Cour de Cassation · civ2 — 22 septembre 2022

CIV. 2
 
 FD
 
 
 
 COUR DE CASSATION
 ______________________
 
 
 Audience publique du 22 septembre 2022
 
 
 
 
 Rejet non spécialement motivé
 
 
 Mme TAILLANDIER-THOMAS, conseiller doyen 
 faisant fonction de président
 
 
 
 Décision n° 10574 F
 
 Pourvoi n° J 21-15.686 
 
 
 
 
 R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E 
 
 _________________________
 
 AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
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 DÉCISION DE LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, DU 22 SEPTEMBRE 2022
 
 Mme [L] [I], domiciliée [Adresse 2], a formé le pourvoi n° J 21-15.686 contre l'arrêt rendu le 24 février 2021 par la cour d'appel de Rennes (9e chambre sécurité sociale), dans le litige l'opposant :
 
 1°/ à la caisse primaire d'assurance maladie du Morbihan, dont le siège est [Adresse 3],
 
 2°/ au ministre chargé de la sécurité sociale, domicilié [Adresse 1],
 
 défendeurs à la cassation.
 
 Le dossier a été communiqué au procureur général.
 
 Sur le rapport de M. Leblanc, conseiller, les observations écrites de la SCP Lyon-Caen et Thiriez, avocat de Mme [I], de la SCP de Nervo et Poupet, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie du Morbihan, après débats en l'audience publique du 28 juin 2022 où étaient présents Mme Taillandier-Thomas, conseiller doyen faisant fonction de président, M. Leblanc, conseiller rapporteur, Mme Coutou, conseiller, et Mme Catherine, greffier de chambre,
 
 la deuxième chambre civile de la Cour de cassation, composée des président et conseillers précités, après en avoir délibéré conformément à la loi, a rendu la présente décision.
 
 1. Le moyen de cassation annexé, qui est invoqué à l'encontre de la décision attaquée, n'est manifestement pas de nature à entraîner la cassation.
 
 2. En application de l'article 1014, alinéa 1er, du code de procédure civile, il n'y a donc pas lieu de statuer par une décision spécialement motivée sur ce pourvoi.
 
 EN CONSÉQUENCE, la Cour :
 
 REJETTE le pourvoi ;
 
 Condamne Mme [I] aux dépens ;
 
 En application de l'article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes ;
 
 Ainsi décidé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt-deux septembre deux mille vingt-deux. MOYEN ANNEXE à la présente décision
 
 Moyen produit par la SCP Lyon-Caen et Thiriez, avocat aux Conseils, pour Mme [I].
 
 L'assurée sociale fait grief à l'arrêt attaqué de l'AVOIR débouté de sa demande d'annulation de la décision de la caisse du 26 août 2016 ainsi que de sa demande d'expertise médicale et de sa demande de dommages-intérêts ;
 
 1) ALORS QUE l'article L. 324-1 du code de la sécurité sociale ne fait pas obstacle à l'application de l'Arrêté du 19 juin 1947 fixant le règlement intérieur modèle provisoire des caisses primaires d'assurance maladie pour le service des prestations (not. Soc. 18 octobre 2001 n° 99-21.171 – à rappr. de Civ.2 28 mai 2020 n° 19-10.395 Civ.2 23 janvier 2020 n° 18-26.364 Civ.2 9 mai 2019 n° 18-12.577 Civ.2 20 septembre 2012 n° 11-19.181 B) ; que, si toute référence à « l'examen spécial » a disparu de l'article L. 324-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable issue de la Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016, cela ne dispense pas la caisse de respecter les articles 42, 43 et 45 de l'Arrêté du 19 juin 1947 et son règlement intérieur ; que, selon l'article 42 de ce règlement, « Lorsque la demande d'exonération de participation aux frais est présentée par un assuré atteint d'une affection de longue durée, la caisse fait procéder à l'examen prévu à l'article 43 du présent règlement. La demande est instruite et la décision prise dans les conditions prévues aux articles 43 à 46 et 50 du présent règlement » ; que, selon l'article 43 de ce règlement, « Le médecin traitant et le médecin-conseil procèdent à l'examen spécial du malade en vue de déterminer le traitement spécial dont celui-ci doit faire l'objet. Le médecin traitant précise, s'il y a lieu, les raisons qui ont motivé la demande faite par l'assuré en vue de bénéficier de l'exonération de la participation aux frais. Il indique en outre le traitement qui a été prescrit à l'intéressé. Le médecin-conseil de la caisse informe, par lettre recommandée, le malade de la date et du lieu où il devra se rendre pour faire l'objet d'un examen spécial » ; que, selon l'article 45 dudit règlement, ce n'est qu'« En cas de désaccord entre les deux praticiens, [qu']il doit être procédé à un nouvel examen par un médecin expert désigné dans les huit jours par les deux médecins » ; que, pour refuser l'annulation de la décision de la caisse du 26 août 2016 prise sans examen spécial préalable, la cour d'appel retient que « Toute référence à l'examen spécial ayant disparu de l'article L. 324-1 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable issue de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016, Mme [I] ne peut se prévaloir d'aucune irrégularité tenant à l'absence de cet examen la concernant, quelles qu'aient été les intentions du législateur en supprimant cet examen » et la cour d'appel ajoute « qu'en l'absence de désaccord entre le médecin conseil et le médecin traitant de Mme [I], c'est en vain que celle-ci reproche à la caisse l'absence de mise en oeuvre d'une expertise médicale sur le fondement de l'article 45 de l'arrêté du 19 juin 1947 fixant le règlement intérieur modèle provisoire des caisses » ; qu'en statuant ainsi, la cour d'appel a violé – par refus d'application – les articles 42 et 43 de l'Arrêté du 19 juin 1947 fixant le règlement intérieur modèle provisoire des caisses primaires d'assurance maladie pour le service des prestations et – par fausse application – l'article 45 du même Arrêté et l'article L. 324-1 du code de la sécurité sociale ;
 
 2) ALORS QU'il appartient au service du contrôle médical, dont les avis s'imposent à la caisse primaire d'assurance maladie, de se prononcer sur tous les éléments d'ordre médical qui commandent l'attribution et le service de l'ensemble des prestations de l'assurance maladie ; que, si le service du contrôle médical estime qu'une prestation n'est pas médicalement justifiée, la caisse, après en avoir informé l'assuré en suspend le service, et les contestations portant sur cette décision donnent lieu à l'expertise médicale technique de l'article L. 141-1 du code de la sécurité sociale (not. Civ.2 24 novembre 2016 n° 15-19.925 et n° 15-16.962 – confirmé par Civ.2 3 juin 2021 n° 19-24.880) ; que l'assurée sociale sollicitait l'annulation de la décision du 26 août 2016 qui énonce « Madame, je vous informe qu'en application de l'avis du médecin conseil rendu conformément aux dispositions de l'article L. 315-2 du code de la sécurité sociale, la caisse d'assurance maladie ne prendra plus en charge les médicaments ACTIQ et RIVOTRIL, ni même leurs génériques. La prescription de ces produits n'entre pas dans le cadre de l'autorisation de mise sur le marché. Cette décision prend effet à compter du 05 septembre 2016 » (arrêt p.3 §5-9 et production) ; que, pour la débouter de cette demande, la cour d'appel a retenu que « C'est en vain que l'assurée sociale reproche à la caisse de ne pas avoir indiqué dans cette lettre qu'elle avait la possibilité de solliciter la mise en oeuvre d'une expertise médicale… le médecin conseil a émis un avis administratif défavorable à la prise en charge de ces médicaments au motif que la prescription était « hors AMM". Il s'agit d'un avis d'ordre administratif, n'ouvrant pas lieu, en l'état des éléments susvisés, à expertise médicale… il n'existe aucun désaccord entre le médecin conseil de la caisse et le médecin traitant de l'assurée sociale sur le fait que les deux médicaments concernés sont hors AMM, les indications thérapeutiques afférentes à ces deux produits ne correspondant pas au cas de l'appelante. Il n'appartient pas par ailleurs à un expert désigné dans le cadre de l'article L. 141-1 du code de la sécurité sociale de préconiser quelque traitement que ce soit. En l'absence de différend d'ordre médical, l'assurée sociale sera déboutée de sa demande subsidiaire d'expertise médicale présentée au visa de l'article L. 141-1 du code de la sécurité sociale » ; qu'en statuant ainsi – alors qu'il existait une contestation d'ordre médical entre l'assurée sociale et la caisse sur la décision prise par cette dernière – la cour d'appel a violé les articles L. 141-1, L. 315-1, L. 315-2 du code de la sécurité sociale ;
 
 3) ALORS subsidiairement QUE en cas d'affection de longue durée, le médecin traitant établit un protocole de soins qu'il adresse au service du contrôle médical et – si compte tenu de l'avis de celui-ci qui s'impose à la caisse – le directeur de l'organisme notifie à l'assuré une décision statuant sur la suppression ou la limitation de la participation de ce dernier, la contestation relative à cette décision est soumise à l'expertise médicale technique de l'article L. 141-1 du code de la sécurité sociale (not. Civ.2 17 avril 2008 n° 06-18.311) ; que, pour débouter l'assurée sociale de sa demande d'annulation de la décision du 26 août 2016, la cour d'appel a retenu que « le médecin conseil a émis un avis administratif défavorable à la prise en charge de ces médicaments au motif que la prescription était « hors AMM". Il s'agit d'un avis d'ordre administratif, n'ouvrant pas lieu, en l'état des éléments susvisés, à expertise médicale… il n'existe aucun désaccord entre le médecin conseil de la caisse et le médecin traitant de l'assurée sociale sur le fait que les deux médicaments concernés sont hors AMM, les indications thérapeutiques afférentes à ces deux produits ne correspondant pas au cas de l'appelante. Il n'appartient pas par ailleurs à un expert désigné dans le cadre de l'article L. 141-1 du code de la sécurité sociale de préconiser quelque traitement que ce soit. En l'absence de différend d'ordre médical, l'assurée sociale sera déboutée de sa demande subsidiaire d'expertise médicale présentée au visa de l'article L. 141-1 du code de la sécurité sociale » ; qu'en statuant ainsi, la cour d'appel a violé les articles L. 141-1 et L. 324-1 du code de la sécurité sociale ;
 
 4) ALORS QUE selon l'article L. 141-1 du code de la sécurité sociale « les contestations d'ordre médical relatives à l'état du malade… et celles relatives à leur prise en charge thérapeutique… donnent lieu à une procédure d'expertise médicale » ; qu'ainsi, lorsque le litige fait apparaître en cours d'instance une difficulté d'ordre médical relative à l'état de l'assuré ou à sa prise en charge thérapeutique, la juridiction ne peut statuer qu'après mise en oeuvre de la procédure d'expertise médicale technique ; que, pour débouter l'assurée sociale de sa demande d'expertise médicale, la cour d'appel a relevé « la question en litige porte sur le point de savoir si les deux médicaments ouvrent droit à remboursement, ce qui suppose qu'ils aient été prescrits dans le cadre des indications thérapeutiques afférentes à leur AAM ou qu'ils aient fait l'objet d'une recommandation temporaire d'utilisation. Les indications thérapeutiques afférentes à ces deux médicaments sont les suivantes : – il s'agit, pour l'Actiq des traitements des accès douloureux paroxystiques chez l'adulte recevant déjà un traitement de fond opioïde pour des douleurs chroniques d'origine cancéreuse » (pièce n° 1 de la caisse) ; – pour le Ritrovil, il s'agit du traitement des épilepsies, généralisées ou partielles (pièce n° 3 de la caisse). Or, Mme [I] (pas plus que son médecin traitant qui a signé le protocole portant la mention « hors AMM ») ne conteste pas qu'elle n'est pas atteinte d'une pathologie cancéreuse ou d'épilepsies. Sa maladie, dont elle dit elle-même dans ses écritures qu'il s'agit d'un syndrome douloureux chronique à l'hémisphère gauche depuis une intervention sur un défilé thoraco-brachial bilatéral, ne relève pas de ces indications thérapeutiques, comme l'a du reste conclu le docteur [E] dans le cadre du litige concernant le premier protocole. La référence [Y] à des « douleurs chroniques intenses"sous la rubrique « cas d'usage » du Fentanyl, principe actif de l'Actiq, ne constitue pas une indication thérapeutique de l'Actiq » ; qu'en se livrant ainsi à une appréciation d'ordre médical concernant la prise en charge thérapeutique de l'assurée sociale au regard de son état de santé, sans recourir à une expertise technique, la cour d'appel a violé l'article L. 141-1 du code de la sécurité sociale.