Cour de Cassation · civ2 — 30 novembre 2017

CIV. 2

MF



COUR DE CASSATION
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Audience publique du 30 novembre 2017




Cassation sans renvoi


Mme FLISE, président



Arrêt n° 1548 F-D

Pourvoi n° G 16-26.153







R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E

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AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
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LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

Statuant sur le pourvoi formé par la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine, dont le siège est [...]                                        ,

contre le jugement rendu le 28 juillet 2016 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre, dans le litige l'opposant à Mme Marguerite X..., domiciliée [...]                               ,

défenderesse à la cassation ;

La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;

Vu la communication faite au procureur général ;

LA COUR, en l'audience publique du 25 octobre 2017, où étaient présents : Mme Flise, président, M. Y..., conseiller rapporteur, M. Prétot, conseiller doyen, Mme Szirek, greffier de chambre ;

Sur le rapport de M. Y..., conseiller, les observations de la SCP Gatineau et Fattaccini, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine, de Me A... , avocat de Mme X..., l'avis de M. de Monteynard, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;

Sur le moyen unique :

Vu les articles R. 322-10 et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale, le premier dans sa rédaction antérieure au décret n° 2011-258 du 10 mars 2011, applicable à la date de prescription des transports litigieux ;

Attendu qu'il résulte de ces textes que, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, la prise en charge des frais de transports en série est subordonnée à l'accord préalable de la caisse ;

Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort,
que le 11 octobre 2011, le médecin de Mme X... (l'assurée) a adressé à la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine (la caisse) une demande d'entente préalable pour une série de vingt-quatre transports pour des soins post-opératoires effectués entre le 12 octobre 2010 et le 9 mars 2011, sur la distance de 86 kilomètres entre son domicile situé à [...]            et un établissement hospitalier [...] ; que la caisse ayant refusé la prise en charge, l'assurée a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;

Attendu que, pour accueillir ce recours, le jugement énonce que l'absence de mention médicale d'urgence par le médecin ayant ordonné le transport n'est pas déterminante et qu'en tout état de cause, la demanderesse ne saurait supporter les conséquences de cette absence de mention par le praticien ayant prescrit les transports et établi la demande d'entente préalable ; que les critères posés par les articles R. 322-10 et R. 322-10-1 du code de la sécurité sociale ne sauraient primer sur l'appréciation médicale de la nécessité de ces transports en série correspondant à une situation pathologique existante et connue de la caisse primaire d'assurance maladie, la situation de l'assurée devant rester l'élément déterminant de la prise en charge, dont elle ne saurait être privée dès lors qu'ont été accomplies les démarches nécessaires à la prise en charge, notamment la demande d'entente préalable, quand bien même aurait elle été tardivement reçue par la caisse ;

Qu'en statuant ainsi, alors qu'il résultait de ses propres constatations que la demande portait sur la prise en charge de transports en série effectués sans accord préalable de la caisse, ni mention d'urgence, le tribunal a violé les textes susvisés ;

Et vu l'article 627 du code de procédure civile et après avertissement donné aux parties en application de l'article 1015 du même code ;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE, en toutes ses dispositions, le jugement rendu le 28 juillet 2016 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre ;

Dit n'y avoir lieu à renvoi ;

Déboute Mme X... de sa demande de prise en charge des frais de transport prescrits à titre post-opératoire ;

Condamne Mme X... aux dépens ;

Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes ;

Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, signé par M. Prétot, conseiller doyen, conformément aux dispositions des articles 456 et 1021 du code de procédure civile, en remplacement du conseiller rapporteur empêché et prononcé par le président en son audience publique du trente novembre deux mille dix-sept. MOYEN ANNEXE au présent arrêt

Moyen produit par la SCP Gatineau et Fattaccini, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine.

Il est fait grief au jugement attaqué d'AVOIR dit que la CPAM des Hauts de Seine devait prendre en charge les frais de transport en série exposé par Mme X... avec véhicule personnel entre le 12 octobre 2010 et le 9 mars 2011.

AUX MOTIFS QUE l'application stricte des dispositions des articles R. 322-10 et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale opposée par la Caisse pour refuser à Mme X... la prise en charge des frais de transports aller-retour avec son véhicule personnel faute d'entente préalable, ne permet pas la prise en compte des contraintes particulières propres à la patiente ; que Mme X... a justifié que les aller-retour effectués entre le 12 octobre 2010 et le 9 mars 2011 étaient liés à la nécessité de réaliser des soins post-opératoires au sein de la Clinique [...] où elle a été opérée et qu'une demande d'entente préalable a été remplie par son chirurgien ; que l'absence de mention médicale d'urgence par le médecin ayant ordonné le transport n'est pas déterminante ; qu'en tout état de cause, la demanderesse ne saurait supporter les conséquences de l'absence de mention d'urgence dont l'initiative relevait d'un tiers, en l'occurrence du Docteur Z..., ayant prescrit les transports et établi la demande d'entente préalable ; que l'article R. 322-10-2 du code de la sécurité sociale prévoit expressément une faculté de régularisation, la prescription médicale pouvant être, en cas d'urgence, établie a postériori ; que les critères posés par les articles R. 322-10 et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale, soit l'exigence d'une entente préalable expresse ou réputée accordée en l'absence de réponse dans un délai de 15 jours à compter de l'expédition de la demande, ne sauraient primer sur l'appréciation médicale de la nécessité de ces transports en série correspondant à une situation pathologique existante et connue de la CPAM ; que la situation de l'assurée doit rester l'élément déterminant de la prise en charge, dont elle ne saurait être privée dès lors qu'ont été accomplies les démarches nécessaires à la prise en charge, notamment la demande d'entente préalable, quand bien même elle aurait tardivement été reçue par la Caisse ; qu'il y a donc lieu de faire droit à la demande de l'assurée.

ALORS QUE sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, la prise en charge des frais de transport en série est subordonnée à l'accord préalable de la caisse primaire d'assurance maladie ; qu'il en résulte qu'il ne peut y avoir de prise en charge desdits frais en l'absence d'accord préalable de la caisse primaire d'assurance maladie et en l'absence de mention de l'urgence sur l'acte médical de prescription du transport, peu important que lesdits transports aient été effectués pour permettre à l'assuré de recevoir des soins appropriés à son état de santé et peu important que l'absence de respect desdites formalités soient imputables à un tiers ; qu'en l'espèce, il est constant que les transports en série ont été réalisés par l'assurée entre octobre 2010 et mars 2011 sans que la formalité d'entente préalable n'ait préalablement été accomplie, le Docteur Z... n'ayant établi qu'a postériori, le 12 octobre 2011, une demande d'entente préalable et une prescription médicale de transport ne mentionnant pas l'urgence ; qu'en jugeant que la caisse devait néanmoins prendre en charge ces frais de transport en série aux prétextes inopérants que ces transports étaient médicalement nécessaires à l'assurée qui devait réaliser des soins post-opératoires, que l'absence de mention médicale d'urgence par le médecin ayant ordonné le transport n'était pas déterminante, que l'assurée ne devait pas supporter les conséquences de l'absence de mention médicale d'urgence dont l'initiative relevait d'un tiers, le Docteur Z..., et que l'intéressée avait accomplie la démarche d'entente préalable, même si elle avait été tardivement reçue par la caisse, le tribunal a violé les articles L. 321-1, R.322-10 et R.322-10-4 du code de la sécurité sociale.