé, sur vingt et un jeux de radios, comptes rendus attribués à M. [FY], docteur, étaient signés par M. [A], docteur, ce qui confirme la véracité des déclarations faites par M. [A], docteur, en garde à vue, malgré sa rétractation ultérieure ; que M. [FY], docteur, expliquait qu'il dictait ses comptes rendus devant les patients, que les comptes rendus étaient effectués par le médecin dont dépendait le patient ; qu'il reconnaissait lui aussi avoir signé, sans avoir vu les radios, des comptes rendus rédigés à son nom par M. [A], docteur, et vice-versa ; qu'il reconnaissait qu'il pouvait arriver que l'auteur du compte rendu de la radiographie soit différent du médecin qui l'avait réalisée selon feuille de soins, mais disait qu'il avait, en fait, double contrôle ; qu'il disait, au cours de cet interrogatoire de garde à vue, le 24 mars 2009, que les feuilles de soins ne reflétaient pas ce qui se passait dans la réalité mais que l'acte radiologique avait tout de même était fait, que ce n'était pas un faux, même s'il n'était pas réalisé comme le précisait la feuille de soins ; qu'interrogé par le magistrat instructeur sur le fait d'avoir signé des feuilles de soins concernant des actes qu'il n'avait pas réellement effectués, il répondait qu'il n'avait pas conscience qu'il s'agissait de faux, qu'aujourd'hui il pensait qu'effectivement il s'agissait de faux ; qu'il confirmait qu'il lui était arrivé d'apposer uniquement sa signature au bas du compte rendu rédigé par M. [A], docteur, tout en précisant qu'il avait quand même procédé à l'examen des clichés préalablement ; qu'il résulte des déclarations des médecins et des secrétaires que c'était les médecins en charge des consultations de leurs patients qui interprétaient les radios de leurs patients même si, pour M. [A], docteur, celui-ci revoyait son patient tout de suite après la radio et faisait l'interprétation à ce moment et si, pour M. [FY], docteur, celui-ci fixait à son patient un deuxième rendez-vous après la radio, interprétait la radio lors de ce deuxième rendez-vous en demandant au secrétariat de dater le compte rendu du jour de la prise de vue et non du jour de l'interprétation ; que ces pratiques révèlent qu'en réalité les radios, lorsqu'elles étaient utilisées lors de la consultation, étaient interprétées directement par le médecin qui recevait le patient en consultation, que le compte rendu était fictivement mis au nom de l'autre médecin au nom duquel la radio était facturée ; que le médecin qui avait signé la feuille de soins concernant la radio n'avait jamais rencontré personnellement le patient et n'avait pas nécessairement vu la radio, faisant confiance à son confrère qui lui avait interprété la radio lors de la consultation ; que cette pratique dans l'établissement par les prévenus des feuilles de soins afférentes aux actes techniques constitue, à l'égard des organismes de sécurité sociale destinataires de demandes de remboursement, un véritable subterfuge organisé ; que non seulement les actes techniques étaient réalisés par du personnel non qualifié et en dehors des conditions imposées à l'article R. 4351-2 du code de la santé publique mais encore le médecin au nom duquel était établie et était présentée au remboursement la feuille de soins concernant l'acte technique n'était pas celui qui avait effectivement interprété la radio, s'étant contenté de signer un compte rendu en réalité dicté aux secrétaires par un confrère, ce que les médecins savaient parfaitement ; que le caractère irrégulier d'une telle pratique ne pouvait être mis au jour qu'au moyen d'un contrôle approfondi, d'un rapprochement des feuilles de soins date par date et patient par patient et au moyen d'une enquête pour mettre en évidence la concomitance et déterminer si les actes avaient ou non été effectués personnellement par le médecin considéré ; que les médecins soutiennent aussi qu'ils auraient tout aussi bien pu majorer le coût de la consultation et qu'il n'y avait eu aucun préjudice pour la caisse primaire ; que, toutefois, ce n'était pas ce choix qu'ils avaient fait ; que, d'ailleurs, pour que leur centre de rééducation parvienne aux mêmes gains financiers que ceux obtenus grâce au cumul et au procédé croisé litigieux, ils auraient dû majorer le coût de la consultation, ce qui aurait constitué une charge supplémentaire pour leurs clients ; que la pratique litigieuse avait abouti à un remboursement indu par la caisse et à une majoration des encaissements et ce au bénéfice des deux médecins, eu égard au caractère croisé du mécanisme ; que, devant le juge d'instruction, M. [A], docteur, reconnaissait, d'ailleurs, que cette pratique permettait d'augmenter les rentrées du cabinet ; que M. [FY], docteur, avait aussi admis, lors de son audition en garde à vue, que cette pratique avait permis à son confrère de percevoir des revenus au titre de ses clients à lui, reconnaissait que cela avait augmenté la productivité et ses revenus par voie de conséquence, même s'il ne s'était pas prononcé sur la légalité du procédé et même s'il s'était ensuite rétracté devant le juge d'instruction ; que, d'ailleurs, si le but recherché n'avait pas été d'augmenter la profitabilité du cabinet, ce procédé, qui avait pour corollaire une certaine complexité administrative pour le centre de rééducation fonctionnel Le Princeton puisqu'il nécessitait la réalisation de deux feuilles de soins, n'avait aucun autre intérêt pratique ; que ce procédé avait, d'ailleurs, cessé précisément à la rentrée 2007, après que les médecins avaient été avisés par la caisse primaire de l'enquête les concernant ; que M. [A], docteur, reconnaissait, d'ailleurs, ce changement de pratique en 2007 ayant consisté à établir une unique feuille de soins signée par un seul médecin avec mention d'une manipulation et d'un acte radio ; que son confrère M. [FY], docteur, situait cette modification de la pratique au mois de septembre 2008 ; que sur les manoeuvres reprochées ayant consisté à faire réaliser des prises de clichés radiologiques par des personnels non titulaires des diplômes exigés par la réglementation ; qu'au regard des considérations qui précèdent concernant les éléments constitutifs des délits d'exercice illégal de la profession de manipulateur d'électroradiologie médicale et de tromperie, la preuve de la matérialité de ces manoeuvres ayant consisté à faire réaliser des prises de clichés radiologiques par des personnels non titulaires des qualifications ou diplômes requis par la réglementation est suffisamment rapportée ; que l'usage de manoeuvres frauduleuses est caractérisé par le stratagème, qui ne se limite pas à un mensonge sur l'auteur de l'acte facturé mais consiste en un procédé croisé utilisant un élément extérieur, à savoir un autre protagoniste que l'auteur du mensonge, en l'occurrence un autre médecin coauteur ; que ces faits s'analysent en un procédé méthodique et organisé, conçu et mis en oeuvre par les deux médecins coauteurs de l'infraction, qui avaient donné des instructions en ce sens à leur personnel de secrétariat par l'intermédiaire de leur société civile de moyens ; que ce procédé s'était concrétisé par l'établissement de deux feuilles de soins pour obtenir le paiement de deux prestations qui n'étaient pas facturables dans les conditions où elles avaient été dispensées ; que ce stratagème était bien de nature à donner force et crédit aux allégations mensongères sur les feuilles de soins, dans le but de tromper la victime, à savoir les organismes sociaux, pour provoquer le versement de remboursements ; que ce stratagème était bien la cause directe de la remise des fonds au titre du remboursement ; que, si les soins avaient été établis au nom du même médecin sur une même feuille, la caisse primaire aurait immédiatement appliqué le non-cumul et aurait remboursé seulement un acte, celui d'un montant le plus élevé ;
 
 "alors qu'en application de l'article 4 du Protocole n° 7 annexé à la Convention européenne des droits de l'homme, il est interdit de poursuivre ou juger une personne pour une seconde infraction pour autant que celle-ci a pour origine des faits identiques ou des faits qui sont en substance les mêmes ; que les décisions disciplinaires du conseil de l'ordre des médecins prononçant une mesure d'interdiction professionnelle à l'instar des juridictions correctionnelles ont un caractère pénal ; qu'en l'espèce, M. [A], docteur, avait d'ores et déjà fait l'objet d'une condamnation définitive par la juridiction ordinale pour cumul de facturation de la consultation et de la radio c'est-à-dire pour méconnaissance de la règle de non-cumul instituée aux articles 11 de la NGAP et III.3 de la CCAM et que la cour d'appel, qui a sanctionné le même fait matériel sous la qualification d'escroquerie, a méconnu les textes susvisés" ;
 
 Sur le deuxième moyen de cassation proposé pour M. [FY], pris de la violation des articles 6 de la Convention européenne des droits de l'homme, 4 du Protocole n° 7 annexé à ladite Convention, 313-1 et 313-7 du code pénal, du principe non bis in idem, des articles préliminaire, 591 et 593 du code de procédure pénale ;
 
 "en ce que l'arrêt attaqué, infirmatif de ce chef, a déclaré M. [FY] coupable d'escroquerie, réalisée par l'emploi de manoeuvres frauduleuses, soit l'établissement de feuilles de soins ne correspondant pas aux exigences réglementaires ou aux actes personnellement effectués et en faisant réaliser des prises de clichés radiologiques par des personnels non-titulaires des diplômes exigés par la réglementation, trompant de la sorte les caisses d'assurance maladie pour les déterminer à remettre des fonds ou valeurs, l'a condamné en répression à un emprisonnement de dix-huit mois assorti du sursis ainsi qu'à une peine d'amende de 25 000 euros, lui a fait interdiction pendant un an d'exercer l'activité de médecin, a ordonné la confiscation de l'ensemble des scellés, a déclaré M. [FY] entièrement responsable des préjudices subis par les caisses primaires d'assurance maladie et l'a condamné, solidairement avec M. [A], à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Haut-Rhin une somme de 580 340 euros à titre de dommages-intérêts, à la caisse primaire d'assurance maladie du Bas-Rhin une somme de 72 049,69 euros à titre de dommages-intérêts et à la mutualité sociale agricole MSA d'Alsace une somme de 21 795,06 euros à titre de dommages-intérêts ;
 
 "aux motifs, d'une part, que la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 2], à l'issue d'une analyse des demandes de remboursements réalisée dans le cadre de l'article L. 315-1 IV du code de la sécurité sociale par son service médical et particulièrement le M. [Q], médecin conseil et à l'issue d'investigations effectuées sur place entre le 28 février 2007 et le 6 juillet 2007, estimait que MM. [A] et [FY], docteurs, lui avaient facturé des prestations indues qu'elle leur reprochait d'avoir, entre le 12 septembre 2005 et le 2 juillet 2007, cumulé indûment des honoraires de consultation spécialisée et d'acte technique en ayant mis en oeuvre une pratique ayant consisté, pour un même patient, à le recevoir en consultation par l'un des deux médecins, à le faire radiographier, à établir les radios et la feuille de soins correspondant aux honoraires pour cet acte technique au nom de l'autre médecin mais sans que celui-ci ait rencontré le patient de manière effective ; que la caisse primaire relevait qu'une double facturation lui avait été adressée ; que celle pour la consultation par le premier médecin, celle pour l'acte technique, la radiographie, par le second médecin ; que la caisse primaire considérait ce procédé comme irrégulier au regard des articles 11 de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) à laquelle renvoient les articles L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale et III-3 des dispositions générales de la classification commune des actes médicaux (CCAM) qui prévoient que, lorsque des actes techniques sont effectués en même temps qu'une consultation ou une visite, les honoraires de la consultation ou de la visite ne se cumulent pas avec ceux des actes techniques mais que seul l'acte dont les honoraires sont les plus élevés est noté sur la feuille de demande de remboursement, au cas présent l'acte de radiographie ; qu'elle reprochait aux médecins d'avoir contourné ces règles par une organisation méthodique et répétée ; que la caisse primaire reprochait également à MM. [FY] et [A], docteurs, d'inciter les patients à ne pas respecter le parcours de soins coordonné institué par la loi du 13 août 2004 et l'arrêté du 3 février 2005 ; que le nom des médecins traitants était inscrit sur les feuilles de soins mais l'analyse de l'activité par le service médical de la caisse avait démontré que les médecins traitants ne leur avaient pas adressé leurs patients ; que c'était dans ce contexte que la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 2] adressait, le 17 avril 2008, une plainte au procureur de la République près le tribunal de grande instance de Colmar ; que les caisses primaires de [Localité 4] et de [Localité 3] en faisaient de même les 26 septembre 2008 et 19 janvier 2009 pour des périodes comparables ; que le médecin conseil de la caisse primaire avait, par ailleurs, demandé un contrôle du cabinet Princeton par l'autorité de sûreté nucléaire (ASN), qui avait constaté que les radios étaient effectuées par du personnel non qualifié ; que l'enquête était confiée par le parquet à l'antenne de la police judiciaire à [Localité 3] ; qu'une instruction était ouverte, le 25 mars 2009, du chef d'escroquerie et était étendue à l'exercice illégal de la profession de manipulateur d'électroradiologie ; que les médecins faisaient simultanément l'objet de procédures disciplinaires ; que, le 28 novembre 2008, la section assurances sociales du conseil régional d'Alsace de l'ordre des médecins prononçait à leur encontre une interdiction de donner des soins à des assurés sociaux pendant une durée de vingt-quatre mois dont douze mois avec sursis, pour manquement au devoir de probité par détournement du parcours de soins coordonné, déconsidération de la profession par des manipulations sur la base de radios non précises et facturation d'actes non effectués personnellement en vue du contournement des dispositions de la CCAM ; que, le 15 octobre 2009, en appel, la section assurances sociales du conseil national de l'ordre des médecins réduisait l'interdiction de donner des soins à des assurés sociaux à une durée de quatre mois dont deux mois avec sursis à raison d'actes techniques de radiographie réalisés par le personnel du cabinet médical et de consultation indûment facturées par le médecin qui n'avait pas vu personnellement les patients et à raison de dérives dans le parcours de soins coordonné ; le 9 septembre 2010, le Conseil d'Etat confirmait cette décision ; que, le 17 septembre 2009, la chambre de discipline de 1re instance du conseil régional d'Alsace de l'ordre des médecins prononçait à leur encontre une sanction de six mois d'interdiction de la médecine pour facturation d'une consultation en même temps qu'un acte technique sans avoir examiné personnellement le patient, faits considérés comme un manquement aux articles L. 4127-3 et L. 4127-32 du code de la santé publique ; que, le 16 décembre 2010, la chambre disciplinaire nationale de l'ordre national des médecins annulait cette décision en raison de la sanction des faits de double facturation par l'autre procédure disciplinaire et confirmait le rejet par la chambre de discipline de 1re instance du conseil régional d'Alsace de l'ordre des médecins du grief de mauvaise qualité des clichés, faute de pièces au dossier examiné par la formation disciplinaire ;
 
 "et aux motifs, d'autre part, que, sur le délit d'escroquerie (…) ; que, sur les manoeuvres reprochées ayant consisté à établir des feuilles de soins ne correspondant pas aux exigences réglementaires ou aux actes personnellement effectués et à faire réaliser des prises de clichés radiologiques par des personnels non titulaires des diplômes exigés par la réglementation ; qu'aux termes : 
 - de l'article 5 de la nomenclature générale des actes professionnels : "seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'assurance maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant leur profession : les actes effectués personnellement par un médecin" ; 
 - de l'article I-4 de la classification commune des actes médicaux : "seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les organismes d'assurance maladie les actes effectués personnellement par un médecin sous réserve que ce dernier soit en règle avec les dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de sa profession" ; 
 que, par ailleurs, en application des articles 11 de la NGAP concernant les actes multiples au cours d'une même séance, seul l'acte dont les honoraires sont les plus élevés est noté sur la feuille de maladie sauf pour la radiographie pulmonaire dont le cumul est autorisé avec ceux de la consultation pour les médecins pneumo-phtisiologues qualifiés ; qu'en application de l'article III-3 de la CCAM quand des actes techniques sont effectués dans le même temps qu'une consultation ou une visite mentionnées dans l'arrêté du 27 mars 1972 modifié relatif à la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, chirurgiens dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux, les honoraires ne se cumulent pas avec ceux des actes techniques ; que, par dérogation à cette disposition, sont autorisés le cumul des honoraires de la radiographie pulmonaire avec ceux de la consultation pour les pneumologues, le cumul des honoraires de la consultation donnée par un médecin qui examine un patient pour la première fois dans un établissement de soins avec ceux de l'intervention qu'il réalise et qui lui fait immédiatement suite, lorsque cette intervention est pratiquée en urgence et entraîne l'hospitalisation du patient, le cumul des honoraires de l'électrocardiogramme avec ceux de la consultation ou de la visite ; que l'enquête de l'organisme de sécurité sociale avait fait apparaître, pour une série de patients, la concomitance d'actes cotés Z (radiographie) pris en compte par l'un des médecins et d'actes cotés CS (consultation d'un spécialiste) pris en compte pour l'autre médecin et réciproquement ; qu'une étude réalisée par le médecin conseil de la caisse primaire d'assurance maladie, ayant porté sur l'activité du cabinet de MM. [A] et [FY], docteurs, au cours de la période du 16 février 2004 au 29 novembre 2006, avait permis de constater mille deux cent quarante-sept cas d'association d'une cotation CS et d'une cotation correspondant à un acte technique ; que, pour tous ces cas, la caisse primaire avait remboursé l'acte technique mais aussi la consultation, et avait donc été conduite à faire bénéficier les médecins d'un cumul, en raison de la pratique mise en oeuvre par eux ayant consisté à établir, pour un même patient, deux feuilles de soins, l'une afférente à l'acte technique par un médecin différent de celui qui avait réalisé la consultation, l'autre afférente à la consultation ; qu'un sondage était effectué par l'échelon médical sur les patients dont soixante-quinze étaient invités à témoigner ; que trente-cinq avaient répondu ; que, dans 88 % des cas étudiés, il apparaissait que les examens radiologiques avaient été effectués sans que le médecin ait vu le patient ; que, dans 83 % des cas (vingt-neuf attestations), le patient indiquait n'avoir été vu que par un médecin ; que, par exemple pour la patiente Mme [G] [W], qui s'était plainte de cette pratique auprès de la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 2], une feuille de soins avait été établie pour la consultation (60 euros) par M. [FY], docteur, et une feuille de soins distincte avait été établie pour une radio (155 euros) au nom de M. [A], docteur, alors qu'elle n'avait pas consulté ni vu ce second praticien ; que ce signalement avait d'ailleurs déclenché l'analyse de l'activité par application de l'article L. 315-1 IV du code de la sécurité sociale ; que les deux médecins avaient reconnu la matérialité de cette pratique et le caractère habituel de l'établissement de deux feuilles de soins même si le patient ne voyait qu'un seul médecin mais ils estimaient qu'il n'y avait là rien d'irrégulier ; que les prévenus font aussi valoir, pour leur défense qu'il s'agissait d'un simple problème de cotation et qu'il s'agissait des conditions d'exécution de l'acte qui ne relevaient que de l'exercice professionnel ; que les prévenus invoquaient et invoquent toujours pour leur défense le fait qu'étant en secteur II et pratiquant des honoraires libres de consultation, il leur aurait été de toute façon possible de facturer en même temps un acte technique et une consultation ; que M. [A], docteur, expliquait au cours de l'enquête et de l'instruction qu'il n'y avait eu aucun stratagème ni recherche de profit dans ce cumul, que les organismes de sécurité sociale n'avaient subi aucun préjudice dans la mesure où étant en secteur d'honoraires libres, lui et son associé auraient pu facturer un acte médical de manipulation et un acte technique de radiologie, le coût ayant été le même; que M. [FY], docteur, invoquait la même argumentation ; que les prévenus font valoir pour leur défense que le cumul était tout de même possible et se prévalent d'un mémoire en réponse rédigé, le 15 octobre 2008, par le médecin conseil de la caisse primaire, dans le cadre de l'instance devant la section assurances sociales du conseil régional de l'ordre des médecins ; que le médecin conseil y indique que, si la nomenclature n'autorise pas le cumul du Z/CCAM et de la CS, elle accepte le cumul des actes techniques que sont les manipulations vertébrales (cotées à la CCAM : LEIRP001 "séance de médecine naturelle de la colonne vertébrale" honorée 25 euros antérieurement 20 euros) et les actes de radiologie ; qu'il ajoute : "par ailleurs, si le montant financier est aussi du même ordre de grandeur, les points communs s'arrêtent là. Ces deux actes, la manipulation vertébrale et la CS, sont des actes de nature fondamentalement différente : la manipulation est un acte technique, geste bref et itératif qui ne peut être assimilé à une consultation qui comporte un interrogatoire, un examen approfondi et la pose d'indications thérapeutiques. Le choix de l'acte coté est déterminé par son contenu et non sa valeur marchande" ; que les prévenus dénaturent le contenu et le sens de ce mémoire ; qu'il ne saurait être déduit de ce mémoire en réponse qu'au cas présent le médecin conseil de la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 2] était revenu sur les termes de la plainte déposée par l'organisme de sécurité sociale et aurait finalement admis que les médecins étaient en droit de cumuler concomitamment les actes litigieux, qu'ils avaient coté CS (consultation spécialiste) et Z ; qu'il n'est pas question d'un cumul de deux actes techniques mais du cumul, d'une part, d'un acte que les médecins avaient coté et facturé non pas comme une manipulation mais comme une consultation de spécialiste et, d'autre part, un acte technique concomitant, à savoir une radiographie ; que les notions de consultation de spécialiste et de manipulation correspondent à des cotations différentes et à des contenus différents comme l'explique le médecin conseil dans le mémoire précisément invoqué par les prévenus ; que, d'ailleurs, M. [FY], docteur, avait bien distingué dans ses déclarations, des actes d'ostéopathie et des actes de manipulation ; que, si comme les prévenus le prétendent, ils pouvaient cumuler les honoraires, ils n'expliquent pas la raison pour laquelle ils avaient mis en place et imposé au personnel une procédure administrative nécessairement plus complexe consistant à intervertir les noms des praticiens ; que, par ailleurs, le litige ne porte pas sur une erreur ou un