Cour de Cassation · civ2 — 9 novembre 2017

CIV. 2

FB



COUR DE CASSATION
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Audience publique du 9 novembre 2017




Rejet


Mme FLISE, président



Arrêt n° 1456 F-D

Pourvoi n° A 16-20.120

Aide juridictionnelle totale en défense
au profit de Mme Sophie X....
Admission du bureau d'aide juridictionnelle
près la Cour de cassation
en date du 27 janvier 2017.





R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E

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AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
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LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

Statuant sur le pourvoi formé par la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de l'Ardèche, dont le siège est [...]                                                ,

contre le jugement rendu le 9 février 2016 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nîmes, dans le litige l'opposant à Mme Sophie X..., domiciliée [...]                                    ,

défenderesse à la cassation ;

La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;

Vu la communication faite au procureur général ;

LA COUR, en l'audience publique du 5 octobre 2017, où étaient présents : Mme Flise, président, M. Decomble, conseiller rapporteur, M. Prétot, conseiller doyen, Mme Szirek, greffier de chambre ;

Sur le rapport de M. Decomble, conseiller, les observations de la SCP Foussard et Froger, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Ardèche, de la SCP Hémery et Thomas-Raquin, avocat de Mme X..., et après en avoir délibéré conformément à la loi ;

Sur le moyen unique :

Attendu, selon le jugement attaqué (tribunal des affaires de sécurité sociale de Nîmes, 9 février 2016), rendu sur renvoi après cassation (Civ. 2e, 12 mars 2015, n° 14-11.511), en dernier ressort, que Mme X... a sollicité le remboursement des frais de transport exposés, en 2011 et 2012, par son fils mineur pour se rendre, en voiture particulière, du domicile familial au service d'éducation spéciale et de soins à domicile (SESSAD) dans lequel il avait été admis, ainsi qu'à un cabinet d'orthoptiste ; que la caisse primaire d'assurance maladie de l'Ardèche (la caisse) ayant rejeté sa demande, elle a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;

Attendu que la caisse fait grief au jugement d'accueillir ce dernier, alors, selon le moyen :

1°/ qu'aux termes de l'article D. 312-21 du code de l'action sociale et des familles, les établissements ou services prenant en charge des enfants ou adolescents présentant des déficiences intellectuelles doivent s'assurer de la constitution d'une équipe médicale et paramédicale répondant aux besoins des enfants ; qu'en affirmant, pour ordonner le remboursement des transports à destination d'un cabinet d'orthoptiste à [...]    , qu'aucune disposition n'imposait au SESSAD, la présence d'un tel spécialiste, sans rechercher si l'orthoptie ne figurait pas au nombre des spécialités couvertes par le texte comme répondant aux besoins spécifiques des enfants, les juges du fond ont privé leur décision de base légale au regard de l'article D. 312-21 du code de l'action sociale et des familles, ensemble au regard des articles L. 321-1, 3° du code de la sécurité sociale et L. 312-1, I, 2°, R. 314-105 et R. 314-121 du code de l'action sociale et des familles ;

2°/ qu'il appartient à l'assuré, demandeur à la prise en charge des frais de transport par lui exposés, de rapporter la preuve de ce que les conditions de cette prise en charge sont réunies ; qu'aussi bien, appartenait-il à Mme X... d'établir que la dotation globale du SESSAD ne couvrait pas les frais de transport litigieux ; qu'en ordonnant la prise en charge des frais de transport litigieux, après avoir constaté que les données relatives à la dotation globale allouée au SESSAD n'étaient pas connues, les juges du fond ont inversé la charge de la preuve en violation de l'article 1315 du code civil ;

Mais attendu que le jugement relève qu'aucun élément probant n'est produit aux débats sur la réalité de la prise en charge effective par la caisse de tout ou partie du budget de fonctionnement du SESSAD de [...], établissement situé dans le département de la Drôme ; que l'importance et l'étendue de la dotation qui, selon l'organisme, dépasserait les strictes dépenses de fonctionnement de la structure pour couvrir même les frais de transport exposés par les enfants se rendant sur les lieux de soins nécessités par leur état ne sont pas connues, et qu'il en résulte que la caisse ne justifie nullement que le budget du SESSAD de [...] est abondé par elle de telle façon que le règlement des frais de transport des enfants qui lui sont confiés, échappe aux dispositions des articles R. 322-10 et suivants du code de la sécurité sociale ;

Que de ces constatations procédant de son pouvoir souverain d'appréciation des éléments de fait et de preuve produits devant lui, le tribunal, qui n'a pas inversé la charge de la preuve, a exactement décidé que les frais de transports litigieux devaient être pris en charge par l'assurance maladie ;

PAR CES MOTIFS :

REJETTE le pourvoi ;

Condamne la caisse primaire d'assurance maladie de l'Ardèche aux dépens ;

Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du neuf novembre deux mille dix-sept. MOYEN ANNEXE au présent arrêt

Moyen produit par la SCP Foussard et Froger, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie de l'Ardèche.

Le jugement attaqué encourt la censure ;

EN CE QU'il a infirmé la décision de la commission de recours amiable du 27 novembre 2012, annulé la décision de refus de prise en charge du 3 juillet 2012 et dit que Madame X... est fondée à réclamer le remboursement des frais de transport pour les déplacements de son fils mineur Y... entre son domicile de [...]    et un cabinet d'orthophoniste à [...] et entre son domicile et le SESSAD de [...]  pour le suivi éducatif de l'enfant ;

AUX MOTIFS QU' « en l'état de l'arrêt de la Cour de Cassation du 12 mars 2015 qui annule dans toutes ses dispositions le jugement du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de l'Ardèche en date du 16 décembre 2013, la décision déférée est celle rendue par la Commission de Recours Amiable du 3 juillet 2012. Celle-ci, en confirmant une décision de rejet émanant de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Ardèche a refusé à Sophie X... la prise en charge de frais concernant son fils mineur Y... :
- pour des transports entre son domicile situé à [...]   et un cabinet d'orthoptiste à [...]    (75,60 €).
- pour des transports entre son domicile et le SESSAD de [...] pour un suivi psychologique (441 €).
Si le refus initial de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Ardèche était laconique (« Le transport n'est pas prévu par la réglementation »), la Commission de Recours Amiable a par contre motivé davantage sa décision et l'a argumentée comme suit :
- pour ce qui concerne les transports chez l'orthoptiste, le SESSAD de [...]  ayant l'obligation, en vertu de l'article D.312-21 du Code de l'Action Sociale et des Familles, d'avoir une équipe médicale comprenant notamment des orthoptistes, dès lors qu'elle n'a pas ce spécialiste, la Caisse Primaire n'a pas à suppléer à cette carence et à prendre en charge les frais afférents aux déplacements de l'enfant chez un tel praticien.
- pour ce qui concerne les transports au siège du SESSAD de [...], la Caisse Primaire abondant le budget du SESSAD pour son fonctionnement, elle n'a pas à prendre en charge ces frais qui sont à la charge de cette structure.
La Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Ardèche a repris intégralement cette position devant la juridiction de renvoi. Pour en apprécier le mérite, le Tribunal tient à rappeler que les SESSAD, tel que celui de [...] , sont des structures intervenant dans le secteur médico-éducatif qui sont chargées d'aider les familles en favorisant l'intégration scolaire d'enfants reconnus handicapés, par un accompagnement à domicile ou sur les lieux de son activité. Dans ce cadre, les enfants peuvent faire l'objet d'un suivi chez eux, en milieu scolaire, au siège du SESSAD ou encore chez un praticien hors SESSAD. L'article D.312-21 du Code de l'action sociale et de familles, édicte effectivement que les Etablissements de type SESSAD doivent s'assurer les services d'une équipe médicale et paramédicale comprenant notamment : 1° Un psychiatre possédant une formation dans le domaine de l'enfance et de l'adolescence ; 2° Un pédiatre, ou, selon l'âge des personnes accueillies et en fonction des besoins de l'établissement, un médecin généraliste ; 3° Un psychologue ; 4° Un infirmier ou une infirmière ; 5° Selon les besoins des enfants, notamment des kinésithérapeutes, orthophonistes, psychomotriciens ; 6° En fonction des besoins, un médecin ayant une compétence particulière en neurologie, en ophtalmologie, en audiophonologie ou en rééducation et réadaptation fonctionnelle. Mais il ressort de cette énumération, qu'aucune disposition, contrairement à ce qui est affirmé par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Ardèche, n'impose à un SESSAD la présence d'un orthoptiste. C'est donc à tort, car sans fondement textuel, que l'organisme invoque l'absence d'un tel spécialiste dans l'équipe du SESSAD de [...] pour refuser la prise en charge des frais de transport de Y... Z...           entre son domicile, sis à [...]      et cabinet de ce spécialiste à [...]  . Par ailleurs, en ce qui concerne l'argument tiré de la dotation que la Caisse Primaire allouerait au budget du SESSAD de [...] , le Tribunal ne peut que constater :
- qu'aucun élément probant n'est produit aux débats sur la réalité de la prise en charge effective par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Ardèche de tout ou partie du budget de fonctionnement du SESSAD de [...] , établissement situé dans le département de la Drôme.
- que l'importance et l'étendue de la dotation qui, selon l'organisme, dépasserait les stricts dépenses de fonctionnement de la structure pour couvrir même les frais des transports exposés par les enfants se rendant sur les lieux de soins nécessités par leur état, ne sont pas connues.
Il résulte de ce qui précède que la Caisse Primaire ne justifie nullement que le budget du SESSAD de [...]  est abondé par elle de telle façon que le règlement des frais de transport des enfants qui lui sont confiés, échappe aux dispositions des articles R.322-10 et suivants du Code de la Sécurité Sociale. En conséquence, tant pour les transports destinés à des séances de rééducation chez un orthoptiste de Valence, que pour ceux nécessités par le suivi éducatif de Y... Z... au SESSAD de [...] , la position de refus de prise en charge opposé par la Caisse Primaire apparait injustifiée tant en Droit qu'en fait. Il convient par conséquent d'infirmer la décision de la Commission de Recours Amiable en date du 27 novembre 2012 et d'annuler la décision de refus de prise en charge du 3 juillet 2012 » ;

ALORS QUE, premièrement, aux termes de l'article D. 312-21 du code de l'action sociale et des familles, les établissements ou services prenant en charge des enfants ou adolescents présentant des déficiences intellectuelles doivent s'assurer de la constitution d'une équipe médicale et paramédicale répondant aux besoins des enfants ; qu'en affirmant, pour ordonner le remboursement des transports à destination d'un cabinet d'orthoptiste à [...]  , qu'aucune disposition n'imposait au SESSAD, la présence d'un tel spécialiste, sans rechercher si l'orthoptie ne figurait pas au nombre des spécialités couvertes par le texte comme répondant aux besoins spécifiques des enfants, les juges du fond ont privé leur décision de base légale au regard de l'article D. 312-21 du code de l'action sociale et des familles, ensemble au regard des articles L. 321-1, 3° du code de la sécurité sociale et L. 312-1, I, 2°, R. 314-105 et R. 314-121 du code de l'action sociale et des familles ;

ALORS QUE, deuxièmement, il appartient à l'assuré, demandeur à la prise en charge des frais de transport par lui exposés, de rapporter la preuve de ce que les conditions de cette prise en charge sont réunies ; qu'aussi bien, appartenait-il à Madame X... d'établir que la dotation globale du SESSAD ne couvrait pas les frais de transport litigieux ; qu'en ordonnant la prise en charge des frais de transport litigieux, après avoir constaté que les données relatives à la dotation globale allouée au SESSAD n'étaient pas connues, les juges du fond ont inversé la charge de la preuve en violation de l'article 1315 du code civil.