Cour de Cassation · civ2 — 15 juin 2017

CIV. 2
 
 JL
 
 
 
 COUR DE CASSATION
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 Audience publique du 15 juin 2017
 
 
 
 
 Cassation sans renvoi
 
 
 Mme FLISE, président
 
 
 
 Arrêt n° 904 F-D
 
 Pourvoi n° R 16-18.915
 
 
 
 
 
 
 
 
 R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E 
 
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 AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
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 LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
 
 Statuant sur le pourvoi formé par la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Val-de-Marne, dont le siège est [...],
 
 contre l'arrêt rendu le 14 avril 2016 par la cour d'appel de Paris (pôle 6, chambre 12), dans le litige l'opposant :
 
 1°/ à Mme Isabelle X..., domiciliée [...],
 
 2°/ au ministre chargé de la sécurité sociale, domicilié [...],
 
 défendeurs à la cassation ;
 
 La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;
 
 Vu la communication faite au procureur général ;
 
 LA COUR, en l'audience publique du 17 mai 2017, où étaient présents : Mme Flise, président, Mme Y..., conseiller rapporteur, M. Prétot, conseiller doyen, Mme Szirek, greffier de chambre ;
 
 Sur le rapport de Mme Y..., conseiller, les observations de la SCP Gatineau et Fattaccini, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie du Val-de-Marne, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
 
 Donne acte à la caisse primaire d'assurance maladie du Val-de-Marne du désistement de son pourvoi en ce qu'il est dirigé contre le ministre chargé de la sécurité sociale ;
 
 Sur le moyen unique :
 
 Vu l'article R. 165-23 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, et les articles 7 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972 modifié, et 5 du chapitre VI du titre III de la deuxième partie de la nomenclature ;
 
 Attendu, selon l'arrêt attaqué, que le 20 septembre 2011, Mme X... a adressé à la caisse primaire d'assurance-maladie du Val-de-Marne (la caisse) une demande d'entente préalable pour un traitement d'orthopédie dento-faciale concernant sa fille Elena, née le [...] ; que la caisse en ayant refusé la prise en charge, elle a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;
 
 Attendu que pour accueillir le recours et décider que les soins en cause doivent être remboursés, l'arrêt énonce que faute d'avoir répondu à la demande d'entente préalable dans le délai réglementaire imparti, la caisse est réputée avoir donné son accord à la prise en charge et ne peut plus valablement opposer son refus quel qu'en soit le motif ;
 
 Qu'en statuant ainsi, par des motifs inopérants, alors qu'il ressortait de ses constatations que la demande d'entente préalable avait été adressée à la caisse après le seizième anniversaire de la jeune fille, ce dont il résultait que le traitement qui en faisait l'objet ne pouvait pas donner lieu à prise en charge, la cour d'appel a violé les textes susvisés ;
 
 Et vu l'article 627 du code de procédure civile, après avis donné aux parties en application de l'article 1015 du même code ;
 
 PAR CES MOTIFS :
 
 CASSE ET ANNULE, en toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 14 avril 2016, entre les parties, par la cour d'appel de Paris ;
 
 DIT n'y avoir lieu à renvoi ;
 
 Déboute Mme X... de sa demande de prise en charge du traitement d'orthopédie dento-faciale prescrit à sa fille, Elena ;
 
 Condamne Mme X... aux dépens ;
 
 Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la caisse primaire d'assurance maladie du Val-de-Marne ;
 
 Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt cassé ;
 
 Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du quinze juin deux mille dix-sept. MOYEN ANNEXE au présent arrêt
 
 Moyen produit par la SCP Gatineau et Fattaccini, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie du Val-de-Marne
 
 Le moyen fait grief à l'arrêt attaqué d'AVOIR constaté que la caisse primaire est réputée avoir donné son accord à la prise en charge en vertu des dispositions de l'article R.165-23 du code de la sécurité sociale et d'AVOIR renvoyé Mme X... devant la CPAM du Val de Marne pour la liquidation de ses droits.
 
 AUX MOTIFS QUE les dispositions de l'article R.165-23 du code de la sécurité sociale, modifiées par le décret n° 2001-532 du 20 juin 2001 – art. 39 JORF 22 juin 2001-, selon lesquelles l'arrêté d'inscription peut subordonner la prise en charge de certains produits ou prestations mentionnés à l'article 165-1 à une entente préalable de l'organisme de prise en charge, donnée après avis du médecin-conseil ; que l'accord de l'organisme est acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande d'entente préalable ; que la caisse a notifié à Mme X... par courrier en date du 5 décembre 2011 le refus de prise en charge de l'acte coté TO90 s'agissant d'un traitement d'orthopédie dento-faciale après extraction d'une dent incluse ; que la caisse précise dans sa notification de refus « avoir reçu la demande d'entente préalable pour un traitement dentaire établie le 20 septembre 2011 » ; que la caisse disposait d'un délai de 15 jours à compter du 20 septembre 2011 pour répondre à la demande d'entente préalable ce à quoi elle n'a pas satisfait puisque sa réponse n'a été adressée que le 5 décembre 2011 à Mme X... ; qu'il s'en suit que faute d'avoir répondu à la demande d'entente préalable dans le délai réglementaire imparti par les dispositions précitées, la caisse est réputée avoir donné son accord à la prise en charge et ne peut plus valablement opposer son refus de prise en charge quel qu'en soit le motif ; qu'il y a lieu en conséquence d'infirmer le jugement et de constater que la caisse est réputée avoir donné son accord à la prise en charge en vertu des dispositions de l'article R.165-23 du code de la sécurité sociale ;
 
 ALORS QUE lorsqu'un acte médical n'entre pas dans le champ d'application de l'assurance maladie, la demande d'entente préalable est inopérante et le silence gardé par la caisse ne peut valoir acceptation ; que tel est le cas d'une demande d'entente préalable si elle concerne un traitement d'orthodontie prescrit à un enfant de plus de 16 ans lequel n'est pas pris en charge par l'assurance maladie ; que, pour accorder la prise en charge du traitement litigieux, la Cour d'appel a retenu que faute d'avoir répondu dans le délai de 15 jours, la caisse est réputée avoir donné son accord à la prise en charge et ne peut plus valablement opposer son refus quel qu'en soit le motif ; qu'en statuant ainsi, sans rechercher si l'acte d'orthodontie en cause pouvait être remboursé par l'assurance maladie, la Cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard de l'article R.165-23 du code de la sécurité sociale ;