Cour de Cassation · civ2 — 9 mai 2018

CIV. 2

CGA



COUR DE CASSATION
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Audience publique du 9 mai 2018




Cassation
sans renvoi


Mme FLISE, président



Arrêt n° 602 F-D

Pourvoi n° R 17-13.560







R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E

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AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
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LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

Statuant sur le pourvoi formé par la caisse primaire d'assurance maladie de Seine-et- Marne, dont le siège est [...]                                        ,

contre le jugement rendu le 26 décembre 2016 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Meaux, dans le litige l'opposant à M. Fabrice X..., domicilié [...]                                            ,

défendeur à la cassation ;

La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;

Vu la communication faite au procureur général ;

LA COUR, en l'audience publique du 28 mars 2018, où étaient présents : Mme Flise, président, M. Decomble, conseiller rapporteur, M. Prétot, conseiller doyen, Mme Szirek, greffier de chambre ;

Sur le rapport de M. Decomble, conseiller, les observations de la SCP Foussard et Froger, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie de Seine-et-Marne, l'avis de M. de Monteynard, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;

Sur le moyen unique, pris en sa première branche :

Vu les articles R. 322-10 et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale ;

Attendu qu'il résulte de ces textes que l'accord préalable de l'organisme d'assurance maladie est requis lorsque le transport de l'assuré s'effectue en un lieu distant de plus de cent cinquante kilomètres, sauf en cas d'urgence attestée par le médecin prescripteur ; qu'il en résulte qu'il ne peut y avoir de prise en charge, en l'absence d'accord préalable de l'organisme, que si l'attestation d'urgence figure dans la prescription médicale du transport ;

Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, que la caisse primaire d'assurance maladie de Seine-et-Marne (la caisse) a refusé de prendre en charge les frais de transport exposés, le 10 juin 2014, par M. X..., selon prescription médicale du 7 juin 2014, pour se rendre en taxi de

[...] au Centre hospitalier universitaire d'[...] ; que l'assuré a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;

Attendu que pour accueillir ce dernier, le jugement retient, d'une part, que l'assuré étant atteint d'une tumeur gliale dans le tronc cérébral, pathologie lourde et avec une espérance de vie réduite, une biopsie devait être pratiquée en urgence à l'aide d'un robot détenu par l'établissement hospitalier d'[...] ; qu'il n'est versé aucune documentation relative à la présence de cet équipement dans les établissements à proximité du domicile de l'assuré ; que s'il est certain que le transport excède les cent cinquante kilomètres et qu'il n'a fait l'objet d'aucune demande préalable auprès de la caisse dans les quinze jours précédant ; qu'il y avait dans ce contexte une urgence caractérisée et vitale ne permettant pas le respect du formalisme nécessaire à la demande de sorte qu'il convient d'y faire droit ;

Qu'en statuant ainsi, alors qu'il ressortait de ses constatations que la prescription médicale du transport litigieux s'effectuant en un lieu distant de plus de cent cinquante kilomètres ne mentionnait pas son urgence, le tribunal a violé les textes susvisés ;

Et vu l'article 627 du code de procédure civile, après avis donné aux parties en application de l'article 1015 du même code ;

PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres branches du moyen :

CASSE ET ANNULE, en toutes ses dispositions, le jugement rendu le 26 décembre 2016, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Meaux ;

REJETTE le recours de M. X... ;

Dit n'y avoir lieu à renvoi ;

Condamne M. X... aux dépens ;

Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande présentée par la caisse primaire d'assurance maladie de Seine-et-Marne ;

Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du neuf mai deux mille dix-huit. MOYEN ANNEXE au présent arrêt

Moyen produit par la SCP Foussard et Froger, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie de Seine-et-Marne

Le jugement attaqué encourt la censure ;

EN CE QU' il a infirmé la décision de la commission de recours amiable de la Caisse du 12 juillet 2016 et condamné la Caisse à rembourser à l'assuré la somme de 577,45 euros correspondant aux frais de déplacement du 10 juin 2016 ;

AUX MOTIFS QUE « Suivant l'article R.322-10 du code de la sécurité sociale, « les frais de transports de l'assuré ou de l'ayant droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer sont pris en charge : 1° Pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cas suivants : a) les transports liés à une hospitalisation ; b) les transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l'article L324-1 pour les malades reconnus atteints d'une affection de longue durée et présentant l'une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l'article R322-10-1 ; (
) e) transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d'un même traitement est au moins égal à quatre au cours d'une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 km (...) ». L'article R.322-10-4 du code précité précise que « Est, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, subordonnée à l'accord préalable de l'organisme qui sert les prestations après avis du contrrile médical la prise en charge des frais de transport : a) exposés sur une distance excédant 150 kilomètres, b) mentionnés au e) du 1° de l'article R.322-10, c) par avion et par bateau de ligne régulière. Dans le cas prévu au a), le contrôle médical vérifie notamment que les soins ne peuvent être dispensés dans une structure de soins située à une distance n'excédant pas 150 kilomètres. L'absence de réponse dans un délai de quinze jours à compter de l'expédition de la demande vaut accord préalable ». L'article R.322-10-5 du code précité précise que « le remboursement des frais de transport mentionnés au b à f du 10 de l'article R 322-10 est calculé sur la base de la distance séparant le point de prise en charge du malade de la structure de soies prescrite appropriée la plus proche ». En l'espèce, il ressort des éléments du dossier que monsieur Fabrice X... est atteint d'une tumeur gliale dans le tronc cérébral ; pathologie lourde nécessitant des soins conséquents et avec une espérance de vie réduite. Il n'est nullement ternis en cause le fait qu'il devait être pratiquée, en urgence, une biopsie du tronc cérébral sur la personne de monsieur Fabrice X... à l'aide du robot ROSA détenu par l'établissement hospitalier d'[...]. De même, il n'est versé aucune documentation ou attestation établissant la présence d'une telle assistance robotisée pour pratiquer cette biopsie dans les établissements hospitaliers parisiens ou de la région parisienne, à proximité du domicile de monsieur Fabrice X.... Il est certain que le déplacement à [...], réalisé le 10 juin 2016, excède les 150 bris et qu'il n'a fait l'objet d'aucune demande préalable auprès de la caisse dans les quinze jours précédant le transport. Cependant, il ressort des explications fournies par monsieur Fabrice X... et non contestées, qu'il y avait une urgence vitale à réaliser cette biopsie au moyen d'une assistance robotisée détenue à [...] et que monsieur Fabrice X... a envoyé sa demande de prise en charge lorsqu'il a obtenu le rendez-vous nécessaire pour réaliser cet acte médical minutieux et que tous les médecins ne pratiquent pas. Dans ce contexte, il y avait une urgence caractérisée et vitale ne permettant pas le respect du formalisme nécessaire à la demande de prise en charge, de sorte qu'il convient de faire droit à la demande de monsieur Fabrice X... et d'enjoindre la caisse de lui rembourser la somme de 577,45 euros dûment justifiée. » ;

ALORS QUE, premièrement, la prise en charge des frais de transport exposés sur une distance excédant 150 kilomètres est, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, subordonnée à l'accord préalable de la Caisse ; qu'en ordonnant la prise en charge des frais correspondant au transport réalisé le 10 juin 2016, après avoir relevé que celui-ci, ayant excédé les 150 kilomètres, n'avait fait l'objet d'aucune demande préalable auprès de la Caisse dans les quinze jours le précédant, sans toutefois constater que la prescription médicale de transport attestait de l'urgence, les juges du fond ont violé l'article R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale, ensemble l'article R. 322-10-2 du même code ;

ALORS QUE, deuxièmement, en statuant de la sorte, au motif inopérant qu'« il ressortait des explications fournies par [l'assuré] et non contestées qu'il y avait urgence vitale à réaliser cette biopsie au moyen d'une assistance robotisée détenue à [...] », quand seul importe l'attestation d'urgence figurant dans la prescription médicale de transport, les juges du fond ont encore violé l'article R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale, ensemble l'article R. 322-10-2 du même code ;

ALORS QUE, troisièmement, et en tout état, en statuant de la sorte, sans rechercher, ainsi qu'ils y étaient invités, si la prescription médicale de transport attestait de l'urgence, les juges du fond ont, à tout le moins, privé leur décision de base légale au regard des articles R. 322-10-2 et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale.


Le greffier de chambre