Cour de Cassation · civ2 — 24 mai 2017

CIV. 2
 
 CGA
 
 
 
 COUR DE CASSATION
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 Audience publique du 24 mai 2017
 
 
 
 
 Cassation sans renvoi
 
 
 Mme FLISE, président
 
 
 
 Arrêt n° 728 F-D
 
 Pourvoi n° K 16-18.726
 
 
 
 
 
 
 
 R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E 
 
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 AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
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 LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
 
 Statuant sur le pourvoi formé par la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine, dont le siège est [...],
 
 contre le jugement rendu le 8 mars 2016 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre, dans le litige l'opposant à Mme Denise X..., domiciliée [...],
 
 défenderesse à la cassation ;
 
 La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;
 
 Vu la communication faite au procureur général ;
 
 LA COUR, en l'audience publique du 26 avril 2017, où étaient présents : Mme Flise, président, Mme Y..., conseiller rapporteur, M. Prétot, conseiller doyen, Mme Szirek, greffier de chambre ;
 Sur le rapport de Mme Y..., conseiller, les observations de la SCP Gatineau et Fattaccini, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine, l'avis de M. de Monteynard, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
 
 Sur le moyen unique, pris en sa première branche :
 
 Vu les articles R. 162-52, R. 322-10 et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction applicable au litige ;
 
 Attendu qu'il ressort de ces textes que, lorsqu'un accord est exigé préalablement à la prise en charge d'un transport, celle-ci ne peut intervenir si le transport est dispensé avant l'expiration d'un délai de quinze jours après la réception de la demande d'entente préalable par la l'organisme social, délai au terme duquel le silence gardé par ce dernier vaut décision d'acceptation ;
 
 Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, que Mme X... a adressé le 17 juillet 2013 à la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine, une demande d'entente préalable pour la prise en charge d'un transport effectué le lendemain entre son lieu d'hospitalisation à Coutances (Manche) et un centre de rééducation à Clamart (Hauts-de-Seine) ; que la caisse lui ayant opposé un refus, Mme X... a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;
 
 Attendu que pour faire droit à ce dernier, le jugement relève que s'agissant des critères administratifs posés par les articles R. 322-10 et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale, soit l'exigence d'une entente préalable ou réputée accordée en l'absence de réponse dans un délai de quinze jours à compter de l'expédition de la demande, il apparaît que le refus exprès de la caisse daté du 1er août 2013 a été posté le 13 août 2013 ; qu'en conséquence, Mme X... était en droit de supposer que l'avis de la caisse était favorable au-delà de quinze jours à compter de la demande d'entente préalable adressé à la caisse le 17 juillet 2013, la caisse ayant émis un avis favorable au-delà du délai de l'article R. 322-10-4 du même code ;
 
 Qu'en statuant ainsi, le tribunal a violé les textes susvisés ;
 
 Et vu l'article 627 du code de procédure civile après avis donné aux parties en application de l'article 1015 du même code ;
 
 PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur l'autre branche du moyen ;
 
 CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 8 mars 2016, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre ;
 
 Dit n'y avoir lieu à renvoi ;
 
 Déboute Mme X... de sa demande ;
 
 Condamne Mme X... aux dépens ;
 
 Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine ;
 
 Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;
 
 Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt-quatre mai deux mille dix-sept. MOYEN ANNEXE au présent arrêt
 
 Moyen produit par la SCP Gatineau et Fattaccini, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine
 
 Il est fait grief au jugement attaqué d'AVOIR dit que la CPAM des Hauts-de-Seine prendrait en charge les frais de transport en ambulance exposés par Mme X... correspondant à la demande d'entente préalable formulée le 16 juillet 2013 ;
 
 AUX MOTIFS QUE « les dispositions réglementaires opposées par la Caisse pour refuser à Mme Denise X... la prise en charge des frais de transport en ambulance faute d'entente préalable ne sont pas pertinentes, l'assurée répondant aux critères du remboursement posés par l'article R. 322-10 du code de la sécurité sociale. En effet, Mme X... a été transportée d'un lien d'hospitalisation à un autre, le transport répondant ainsi au critère de l'article R. 322-10 1° a) transports liés à une hospitalisation, de même qu'au critère R. 322-10 1° d) transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5. S'agissant des critères administratifs posés par les articles R. 322-10 et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale, soit l'exigence d'une entente préalable expresse ou réputée accordée en l'absence de réponse dans un délai de 15 jours à compter de l'expédition de la demande, il apparaît que le refus exprès de la Caisse daté du 1er août 2013 a été posté le 13 août 2013. En conséquence, Mme Denise X... était en droit de supposer que l'avis de la caisse était favorable au-delà du délai de 15 jours à compter de la demande d'entente préalable adressée à la caisse le 17 juillet 2013, la caisse ayant émis un avis défavorable au-delà du délai de l'article R. 322-10-4 du même code » ;
 
 1°) ALORS QUE lorsqu'un accord est exigé préalablement au remboursement d'un acte par un organisme de sécurité sociale, cet acte ne peut être pris en charge s'il est dispensé avant l'expiration du délai de quinze jours au terme duquel le silence gardé par cet organisme vaut décision d'acceptation ; qu'en l'espèce, le transport ayant été réalisé dès le 18 juillet 2013 tandis que la demande d'entente préalable avait été établie le 16 juillet 2013 et adressée à la CPAM des Hauts-de-Seine le 17 juillet 2013, Mme X... ne pouvait utilement se prévaloir du silence conservé par celle-ci ; qu'en jugeant le contraire, le tribunal a violé les articles R. 162-52, R. 322-10 et R 322-10-4 du code de la sécurité sociale ;
 
 2°) ALORS en tout état de cause QUE, lorsqu'un acte médical n'entre pas dans le champ d'application de l'assurance maladie, la demande d'entente préalable est inopérante, de sorte que le silence conservé par la Caisse ne peut valoir acceptation ; qu'en l'espèce, la CPAM des Hauts-de-Seine faisait valoir que les soins pouvaient être réalisés dans une structure plus proche du lieu d'hospitalisation, le service médical ayant indiqué qu'il existait une structure à la Hague (50) ; qu'il en résultait que le transport litigieux ne pouvait entrer dans la rubrique transports de plus de 150 kilomètres ; qu'en se bornant à constater le silence conservé par la caisse sans rechercher si le déplacement litigieux était justifié et entrait ainsi dans l'un des cas limitativement énumérés par l'article R. 322-10 du code de la sécurité sociale, le tribunal des affaires de sécurité sociale a privé sa décision de base légale au regard des articles L. 321-1, R. 322-10 et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale.