Cour de Cassation · civ2 — 20 septembre 2018

CIV. 2

FB



COUR DE CASSATION
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Audience publique du 20 septembre 2018




Cassation sans renvoi


Mme FLISE, président



Arrêt n° 1143 F-D

Pourvoi n° V 17-24.834







R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E

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AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
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LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

Statuant sur le pourvoi formé par la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Seine-Saint-Denis, dont le siège est [...] ,

contre le jugement n° RG : 16/01214 rendu le 27 juin 2017 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Bobigny, dans le litige l'opposant à Mme Geneviève X..., domiciliée [...] ,

défenderesse à la cassation ;

La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;

Vu la communication faite au procureur général ;

LA COUR, en l'audience publique du 4 juillet 2018, où étaient présents : Mme Flise, président, M. Decomble, conseiller rapporteur, M. Prétot, conseiller doyen, Mme Szirek, greffier de chambre ;

Sur le rapport de M. Decomble, conseiller, les observations de la SCP Gatineau et Fattaccini, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie de Seine-Saint-Denis, l'avis de M. de Monteynard, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;

Sur le moyen unique :

Vu les articles R. 322-10 et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale ;

Attendu qu'il résulte de ces textes que l'accord préalable de l'organisme d'assurance maladie est requis lorsque le transport de l'assuré s'effectue en un lieu distant de plus de cent-cinquante kilomètres, sauf en cas d'urgence attestée par le médecin prescripteur ; qu'il en résulte qu'il ne peut y avoir de prise en charge, en l'absence d'accord préalable de l'organisme, que si l'attestation d'urgence figure dans la prescription médicale du transport ;

Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, que la caisse primaire d'assurance maladie de Seine-Saint-Denis ayant refusé la prise en charge de frais de transport en ambulance exposés par Mme X... (l'assurée) pour se rendre du centre hospitalier de Royan où elle avait été admise dans un établissement proche de son domicile situé en Seine-Saint-Denis, l'assurée a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;

Attendu que pour accueillir le recours, le jugement énonce que la demande d'accord préalable a été effectuée le 21 septembre 2015 par un praticien du centre hospitalier car l'assurée était incapable d'exprimer un consentement éclairé et que le transport réalisé le 23 septembre 2015 revêt les caractères de la force majeure du fait de l'imprévisibilité de l'état de santé de l'assurée et du caractère urgent de la situation ;

Qu'en statuant ainsi, par des motifs inopérants, alors qu'il ressortait de ses constatations que la prescription médicale du transport litigieux s'effectuant en un lieu distant de plus de cent-cinquante kilomètres ne mentionnait pas son urgence, le tribunal a violé les textes susvisés ;

Et vu l'article 627 du code de procédure civile et après avis donné aux parties en application de l'article 1015 du même code ;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 27 juin 2017, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Bobigny ;

DIT n'y avoir lieu à renvoi ;

Rejette le recours ;

Condamne Mme X... aux dépens ;

Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la caisse primaire d'assurance maladie de Seine-Saint-Denis ;

Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt septembre deux mille dix-huit. MOYEN ANNEXE au présent arrêt

Moyen produit par la SCP Gatineau et Fattaccini, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie de Seine-Saint-Denis.

Il est fait grief au jugement attaqué d'AVOIR annulé la décision rendue par la Commission de recours amiable de la Caisse primaire d'assurance maladie de la Seine-Saint-Denis du 30 mars 2016, d'AVOIR fait droit à la demande de remboursement des frais de transports en ambulance engagés le 23 septembre 2015 par Mme Geneviève X..., et en conséquence, d'AVOIR condamné la caisse à verser à Mme Geneviève X... la somme de 1.198,42 euros correspondant aux frais avancés par la requérante.

AUX MOTIFS QUE : « Aux termes des articles R. 322-10 et suivants du code de la sécurité sociale, sont pris en charge les frais de transport de l'assuré ou de l'ayant-droit, qui se trouve dans l'obligation de se déplacer pour recevoir des soins ou subir les examens appropriés à son état de santé, si le transport est lié à une hospitalisation ou si le transport est lié aux traitements ou examens prescrits pour les malades reconnus atteints d'une affection de longue durée. Les transports pris en charge par l'assurance maladie peuvent être assurés par ambulance selon la liste énumérée à l'article R. 322-10. Néanmoins et conformément à l'article R. 322-10-4, cette prise en charge est subordonnée à l'accord préalable de l'organisme qui sert les prestations dans un délai de quinze jours, sauf cas d'urgence attestée par le médecin prescripteur. En l'espèce, il ressort des pièces du dossier et des débats à l'audience que l'état de santé de Mme Geneviève X... nécessitait un transfert d'urgence du Centre hospitalier de Royan vers une unité de convalescence de la Clinique du Val de Seine, en ce que Mme Geneviève X... était sous-alimentée et que son état de santé se détériorait. Il est question de soins liés à une affection de longue durée. Enfin, la demande d'accord préalable a été effectuée par un praticien du Centre hospitalier de Royan, le Docteur Z..., en date du 21 septembre 2015, Mme Geneviève X... n'étant pas en capacité de faire valoir un consentement éclairé. Le transfert en ambulance vers l'unité de convalescence de la Clinique du Val de Seine revêt donc le caractère de la force majeure du fait de l'imprévisibilité de son état de santé et du caractère urgent de la situation. En conséquence, ce transfert entre dans le cadre des dispositions précitées relatives au remboursement des frais de transport. Dès lors, ce n'est pas à bon droit que la Caisse primaire d'assurance maladie de la Seine-Saint-Denis a refusé la prise en charge desdits frais. Par conséquent, il convient de faire droit à la demande de la requérante et d'annuler la décision de la Commission de recours amiable du 30 mars 2016. »

1/ ALORS QUE sauf cas d'urgence attestée par le médecin dans l'acte de prescription, l'entente préalable de la caisse primaire est requise pour tout trajet en un lieu distant de plus de 150 kilomètres ; que cette formalité doit être respectée même si l'assuré est atteint d'une affection de longue durée ; qu'en l'espèce il ressort des constatations du jugement que les formalités afférentes à la demande d'accord préalable n'ont pas été respectées ; qu'en considérant néanmoins que le transfert en ambulance de Mme X... devait être pris en charge par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale a violé les articles L.321-1, R. 322-10 et R.322-10-4 du code de la sécurité sociale,

2/ ALORS QUE sauf cas d'urgence attestée par le médecin dans l'acte de prescription, l'entente préalable de la caisse primaire est requise pour tout trajet en un lieu distant de plus de 150 kilomètres ; que l'urgence ne peut résulter que de la prescription médicale elle-même et non pas d'éléments extérieurs ; qu'en l'espèce, aucune prescription médicale ne faisait état de l'urgence ; qu'en faisant néanmoins droit à la demande de prise en charge des frais de transport du 23 septembre 2015, en considérant qu'existait une urgence médicale à ce transport, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale a violé les articles L.321-1, R. 322-10 et R.322-10-4 du code de la sécurité sociale,

3/ ALORS QUE, sauf cas d'urgence attestée par le médecin dans l'acte de prescription médicale de transport, l'accord préalable de la caisse primaire d'assurance maladie est requis lorsque le transport sanitaire lié à une hospitalisation s'effectue en un lieu distant de plus de 150 kilomètres ; que, si cette condition n'est pas respectée, une situation de force majeure n'est pas de nature à justifier la prise en charge des frais de transport engagés ; qu'en l'espèce, pour faire droit à la demande de remboursement de Mme X..., le Tribunal a retenu que le transfert en ambulance revêtait le caractère de la force majeure du fait de l'imprévisibilité de l'état de santé de Mme X... et du caractère urgent de la situation, qu'en statuant ainsi, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale a violé les articles L.321-1, R. 322-10 et R.322-10-4 du code de la sécurité sociale,

4/ ALORS, SUBSIDIAIREMENT, QUE la force majeure suppose la constatation d'un événement imprévisible, irrésistible et extérieur ; qu'en l'espèce, le Tribunal a considéré que l'imprévisibilité de l'état de santé de Mme X... et le caractère urgent de la situation caractérisaient la force majeure ; qu'en statuant ainsi, sans rechercher si l'événement était irrésistible et extérieur, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale a entaché sa décision d'un défaut de base légale au regard des articles L.321-1, R. 322-10 et R.322-10-4 du code de la sécurité sociale, ensemble le principe susvisé,

5/ ALORS, SUBSIDIAIREMENT, QUE la force majeure suppose la constatation d'un événement imprévisible, irrésistible et extérieur ; qu'en l'espèce, le Tribunal a considéré que l'imprévisibilité de l'état de santé de Mme X... et le caractère urgent de la situation caractérisaient la force majeure ; qu'en statuant ainsi lorsque les circonstances invoquées n'étaient pas constitutives d'un cas de force majeure, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale a violé les articles L.321-1, R. 322-10 et R.322-10-4 du code de la sécurité sociale, ensemble le principe susvisé.