Cour de cassation · Deuxième chambre civile — 24 septembre 2020

CIV. 2

FB

COUR DE CASSATION
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Audience publique du 24 septembre 2020

Rejet non spécialement motivé

M. PIREYRE, président

Décision n° 10622 F

Pourvoi n° X 19-16.150

R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E

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AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
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DÉCISION DE LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, DU 24 SEPTEMBRE 2020

La Fondation Hopale, dont le siège est [...] , ayant un établissement [...] , a formé le pourvoi n° X 19-16.150 contre le jugement rendu le 31 décembre 2018 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Boulogne-sur-Mer, dans le litige l'opposant à l'établissement national des invalides de la Marine, dont le siège est [...] , défendeur à la cassation.

Le dossier a été communiqué au procureur général.

Sur le rapport de Mme Dudit, conseiller référendaire, les observations écrites de la SCP Gatineau, Fattaccini et Rebeyrol, avocat de la Fondation Hopale, après débats en l'audience publique du 10 juin 2020 où étaient présents M. Pireyre, président, Mme Dudit, conseiller référendaire rapporteur, M. Prétot, conseiller doyen, et Mme Pontonnier, greffier de chambre,

la deuxième chambre civile de la Cour de cassation, composée des président et conseillers précités, après en avoir délibéré conformément à la loi, a rendu la présente décision.

1. Les moyens de cassation annexés, qui sont invoqués à l'encontre de la décision attaquée, ne sont manifestement pas de nature à entraîner la cassation.

2. En application de l'article 1014, alinéa 1er, du code de procédure civile, il n'y a donc pas lieu de statuer par une décision spécialement motivée sur ce pourvoi.

EN CONSÉQUENCE, la Cour :

REJETTE le pourvoi ;

Condamne la Fondation Hopale aux dépens ;

En application de l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande formée par la Fondation Hopale ;

Ainsi décidé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt-quatre septembre deux mille vingt. MOYENS ANNEXES à la présente décision

Moyens produits par la SCP Gatineau, Fattaccini et Rebeyrol, avocat aux Conseils, pour la Fondation Hopale.

PREMIER MOYEN DE CASSATION

Il est fait grief au jugement attaqué d'AVOIR débouté la Fondation Hopale de sa demande d'annulation de la notification de payer de l'ENIM du 25 octobre 2016 pour un montant de 1.834, 54 euros et d'AVOIR en conséquence condamné la Fondation Hopale à payer à l'ENIM la somme de 1.834, 54 euros en remboursement d'un indu de facturation au titre du dossier n°413, avec intérêts au taux légal à compter du 27 octobre 2016, d'AVOIR dit que les intérêts des sommes dues seront capitalisées par périodes annuelles et d'AVOIR condamné la Fondation Hopale à payer à l'ENIM la somme de 1.500 euros au titre des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.

AUX MOTIFS QUE Sur l'ordre de recouvrer ; qu'en application des dispositions de l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction issue du décret n °2012-1032 du 7 septembre 2012, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation, la notification de payer, envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie à l'établissement, précise notamment la cause, la nature et le montant des sommes réclamées à la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement (Civ. 2ème, 18 novembre 2010, n°09-16-806 ; Civ. 2ème, 11 octobre 2018, n017-22.686 : second moyen du pourvoi incident) ; qu'à cet égard, l'ordre de recouvrer comporte en annexe un tableau récapitulatif mentionnant, pour le dossier dont la facturation est contestée, notamment, le numéro du dossier contrôlé (« 413 »), les dates d'entrée et de sortie (du 27 octobre 2014 au 8 novembre 2014), le taux de PEC (« 80 »), le GHS initial (« 30 »), le GHS final (« 4294 »), le code activité (« 5 »), le montant initial du séjour (« 4.091, 59 »), le montant du séjour final (« 1.834,54 euros »), le montant de l'indu (« 1.834, 54 euros ») et le motif de l'indu au regard des règles de la tarification (« motif 1 : codage DA et/ou codage DP : non-respect des conditions de facturation : cf. arrêté du 19 février 2009 modifié à l'annexe II de l'arrêté du 08 janvier 2017 modifié par l'arrêté du 07 mai 2014 ») ; que dans ces conditions, la fondation a eu connaissance de la cause, de la nature de l'indû, ainsi que de la période de paiement, à savoir un séjour du 27 octobre 2014 au 8 novembre 2014, de sorte que la motivation de cet ordre de recouvrer comportait bien l'ensemble des éléments exigés par l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale

ET AUX MOTIFS QUE Sur l'indû ; qu'en application de l'annexe II de l'arrêté du 7 février 2011 modifiant celui du 22 février 2008, modifié, appelé « Guide méthodologique de production des informations relatives à l'activité médicale et à sa facturation en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, qui fixe le cadre légal en la matière », le codage des actes en matière de tarification à l'activité impose la distinction entre le diagnostic principal (DP) et le diagnostic associé significatif (DAS) de la manière suivante : - « le Diagnostic Principal (DP) est le problème de santé qui a motivé l'admission du patient dans l'unité médicale (UM), il est déterminé à la sortie de l'UM. Il résulte de cette définition qu'un problème de santé inexistant lors de l'admission dans l'UM et apparu au cours du séjour dans celle-ci, ne peut jamais être le DP. Le DP doit être déterminé conformément au guide des situations cliniques et en connaissance des possibilités de codage offertes par la 10ème révision de la Classification internationale des maladies (CIM-10) – le Diagnostic Associé Significatif (DAS) est une affection, un symptôme ou tout autre motif de recours aux soins coexistant avec le DP, et constituant : un problème de santé distinct supplémentaire (un autre affection) ou une complication de la morbidité principale ou une complication du traitement de la morbidité principale » ; qu'en l'espèce, pour l'hospitalisation d'une patiente de 82 ans du 27 octobre 2014 au 8 novembre 2014, l'institut [...] a retenu les codages suivants : - à titre de diagnostic principal : « une arthrose primaire d'autres articulations » codées M1902 ; - à titre de diagnostic associé significatif : « un syndrome de réponse inflammatoire systémique d'origine infectieuse, sans défaillance d'organe », codée R. 650 ; qu'à cet égard, si la Fondation soutient que l'altération de l'état de santé de cette patiente était de nature rhumatologique, la fiche médicale de contrôle externe, unique pièce versée à la procédure, rappelle qu'elle a été hospitalisée pour une perte de poids (de 3 à 4 kg) et d'appétit résultant d'une infection urinaire (« IU ») « qui a mobilisé l'effort de soins » et non pour une arthrose de l'épaule droite, d'ailleurs sans atteinte infectieuse, même si cette pathologie était déjà traitée depuis plusieurs mois ; que dans ces conditions, il convient de considérer que la patiente a bien fait l'objet, à titre de diagnostic principal, d'une « prise en charge diagnostique et thérapeutique d'AEG » (AEG : altération de l'état général) comme l'ont relevé les médecins contrôleurs, avec le codage N390, correspondant à un GHS 4294 ; que par conséquent, un indu de facturation ayant été constitué pour un montant de 1.834,54 euros, la Fondation Hopale sera condamnée à rembourser cette somme à l'ENIM, avec intérêts au taux légal à compter de l'ordre de recouvrer le 27 octobre 2016, et anatocisme ; sur l'application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile ; que la Fondation Hopale succombant à l'instance, elle sera condamnée à payer à l'ENIM une somme que l'équité commande de fixer à 1.500 euros au titre des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.

1° - ALORS QUE pour pouvoir servir de base à un recouvrement d'indu, la notification de payer doit préciser la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement ; que la mention, dans la notification de payer, des dates d'entrée et de sortie du patient, c'est à dire des dates de séjour, n'indique pas les dates des versements indus et ne permet pas à l'établissement contrôlé d'en avoir connaissance; qu'en l'espèce, la Fondation Hopale invoquait l'irrégularité de la notification de payer du 25 octobre 2016 qui ne mentionnait pas la date ou des versements indus donnant lieu à recouvrement ; qu'en rejetant ce moyen au prétexte que la notification comportait en annexe un tableau récapitulatif mentionnant notamment « les dates d'entrée et de sortie du patient », à savoir un séjour du 27 octobre 2014 au 8 novembre 2013, ce qui ne permettait pas à la Fondation Hopale d'avoir connaissance de la période de paiement, le tribunal a violé les articles L. 133-4 et R. 133-8-1 du code de la sécurité sociale

2° - ALORS QUE pour pouvoir servir de base à un recouvrement d'indu, la notification de payer doit préciser la cause des sommes réclamées; qu'en jugeant que la notification de payer permettait à la Fondation Hopale d'avoir connaissance de la cause de l'indu lorsqu'il résultait de ses constatations que le seul motif de l'indu invoqué dans le tableau qui y était annexé était « motif 1 : codage DA et/ou codage DP : non-respect des conditions de facturation : cf. arrêté du 19 février 2009 modifié et l'annexe II de l'arrêté du 08 janvier 2017 modifié par l'arrêté du 07 mai 2014 », ce qui ne permettait pas à la Fondation Hopale de savoir quelle disposition de l'arrêté du 19 février 2009 aurait été méconnue, ni en quoi le codage retenu méconnaîtrait les règles de codage prévue à l'annexe II de l'arrêté du 8 mai 2014, le tribunal a violé les articles L. 133-4 et R. 133-8-1 du code de la sécurité sociale.

SECOND MOYEN DE CASSATION (subsidiaire)

Il est fait grief au jugement attaqué d'AVOIR condamné la Fondation Hopale à payer à l'ENIM la somme de 1.834, 54 euros en remboursement d'un indu de facturation au titre du dossier n°413, avec intérêts au taux légal à compter du 27 octobre 2016, d'AVOIR dit que les intérêts des sommes dues seront capitalisés par périodes annuelles et d'AVOIR condamné la Fondation Hopale à payer à l'ENIM la somme de 1.500 euros au titre des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.

AUX MOTIFS QUE Sur l'indû ; qu'en application de l'annexe II de l'arrêté du 7 février 2011 modifiant celui du 22 février 2008, modifié, appelé « Guide méthodologique de production des informations relatives à l'activité médicale et à sa facturation en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, qui fixe le cadre légal en la matière », le codage des actes en matière de tarification à l'activité impose la distinction entre le diagnostic principal (DP) et le diagnostic associé significatif (DAS) de la manière suivante : - « le Diagnostic Principal (DP) est le problème de santé qui a motivé l'admission du patient dans l'unité médicale (UM), il est déterminé à la sortie de l'UM. Il résulte de cette définition qu'un problème de santé inexistant lors de l'admission dans l'UM et apparu au cours du séjour dans celle-ci, ne peut jamais être le DP. Le DP doit être déterminé conformément au guide des situations cliniques et en connaissance des possibilités de codage offertes par la 10ème révision de la Classification internationale des maladies (CIM-10) – le Diagnostic Associé Significatif (DAS) est une affection, un symptôme ou tout autre motif de recours aux soins coexistant avec le DP, et constituant : un problème de santé distinct supplémentaire (un autre affection) ou une complication de la morbidité principale ou une complication du traitement de la morbidité principale » ; qu'en l'espèce, pour l'hospitalisation d'une patiente de 82 ans du 27 octobre 2014 au 8 novembre 2014, l'institut [...] a retenu les codages suivants : - à titre de diagnostic principal : « une arthrose primaire d'autres articulations » codées M1902 ; - à titre de diagnostic associé significatif :« un syndrome de réponse inflammatoire systémique d'origine infectieuse, sans défaillance d'organe », codée R. 650 ; qu'à cet égard, si la Fondation soutient que l'altération de l'état de santé de cette patiente était de nature rhumatologique, la fiche médicale de contrôle externe, unique pièce versée à la procédure, rappelle qu'elle a été hospitalisée pour une perte de poids (de 3 à 4 kg) et d'appétit résultant d'une infection urinaire (« IU ») « qui a mobilisé l'effort de soins » et non pour une arthrose de l'épaule droite, d'ailleurs sans atteinte infectieuse, même si cette pathologie était déjà traitée depuis plusieurs mois ; que dans ces conditions, il convient de considérer que la patiente a bien fait l'objet, à titre de diagnostic principal, d'une « prise en charge diagnostique et thérapeutique d'AEG » (AEG : altération de l'état général) comme l'ont relevé les médecins contrôleurs, avec le codage N390, correspondant à un GHS 4294 ; que par conséquent, un indu de facturation ayant été constitué pour un montant de 1.834,54 euros, la Fondation Hopale sera condamnée à rembourser cette somme à l'ENIM, avec intérêts au taux légal à compter de l'ordre de recouvrer le 27 octobre 2016, et anatocisme ; sur l'application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile ; que la Fondation Hopale succombant à l'instance, elle sera condamnée à payer à l'ENIM une somme que l'équité commande de fixer à 1.500 euros au titre des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.

ALORS QUE les juges du fond ne peuvent dénaturer les écrits versés aux débats ; qu'en l'espèce, la fiche médicale de contrôle externe de la patiente de 82 ans mentionnait que lors de son admission, elle se plaignait depuis 4 mois d'une douleur progressive de l'épaule droite, puis que les examens pratiqués ensuite avaient révélés une perte de poids et d'appétit et une infection urinaire ; qu'en énonçant, pour invalider le codage de diagnostic retenu par la Fondation Hopale, que cette fiche médicale rappelait qu'elle avait été hospitalisée pour une perte de poids et d'appétit résultant d'une infection urinaire et non pour une arthrose de l'épaule droite, le tribunal a dénaturé les termes clairs et précis de cette fiche, en violation de l'obligation pour le juge de ne pas dénaturer les écrits qui lui sont soumis.