Cour de Cassation · civ2 — 6 juillet 2017

CIV. 2
 
 MF
 
 
 
 COUR DE CASSATION
 ______________________
 
 
 Audience publique du 6 juillet 2017
 
 
 
 
 Rejet non spécialement motivé
 
 
 M. X..., conseiller doyen 
 faisant fonction de président
 
 
 
 Décision n° 10574 F
 
 Pourvoi n° H 16-21.713
 
 
 
 
 
 
 
 R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E 
 
 _________________________
 
 AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
 _________________________
 
 
 LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu la décision suivante :
 
 Vu le pourvoi formé par la caisse primaire d'assurance maladie de Bayonne, dont le siège est [...],
 
 contre l'arrêt RG n° 15/03402 rendu le 2 juin 2016 par la cour d'appel de Pau (chambre sociale), dans le litige l'opposant à la société Capio clinique Belharra, dont le siège est [...],
 anciennement dénommée clinique Lafargue puis Capil clinique Belharra,
 
 défenderesse à la cassation ;
 
 Vu la communication faite au procureur général ;
 
 LA COUR, en l'audience publique du 7 juin 2017, où étaient présents : M. X..., conseiller doyen faisant fonction de président, Mme A..., conseiller référendaire rapporteur, M. Cadiot, conseiller, Mme Szirek, greffier de chambre ;
 
 Vu les observations écrites de la SCP Didier et Pinet, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie de Bayonne, de la SCP Richard, avocat de la société Capio clinique Belharra ;
 
 Sur le rapport de Mme A..., conseiller référendaire, l'avis de M. de Monteynard, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
 
 Vu l'article 1014 du code de procédure civile ;
 
 Attendu que le moyen de cassation annexé, qui est invoqué à l'encontre de la décision attaquée, n'est manifestement pas de nature à entraîner la cassation ;
 
 Qu'il n'y a donc pas lieu de statuer par une décision spécialement motivée ;
 
 REJETTE le pourvoi ;
 
 Condamne la caisse primaire d'assurance maladie de Bayonne aux dépens ;
 
 Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la caisse primaire d'assurance maladie de Bayonne et la condamne à payer à la clinique Belharra la somme de 1 500 euros ; 
 
 Ainsi décidé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du six juillet deux mille dix-sept. MOYEN ANNEXE à la présente décision
 
 Moyen produit par la SCP Didier et Pinet, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie de Bayonne.
 
 Il est fait grief à l'arrêt attaqué d'avoir dit irrégulière et non valide la procédure de contrôle effectuée au sein de la clinique Lafargue en septembre 2007 et en conséquence d'avoir annulé la mise en demeure adressée le 15 mai 2008 par la caisse à la clinique Lafargue ;
 
 AUX MOTIFS QUE, sur la régularité et la validité du contrôle, aux termes de l'article R162-42-10 du code de la sécurité sociale : « L'agence régionale de l'hospitalisation informe l'établissement de santé de l'engagement du contrôle réalisé en application de l'article L. 162-22-18 par tout moyen permettant de déterminer la date de réception. Elle précise les activités, prestations ou ensemble de séjours ainsi que la période sur lesquels porte le contrôle, le nom et la qualité des personnes chargées du contrôle et la date à laquelle il commence. Le contrôle porte sur tout ou partie de l'activité de l'établissement et peut être réalisé sur la base d'un échantillon tiré au sort. L'établissement est tenu de fournir ou de tenir à disposition des personnes chargées du contrôle l'ensemble des documents qu'elles demandent. Les personnes chargées du contrôle exercent leur mission dans les conditions prévues à l'article R. 166-1. À l'issue du contrôle, les personnes chargées du contrôle communiquent à l'établissement de santé par tout moyen permettant de déterminer la date de réception, un rapport qu'elles datent et signent mentionnant la période, l'objet, la durée et les résultats du contrôle et, le cas échéant, la méconnaissance par l'établissement de santé des obligations définies à l'alinéa précédent. À compter de la réception de ce rapport, l'établissement dispose d'un délai de quinze jours pour faire connaître, le cas échéant, ses observations. À l'expiration de ce délai, les personnes chargées du contrôle transmettent à l'unité de coordination le rapport de contrôle accompagné, s'il y a lieu, de la réponse de l'établissement. Au vu de ces éléments, l'unité de coordination peut consulter tout expert qu'elle juge nécessaire d'entendre. » ; que, sur la lettre d'information, la caisse soutient avoir informé la clinique du contrôle, conformément aux dispositions de ce texte, que ce courrier (pièce 10 de la caisse) porte la date de « Bordeaux, le 19 juillet 2007 » à en tête de « République française. Agence régionale de l'hospitalisation d'Aquitaine », destiné au directeur de la clinique, et ainsi rédigé : « dans le cadre du programme de contrôle 2007 de la T2A, votre établissement a été retenu pour validation externe des informations médico administratives par la commission exécutive de l'agence régionale de l'hospitalisation, en sa séance du 6 février 2007. Ce contrôle sera réalisé par des praticiens conseils des 3 principaux régimes d'assurance maladie courant septembre 2007. Vous trouverez ci joint, à la signature du médecin coordonnateur de l'UCR, un courrier destiné à vous-même, au président de la CME et au médecin responsable du DIM précisant les séjours contrôlés, ainsi que la procédure à suivre » ; que la clinique conteste avoir reçu ce courrier, et soutient que, quand bien même la preuve serait rapportée de la réception par la clinique de ce courrier, celui-ci était irrégulier, car ne sont précisés ni les activités, prestations ou ensembles de séjours, ni la période sur lesquels devait porter le contrôle, ni le nom des personnes chargées du contrôle, et n'a pas été signé par le médecin coordonnateur de l'UCR, et de surcroît a été établi sur du papier à entête de l'assurance maladie et non de l'agence régionale de l'hospitalisation ; que la caisse, qui affirme avoir adressé ce courrier à la clinique, ne produit cependant aucun élément de nature à prouver cette expédition, ni surtout sa réception, alors que le texte dispose que cette lettre d'information doit être adressée par tout moyen permettant de déterminer la date de réception, ni aucun élément de nature à prouver qu'était joint à cette lettre un courrier précisant les séjours contrôlés ainsi que la procédure à suivre, comme il est indiqué dans la lettre litigieuse, lequel n'est d'ailleurs pas produit aux débats ; que le fait que le contrôle ait eu effectivement lieu, ne suffit pas à démontrer que la clinique a été préalablement informée du contrôle ; qu'en fixant les conditions d'information préalable au contrôle envisagé, et en précisant les éléments à faire figurer dans cette information, le législateur a entendu en faire un élément propre à la régularité et à la validité du contrôle, dont l'importance est précisément caractérisée par l'exigence de la preuve de sa réception ; que de plus, ainsi que le relève la clinique, cette lettre, à supposer qu'elle ait été effectivement expédiée, ne précise pas ni les activités, prestations ou ensemble de séjours, et la période sur lesquels porte le contrôle, ni le nom et la qualité des personnes chargées du contrôle, contrairement à ce que prévoit le texte ; que le fait que les « conclusions » du contrôle (pièce 11) portent les noms des 2 médecins qui ont procédé à ce contrôle, ainsi que leur qualité, ne peut suppléer à cette absence dans la lettre d'information d'une part, car le texte prévoit que ces éléments sont donnés dans la lettre, et d'autre part, car, du fait de cette absence dans la lettre, il est impossible de vérifier que les personnes qui ont effectué le contrôle sont précisément celles qui en ont été chargées ; que la caisse fait valoir que l'article R162-42-10 ne prévoit pas de sanction en cas de violation de cette règle de procédure, notamment en cas d'oubli du nom des personnes chargées du contrôle ; que, cependant, la règle est faite pour être respectée et dès lors que le texte prévoit une information préalable, et précise les éléments qui doivent y figurer, c'est manifestement dans le but de garantir le principe du contradictoire, les principes de neutralité et d'objectivité du contrôle ainsi que les droits de l'établissement contrôlé, de sorte que le défaut de l'information, ou une information incomplète, caractérise nécessairement une violation de la règle qui constitue une nullité substantielle qui entache le contrôle ainsi que tous les actes postérieurs ; que la caisse soutient que l'absence d'information sur le nom du médecin chargé du contrôle est sans incidence sur la procédure et, en ce sens, invoque une décision de la Cour de cassation (Cour de cassation, chambre civile, 2e, 13 février 2004, numéro 13-13 294) ; que, toutefois, dans l'affaire citée en référence, il était établi que l'établissement avait reçu la lettre d'information de l'agence régionale d'hospitalisation du contrôle auquel il allait être procédé, avec les informations portant sur les activités ciblées lors du contrôle et la période du contrôle, alors qu'en l'espèce il n'est pas établi que cette lettre d'information a été reçue par la clinique ; que, sur le rapport de contrôle, la clinique soutient qu'elle n'a pas été destinataire du rapport de contrôle dans son entier, et que la fiche « conclusions » qui lui a été remise, était insuffisamment précise, motivée et circonstanciée pour lui permettre de se défendre utilement des griefs articulés à son encontre, et d'autre part ne comportait pas plusieurs mentions substantielles prévues par l'article R 162-42-10, la privant des garanties réglementaires existantes en la matière ; que la caisse considère que cette fiche constitue le rapport, qui est signé par l'ensemble des personnes qui l'ont réalisé, ainsi que par les destinataires qui ont pu émettre des observations, et que les conclusions de ce rapport ont permis à la clinique de formuler des observations précises tant à l'issue du contrôle que tout au long de la procédure de contestation ; qu'en l'espèce, est produit un document intitulé « conclusions » (pièce 11 de la caisse), sur lequel figurent les mentions suivantes : « date du bordereau : 25 septembre 2007. Observations des médecins contrôleurs : Praticien responsable du contrôle : Docteur Patricia N. - praticien conseil du service médical de l'assurance maladie. Praticien participant au contrôle : Docteur Alain W. - praticien conseil du service médical de l'assurance maladie. Période contrôlée du 1/01/2006 au 31/12/2006. L'étude des dossiers s'est déroulée les 20, 21 et 24 septembre 2007. Ont été rencontrés : Monsieur L. (directeur), Monsieur le docteur Caricano (DIM). Deux activités ont été contrôlées : ACTIVITÉ 1 : 24C48 Z - interventions sur la peau et les tissus sous cutanés - séjours de moins de 2 jours ; ACTIVITÉ 2 : 08C23W, 08C05W avec DAS (D82 anémies post hémorragique aiguë). Nombre total de dossiers contrôlés : 178. Pour l'activité 1 - sur 100 dossiers : 91 ne relevaient pas d'une hospitalisation à temps partiel, mais de soins externes. 2 relevaient du GHS 9601 (dossiers postérieurs au 1/09/2006). 1 dossier relevait de la chirurgie esthétique donc non pris en charge par l'assurance maladie. Après concertation, le médecin DIM est en désaccord pour les 93 dossiers de soins externes. Ces dossiers seront transmis à l'UCR. Pour l'activité 2 - sur 78 dossiers : 12 changent de GHM du fait de la non justification en DAS du code D62 « anémie post hémorragique aiguë » ; qu'après concertation, le médecin DIM se range à l'avis du service médical basé sur le référentiel de pratiques professionnelles de l'HAS « transfusion en anesthésie réanimation » de juin 2005 pour 7 dossiers. Les 5 dossiers en désaccord seront transmis à l'UCR. » ; que ces conclusions sont cosignées par : le « médecin responsable du contrôle » (docteur Patricia Y...), le « médecin participant au contrôle » (Docteur Alain Z...), le « médecin responsable du DIM » (Dr J. P Carricans) et le directeur de l'établissement ; que dans la rubrique « observations de l'établissement »
 est portée la mention manuscrite « voir observations » ; que cependant, la pièce produite par la caisse ne comporte pas d'observations jointes à ces « conclusions » ; qu'en dépit de l'intitulé de ce document « conclusions », et non pas « rapport », plusieurs éléments qui y sont contenus relèvent des éléments qui doivent constituer le rapport visé à l'article R162-42-10 dans la mesure où il est précisé la période contrôlée, la période pendant laquelle le contrôle a été effectué, l'objet du contrôle, et notamment les activités sur lesquelles il a porté, le nombre de dossiers contrôlés, les résultats du contrôle et plus spécifiquement les anomalies, irrégularités ou méconnaissances par l'établissement sur l'application du référentiel de pratiques professionnelles relevées par les contrôleurs ; que les résultats du contrôle et les informations qui y sont contenues, qui ont été portés à la connaissance du directeur de la clinique ainsi que du médecin responsable du département d'information médicale (DIM), paraissent avoir été suffisamment précises pour que ce dernier ait pu soit les contester soit les reconnaître ; qu'une difficulté subsiste cependant concernant les praticiens qui ont effectué le contrôle ; qu'en effet s'il n'est pas contesté que les 2 médecins qui ont signé la fiche « conclusions », valant « rapport », sont ceux qui ont effectué le contrôle, en revanche il n'est pas établi que ce sont ceux qui ont été effectivement chargés d'effectuer le contrôle ; que le texte dispose en effet qu'à l'issue du contrôle le rapport est communiqué par « les personnes chargées du contrôle » ; qu'or, dans la mesure où il n'est pas démontré que la lettre d'information censée contenir, notamment, le nom et la qualité des personnes chargées du contrôle a été reçue par la clinique, il n'est pas davantage démontré que ce sont les personnes qui ont été chargées du contrôle qui l'ont effectué ; qu'en visant à 2 reprises dans le même texte « les personnes chargées du contrôle », et pas seulement les personnes qui ont effectué le contrôle, le législateur a entendu donner une importance particulière à cette désignation avec information préalable à l'établissement contrôlé, confirmant ainsi que l'absence du nom et de la qualité des personnes chargées du contrôle constitue une violation du principe du contradictoire ; qu'en outre, il convient de relever que la lettre du 19 juillet 2007, censée avoir été adressée par l'agence régionale à la clinique pour l'informer du contrôle dont elle allait faire l'objet, fait état de ce que le contrôle « sera réalisé par des praticiens conseils des 3 principaux régimes d'assurance maladie », ce qui impliquait donc la désignation de 3 praticiens conseils différents correspondant à chacun des 3 régimes, soit le régime général, le régime agricole et le régime social des indépendants ; qu'or, la fiche « conclusions » n'est signée que par 2 médecins contrôleurs, de sorte qu'il n'est pas démontré d'une part que 2 seuls médecins ont été chargés du contrôle, et d'autre part que les 2 médecins qui ont signé le rapport de contrôle sont ceux qui en ont été chargés par l'agence régionale de l'hospitalisation, ce qui est donc également de nature à constituer une irrégularité du contrôle qui, affectant sa validité, constitue une nullité substantielle qui entache le contrôle qui, dès lors, ne peut servir de fondement à une action en répétition de l'indu ; que par conséquent, la mise en demeure délivrée par la caisse à l'encontre de la clinique Lafargue sera annulée, et le jugement du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale infirmé en toutes ses dispositions ;
 
 1°) ALORS QU'en jugeant que la preuve de la délivrance de l'information à l'établissement de santé de l'engagement à venir d'un contrôle réalisé en application de l'article L. 162-22-18 ne pouvait être administrée que par la production d'un élément prouvant l'expédition et la réception de la lettre d'information, la cour d'appel a violé l'article R. 162-42-10 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction applicable ;
 
 2°) ALORS QU'en s'abstenant de rechercher si la preuve de la délivrance de la lettre d'information à la clinique n'était pas établie par la production de la copie de cette lettre par la caisse exposante et par la circonstance que l'établissement de santé n'avait jamais contesté, avant la procédure d'appel, avoir été informée préalablement de ce contrôle, la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard de l'article R. 162-42-10 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction applicable ;
 
 3°) ALORS QUE les indications, dans la lettre d'information, des activités, prestations ou ensemble de séjours, de la période sur lesquels porte le contrôle, et des nom et qualité des personnes chargées du contrôle, ne sont pas prescrites à peine de nullité ; qu'en décidant contraire, la cour d'appel a violé l'article R. 162-42-10 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction applicable ;
 
 4°) ALORS QU'en jugeant que le rapport était irrégulier dès lors qu'il était signé par les deux médecins ayant effectué le contrôle, sans qu'il soit établi qu'il s'agissait de ceux effectivement chargés d'effectuer le contrôle, quand est seulement requise la signature de l'ensemble des praticiens ayant procédé au contrôle, la cour d'appel a violé l'article R. 162-42-10 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction applicable ;
 
 5°) ALORS QUE la circonstance que le contrôle ait été réalisé par un nombre de personne inférieur à celui annoncé dans la lettre d'information est sans incidence sur la régularité de la procédure ; qu'en décidant le contraire, la cour d'appel a violé l'article R. 162-42-10 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction applicable.