Conseil d'État · Section du Contentieux — 19 septembre 2024

Vu la procédure suivante :
M. A C, agissant en son nom propre et en qualité de tuteur de M. B C, a demandé au juge des référés du tribunal administratif de Melun, statuant sur le fondement de l'article L. 521-2 du code de justice administrative, d'une part, de suspendre l'exécution de la décision de limiter ou de suspendre les soins prodigués à son frère, M. B C, et, d'autre part, d'ordonner une expertise médicale et de désigner trois médecins aux fins de se prononcer sur l'état de santé actuel de son frère, sur l'existence d'un traitement ou protocole médical dont il pourrait bénéficier et sur le caractère irréversible de sa pathologie tenant à l'infection pulmonaire dont il est atteint et d'évaluer les perspectives d'évolution de son état de santé. Par une ordonnance n° 2409481 du 2 août 2024, le juge des référés du tribunal administratif de Melun a, d'une part, suspendu l'exécution de la décision par laquelle l'équipe médicale de l'hôpital Henri-Mondor de Créteil a décidé de procéder à la limitation des soins prodigués à M. B C et de ne pas procéder à sa réintubation en cas de détresse respiratoire consécutive à une décision d'extubation et, d'autre part, enjoint à l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris de poursuivre tous soins nécessaires à la protection de la vie de M. B C.
Par une requête et un mémoire en réplique, enregistrés les 19 août et 13 septembre 2024 au secrétariat du contentieux du Conseil d'Etat, l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris demande au juge des référés du Conseil d'Etat, statuant sur le fondement de l'article L. 521-2 du code de justice administrative :
1°) d'annuler l'ordonnance du 2 août 2024 du juge des référés du tribunal administratif de Melun ;
2°) de rejeter la demande de première instance des consorts C.
Elle soutient que :
- c'est à tort que le juge des référés du tribunal administratif de Melun a regardé la décision d'extubation du patient comme relevant d'une limitation des traitements, dont elle constitue seulement un préalable, et qu'il s'en est tenu, pour juger que les soins actuellement prodigués ne pouvaient être regardés comme inutiles, disproportionnés ou sans autre effet que le maintien artificiel de la vie, à la prise en considération de l'état actuel du patient, sans tenir compte de son évolution et du pronostic clinique  ;
- la procédure préalable à la décision de limitation des soins a été respectée dès lors que, d'une part, l'ensemble de l'équipe médicale collégiale a été consultée conformément aux dispositions de l'article R. 4127-37-2 du code de la santé publique et, d'autre part, le tuteur du patient et sa famille ont été consultés ;
- les thérapeutiques dont la limitation a été décidée relèvent d'une obstination déraisonnable dès lors que, si le patient n'est plus intubé depuis le 20 août 2024, avec une bonne tolérance respiratoire, et a été transféré du service de réanimation au service de chirurgie digestive, l'alimentation per os demeure exclue, les démarches en vue d'un transfert en service de soins de suite et de réadaptation n'ont pas abouti et un retour à domicile est exclu en raison de l'opposition de la famille ;
- l'article 2 de l'ordonnance attaquée excède l'office du juge des référés.
Par un mémoire en défense, enregistré le 6 septembre 2024, M. C conclut au rejet de la requête et à ce que la somme de 5 000 euros soit mise à la charge de l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris. Il soutient que les moyens soulevés ne sont pas fondés.
En application de l'article R. 611-7 du code de justice administrative, les parties ont été informées que la décision du juge des référés du Conseil d'Etat était susceptible d'être fondée sur le moyen, relevé d'office, tiré de ce qu'il n'y a plus lieu de statuer, le litige ayant en cours d'instance perdu son objet du fait de l'amélioration de l'état de santé du patient, ne posant plus dans l'immédiat, en particulier, la question de la réalisation d'une trachéotomie, ainsi que du fait de son transfert dans un autre service, rendant caduque la décision de limitation de traitements prise par le médecin qui avait la responsabilité de ce patient au sein du service d'anesthésie-réanimation de l'hôpital Henri-Mondor, la mise en œuvre éventuelle d'une limitation de traitements nécessitant ainsi, à ces deux titres, une nouvelle décision, prise après mise en œuvre de la procédure collégiale prévue à l'article R. 4127-37-1 du code de la santé publique et sous la responsabilité du médecin ayant désormais la charge du patient.
Par un mémoire, enregistré le 16 septembre 2024, M. C déclare qu'il maintient ses conclusions mais " ne s'oppose aucunement " au moyen d'ordre public communiqué.
Par un mémoire, enregistré le 16 septembre 2024, l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris conclut à ce qu'il n'y ait lieu de statuer sur ses conclusions tendant à l'annulation de l'article 1er de l'ordonnance attaquée et déclare maintenir ses conclusions tendant à l'annulation de l'article 2 de cette ordonnance. Elle soutient qu'elle ne conteste pas la caducité de la décision de limitation de traitements résultant du transfert du patient dans le service de chirurgie digestive, dont l'exécution a été suspendue par l'article 1er de l'ordonnance attaquée, mais que l'article 2 de l'ordonnance n'est pas seulement l'accessoire de cet article 1er et, à titre subsidiaire, qu'il y aurait lieu de préciser que l'injonction prononcée par cet article 2 est également devenue caduque.
Vu les autres pièces du dossier ;
Vu :
- le code de la santé publique ;
- le code de justice administrative ;
Après avoir convoqué à une audience publique, d'une part, l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris et, d'autre part, M. C ;
Vu la lettre informant les parties de la radiation de l'affaire du rôle de l'audience publique du 17 septembre 2024 ;
Considérant ce qui suit :
1. Aux termes de l'article L. 521-2 du code de justice administrative : " Saisi d'une demande en ce sens justifiée par l'urgence, le juge des référés peut ordonner toutes mesures nécessaires à la sauvegarde d'une liberté fondamentale à laquelle une personne morale de droit public ou un organisme de droit privé chargé de la gestion d'un service public aurait porté, dans l'exercice d'un de ses pouvoirs, une atteinte grave et manifestement illégale. () ". Ces dispositions législatives confèrent au juge des référés, qui statue, en vertu de l'article L. 511-1 du même code par des mesures qui présentent un caractère provisoire le pouvoir de prendre, dans les délais les plus brefs et au regard de critères d'évidence, les mesures de sauvegarde nécessaires à la protection des libertés fondamentales.
2. Toutefois, il appartient au juge des référés d'exercer ses pouvoirs de manière particulière, lorsqu'il est saisi, comme en l'espèce, sur le fondement de l'article L. 521-2 du code de justice administrative, d'une décision, prise par un médecin, dans le cadre défini par le code de la santé publique, et conduisant à arrêter ou ne pas mettre en œuvre, au titre du refus de l'obstination déraisonnable, un traitement qui apparaît inutile ou disproportionné ou sans autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, dans la mesure où l'exécution de cette décision porterait de manière irréversible une atteinte à la vie. Il doit alors prendre les mesures de sauvegarde nécessaires pour faire obstacle à son exécution lorsque cette décision pourrait ne pas relever des hypothèses prévues par la loi, en procédant à la conciliation des libertés fondamentales en cause, que sont le droit au respect de la vie et le droit du patient de consentir à un traitement médical et de ne pas subir un traitement qui serait le résultat d'une obstination déraisonnable.
3. Aux termes du premier alinéa de l'article L. 1110-5 du code de la santé publique : " Toute personne a, compte tenu de son état de santé et de l'urgence des interventions que celui-ci requiert, le droit de recevoir, sur l'ensemble du territoire, les traitements et les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont l'efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire et le meilleur apaisement possible de la souffrance au regard des connaissances médicales avérées. Les actes de prévention, d'investigation ou de traitements et de soins ne doivent pas, en l'état des connaissances médicales, lui faire courir de risques disproportionnés par rapport au bénéfice escompté. () "
4. Aux termes de l'article L. 1110-5-1 du même code : " Les actes mentionnés à l'article L. 1110-5 ne doivent pas être mis en œuvre ou poursuivis lorsqu'ils résultent d'une obstination déraisonnable. Lorsqu'ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou lorsqu'ils n'ont d'autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, ils peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris, conformément à la volonté du patient et, si ce dernier est hors d'état d'exprimer sa volonté, à l'issue d'une procédure collégiale définie par voie réglementaire () ". Aux termes du sixième alinéa de l'article L. 1111-4 du même code : " Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, la limitation ou l'arrêt de traitement susceptible d'entraîner son décès ne peut être réalisé sans avoir respecté la procédure collégiale mentionnée à l'article L. 1110-5-1 et les directives anticipées ou, à défaut, sans que la personne de confiance prévue à l'article L. 1111-6 ou, à défaut la famille ou les proches, aient été consultés. La décision motivée de limitation ou d'arrêt de traitement est inscrite dans le dossier médical. " L'article R. 4127-37-2 du même code précise que : " () II. - Le médecin en charge du patient peut engager la procédure collégiale de sa propre initiative. () La personne de confiance ou, à défaut, la famille ou l'un des proches est informé, dès qu'elle a été prise, de la décision de mettre en œuvre la procédure collégiale. / III. - La décision de limitation ou d'arrêt de traitement est prise par le médecin en charge du patient à l'issue de la procédure collégiale. () "
5. Aux termes de l'article L. 1111-11 du même code : " Toute personne majeure peut rédiger des directives anticipées pour le cas où elle serait un jour hors d'état d'exprimer sa volonté. Ces directives anticipées expriment la volonté de la personne relative à sa fin de vie en ce qui concerne les conditions de la poursuite de la limitation, de l'arrêt ou du refus de traitement ou d'acte médicaux. ()  Lorsqu'une personne fait l'objet d'une mesure de protection juridique avec représentation relative à la personne, elle peut rédiger des directives anticipées avec l'autorisation du juge ou du conseil de famille s'il a été constitué. La personne chargée de la mesure de protection ne peut ni l'assister ni la représenter à cette occasion. " Le II de l'article R. 4127-37-3 de ce code prévoit que : " () En l'absence de directives anticipées, le médecin en charge du patient recueille auprès de la personne de confiance ou, à défaut, auprès de la famille ou de l'un des proches, le témoignage de la volonté exprimée par le patient. ()".
6. Il résulte de ces dispositions législatives, ainsi que de l'interprétation que le Conseil constitutionnel en a donnée dans sa décision n° 2017-632 QPC du 2 juin 2017, qu'il appartient au médecin en charge d'un patient hors d'état d'exprimer sa volonté d'arrêter ou de ne pas mettre en œuvre, au titre du refus de l'obstination déraisonnable, les traitements qui apparaissent inutiles, disproportionnés ou sans autre effet que le seul maintien artificiel de la vie. En pareille hypothèse, le médecin ne peut prendre une telle décision qu'à l'issue d'une procédure collégiale, destinée à l'éclairer sur le respect des conditions légales et médicales d'un arrêt du traitement et, sauf dans les cas mentionnés au troisième alinéa de l'article L. 1111-11 du code de la santé publique, dans le respect des directives anticipées du patient ou, à défaut de telles directives, après consultation de la personne de confiance désignée par le patient ou, à défaut, de sa famille ou de ses proches, ainsi que, le cas échéant, de son ou ses tuteurs.
Sur la demande en référé :
7. Il résulte de l'instruction que M. B C, né le 25 mai 1971 et atteint de trisomie 21, a été admis le 17 juin 2024 à l'hôpital Henri-Mondor de Créteil, après plusieurs consultations aux urgences en raison de douleurs abdominales, pour une cholécystectomie programmée, laquelle s'est déroulée sans complications post-opératoires notables. Pendant son séjour en chirurgie digestive postopératoire, il a cependant dû être transféré du 20 au 29 juin, puis de nouveau à compter du 30 juin 2024, au service de réanimation chirurgicale en raison d'une détresse respiratoire aiguë sur une probable pneumopathie infectieuse d'inhalation. A la suite de plusieurs échecs d'extubation suivis d'une réintubation, le médecin ayant la charge de M. C a décidé, au vu de cette situation, de l'absence de capacité du patient à exprimer sa volonté et des autres éléments relatifs à son état de santé, après information de sa famille, de mettre en œuvre la procédure collégiale prévue à l'article L. 1110-5-1 du code de la santé publique, engagée le 22 juillet 2024, puis, à l'issue de cette procédure collégiale, à compter du 26 juillet 2024, de limiter le traitement de M. C s'agissant de certaines thérapeutiques, précisées dans le dossier médical du patient, en particulier en ne le ré-intubant pas en cas d'auto-extubation et en ne pratiquant pas de trachéotomie.
8. M. A C a saisi le juge des référés du tribunal administratif de Melun d'une demande, présentée en son nom propre et en sa qualité de tuteur de son frère B C, tendant, sur le fondement de l'article L. 521-2 du code de justice administrative, à la suspension de l'exécution de cette décision de limitation de soins, en soutenant en particulier que la pratique d'une trachéotomie ne pouvait, selon lui, être regardée comme un acte inutile, disproportionné ou n'ayant d'autre effet que le seul maintien artificiel de la vie. L'Assistance publique - Hôpitaux de Paris relève appel de l'ordonnance du 2 août 2024 par laquelle le juge des référés du tribunal administratif de Melun a, à l'article 1er, suspendu l'exécution de la décision de procéder à la limitation des soins prodigués à M. B C et de ne pas procéder à sa réintubation en cas de détresse respiratoire consécutive à une extubation et, à l'article 2, lui a enjoint " de poursuivre tous les soins nécessaires à la protection de la vie de M. B C ".
9. Il résulte toutefois de l'instruction et il n'est pas contesté que, postérieurement à l'introduction de la requête d'appel de l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris, M. C a pu être extubé avec succès le 20 août 2024 et que l'amélioration de son état respiratoire comme de son état général, ne posant plus dans l'immédiat, en particulier, la question de la réalisation d'une trachéotomie, ont permis de le transférer dans le service de chirurgie digestive.
10. Il n'est pas davantage contesté que la décision de limitation de soins en litige est dès lors devenue caduque et n'est plus, à la date de la présente ordonnance, susceptible de produire d'effets. Une éventuelle limitation de traitement ne pourrait être mise en œuvre sans qu'intervienne une nouvelle décision, prise à l'issue de la procédure collégiale prévue à l'article R. 4127-37-1 du code de la santé publique sous la responsabilité du médecin ayant désormais la charge du patient après réévaluation de son état de santé. L'appel de l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris contre l'ordonnance du 2 août 2024 du juge des référés du tribunal administratif de Melun se trouve dès lors privé d'objet, tant s'agissant de la suspension de l'exécution de la décision en litige, qu'elle ordonne à son article 1er, que s'agissant de l'injonction qu'elle prononce en conséquence, à son article 2, de ne pas mettre en œuvre la limitation de soins qui avait été décidée, injonction qui n'a pas d'autre portée que celle de la suspension ordonnée à l'article 1er et se borne à l'expliciter. Il n'y a ainsi pas lieu d'y statuer.
11. Il n'y a pas lieu, dans les circonstances de l'espèce, de faire droit aux conclusions présentées par M. C au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.
O R D O N N E :
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Article 1er : Il n'a pas lieu de statuer sur la requête de l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris.
Article 2 : Les conclusions présentées par M. C au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative sont rejetées.
Article 3 : La présente ordonnance sera notifiée à l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris et à M. A C.
Délibéré par M. Christophe Chantepy, président de la section du contentieux, présidant ; M. D E et Mme Gaëlle Dumortier, conseillers d'Etat, juges des référés.
Fait à Paris, le 19 septembre 2024
Signé : Christophe Chantepy