Cour de Cassation · civ2 — 11 octobre 2018

CIV. 2

IK



COUR DE CASSATION
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Audience publique du 11 octobre 2018




Cassation sans renvoi


Mme FLISE, président



Arrêt n° 1142 F-D

Pourvoi n° U 17-24.833







R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E

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AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
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LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

Statuant sur le pourvoi formé par la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Seine-Saint-Denis, dont le siège est [...] ,

contre le jugement (n° RG : 16/00878) rendu le 27 juin 2017 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Bobigny, dans le litige l'opposant à Mme Paulette Z... , domiciliée [...] ,

défenderesse à la cassation ;

La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;

Vu la communication faite au procureur général ;

LA COUR, en l'audience publique du 4 juillet 2018, où étaient présents : Mme Flise, président, M. X..., conseiller rapporteur, M. Prétot, conseiller doyen, Mme Szirek, greffier de chambre ;

Sur le rapport de M. X..., conseiller, les observations de la SCP Gatineau et Fattaccini, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie de Seine-Saint-Denis, l'avis de M. de Monteynard, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;

Sur le moyen unique :

Vu l'article R. 322-10 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige ;

Attendu qu'il résulte de ce texte que les frais de transport ne peuvent être pris en charge par l'assurance maladie que si les assurés se trouvent dans l'obligation de se déplacer pour recevoir des soins ou subir les examens appropriés à leur état ou pour se soumettre à un contrôle prescrit en application de la législation de sécurité sociale, et s'ils entrent dans l'un des cas qu'il énumère limitativement ;

Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, qu'ayant été admise au service des urgences de l'hôpital Robert Ballanger de Montfermeil pour une suspicion d'accident vasculaire cérébral et n'ayant pu faire l'objet d'un examen IRM de contrôle, Mme Z... (l'assurée) s'est vu prescrire ce dernier à l'hôpital Delafontaine ainsi qu'un transport assis professionnalisé ; qu'en raison d'une grève des taxis et de l'absence de transporteur sanitaire disponible le 27 janvier 2016, l'assurée a emprunté, le lendemain, un taxi pour se rendre de son domicile à l'hôpital Delafontaine ; que la caisse primaire d'assurance maladie de la Seine-Saint-Denis (la caisse) ayant refusé de prendre en charge les frais de taxi au titre de l'assurance maladie, l'assurée a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;

Attendu que, pour faire droit à ce dernier, le jugement retient que, le 24 janvier 2016, l'assurée, après avoir été hospitalisée en raison d'une suspicion d'attaque cérébrale et avoir passé une nuit à l'hôpital Robert Ballanger pour effectuer un contrôle qui, en raison d'un encombrement du service, l'examen n'ayant pu être effectué, s'est fait prescrire d'urgence, le 27 janvier 2016, un IRM à l'hôpital Delafontaine ainsi qu'une prescription médicale de transport assis professionnalisé pour s'y rendre, aller-retour, de son domicile à cet hôpital afin d'y réaliser cet IRM de contrôle et ce notamment en raison d'une grève des taxis et de l'absence d'ambulance disponible ; que cet IRM a été réalisé dans le cadre d'une hospitalisation ;
que dès lors les transports prescrits à l'assurée relèvent d'une des situations que l'on peut qualifier de force majeure permettant la prise en charge, à savoir un état de santé nécessitant un transport assis et une personne accompagnante ;

Qu'en statuant ainsi, par des motifs inopérants, alors qu'il ressortait de ces constatations que le transport litigieux, qui n'avait d'ailleurs pas été réalisé conformément à la prescription médicale, n'entrait dans aucun des cas limitativement énumérés par le texte susvisé, le tribunal a violé ce dernier ;

Et vu l'article 627 du code de procédure civile, après avis donné aux parties en application de l'article 1015 du même code ;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE, en toutes ses dispositions, le jugement rendu le 27 juin 2017 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Bobigny ;

DIT n'y avoir lieu à renvoi ;

Rejette la demande présentée par Mme Z... , portant sur la prise en charge par la caisse primaire d'assurance maladie de la Seine-Saint-Denis, des frais de taxi engagés le 28 janvier 2016 ;

Condamne Mme Z... aux dépens ;

Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes présentées tant devant la cour d'appel que devant la Cour de cassation ;

Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du onze octobre deux mille dix-huit. MOYEN ANNEXE au présent arrêt

Moyen produit par la SCP Gatineau et Fattaccini, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie de Seine-Saint-Denis

Il est fait grief au jugement attaqué d'AVOIR infirmé la décision rendue par la Commission de recours amiable de la Caisse primaire d'assurance maladie de la Seine-Saint-Denis le 13 avril 2016 et d'AVOIR condamné la caisse primaire d'assurance maladie de la Seine-Saint-Denis à rembourser à Madame Paulette Z... les frais de transport en taxi engagés le 28 janvier 2016 pour se rendre, aller-retour, de son domicile à l'hôpital Delafontaine, soit la somme totale de 145,36 euros.

AUX MOTIFS QUE : « Selon l'article R. 322-10 du code de la sécurité sociale, « Sont pris en charge les frais de transport de l'assuré ou de l'ayant droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer : 1° Pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cas suivants : a) Transports liés à une hospitalisation ; b) Transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l'article L. 324-1 pour les malades reconnus atteints d'une affection de longue durée et présentant l'une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l'article R. 322-10-1 ; c) Transports par ambulance justifiés par l'état du malade dans les conditions prévues par l'arrêté mentionné à l'article R. 322-10-1 ; d) Transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5 ; e) Transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d'un même traitement est au moins égal à quatre au cours d'une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres ; f) Transports liés aux soins ou traitements dans les centres mentionnés au 3° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles et dans les centres médico-psycho-pédagogiques, mentionnés au 19° de l'article L. 160-14 du présent code. 2° Pour se soumettre à un contrôle en application de la législation de la sécurité sociale dans les cas suivants : a) Pour se rendre chez un fournisseur d'appareillage agréé pour la fourniture d'appareils mentionnés aux chapitres 5,6 et 7 du titre II de la liste des produits et prestations établie en application de l'arrêté prévu à l'article R. 165-1 ; b) Pour répondre à une convocation du contrôle médical ; c) Pour répondre à la convocation d'un médecin expert désigné par une juridiction du contentieux de l'incapacité mentionnée à l'article R. 143-34 ; d) Pour se rendre à la consultation d'un expert désigné en application de l'article R. 141-1. Selon l'article R. 322-10-1 du code de la sécurité sociale, « Les transports pris en charge par l'assurance maladie peuvent être assurés par les moyens suivants :1° L'ambulance ; 2° Le transport assis professionnalisé, véhicule sanitaire léger et taxi ; 3° Les transports en commun terrestres, l'avion ou le bateau de ligne régulière, les moyens de transport individuels. Un référentiel de prescription arrêté par le ministre chargé de la sécurité sociale précise les situations dans lesquelles l'état du malade justifie respectivement la prescription des modes de transport prévus au présent article en fonction de l'importance des déficiences et incapacités et de leurs incidences. » Le référentiel de prescription des transports prévu à l'article R. 322-10-1 précité est fixé par l'arrêté du 23 décembre 2006 NOR : SANS0624760A. Selon son article 2, un transport assis professionnalisé peut être prescrit pour l'assuré qui présente au moins une déficience ou incapacité suivante : déficience ou incapacité physique invalidante nécessitant une aide au déplacement technique ou humaine mais ne nécessitant ni brancardage ni portage ; déficience ou incapacité intellectuelle ou psychique nécessitant l'aide d'une tierce personne pour la transmission des informations nécessaires à l'équipe soignante en l'absence d'un accompagnant ; déficience nécessitant le respect rigoureux des règles d'hygiène ; déficience nécessitant la prévention du risque infectieux par la désinfection rigoureuse du véhicule ; assuré ou ayant droit soumis à un traitement ou ayant une affection pouvant occasionner des risques d'effets secondaires pendant le transport ». Les transports pris en charge par l'assurance maladie peuvent être assurés par taxi. Toutefois, selon l'article L. 322-5 du code de la sécurité sociale, « Les frais de transport sont pris en charge sur la base, d'une part, du trajet et du mode de transport les moins onéreux compatibles avec l'état du bénéficiaire et, d'autre part, d'une prescription médicale établie selon les règles définies à l'article L. 162-4-1, notamment celles relatives à l'identification du prescripteur, y compris lorsque ce dernier exerce en établissement de santé. Les frais d'un transport effectué par une entreprise de taxi ne peuvent donner lieu à remboursement que si cette entreprise a préalablement conclu une convention avec un organisme local d'assurance maladie. » En l'espèce, le 24 janvier 2016, Madame Paulette Z... a été hospitalisée en raison d'une suspicion d'attaque cérébrale et a passé la nuit à l'hôpital de Robert Ballanger pour effectuer un IRM de contrôle. Cependant, en raison d'un encombrement du service, cet hôpital n'a pu effectuer cet examen. C'est alors que dans le cadre de cette hospitalisation, la requérante s'est fait prescrire d'urgence, le 27 janvier 2016, un IRM à l'hôpital Delafontaine ainsi qu'une prescription médicale de transport assis professionnalisé pour s'y rendre. Ainsi, le 28 janvier 2016, cette dernière a emprunté un taxi afin de se rendre, aller-retour, de son domicile à l'hôpital Delafontaine afin de réaliser cet IRM de contrôle et ce notamment en raison d'une grève des taxis et de l'absence d'ambulance disponible. Cet IRM a été réalisé dans le cadre d'une hospitalisation. Néanmoins, l'hôpital dans lequel Madame Paulette Z... était hospitalisée ayant été dans l'incapacité de réaliser cet examen, il a été nécessaire de prescrire et de réaliser cet examen de contrôle dans un autre établissement. En raison des risques encourus par la requérante à l'occasion du transport entre son domicile et l'hôpital, il a été nécessaire de prescrire à cette dernière un transport adapté à son état de santé pour s'y rendre en toute sécurité. Dès lors, les transports prescrits à la requérante relèvent d'une des situations que l'on peut qualifier de force majeure permettant la prise en charge, à savoir un état de santé nécessitant un transport assis et une personne accompagnante. Ainsi, il conviendra de faire droit à la demande de la requérante et d'infirmer la décision rendue par la Commission de recours amiable de la Caisse le 13 avril 2016. »

1/ ALORS QUE seuls les transports visés par l'article R. 322-10 du code de la sécurité sociale peuvent être pris en charge par la Caisse ; que si les transports liés à l'hospitalisation peuvent être pris en charge au titre de l'article R. 322-10 du code de la sécurité sociale c'est à la condition qu'ils correspondent strictement à l'entrée et à la sortie du séjour hospitalier ; qu'en l'espèce, il ressort des constatations du jugement que Mme Z... avait été hospitalisée à l'hôpital Robert Bellanger le 24 janvier 2016 puis qu'une IRM de contrôle avait été effectuée le 28 janvier 2016 au sein de l'hôpital Delafontaine ; qu'en considérant néanmoins que cette IRM avait été réalisée « dans le cadre d'une hospitalisation » et en faisant droit à la demande de prise en charge des frais de transport du domicile de Mme Z... à l'hôpital Delafontaine, le Tribunal des affaires de sécurité sociale a violé les articles R. 322-10 et R. 322-10-1 du code de la sécurité sociale, ensemble le référentiel de prescription des transports fixé par l'arrêté du 23 décembre 2006 (NOR : SANS0624760A),

2/ ALORS QUE seuls les transports visés par l'article R 322-10 du Code de la sécurité sociale peuvent être pris en charge par la Caisse ; qu'une situation de force majeure ne saurait en aucune manière justifier une telle prise en charge ; qu'en retenant, pour justifier la prise en charge par la Caisse, que « les transports prescrits à la requérante relèvent d'une des situations que l'on peut qualifier de force majeure permettant la prise en charge », le Tribunal des affaires de sécurité sociale a violé les articles R. 322-10 et R. 322-10-1 du code de la sécurité sociale, ensemble le référentiel de prescription des transports fixé par l'arrêté du 23 décembre 2006 (NOR : SANS0624760A),

3/ ALORS, SUBSIDIAIREMENT, QUE la force majeure suppose la constatation d'un événement imprévisible, irrésistible et extérieur ; qu'en l'espèce, le Tribunal a considéré que « les transports prescrits à la requérante relèvent d'une des situations que l'on peut qualifier de force majeure permettant la prise en charge » ; qu'en statuant ainsi, sans rechercher si l'événement en question était imprévisible, irrésistible et extérieur, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale a entaché sa décision d'un défaut de base légale au regard des articles R. 322-10 et R. 322-10-1 du code de la sécurité sociale, ensemble le principe susvisé,

4/ ALORS, SUBSIDIAIREMENT, QUE la force majeure suppose la constatation d'un événement imprévisible, irrésistible et extérieur ; qu'en l'espèce, le Tribunal a considéré que « les transports prescrits à la requérante relèvent d'une des situations que l'on peut qualifier de force majeure permettant la prise en charge » ; qu'en statuant ainsi lorsque les circonstances invoquées n'étaient pas constitutives d'un cas de force majeure, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale a violé les articles R. 322-10 et R. 322-10-1 du code de la sécurité sociale, ensemble le principe susvisé