Cour de Cassation · civ2 — 6 juillet 2017

CIV. 2
 
 FB
 
 
 
 COUR DE CASSATION
 ______________________
 
 
 Audience publique du 6 juillet 2017
 
 
 
 
 Rejet non spécialement motivé
 
 
 M. X..., conseiller doyen 
 faisant fonction de président
 
 
 
 Décision n° 10577 F
 
 Pourvoi n° Z 16-19.751
 
 
 
 
 
 
 
 R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E 
 
 _________________________
 
 AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
 _________________________
 
 
 LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu la décision suivante :
 
 Vu le pourvoi formé par M. Michel Y..., domicilié [...],
 
 contre l'arrêt rendu le 6 mai 2016 par la cour d'appel de Toulouse (4e chambre, section 1, chambre sociale), dans le litige l'opposant à la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne, dont le siège est [...],
 
 défenderesse à la cassation ;
 
 Vu la communication faite au procureur général ;
 
 LA COUR, en l'audience publique du 7 juin 2017, où étaient présents : M. X..., conseiller doyen faisant fonction de président, Mme Z..., conseiller référendaire rapporteur, M. Cadiot, conseiller, Mme Szirek, greffier de chambre ;
 
 Vu les observations écrites de la SCP Boré, Salve de Bruneton et Mégret, avocat de M. Y..., de la SCP Foussard et Froger, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne ;
 
 Sur le rapport de Mme Z..., conseiller référendaire, l'avis de M. de Monteynard, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
 
 Vu l'article 1014 du code de procédure civile ;
 
 Attendu que les moyens de cassation annexés, qui sont invoqués à l'encontre de la décision attaquée, ne sont manifestement pas de nature à entraîner la cassation ;
 
 Qu'il n'y a donc pas lieu de statuer par une décision spécialement motivée ;
 
 REJETTE le pourvoi ;
 
 Condamne M. Y... aux dépens ;
 
 Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de M. Y... et le condamne à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne la somme de 3 000 euros ;
 
 Ainsi décidé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du six juillet deux mille dix-sept. MOYENS ANNEXES à la présente décision
 
 Moyens produits par la SCP Boré, Salve de Bruneton et Mégret, avocat aux Conseils, pour M. Y....
 
 PREMIER MOYEN DE CASSATION 
 
 Il est fait grief à l'arrêt infirmatif attaqué d'AVOIR déclaré la Caisse primaire d'assurance maladie de Haute-Garonne fondée à agir contre Monsieur Michel Y... sur le fondement de l'article 1382 du Code civil en réparation du préjudice représenté par les frais périphériques payés à l'occasion d'actes chirurgicaux non pris en charge et condamné Monsieur Y... à lui verser à ce titre la somme de 18 141,78 €, 
 
 AUX MOTIFS QUE "La CPAM de la Haute-Garonne fonde sa demande sur la responsabilité civile de l'article 1382 du Code civil pour faute du Professeur Y... non pour recouvrer les sommes qualifiées d'indûment perçues par Monsieur Michel Y... mais pour obtenir la réparation des conséquences engendrées par l'inobservation des règles de tarification et de facturation sans accord préalable de la caisse, représentées en l'espèce par l'ensemble des prestations, soins périphériques, produits, indemnités journalières payées à l'occasion des actes chirurgicaux non pris en charge par la caisse ;
 
 QU'en effet, l'objectif de la caisse n'est pas de récupérer les sommes indûment versées à Monsieur Michel Y... car, dans ce cas de figure, la CPAM est tenue par le texte spécial de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale qui prescrit une procédure spécifique en cas d'inobservation des règles de tarification et de facturation et plus généralement en matière d'inobservation de la nomenclature générale des actes professionnels puisque la procédure de recouvrement de l'indu obéit aux seules dispositions de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale ;
 
 QU'[en revanche] la caisse qui a effectué un paiement entre les mains de tiers en raison de la faute commise par un professionnel de santé peut agir contre celui ci pour obtenir devant les juridictions de la sécurité sociale la réparation du préjudice qui lui a été causé par application de l'article L.142-1, peu important que la caisse dispose par ailleurs d'une action contre les bénéficiaires du paiement" ;
 
 1°) ALORS QUE lorsque la demande formée par un organisme payeur porte exclusivement sur le remboursement de prestations indues en raison de l'inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes imposées au professionnel de santé poursuivi, seule l'action engagée selon la procédure de recouvrement de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale est recevable, peu important que l'inobservation de la réglementation procède d'une faute du praticien, ou que les paiements aient été effectués à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement ; qu'en l'espèce, il ressort des propres constatations de l'arrêt attaqué que l'action intentée par la Caisse primaire d'assurance maladie de Haute-Garonne contre le Professeur Y... tendait au remboursement par ce praticien, en raison de "… l'inobservation des règles de tarification et de facturation sans accord préalable de la caisse" d'une somme de 40 607,99 € représentant "… la prise en charge d'actes d'hospitalisation irrégulièrement cotés et facturés à hauteur de 9220,27 euros, d'actes d'anesthésie cotés de manière erronée à hauteur de 3052,14 euros, des prestations d'hospitalisation cotées de manière erronée à hauteur de 24 492 euros, des soins périphériques d'hospitalisation à hauteur de 2965,65 euros et des prestations en espèces à hauteur de 877,08 euros" ; qu'en déclarant cependant recevable, sur le fondement de l'article 1382 du Code civil, cette action en recouvrement, par la Caisse, d'un indu versé en raison de l'inobservation des règles de tarification ou de facturation par le professionnel poursuivi la Cour d'appel, qui n'a pas déduit les conséquences légales de ses propres constatations, a violé l'article L.133-4 du Code de la sécurité sociale ;
 
 ET AUX MOTIFS QUE sur le préjudice, la demande d'un montant de 40 607,99 euros représente la prise en charge d'actes d'hospitalisation irrégulièrement cotés et facturés à hauteur de 9 220,27 euros, d'actes d'anesthésie cotés de manière erronée à hauteur de 3 052,14 euros, des prestations d'hospitalisation cotées de manière erronée à hauteur de 24 492 euros, des soins périphériques d'hospitalisation à hauteur de 2 965,65 euros et des prestations en espèce à hauteur de 877,08 euros dont le total est équivalent à la demande de paiement de la somme de 40 607,99 euros à titre de dommages et intérêts et non le paiement de versements indus au praticien" ;
 
 2°) ALORS subsidiairement QUE dans ses conclusions oralement reprises (arrêt p.2 antépénultième alinéa), la Caisse primaire d'assurance maladie avait inclus dans sa demande le remboursement "…des actes irrégulièrement cotés et facturés par le Professeur Y... : 9 220,27 € (…)" ; que sa réclamation pour ce montant représentait donc la répétition de paiements indus opérés entre les mains du Professeur Y... et relevait exclusivement de l'action en répétition de l'indu ouverte par l'article L.133-4 du Code de la sécurité sociale ; qu'en retenant pour la déclarer recevable sur le fondement de l'article 1382 du Code civil, que "… la demande d'un montant de 40,607,99 euros représente la prise en charge d'actes d'hospitalisation irrégulièrement cotés et facturés à hauteur de 9220,27 euros, d'actes d'anesthésie cotés de manière erronée à hauteur de 3052,14 euros, des prestations d'hospitalisation cotées de manière erronée à hauteur de 24 492 euros, des soins périphériques d'hospitalisation à hauteur de 2965,65 euros et des prestations en espèces à hauteur de 877,08 euros dont le total est équivalent à la demande de paiement de la somme de 40 607,99 € à titre de dommages et intérêts et non le paiement de versements indus au praticien (…)" (arrêt p.5 alinéa 4), quand il ressortait des écritures oralement reprises de la Caisse que sa demande portait, à hauteur de 9 220,27 €, sur le remboursement "des actes irrégulièrement cotés et facturés par le Professeur Y... : 9 220,27 €" la Cour d'appel, qui a dénaturé les termes du litige, a violé les articles 4 et 5 du Code de procédure civile.
 
 SECOND MOYEN DE CASSATION (subsidiaire)
 
 Il est fait grief à l'arrêt infirmatif attaqué d'AVOIR condamné Monsieur Michel Y... sur le fondement de l'article 1382 du Code civil à verser à la Caisse primaire d'assurance maladie de Haute-Garonne la somme de 18 141,78 €, en réparation du préjudice représenté par les frais périphériques payés à l'occasion d'actes chirurgicaux non pris en charge ;
 
 AUX MOTIFS QUE "Sur les prestations en espèce à hauteur de 877,08 euros, La CPAM vise les dossiers :
 N° 7 coté QZMA001 classé acte non remboursable, Monsieur Michel Y... reconnait l'erreur de cotation relevée par l'expert qui côte l'acte QZFA011 et conclut à la reprise d'une complication de chirurgie reconstructrice, les frais seront rejetés, 
 N° 38 défaut d'entente préalable, le motif est déterminant du rejet de la prise en charge par application de l'article 1-4 des dispositions générales de la CCAM et de l'article 7 de la NGAP qui stipulent que certains actes ne sont pris en charge qu'à la condition d'avoir reçu l'avis favorable du contrôle médical et que lorsque les "honoraires sont réglés directement aux médecins par l'organisme d'assurance maladie... la demande d'accord préalable est adressée au contrôle médical par le médecin et non par le patient" ; que les indemnités journalières versées à hauteur de 806,78 euros sont constitutives du préjudice subi par la Caisse primaire d'assurance maladie ;
 
 1°) ALORS QUE lorsqu'un acte est soumis à la formalité de l'accord préalable, l'assuré est tenu d'adresser au contrôle médical une demande remplie et signée par le médecin qui doit dispenser l'acte, établie sur un imprimé conforme aux modèles arrêtés par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale ; que lorsque les honoraires sont réglés directement aux médecins par l'organisme d'assurance maladie, la demande d'accord préalable est adressée au contrôle médical par le médecin et non par le patient ; que la réponse de l'organisme d'assurance maladie doit être adressée au patient ou au médecin, le cas échéant, au plus tard le quinzième jour suivant la date de réception de la demande par le contrôle médical ; que l'absence de réponse pendant plus de quinze jours de l'organisme sur la demande de prise en charge équivaut à un accord ; que si, en application de ces dispositions réglementaires, aucune prise en charge ne peut être imposée à l'organisme d'assurance maladie lorsque les formalités de l'entente préalable n'ont pas été accomplies, soit par l'assuré, soit par le professionnel de santé qui fait bénéficier ce dernier de la dispense d'avance des frais, il importe peu, en revanche, que la demande d'entente préalable dûment remplie ait été adressée à la Caisse par l'assuré ou par le professionnel de santé prescripteur et bénéficiaire des honoraires ; qu'en décidant le contraire, la Cour d'appel a violé les articles R.162-52 du Code de la sécurité sociale dans sa version issue du décret n° 2005-216 du 7 mars 2005 et I-4 de la décision du 11 mars 2005 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge ou remboursés par l'assurance maladie ;
 
 ET AUX MOTIFS QUE Sur les soins périphériques à l'hospitalisation, la CPAM vise un certain nombre de dossiers dans le désordre qui sont repris par le professeur A... dans l'expertise :
 N° 40, 34, 38, 37, 32, 6, 54, 56, 31, 23, 24, 61, 29, 62 pour défaut de demande ou de réponse à entente préalable, le motif est déterminant du rejet de la prise en charge, les sommes versées par la CPAM sont constitutives de son préjudice, 
 N° 57, 64, 60, 84, 53, 26, 70, 52, 7, 18, 27 actes qualifiés de non remboursables par la CPAM :
 parmi lesquels l'expert retient les dossiers 26, 27 comme constituant des actes de chirurgie esthétique pour lesquels Monsieur Michel Y... sollicite un complément d'expertise à laquelle il ne sera pas fait droit dans la mesure ou la preuve des visées réparatrices lui incombe, preuve qu'il ne rapporte pas, les sommes versées sont constitutives du préjudice subi par la CPAM dans ces dossiers soit qu'ils soient visés dans les conclusions de la CPAM soit qu'ils soient signalés par l'expert ;
 
 QUE Pour le surplus, 
 N° 53 « acte de chirurgie de reprise de l'ablation d'un lipome cuisse droite » les frais annexes seront rejetés, 
 N° 57 « acte de chirurgie de reprise de l'ablation d'un lipome cuisse droite » les frais annexes seront rejetés, 
 N° 70 problème de cotation "acte de chirurgie de reprise d'un précédent acte dans le cadre d'une maladie de Baraquer-Simons", les frais annexes seront rejetés, 
 N° 52 doutes sur le caractère réparateur des interventions, d'autre part, l'assurance maladie indique que l'entente préalable adressée le 27 mars par Monsieur Michel Y... n'a pas été reçue et que donc il ne peut pas se prévaloir du défaut de réponse dans les 15 jours puisque la législation avait changé et qu'il devait attendre une réponse positive de la caisse, les frais annexes seront admis, 
 N° 64 l'expertise révèle que la CPAM n'a contesté que la cotation de l'acte chirurgical, les frais annexes seront rejetés, 
 N° 60 il s'agit d'un problème de cotation, les deux interventions chirurgicales ont été réalisées après entente préalable acceptée, les frais annexes seront rejetés, 
 N° 84 il s'agit d'un problème de cotation d'acte chirurgical, dont l'expert indique qu'il s'agit de chirurgie reconstructrice, les frais annexes seront rejetés, 
 N° 7 traité dans le cade des indemnités journalières les frais annexes seront rejetés, 
 N° 18 Il ne s'agit que d'une erreur de cotation d'acte chirurgical dont l'expert indique qu'il s'agit de chirurgie reconstructrice, les frais annexes seront rejetés, 
 
 QUE Les frais annexes des actes non remboursables ont donc été retenus sur les dossiers N° 40, 34, 38, 37, 32, 6, 54, 56, 31, 23, 24, 61, 29, 62, 26, 27 et 52, les impacts sur les cotations anesthésiste et frais annexes d'élèvent à la somme de 17 335 euros outre les indemnités journalières retenues à hauteur de 806,78 euros soit un préjudice total de 18141,78 euros" ;
 
 2°) ALORS QUE lorsqu'un acte est soumis à la formalité de l'accord préalable, l'assuré est tenu d'adresser au contrôle médical une demande remplie et signée par le médecin qui doit dispenser l'acte, établie sur un imprimé conforme aux modèles arrêtés par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale ; que lorsque les honoraires sont réglés directement aux médecins par l'organisme d'assurance maladie, la demande d'accord préalable est adressée au contrôle médical par le médecin et non par le patient ; que la réponse de l'organisme d'assurance maladie doit être adressée au patient ou au médecin, le cas échéant, au plus tard le quinzième jour suivant la date de réception de la demande par le contrôle médical ; que l'absence de réponse de l'organisme pendant plus de quinze jours sur la demande de prise en charge équivaut à un accord ; que si, lorsqu'un accord est exigé préalablement au remboursement d'un acte ou d'un traitement par un organisme de sécurité sociale, aucune prise en charge ne peut être imposée à l'organisme dont l'accord n'a pas été demandé, le silence gardé pendant plus de quinze jours par cet organisme sur la demande de prise en charge qui lui a effectivement été adressée vaut, en revanche, décision d'acceptation ; qu'en accueillant l'action en répétition de la Caisse primaire d'assurance maladie de Haute Garonne au titre des quatorze dossiers litigieux "pour défaut de demande ou de réponse à entente préalable", la Cour d'appel a violé les articles R.162-52 du Code de la sécurité sociale dans sa version issue du décret n° 2005-216 du 7 mars 2005 et I-4 de la décision du 11 mars 2005 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge ou remboursés par l'assurance maladie.