Cour de Cassation · civ2 — 9 mai 2018

CIV. 2

CH.B



COUR DE CASSATION
______________________


Audience publique du 9 mai 2018




Rejet non spécialement motivé


M. X..., conseiller doyen
faisant fonction de président



Décision n° 10338 F

Pourvoi n° W 17-18.947







R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E

_________________________

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
_________________________


LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu la décision suivante :

Vu le pourvoi formé par M. André A... , domicilié [...]                             ,

contre l'arrêt rendu le 29 mars 2017 par la cour d'appel de [...]           B chambre sociale), dans le litige l'opposant à la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de l'Hérault, dont le siège est [...]                                       ,

défenderesse à la cassation ;

Vu la communication faite au procureur général ;



LA COUR, en l'audience publique du 28 mars 2018, où étaient présents : M. X..., conseiller doyen faisant fonction de président, Mme E... , conseiller référendaire rapporteur, M. Cadiot, conseiller, Mme Szirek, greffier de chambre ;

Vu les observations écrites de la SCP Richard, avocat de M. A... ;

Sur le rapport de Mme E... , conseiller référendaire, l'avis de M. de Monteynard, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;

Vu l'article 1014 du code de procédure civile ;

Attendu que les moyens de cassation annexés, qui sont invoqués à l'encontre de la décision attaquée, ne sont manifestement pas de nature à entraîner la cassation ;

Qu'il n'y a donc pas lieu de statuer par une décision spécialement motivée ;

REJETTE le pourvoi ;

Condamne M. A... aux dépens ;

Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de M. A... ;

Ainsi décidé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du neuf mai deux mille dix-huit. MOYEN ANNEXE à la présente décision.

Moyen produit par la SCP Richard, avocat aux Conseils, pour M. A... .

PREMIER MOYEN DE CASSATION

IL EST FAIT GRIEF l'arrêt attaqué d'avoir rejeté le recours du Docteur André A... , tendant à voir annuler la décision de la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault du 23 décembre 2011, exigeant la répétition de la somme de 37.011,84 euros, prétendument indue, puis de l'avoir condamné à payer ladite somme à l'organisme social.

AUX MOTIFS PROPRES QU'en l'absence d'éléments nouveaux, les parties ne faisant que reprendre leurs prétentions et moyens développés en première instance, la Cour adopte les motifs pertinents retenus par le Tribunal des affaires de sécurité sociale de sorte que le la décision déférée est confirmée ; que le Tribunal a en effet parfaitement répondu aux divers moyens de nullité invoqués par le Docteur A... comme il a, à bon droit, retenu que ce médecin avait accompli des actes qui ne rentraient pas dans la nomenclature des actes professionnels relative à des actes s'agissant essentiellement d'utilisation de méthodes d'électrothérapie dans le cadre d'un véritable traitement sur la douleur, actes qui ne pouvaient pas, dans ces conditions, être pris en charge par l'assurance maladie ;

ET AUX MOTIFS ADOPTÉS QUE la mise en demeure doit être envoyée au destinataire par lettre recommandée avec demande d'avis de réception (CSS, art. R. 244-1) ; qu'il faut en effet que la mise en demeure ait bien atteint le débiteur qui dispose, à compter de la notification (CSS, art. R. 133-3, al. 1) de celle-ci, d'un délai d'un mois pour se libérer de sa dette ou pour saisir la commission de recours amiable (CSS, art. R. 142-1, al. 3) ; que la signature figurant sur l'avis de réception de mise en demeure est présumée être, jusqu'à preuve du contraire, celle de son destinataire ou de son mandataire (Cass. soc., 19 déc. 1996, no 95-11.588) ; que la Cour de cassation a jugé que la signature qui figure sur l'avis de réception d'une lettre recommandée adressée à une personne physique est présumée être jusqu'à preuve du contraire celle de son destinataire ou de son mandataire et il appartient au destinataire, qui conteste le contenu de l'envoi, d'établir l'absence du document l'informant de la notification ; qu'au cas d'espèce, le courrier en date du 05/09/2011 qui comportait la notification des griefs formulés par la Caisse au Docteur André A... et dont il a été accusé réception le 12/09/2011, a été adressé à l'adresse suivante : « Docteur André A... Résidence les [...] » adresse connue de la Caisse dans ses registres, et alors que M. A... y a été touché sans difficultés dans le cadre d'autres correspondances, comme par exemple la notification d'indu du 23 décembre 2011 ou encore le courrier du 05/03/2012 et la notification de la décision de la Commission de recours amiable du 10/05/2012 (courrier recommandé réceptionné le 04/06/2012); qu'il s'ensuit que l'exception de nullité est en voie de rejet ; (
) que le Tribunal relève que l'entretien confraternel s'est déroulé le 08/11/2011 conformément aux dispositions des articles 315-1 et suivants du code de la sécurité sociale ; que ce document, qui figure dans les pièces du Conseil du contestant, comporte les éléments suivants :
Les dispositions réglementaires : articles R3 115-1-2 et D 61-2 du code de la sécurité sociale,
Les personnes ayant participé à cet entretien :
Monsieur A... ,
Docteur Jean-Marie F..., médecin Conseil,
Docteur Y... Z..., médecin-Conseil chef de secteur,
Le déroulement de l'entretien :
Explications sur le motif du contrôle,
Discussion sur les différents dossiers à partir des anomalies potentielles constatées et des remarques écrites de Monsieur A... annexées à chaque dossier ainsi que des réponses orales lors de l'entretien
L'étude : chacun des dossiers a été examiné et a fait l'objet de commentaires techniques de la part de M. A... ;
Conclusions : il est mentionné que Monsieur A... a été informé que les séances de physiothérapie antalgique pratiquées ne permettaient pas, en tant que telles, une facturation de séance de rééducation selon le chapitre Il du titre XIV de la NGAP, c'est-à-dire : Traitement Individuel de Rééducation et Réadaptation Fonctionnelles, étant précisé que le caractère assez fréquent et de longue durée du traitement ne respectait pas les références médicales sur la conduite à tenir face à des douleurs chroniques d'origine orthopédique et/ou celles relatives aux pathologies présentées ;
Il est mentionné que l'entretien a duré environ 2 h ;
que par la suite, Monsieur A... a cru devoir, après réception de ce compte-rendu d'entretien, adresser un courrier au service médical le 28/11/2011, dans lequel il fait un certain nombre d'observations relativement à son contenu qu'il prétend ne pas approuver en se plaignant de ce que n'y figurent pas les remarques qu'il a faites, sans pour autant du reste apporter dans ce courrier des précisions d'ordre technique sur « les remarques » qu'il prétendait avoir faites et en se contentant de se plaindre du comportement de la Caisse ; que le Tribunal observe que ce compte-rendu d'entretien comporte tous les éléments permettant à Monsieur A... de connaître très exactement les griefs formulés à son égard et il lui appartenait, l'occasion lui étant donnée, notamment dans son courrier du 28/11/2011, de faire toutes les observations qu'il estimait nécessaires, le médecin-Conseil de la caisse, présent à l'audience et qui lui-même a assisté à cet entretien, ayant indiqué qu'au cours de celui-ci, Monsieur A... s'était contenté d'émettre un certain nombre de considérations « générales »
non pertinentes et ne présentant aucun intérêt ; qu'il s'ensuit que l'exception de nullité ici encore est en voie de rejet ;

1°) ALORS QUE, à l'issue de son analyse, le service du contrôle médical, qui constate le non-respect de règles législatives, réglementaires ou conventionnelles régissant la couverture des prestations à la charge des organismes de sécurité sociale en avisent la caisse, qui notifie au professionnel les griefs retenus à son encontre, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception ; que la caisse ne peut exiger du praticien la répétition des sommes qu'elle considère comme lui ayant été indument versées, sans avoir préalablement effectué cette notification, dont elle doit justifier ; que si l'une des parties dénie l'écriture qui lui est attribuée, le juge vérifie l'écrit contesté, à moins qu'il ne puisse statuer sans en tenir compte ; qu'en se bornant à affirmer que la signature figurant sur l'avis de réception postal du 5 septembre 2011 était présumé être celui du Docteur A..., sans procéder à la vérification d'écriture qu'il lui appartenait de mettre en oeuvre, dès lors que le Docteur A... déniait la signature figurant sur cet avis de réception, la Cour d'appel a violé l'article 287 du Code de procédure civile, ensemble l'article R 315-1-2 du Code de la sécurité sociale ;

2°) ALORS QUE, à l'issue de son analyse, le service du contrôle médical, qui constate le non-respect de règles législatives, réglementaires ou conventionnelles régissant la couverture des prestations à la charge des organismes de sécurité sociale en avisent la caisse, qui notifie au professionnel les griefs retenus à son encontre, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception ; que la caisse ne peut exiger du praticien la répétition des sommes qu'elle considère comme lui ayant été indument versées, sans avoir préalablement effectué cette notification, dont elle doit justifier ; qu'en se bornant à relever que le Docteur A... ne pouvait utilement soutenir n'avoir pas reçu la lettre du 5 septembre 2011, lui notifiant les griefs, dès lors que si l'adresse mentionnée était incomplète, il avait néanmoins « été touché sans difficultés dans le cadre d'autres correspondances », la Cour d'appel, qui s'est prononcée par des motifs inopérants, comme étant impropres à établir que la notification des griefs était intervenue, a privé sa décision de base légale au regard de l'article R. 315-1-2 du Code de la sécurité sociale ;

3°) ALORS QUE le compte-rendu établi à l'issue de l'entretien tenu entre le service du contrôle médical et le praticien fait l'objet d'un compte-rendu, qui doit relater le déroulement de cet entretien et, ainsi, mentionner les contestations élevées par le praticien ; qu'en se bornant à affirmer que le compte-rendu d'entretien comportait tous les éléments permettant à Monsieur A... de connaître très exactement les griefs formulés à son égard, sans rechercher, comme elle y était invitée, si ce compte-rendu ne relatait aucune des contestations et explications exposées par le Docteur A... lors de l'entretien, de sorte qu'il était irrégulier, la Cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard des articles R. 315-1-2 et D 315-2 du Code de la sécurité sociale ;

4°) ALORS QUE la notification de payer, adressée par l'organisme social au professionnel de santé, précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement ; qu'en s'abstenant de répondre aux conclusions du Docteur A... , qui faisait valoir que la lettre par laquelle la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault lui avait réclamé le reversement de la somme de 37.011,84 euros se bornait à viser le « non-respect de la NGAP par abus de facturation qui ne correspond pas à des séances de rééducation ; non-respect des référentiels HAS et/ou médicaux », sans aucune indication précise des griefs qui lui étaient reprochés, de sorte que cette décision était entachée de nullité, la Cour d'appel a violé l'article 455 du Code de procédure civile.

SECOND MOYEN DE CASSATION

IL EST FAIT GRIEF à l'arrêt attaqué d'avoir rejeté le recours du Docteur André A... , tendant à voir annuler la décision de la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault du 23 décembre 2011, exigeant la répétition de la somme de 37.011,84 euros, prétendument indue, puis de l'avoir condamné à payer ladite somme à l'organisme social ;

AUX MOTIFS PROPRES QU'en l'absence d'éléments nouveaux, les parties ne faisant que reprendre leurs prétentions et moyens développés en première instance, la Cour adopte les motifs pertinents retenus par le Tribunal des affaires de sécurité sociale de sorte que le la décision déférée est confirmée ; que le Tribunal a en effet parfaitement répondu aux divers moyens de nullité invoqués par le Docteur A... comme il a, à bon droit, retenu que ce médecin avait accompli des actes qui ne rentraient pas dans la nomenclature des actes professionnels relative à des actes s'agissant essentiellement d'utilisation de méthodes d'électrothérapie dans le cadre d'un véritable traitement sur la douleur, actes qui ne pouvaient pas, dans ces conditions, être pris en charge par l'assurance maladie ;

ET AUX MOTIFS ADOPTÉS QUE le bénéfice de certaines prestations maladie peut être subordonné à l'accord préalable du service du contrôle médical (CSS, art. L. 315-2) ; que cet accord préalable peut être exigé pour les prestations dont :
- la nécessité doit être appréciée au regard d'indications déterminées ou de conditions particulières d'ordre médical ;
- la justification, du fait de leur caractère innovant ou des risques encourus par le bénéficiaire, doit être préalablement vérifiée eu égard notamment à l'état du bénéficiaire et aux alternatives thérapeutiques possibles ;
que le caractère particulièrement coûteux doit faire l'objet d'un suivi particulier afin d'en évaluer l'impact sur les dépenses de l'Assurance Maladie ; qu'il est précisé, lors de l'admission au remboursement des prestations concernées, que leur bénéfice est, le cas échéant, subordonné à l'accord préalable susvisé ; que le décret du 20 juin 2001 (D. no 2001-532, 20 juin 2001, JO 22 juin), a institué une procédure d'acceptation tacite pour les actes ou prestations soumis à une entente préalable, faute de réponse dans un délai de quinze jours à compter de la réception de la demande par le service du contrôle médical, la caisse ou la mutuelle ; que la Cour de cassation considère que la demande spontanée d'une entente préalable, qui concerne des actes exclus du cadre des prestations prises en charge par l'Assurance Maladie, est alors insusceptible d'ouvrir droit au bénéfice d'une décision d'acceptation tacite de la caisse ; qu'ainsi, la demande d'entente préalable relative à des soins utilisant une technique déclarée non conforme aux données acquises de la science, par l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES), est inopérante (Cass. 2ème civ., 20 déc. 2007, n° 06-21.459) ; que la Cour de cassation exige en outre que la demande d'entente préalable soit transmise à l'organisme de sécurité sociale dans un délai lui permettant de prendre une décision expresse avant le début des soins, actes ou produits prescrits ; qu'ainsi, une demande d'entente préalable ne peut valablement conduire à un accord implicite que si elle est déposée plus de 15 jours avant la réalisation du transport qui en est l'objet, faute de respecter ce délai l'assuré, ou le transporteur en cas de dispense d'avance de frais, ne peut pas se prévaloir d'un accord préalable implicite (Cass. 2ème civ., 17 mars 2011, n° 10-14.446) ; que le silence gardé par la caisse vaut approbation tacite non seulement pour la réalisation des actes visés, mais également pour la cotation des actes qui était proposée par le praticien à l'appui de la demande d'entente préalable ; que par conséquent, l'organisme d'Assurance Maladie qui est demeuré silencieux ne peut réclamer un indu audit praticien en se fondant sur cette cotation (Cass. soc., 26 sept. 2002, n° 01-20.064, Bull. civ. V, n° 296) ; que cette jurisprudence de la chambre sociale de la Cour de cassation a fait l'objet de précisions par la deuxième chambre civile de la Cour de cassation ; qu'elle n'est susceptible de s'appliquer que si la cotation indiquée dans la demande d'entente préalable ne viole pas les règles de la tarification applicable aux dépenses qui en sont l'objet ; que désormais, la Cour de cassation considère qu'une demande d'entente préalable est inopérante et donc insusceptible de fonder une décision tacite d'acceptation opposable à la caisse, lorsqu'elle porte sur des dépenses de santé qui ne relèvent pas des prestations devant être remboursées au titre de l'Assurance Maladie ou lorsque la cotation retenue pour ces dépenses dans la demande d'entente préalable viole les règles de tarification applicables à ces dépenses ; que le Service du Contrôle médical, dans le cadre de l'analyse d'activité, a revu les cotations appliquées par le docteur A... et a constaté que les actes facturés par ce praticien n'étaient pas en lien avec les soins nécessités par l'état du patient, le docteur A... ayant manifestement selon la caisse violé les règles de tarification applicable à ces actes ; qu'il en résulte dès lors que les demandes d'entente préalable étaient pour la caisse inopérantes de sorte que celle-ci est fondée à soutenir qu'elle est en droit d'exiger du contestant le règlement des prestations indûment versées sur le fondement de l'article L 133-4 du Code de la sécurité sociale ; que la Caisse a constaté que les prises en charge des patients étaient de très longue durée (entre 2 et 18 mois, soit une moyenne de 11 mois) ; que ces prises en charge portent pour la plupart sur les plaintes de patients en relation avec des séquelles d'affections anciennes étant observé que le caractère fréquent et de longue durée des soins ne respecte pas les références médicales sur la conduite à tenir face à des douleurs chroniques d'origine orthopédique et/ou celles relatives aux pathologies présentées (dossiers 1 à 4 et 9 à 11); que le rappel des « bonnes pratiques » permet de mesurer la pertinence des griefs retenus par la Caisse à l'opposé des « pratiques » du Docteur André A... , étant sur ce point précisé que le Tribunal écartera tout argument faisant un parallèle entre la procédure de recouvrement d'indu dont il est saisi et les poursuites disciplinaires dont M. André A... ferait par ailleurs l'objet, procédure dont l'objectif est foncièrement différent ; qu'en effet la présente procédure résulte d'un contrôle opéré par la Caisse, forcément a postériori, d'actes accomplis par un praticien et dont la cotation est estimée, par le service du contrôle médical, comme non conforme à la NGAP, la Caisse ne contestant pas que des actes ont bien été accomplis par le Docteur A... , sauf que ces actes ont fait l'objet d'une cotation erronée, qui les rendait insusceptibles d'être pris en charge par l'Assurance Maladie, alors qu'il s'agissait en effet au mieux de traitements contre la douleur et sur de longues périodes, la procédure disciplinaire ayant pour objet de faire sanctionner des manquements aux règles de déontologie médicale, le Tribunal observant qu'il n'existait pas, contrairement à ce que prétend le contestant d'« ambiguïté » dans les propres écrits de la Caisse, laquelle n'a jamais reconnu la réalité de l'exercice par M. A... de « véritables séances de rééducation » mais simplement que les actes qu'il pratiquait sur ses clients, au cours de ces séances à répétition, ne pouvaient faire l'objet de cotations correspondant effectivement à de telles séances ; que ceci conduit le Tribunal à dégager les principes commandant « les bonnes pratiques » comparées aux «pratiques» du Docteur A... ; que la Caisse rappelle que dans le chapitre V de la NGAP, une lombalgie chronique nécessite habituellement 15 séances de rééducation (tel est le cas pour les dossiers numéro 1, 3, 6 et 11), une rééducation après opération de la coiffe des rotateurs de l'épaule 50 séances (dossier numéro 2), une rééducation après méniscectomie d'un genou, 15 séances (dossier numéro 4) ; qu'elle précise que dans le cadre d'une lombalgie récidivante, subaigüe ou chronique, la prise en charge masso-kinésithérapique est essentielle ; qu'à la suite de la prescription de masso-kinésithérapie par le médecin, le masseur kinésithérapeute propose le nombre et le contenu des séances et informe le médecin à l'aide de la fiche de synthèse initiale, la poursuite du traitement dépendant des bilans médical et kinésithérapique, jusqu'à un nombre total de 30 séances sur une période de 12 mois ; qu'en l'absence d'amélioration à l'issue de ces 30 séances, une consultation pluridisciplinaire ou spécialisée doit être proposée (dossiers 1, 5, 6 et 11) ; que la Caisse a relevé que s'agissant tout particulièrement du dossier 2, il s'agissait d'un patient opéré d'une épaule en 2005, consolidé en 2006 et dont l'examen en 2011 était comparable à celui de sa consolidation ; qu'elle indique que la société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologie précisait que, passé 3 mois après l'intervention, l'opéré effectue seul la rééducation sous la surveillance périodique du chirurgien, le résultat étant considéré comme définitif après 18 mois ; que sur les pratiques du Docteur A... , deux observations peuvent être faites sur ce point ; que le docteur A... a pratiqué, pour 10 patients, 159 cotations K7 sur la seule période du 01/04/2009 au 02/08/2010 ; que la Caisse fait observer que sur le dossier 7, un accord de soins post-consolidation de l'accident de travail a été validé par le Service Médical, accord qui n'exonère pas le professionnel de santé de ses obligations de « plus stricte économie de soins » et de « respect des référentiels », l'accord concernant pour l'essentiel une prise en charge des médicaments avec éventuellement quelques séances de kinésithérapie si nécessaire ; que le Docteur A... ne réévalue pas la douleur comme préconisé par le référentiel et l'article L 1110-5 du Code de la santé publique ; que cet article indique que « toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager la douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée » ; que c'est ainsi qu'à titre d'exemple les douleurs faibles à modérées arthrosiques sont prises en charge en première intention avec du paracétamol ; que toutefois, le Docteur A... a pris en charge des douleurs articulaires rachidiennes ou de genou par des séances de physiothérapie (dossiers 1, 3 à 8, 10 et 11) ; que sur l'absence de justification médicale des séances, la nature des affections présentées par les personnes examinées génèrent des douleurs qui ne devraient pas normalement entraîner de baisse des activités de la vie quotidienne justifiant des séances de rééducation aussi nombreuses alors en effet que : les séances étaient faites quotidiennement, bien qu'elles n'avaient plus d'utilité médicale dans la durée, et que le Docteur A... ne pratiquant plus en réalité des séances de rééducation mais un véritable traitement sur la douleur ; que l'examen de quelques dossiers permet de mesurer la pertinence de ce constat, qu'ils comportent pour chacun les questions posées par le service du contrôle médical et les réponses des patients ; (
) que le Tribunal observe les points suivants :
- La quasi-totalité de ces assurés s'est rendue quotidiennement au cabinet du praticien à raison d'une consultation par jour d'une durée d'une heure à 1h15 ;
- Deux assurés ont interrompu leurs soins, l'un pendant près de 2 ans et l'autre pendant 5 mois ;
- Trois assurés se sont vu prescrire des médicaments et trois n'ont bénéficié d'aucune prescription ;
- Deux assurés ont déclaré avoir rempli une demande d'entente préalable au moins une fois et quatre déclarent n'avoir jamais rempli ce document ;
qu'il en résulte de tout ceci que les actes qui ont été réalisés par le Docteur A... ont consisté essentiellement à utiliser différentes méthodes d'électrothérapie (ondes, radar, ultrasons, laser), techniques que ce praticien utilisait essentiellement pour un traitement contre la douleur et sur de longue périodes ; que ces séances ne sont pas des actes de rééducation telle que définie par la Nomenclature Générale des Actes Professionnels, de sorte qu'ils ne peuvent pas être prise en charge par l'Assurance Maladie; que le Conseil du contestant a développé un certain nombre d'observations relativement à chacun des dossiers en se contentant de reprendre la pathologie dont souffrirait son patient, sans apporter la preuve que les séances qui étaient prodiguées à chacun d'entre eux étaient des séances de rééducation au sens réglementaire du terme et qui, seuls, doivent être pris en charge par l'Assurance Maladie ; que c'est ainsi par exemple que :
- Pour le dossier N° 2 (Mme C..., opérée en 2004), M. A... mentionne : « Traumatisme épaule avec PSH ankylosante traité par physiothérapie à visée antalgique par : Radar : 15 minutes, ultrasons : 10 minutes, ondes courtes : 27 minutes, laser. mobilisations actives et passives » ; que Mme C... a indiqué pour sa part que Monsieur A... « me passait l'appareil, une machine avec une boule avec du gel sur le haut de l'épaule et le bras puis ensuite il me passait la lampe infrarouge » ;
- Pour le dossier N° 6 (Monsieur D...), M. A... mentionne : « Lombalgie à répétition après chirurgie d'une hernie discale. Physiothérapie antalgique : Radar : 15 minutes, Ondes courtes : 25 minutes, Ultrasons : 10 minutes, Laser : 10 minutes » ; que M. D... a indiqué pour sa part que : « Il me recevait, on dialoguait, ensuite il me passait un appareil avec une boule et un gel et ensuite des lampes UV » ;
que les autres dossiers sont à l'avenant qui démontrent qu'en réalité les techniques utilisées pour le Docteur A... n'étaient nullement des actes de rééducation telle que définie par la réglementation citée ci-dessus, de sorte que c'est à bon droit que la caisse a considéré que les séances ainsi répertoriées ne pouvaient être prises en charge par l'Assurance Maladie ; que c'est en application des textes en vigueur et en particulier les dispositions des articles L 134-4 du Code de la sécurité sociale que la Caisse a sollicité la condamnation du Docteur A... au paiement de la somme de 37 011,84 € ; qu'il y a lieu de confirmer cette décision qui a fait une juste application de la réglementation en la matière, le Tribunal n'estimant pas utile de répondre au « subsidiaire » (M. A... prétend que la Caisse aurait admis que des actes ont bien été réalisés et qu'elle doit dès lors prendre en charge ce qui l'oblige à « chiffrer le coût des actes dus »), dans la mesure où l'action en recouvrement de la Caisse se fonde sur les dispositions de l'art. 131-4 du CSS qui sanctionne l'inobservation des règles de tarification ou de facturation, la somme allouée à la caisse revêtant un caractère indemnitaire ;

1°) ALORS QUE l'assentiment de l'organisme social résultant du silence gardé vaut approbation de la prise en charge des soins soumis à entente préalable, s'agissant aussi bien de la nécessité que de la durée de prise en charge ; qu'en décidant néanmoins que, malgré l'entente préalable intervenue, la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault était fondée à contester la nécessité des soins prodigués, aussi bien au regard de la longueur inhabituelle de la durée de prise en charge, qu'au regard de la justification médicale des actes en cause, la Cour d'appel a violé l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale, ensemble l'article 7 de la première partie de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux, annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

2°) ALORS QUE l'électrothérapie et la physiothérapie constituent une technique de rééducation ; qu'en décidant néanmoins le contraire, pour en déduire que la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault était fondée à exiger du Docteur A... la répétition des sommes versées au titre des séances de rééducation, la Cour d'appel a violé l'article 1er du Chapitre II du Titre XIV de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux, annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 modifié, ensemble l'article L 133-4 du Code de la sécurité sociale.