TA78 · Tribunal Administratif de VERSAILLES — 5 novembre 2022

Vu la procédure suivante : 
 Par une requête et un mémoire, enregistrés les 2 et 3 novembre 2022, Mme J N, agissant en qualité de personne de confiance de sa mère, Mme K C épouse A, demande au juge des référés : 
 1°) de suspendre la décision d'arrêt de soins de sa mère, Mme A, prise par l'équipe médicale du centre hospitalier de Longjumeau le 31 octobre 2022 ; 
 2°) d'enjoindre au centre hospitalier de reprendre les soins tels que définis dans " leurs gestes chirurgicaux limités " ; 
 3°) désigner un expert avec mission de : 
 - prendre connaissance du dossier ; 
 - dire si des soins peuvent être pratiqués pour ne pas mettre en danger le pronostic vital ; 
 4°) mettre à la charge du centre hospitalier de Longjumeau la somme de 8 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative. 
 Elle soutient que : 
 - la poursuite du traitement ne caractériserait pas une obstination déraisonnable ; 
 - il existe une incertitude sur l'évolution future en cas de traitements même limités tels que énoncés ; 
 - la décision de suspension de soins a été prise en un temps court laissant par-là présumer d'une erreur ; 
 - la patiente ne peut s'exprimer ; 
 - la décision d'arrêter les traitements ne relève pas d'une hypothèse d'interruption de traitement à l'égard des personnes hors d'état d'exprimer leur volonté ; 
 - la poursuite du traitement pourrait même de façon limitative permettre la poursuite de la vie voire améliorer la santé de Mme C. 
 Par un mémoire en défense, enregistré le 4 novembre 2022, le groupe hospitalier Nord Essonne, auquel est rattaché le centre hospitalier de Longjumeau, représenté par Me Budet, conclut au rejet de la requête. 
 Il fait valoir que : 
 - la procédure suivie est régulière ; 
 - l'hôpital est dans une impasse thérapeutique s'agissant de l'ischémie mésentérique dont souffre Mme A, que l'état polypathologique de la patiente la rend aujourd'hui dépendante des thérapeutiques de réanimation et que toute thérapeutique entreprise dans ces circonstances constituent une obstination thérapeutique déraisonnable dès lors que la patiente n'en tire en réalité aucun bénéfice si ce n'est le maintien artificiel de sa vie. 
 Vu les autres pièces du dossier ; 
 Vu : 
 - le code de la santé publique ;  
 - le code de justice administrative. 
 Le président par intérim du tribunal a désigné Mme Florent, premier conseiller, pour statuer sur les demandes de référé. 
 Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience. 
 Au cours de l'audience publique tenue le 4 octobre 2022 à 14h30 en présence de Mme Paulin, greffière d'audience, ont été entendus : 
 - le rapport de Mme Florent, juge des référés ; 
 - les observations de Me Parastasis, pour la requérante, qui persiste dans ses écritures et précise ne pas contester la régularité de la procédure mais qu'un avis d'expert, extérieur à l'hôpital doit déterminer s'il existe une chance d'écarter le décès de Mme A ; 
 - les observations de Mme J N qui décrit le parcours hospitalier de sa mère, fait valoir que sa mère plisse et cligne des yeux même si elle est sédatée et indique souhaiter que sa mère bénéficie notamment d'une dialyse pour son œdème ; 
 - les observations de Me Bellanger, pour le groupe hospitalier Nord Essonne, qui persiste dans ses écritures et précise que la patiente souffre de défaillance neurologique, cardiaque, hémodynamique, digestive et respiratoire rendant toute chirurgie impossible et que la pose d'une valve aortique par voie percutanée avait déjà été décidée en lieu et place de chirurgies plus lourdes spécifiquement en raison des risques encourus par Mme A du fait de ses comorbidités et de son âge.  
 La clôture de l'instruction a été prononcée à 15h20. 
 Considérant ce qui suit : 
 Sur l'office du juge des référés statuant sur le fondement de l'article L. 521-2 du code de justice administrative : 
    1. Aux termes du troisième alinéa de l'article L. 511-2 du code de justice administrative : " Lorsque la nature de l'affaire le justifie, le président du tribunal administratif ou de la cour administrative d'appel ou, au Conseil d'Etat, le président de la section du contentieux peut décider qu'elle sera jugée, dans les conditions prévues au présent livre, par une formation composée de trois juges des référés, sans préjudice du renvoi de l'affaire à une autre formation de jugement dans les conditions de droit commun ". 
    2. Aux termes de L. 521-2 du code de justice administrative : " Saisi d'une demande en ce sens justifiée par l'urgence, le juge des référés peut ordonner toutes mesures nécessaires à la sauvegarde d'une liberté fondamentale à laquelle une personne morale de droit public () aurait porté, dans l'exercice d'un de ses pouvoirs, une atteinte grave et manifestement illégale. Le juge des référés se prononce dans un délai de quarante-huit heures ". 
    3. Il appartient au juge des référés d'exercer ses pouvoirs de manière particulière lorsqu'il est saisi comme en l'espèce, sur le fondement de l'article L. 521-2 du code de justice administrative, d'une décision prise par un médecin, dans le cadre défini par le code de la santé publique, et conduisant à arrêter ou ne pas mettre en œuvre, au titre du refus de l'obstination déraisonnable, un traitement qui apparaît inutile ou disproportionné ou sans autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, dans la mesure où l'exécution de cette décision porterait de manière irréversible une atteinte à la vie. 
    4. Il doit alors, le cas échéant en formation collégiale conformément à ce que prévoit le troisième alinéa de l'article L. 511-2 du CJA, prendre les mesures de sauvegarde nécessaires pour faire obstacle à son exécution lorsque cette décision pourrait ne pas relever des hypothèses prévues par la loi, en procédant à la conciliation des libertés fondamentales en cause, que sont le droit au respect de la vie et le droit du patient de consentir à un traitement médical et de ne pas subir un traitement qui serait le résultat d'une obstination déraisonnable. 
 Sur le cadre juridique applicable au litige :  
    5. Aux termes de l'article L. 1110-1 du code la santé publique : " Le droit fondamental à la protection de la santé doit être mis en œuvre par tous moyens disponibles au bénéfice de toute personne. () " L'article L. 1110-2 de ce code dispose que : " La personne malade a droit au respect de sa dignité ".  
    6. Aux termes de l'article L. 1110-5 du même code : " Toute personne a, compte tenu de son état de santé et de l'urgence des interventions que celui-ci requiert, le droit de recevoir, sur l'ensemble du territoire, les traitements et les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont l'efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire et le meilleur apaisement possible de la souffrance au regard des connaissances médicales avérées. Les actes de prévention, d'investigation ou de traitements et de soins ne doivent pas, en l'état des connaissances médicales, lui faire courir de risques disproportionnés par rapport au bénéfice escompté () ". Aux termes de l'article L. 1110-5-1 du même code : " Les actes mentionnés à l'article L. 1110-5 ne doivent pas être mis en œuvre ou poursuivis lorsqu'ils résultent d'une obstination déraisonnable. Lorsqu'ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou lorsqu'ils n'ont d'autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, ils peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris, conformément à la volonté du patient et, si ce dernier est hors d'état d'exprimer sa volonté, à l'issue d'une procédure collégiale définie par voie réglementaire () ". Aux termes de l'article L. 1111-4 du même code : " () Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, la limitation ou l'arrêt de traitement susceptible d'entraîner son décès ne peut être réalisé sans avoir respecté la procédure collégiale mentionnée à l'article L. 1110-5-1 et les directives anticipées ou, à défaut, sans que la personne de confiance prévue à l'article L. 1111-6 ou, à défaut la famille ou les proches, aient été consultés. La décision motivée de limitation ou d'arrêt de traitement est inscrite dans le dossier médical () " 
    7. Aux termes de l'article L. 1111-6 du code de la santé publique : " Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance qui peut être un parent, un proche ou le médecin traitant et qui sera consultée au cas où elle-même serait hors d'état d'exprimer sa volonté et de recevoir l'information nécessaire à cette fin. Elle rend compte de la volonté de la personne. Son témoignage prévaut sur tout autre témoignage. Cette désignation est faite par écrit et cosignée par la personne désignée. Elle est révisable et révocable à tout moment. () " 
    8. Aux termes de l'article R. 4127-37-2 du code de la santé publique : " I. - La décision de limitation ou d'arrêt de traitement respecte la volonté du patient antérieurement exprimée dans des directives anticipées. Lorsque le patient est hors d'état d'exprimer sa volonté, la décision de limiter ou d'arrêter les traitements dispensés, au titre du refus d'une obstination déraisonnable, ne peut être prise qu'à l'issue de la procédure collégiale prévue à l'article L. 1110-5-1 et dans le respect des directives anticipées et, en leur absence, après qu'a été recueilli auprès de la personne de confiance ou, à défaut, auprès de la famille ou de l'un des proches le témoignage de la volonté exprimée par le patient. / II. - Le médecin en charge du patient peut engager la procédure collégiale de sa propre initiative. Il est tenu de le faire à la demande de la personne de confiance, ou, à défaut, de la famille ou de l'un des proches. La personne de confiance ou, à défaut, la famille ou l'un des proches est informé, dès qu'elle a été prise, de la décision de mettre en œuvre la procédure collégiale. / III. - La décision de limitation ou d'arrêt de traitement est prise par le médecin en charge du patient à l'issue de la procédure collégiale. Cette procédure collégiale prend la forme d'une concertation avec les membres présents de l'équipe de soins, si elle existe, et de l'avis motivé d'au moins un médecin, appelé en qualité de consultant. Il ne doit exister aucun lien de nature hiérarchique entre le médecin en charge du patient et le consultant. L'avis motivé d'un deuxième consultant est recueilli par ces médecins si l'un d'eux l'estime utile. /  IV. - La décision de limitation ou d'arrêt de traitement est motivée. La personne de confiance, ou, à défaut, la famille, ou l'un des proches du patient est informé de la nature et des motifs de la décision de limitation ou d'arrêt de traitement. La volonté de limitation ou d'arrêt de traitement exprimée dans les directives anticipées ou, à défaut, le témoignage de la personne de confiance, ou de la famille ou de l'un des proches de la volonté exprimée par le patient, les avis recueillis et les motifs de la décision sont inscrits dans le dossier du patient. ".  
    9. Il résulte des dispositions législatives citées aux points 5 à 8, ainsi que de l'interprétation que le Conseil constitutionnel en a donnée dans sa décision n° 2017-632 QPC du 2 juin 2017, qu'il appartient au médecin en charge d'un patient hors d'état d'exprimer sa volonté d'arrêter ou de ne pas mettre en œuvre, au titre du refus de l'obstination déraisonnable, les traitements qui apparaissent inutiles, disproportionnés ou sans autre effet que le seul maintien artificiel de la vie. Dans pareille hypothèse, le médecin ne peut prendre une telle décision qu'à l'issue d'une procédure collégiale, destinée à l'éclairer sur le respect des conditions légales et médicales d'un arrêt du traitement, et, sauf dans les cas mentionnés au troisième alinéa de l'article L. 1111-11 du code de la santé publique, dans le respect des directives anticipées du patient, ou, à défaut de telles directives, après consultation de la personne de confiance désignée par le patient ou, à défaut, de sa famille ou de ses proches.  
    10.  Il résulte de l'instruction que Mme A, née le 7 juillet 1938, a été hospitalisée à l'hôpital privé Jacques Cartier de Massy le 28 septembre 2022 en soins intensifs de cardiologie en raison d'une détresse respiratoire justifiant la mise en place d'une ventilation non invasive (VNI). Le 7 octobre 2022, l'intéressée a bénéficié de la pose d'une valve aortique par voie percutanée (TAVI) puis a regagné son domicile le 12 octobre suivant. A compter du 16 octobre 2022, la patiente a souffert de fièvre avec sueurs dans un contexte de suintement purulent de sa cicatrice fémorale gauche, associée à une apparition progressive d'œdème des membres inférieurs. Après avoir débuté une antibiothérapie et repris un traitement diurétique sur prescription de son médecin traitant le 18 octobre, l'intéressée a été contrainte de consulter au sein du service des urgences du centre hospitalier d'Orsay le 20 octobre en raison d'une dyspnée d'apparition brutale au réveil. Le même jour, la dégradation de l'état de la santé de la patiente justifiait son transfert en service de réanimation au sein du centre hospitalier de Longjumeau. A son arrivée, au regard des examens réalisés, il était conclu à un œdème aigu pulmonaire dans un contexte septique. Il était notamment décidé la poursuite de la ventilation non invasive (VNI) et du traitement diurétique. Le 21 octobre 2022, la dégradation de l'état de santé de la patiente sur le plan neurologique, également marquée par des défaillances cardiaque et hémodynamique, motivait une intubation orotrachéale, la mise en place de catécholamines vasodépressives et sa mise sous sédation le lendemain, ce dont sa fille, Mme J N était alors informée par téléphone. Mme K A est depuis cette date inconsciente, malgré une tentative infructueuse de réveil le 23 octobre 2022. Parallèlement, l'aggravation de l'état de santé de Mme A se poursuivait avec la survenue de défaillances digestive et respiratoire. Le 31 octobre 2022, une suspicion d'ischémie mésentérique était confirmée par un scanner abdomino-pelvien. Un avis de chirurgie digestive consistant en une résection large de plusieurs anses digestives et un geste de revascularisation était alors sollicité auprès du Docteur D, lequel a considéré qu'une telle intervention nécessitait un transfert inenvisageable compte tenu de l'état clinique de la patiente. Le même jour, une réunion collégiale pluridisciplinaire réunissant des membres de l'équipe médicale de réanimation (Docteur F, Docteur L), paramédicale, et le Docteur D (chirurgien viscéral), en sa qualité de consultant extérieur, récusait toute indication chirurgicale et décidait d'une limitation des thérapeutiques appliquées aux soins invasifs (massage cardiaque externe, chirurgie lourde, épuration extra-rénale) et d'un arrêt des thérapeutiques (extubation, catécholamines), ce dont il informait Madame J N. Par la présente requête, cette dernière, désignée comme personne de confiance par sa mère, demande sur le fondement de l'article L. 521-2 du code de justice administrative, qu'il soit ordonné la suspension de l'exécution de cette décision.  
    11. D'une part, si Mme J N demande à l'audience que sa mère bénéficie en priorité d'une dialyse pour soigner son œdème, les dispositions précitées, ni aucune autre ne consacrent, au profit du patient et a fortiori de la personne de confiance qu'elle a désignée, un droit de choisir son traitement. Il n'appartient pas davantage au juge des référés d'enjoindre en conséquence de pratiquer tel traitement en priorité plutôt qu'un autre. 
    12. D'autre part, si Mme J N fait valoir que la décision de limitation puis d'interruption des traitements a été prise de façon prématurée sans certitude qu'il n'existe aucune chance d'amélioration de l'état de santé de sa mère, il résulte de l'instruction qu'avant même son hospitalisation à Longjumeau, Mme A, qui souffre notamment de cardiopathie mixte ischémique, rythmique et valvulaire ayant justifié la pose de deux stents en 2013, a bénéficié de l'implantation d'une valve aortique par voie percutanée et non d'une chirurgie conventionnelle plus lourde en raison des risques de telles chirurgies pour les personnes âgées dont les comorbidités et les contre-indications opératoires et anesthésiques sont nombreuses. Il résulte par ailleurs de l'instruction qu'outre que l'intervention chirurgicale nécessitée par l'ischémie mésentérique de la patiente impose son transfert dans un autre hôpital, lequel, selon les médecins, est inenvisageable compte tenu de son état clinique, la laparotomie et la stomie qu'implique cette chirurgie lourde comprendrait des risques de décès à court terme ou de complications graves disproportionnées par rapport au bénéfice escompté en raison de l'âge et des comorbidités nombreuses de la patiente. Un tel traitement, qui apparaît disproportionné, constituerait dans ces conditions une obstination thérapeutique déraisonnable de l'avis unanime des médecins consultés. Par ailleurs, Mme A, inconsciente depuis deux semaines malgré une tentative de réveil et dont la défaillance multiviscérale est encore accentuée par une bactériémie depuis le 3 novembre, est désormais totalement dépendante des thérapeutiques de réanimation. A défaut de pouvoir pratiquer l'opération chirurgicale que nécessite l'ischémie digestive de la patiente, il résulte des comptes rendus médicaux qu'en raison de son état polypathologique, le pronostic vital de Mme A est engagé à court terme sans perspective d'amélioration et que les soins qui lui sont actuellement prodigués n'engendrent aucun bénéfice pour la patiente, la maintenant artificiellement en vie. 
    13. Il résulte de l'ensemble de ces considérations et dès lors que Mme A n'avait consigné aucune directive anticipée, que les différentes conditions mises par la loi pour que puisse être prise par le médecin une décision d'arrêt des soins lorsque leur poursuite traduirait une obstination déraisonnable peuvent être regardées comme réunies dans le cas de Mme A. Par suite, la décision du 31 octobre 2022 décidant l'interruption des soins de l'intéressée ne peut en conséquence être tenue pour illégale et les conclusions de Mme J N tendant à sa suspension et à la désignation d'un expert doivent être rejetées. Il en est de même, par voie de conséquence, de ses conclusions présentées sur le fondement de l'article L. 761-1 du code de justice administrative. 
 ORDONNE : 
 Article 1er : La requête de Mme J N est rejetée. 
 Article 2 : La présente ordonnance sera notifiée à Mme J N et groupe hospitalier Nord Essonne. 
 Fait à Versailles le 5 novembre 2022. 
 La juge des référés, 
 signé  
 S. E  La juge des référés, 
 signé 
 J. ILa juge des référés, 
 signé 
 Ch. H 
 La République mande et ordonne au ministre de la santé et de la prévention en ce qui le concerne ou à tous commissaires de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun, contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution de la présente décision.