TA77 · Tribunal Administratif de MELUN — 26 octobre 2022

Vu la procédure suivante : 
 Par une requête, enregistrée le 21 octobre 2022, Mme H L, en sa qualité d'épouse et de personne de confiance de M. O L, représentée par Me Sebert, demande au juge des référés : 
 1°) d'ordonner, sur le fondement des dispositions de l'article L. 521-2 du code de justice administrative, la suspension de l'exécution de la décision du 18 octobre 2022 par laquelle le collège de médecins de l'institut Gustave Roussy situé à Villejuif (Val-de-Marne) a décidé d'arrêter le 21 octobre 2022 les soins prodigués à M. L ; 
 2°) d'ordonner une expertise médicale de M. L ; 
 3°) de désigner un expert infectiologue spécialisé dans les maladies tropicales pour y procéder ; 
 4°) de donner à l'expert la mission : 
 - de se faire communiquer par les parties l'ensemble des pièces nécessaires à l'accomplissement de sa mission ; 
 - d'entendre tout sachant ; 
 - de décrire l'état clinique actuel de M. L, son niveau de conscience et les soins qui lui ont été prodigués depuis son hospitalisation au sein de l'institut Gustave Roussy ; 
 - de déterminer l'origine de l'état de santé actuel de M. L ; 
 - de se prononcer sur les traitements qui pourraient lui être prodigués et sur les perspectives d'évolution de son état de santé ; 
 - de donner au juge des référés toute information qui serait utile à la solution du litige ; 
 5°) d'enjoindre à l'institut Gustave Roussy de poursuivre les soins nécessaires dans l'attente du dépôt du rapport d'expertise ; 
 6°) de mettre à la charge de l'institut Gustave Roussy une somme de 1 500 euros en application de l'article L. 761-1 du code de justice administrative. 
 Elle soutient que : 
 - le juge des référés est compétent dès lors que l'institut Gustave Roussy est un établissement privé d'intérêt collectif à but non lucratif qui exerce une mission de service public hospitalier et que les décisions d'arrêt des soins prises par ses équipes médicales relèvent de ses prérogatives de puissance publique, le droit à la vie constituant une liberté fondamentale ; 
 - la condition d'urgence est satisfaite dans la mesure où, au cours de la réunion du  
 19 octobre 2022, les praticiens ont annoncé à la famille du patient qu'une décision d'arrêt des soins avait été prise le 18 octobre 2022 et que l'arrêt des traitements, après avoir été fixé au 21 octobre 2022 à une heure indéterminée, a été repoussé au début de la semaine prochaine ; 
 - il est porté une atteinte grave et manifestement illégale à la liberté fondamentale du droit au respect de la vie pour les motifs suivants : 
 - l'institut Gustave Roussy a refusé de communiquer à l'épouse et personne de confiance le dossier médical du patient en méconnaissance des dispositions de l'article L. 1110-4 du code de la santé publique ; 
 - la décision litigieuse n'est pas motivée en l'absence de justification de ce que la poursuite des traitements dispensés à M. L présenterait un caractère déraisonnable, dès lors que l'origine de son état de santé n'a pas été déterminée avec certitude, que le patient n'est pas en état de mort cérébrale, que ses organes vitaux ne sont pas atteints et que la seule circonstance que le traitement contre le cancer dont il est atteint ne pourrait pas être repris ne suffit pas à établir que les thérapeutiques actuelles pourraient être arrêtées. 
 Par un mémoire en défense, enregistré le 24 octobre 2022, l'institut Gustave Roussy, représenté par Me Ricouard, conclut au rejet de la requête. 
 Il fait valoir qu'il n'y a pas d'atteinte grave et manifestement illicite à une liberté fondamentale aux motifs que : 
 - les dispositions du code de la santé publique applicables ne permettent pas à l'institut de faire droit à la demande de communication du dossier médical présenté par la femme et personne de confiance du patient ; 
 - la poursuite des traitements administrés à M. L présente un caractère déraisonnable compte tenu de son état de santé et de ses perspectives d'évolution. 
 Vu les autres pièces du dossier. 
 Vu : 
 - le code de la santé publique ; 
 - le code de justice administrative. 
 La présidente du tribunal a désigné M. F, premier vice-président, Mme G et M. J, vice-présidents, pour statuer sur les référés présentés sur le fondement des dispositions du titre V du code de justice administrative. 
 La présidente du tribunal a décidé que l'affaire, compte tenu de sa nature, doit être jugée par une formation composée de trois juges des référés, dans les conditions prévues au 3e alinéa de l'article L. 511-2 du code de justice administrative. 
 La présidente du tribunal a donné délégation à Mme G et à MM. F et J afin de signer les actes relatifs aux mesures d'expertise ordonnées par les formations de jugement, mentionnés notamment aux articles R. 621-2, R. 621-11, R. 621-12 et R. 621-12-1 du code de justice administrative. 
 Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience. 
 Au cours de l'audience publique tenue le 25 octobre 2022 à 10 h 00 en présence de Mme Aubret, greffière d'audience, les juges des référés ont entendu : 
 - le rapport de Mme G ;  
 - les observations de Me Sebert, pour Mme L, présente à l'audience, qui conclut aux mêmes fins que sa requête par les mêmes moyens. Elle expose, après avoir rappelé les principaux éléments historiques de la prise en charge médicale de M. L, que la volonté du patient doit être prise en compte, qu'elle est aujourd'hui exprimée par  
 Mme L, épouse et personne de confiance, que celle-ci ne dispose pas des informations nécessaires pour décider en pleine connaissance de cause, compte tenu du refus de communication du dossier médical, que les informations pessimistes communiquées à la famille sont contredites par les indices de conscience du patient constatés lors des visites quotidiennes, que la famille se trouve placée dans l'impossibilité de discuter utilement avec l'équipe médicale, qu'il n'existe aucune certitude quant à l'état de santé actuel du patient qui a contracté une maladie tropicale très mal connue, que le patient a subi un surdosage de céfépime et d'ivermectine, que le fait que le cancer du patient ne pourrait pas être soigné ne suffit pas à établir le caractère déraisonnable de la poursuite des traitements actuels, compte tenu notamment de l'absence du médecin spécialiste des maladies tropicales lors de la réunion du collège des médecins ; 
 - les observations de Me Ricouard, représentant l'institut Gustave Roussy, qui conclut aux mêmes fins que son mémoire en défense par les mêmes moyens. Il précise que la procédure a été respectée avec la réunion d'une équipe collégiale interdisciplinaire préalablement à la décision d'arrêter les thérapeutiques actives, que l'institut Gustave Roussy n'a pas le droit de communiquer le dossier médical du patient à son épouse et personne de confiance, que l'équipe médicale a toutefois eu de multiples entretiens avec la famille et lui a communiqué toutes les informations fondamentales, en particulier les comptes rendus d'hospitalisation très détaillés, que l'état de santé du patient est extrêmement dégradé dans la mesure où il est plongé dans un coma végétatif depuis plus de deux mois et maintenu en vie artificiellement (noradrénaline et respirateur artificiel), qu'aucune issue favorable ne paraît possible compte tenu de l'impossibilité de soigner le cancer du patient s'il devait même sortir du coma, que la décision d'arrêt des soins n'est pas précipitée et a été prise au vu des examens approfondis réalisés à la Pitié Salpêtrière, que les médecins de cet hôpital ont abouti aux mêmes conclusions que ceux de l'institut Gustave Roussy, que la décision en litige a pour objet d'éviter des souffrances inutiles au patient, lesquelles sont possibles même en coma, et qu'enfin, en tout état de cause, il faudrait plutôt désigner comme expert un anesthésiste réanimateur, éventuellement un collège de médecins. 
 - les observations du docteur D A, cheffe du service de réanimation de l'institut Gustave Roussy, qui a indiqué que, s'agissant de l'état de santé du patient, il est plongé dans un coma végétatif très profond dont l'origine n'est pas connue, que son cancer a progressé, certaines métastases étant visibles sans appareil, que plusieurs organes sont défaillants (les fonctions respiratoires et vasculaires ne sont pas autonomes), qu'en ce qui concerne les perspectives d'évolution, elles sont très défavorables dès lors qu'aucune réversibilité n'est possible, que le traitement du cancer ne pourra pas être repris par une chimiothérapie et qu'un arrêt cardiaque n'est pas à exclure, et, qu'enfin, la décision en litige est également justifiée par la nécessité d'éviter des souffrances au patient, lequel est d'ailleurs déjà placé sous antalgiques. 
 La clôture de l'instruction a été prononcée à l'issue de l'audience le 25 octobre 2022 à 10 h 53. 
 Considérant ce qui suit : 
 1. M. L, né en 1959, est admis au cours de l'été 2021 au centre hospitalier du Kremlin-Bicêtre pour des douleurs pelviennes. A compter du mois de février 2022, des métastases sont détectées chez le patient au niveau des reins, puis des poumons, du médiastin, ainsi qu'au niveau ostéo-médullaire et cérébral. Le patient, présentant un syndrome occlusif sur gastroparésie entraînant un amaigrissement brutal, est pris en charge à l'institut Gustave Roussy au mois d'août 2022. Au vu d'un tableau de confusion, de détresse respiratoire et de choc septique, il est transféré au service de réanimation polyvalente de cet institut. Son état de santé étant alors attribué, notamment à une anguillulose, maladie tropicale, compliquée par d'autres infections, il est alors sédaté. Après traitement de cette maladie, la sédation est arrêtée le 22 août 2022. Le patient restant plongé dans un coma naturel est transféré dans le service de neurologie de la Pitié Salpêtrière en vue d'analyses et examens approfondis. Le 11 octobre 2022, 
 M. L est transféré de nouveau à l'institut Gustave Roussy. Lors d'une réunion de concertation et d'appui du collège de médecins de cet institut, le 18 octobre 2022, la décision est prise d'arrêter les thérapeutiques actives prodiguées à M. L. Mme L demande aux juges des référés, d'une part, d'ordonner, sur le fondement des dispositions de l'article         L. 521-2 du code de justice administrative, la suspension de l'exécution de cette décision, et, d'autre part, d'ordonner une expertise médicale de M. L. 
 Sur l'office du juge statuant sur le fondement de l'article L. 521-2 du code de justice administrative : 
 2. Aux termes de l'article L. 521-2 du code de justice administrative : " Saisi d'une demande en ce sens justifiée par l'urgence, le juge des référés peut ordonner toutes mesures nécessaires à la sauvegarde d'une liberté fondamentale à laquelle une personne morale de droit public ou un organisme de droit privé chargé de la gestion d'un service public aurait porté, dans l'exercice d'un de ses pouvoirs, une atteinte grave et manifestement illégale. Le juge des référés se prononce dans un délai de quarante-huit heures. ".  
 3. En vertu de ces dispositions, le juge administratif des référés, saisi d'une demande en ce sens justifiée par une urgence particulière, peut ordonner toutes mesures nécessaires à la sauvegarde d'une liberté fondamentale à laquelle une autorité administrative aurait porté une atteinte grave et manifestement illégale. Ces dispositions législatives confèrent au juge des référés, qui se prononce en principe seul et qui statue, en vertu de l'article L. 511-1 du code de justice administrative, par des mesures présentant un caractère provisoire, le pouvoir de prendre, dans les délais les plus brefs et au regard de critères d'évidence, les mesures de sauvegarde nécessaires à la protection des libertés fondamentales.  
 4. Toutefois, il appartient au juge des référés d'exercer ses pouvoirs de manière particulière, lorsqu'il est saisi sur le fondement de l'article L. 521-2 du code de justice administrative d'une décision, prise par un médecin sur le fondement du code de la santé publique et conduisant à interrompre ou à ne pas entreprendre un traitement au motif que ce dernier traduirait une obstination déraisonnable et que l'exécution de cette décision porterait de manière irréversible une atteinte à la vie. Il doit alors, le cas échéant en formation collégiale, prendre les mesures de sauvegarde nécessaires pour faire obstacle à son exécution lorsque cette décision pourrait ne pas relever des hypothèses prévues par la loi, en procédant à la conciliation des libertés fondamentales en cause, que sont le droit au respect de la vie et le droit du patient de consentir à un traitement médical et de ne pas subir un traitement qui serait le résultat d'une obstination déraisonnable. Dans cette hypothèse, le juge des référés ou la formation collégiale à laquelle il a renvoyé l'affaire peut, le cas échéant, après avoir suspendu à titre conservatoire l'exécution de la mesure et avant de statuer sur la requête dont il est saisi, prescrire une expertise médicale et solliciter, en application de l'article R. 625-3 du code de justice administrative, l'avis de toute personne dont la compétence ou les connaissances sont de nature à éclairer utilement la juridiction. 
 Sur la condition d'urgence : 
 5. Eu égard à l'imminente échéance fixée pour procéder à l'arrêt des thérapeutiques actives et autres traitements prodigués à M. L à l'institut Gustave Roussy, la condition d'urgence prévue à l'article L. 521-2 du code de justice administrative est remplie, ce que ne conteste d'ailleurs pas cet institut en défense. 
 Sur l'atteinte grave et manifestement illégale à la liberté fondamentale du droit au respect de la vie : 
 En ce qui concerne le cadre juridique applicable au litige : 
 6. En vertu de l'article L. 1110-1 du code de la santé publique, le droit fondamental à la protection de la santé doit être mis en œuvre par tous moyens disponibles au bénéfice de toute personne. L'article L. 1110-2 énonce que la personne malade a droit au respect de sa dignité. L'article L. 1110-9 garantit à toute personne dont l'état le requiert le droit d'accéder à des soins palliatifs qui sont, selon l'article L. 1110-10, des soins actifs et continus visant à soulager la douleur, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage. 
 7. Il résulte de la combinaison des dispositions des articles L. 1110-4, L. 1110-5, L. 1110-5-1 et R. 4127-37 et suivants du code de la santé publique, ainsi que de l'interprétation du conseil constitutionnel en a donnée dans sa décision n° 2017-632 QPC du 2 juin 2017, qu'il appartient au médecin en charge d'un patient hors d'état d'exprimer sa volonté d'arrêter ou de ne pas mettre en œuvre, au titre du refus de l'obstination déraisonnable, les traitements qui apparaissent inutiles, disproportionnés ou sans autre effet que le seul maintien artificiel de la vie. En pareille hypothèse, le médecin ne peut prendre une telle décision qu'à l'issue d'une procédure collégiale, destinée à l'éclairer sur le respect des conditions légales et médicales d'un arrêt des traitement et, sauf dans les cas mentionnés au troisième alinéa de l'article L. 1111-11 du code de la santé publique, dans le respect des directives anticipées du patient ou, à défaut de telles directives, après consultation de la personne de confiance désignée par le patient ou, à défaut, de sa famille ou de ses proches, ainsi que, le cas échéant, de son ou ses tuteurs. Si le médecin décide de prendre une telle décision en fonction de son appréciation de la situation, il lui appartient de sauvegarder en tout état de cause la dignité du patient et de lui dispenser les soins palliatifs nécessaires. 
 8. Pour apprécier si les conditions d'un arrêt des traitements de suppléance des fonctions vitales sont réunies s'agissant d'un patient victime de lésions cérébrales graves, quelle qu'en soit l'origine, qui se trouve dans un état végétatif ou dans un état de conscience minimale le mettant hors d'état d'exprimer sa volonté, le médecin en charge doit se fonder sur un ensemble d'éléments, médicaux et non médicaux, dont le poids respectif ne peut être prédéterminé et dépend des circonstances particulières à chaque patient, le conduisant à appréhender chaque situation dans sa singularité. Les éléments médicaux doivent couvrir une période suffisamment longue, être analysés collégialement et porter notamment sur l'état actuel du patient, sur l'évolution de son état depuis la survenance de l'accident ou de la maladie, sur sa souffrance et sur le pronostic clinique. Une attention particulière doit être accordée à la volonté que le patient peut avoir exprimée, par des directives anticipées ou sous une autre forme. A cet égard, dans l'hypothèse où cette volonté demeurerait inconnue, elle ne peut être présumée comme consistant en un refus du patient d'être maintenu en vie dans les conditions présentes. Le médecin doit également prendre en compte les avis de la personne de confiance, dans le cas où elle a été désignée par le patient, des membres de sa famille ou, à défaut, de l'un de ses proches, en s'efforçant de dégager une position consensuelle. Il doit, dans l'examen de la situation propre de son patient, être avant tout guidé par le souci de la plus grande bienfaisance à son égard. 
 9. Enfin, si l'alimentation et l'hydratation artificielles ainsi que la ventilation mécanique sont au nombre des traitements susceptibles d'être arrêtés lorsque leur poursuite traduirait une obstination déraisonnable, la seule circonstance qu'une personne soit dans un état irréversible d'inconscience ou, à plus forte raison, de perte d'autonomie la rendant tributaire d'un tel mode d'alimentation, d'hydratation et de ventilation ne saurait caractériser, par elle-même, une situation dans laquelle la poursuite de ce traitement apparaîtrait injustifiée au nom du refus de l'obstination déraisonnable. 
 En ce qui concerne la réunion des conditions d'une limitation des traitements de suppléance des fonctions vitales : 
 10. Pour justifier la demande tendant à ce que le juge des référés suspende l'exécution de la décision du 18 octobre 2022 par laquelle le collège interdisciplinaire de médecins de l'institut Gustave Roussy a décidé l'arrêt des thérapeutiques actives prodiguées à M. L, la requérante soutient que l'état de santé du patient et les indices de conscience que la famille observe tous les jours en lui rendant visite contredisent les constatations, le diagnostic et les prévisions péjoratives retenus par le collège de médecins, que le patient n'est pas en état de mort cérébrale et reste plongé dans un coma naturel dont le caractère irréversible n'est pas certain et dont la cause et les origines ne sont pas expliquées à ce jour, que la seule circonstance que l'état de santé du patient ne permettrait pas la reprise du traitement contre le cancer ne suffit pas à établir que les traitements qui lui sont prodigués actuellement traduiraient une obstination déraisonnable. 
 11. Il revient au juge des référés, saisi de cette contestation, de s'assurer, au vu de l'ensemble des circonstances de l'affaire, qu'ont été respectées les conditions prévues par la loi pour que puisse être prise une décision mettant fin à un traitement dont la poursuite traduirait une obstination déraisonnable. Il est nécessaire, pour que le juge des référés puisse procéder à cette appréciation, qu'il dispose des informations les plus complètes, notamment sur l'état de santé de la personne concernée. 
 12. Dans ces conditions, il apparaît nécessaire, en l'état de l'instruction et avant que le juge des référés statue, de suspendre à titre conservatoire l'exécution de la décision d'arrêt de soins et traitements pour que puisse être effectuée une expertise médicale. Il y a lieu, en conséquence, de prescrire une expertise médicale, confiée à un ou des médecins disposant des compétences appropriées, aux fins, d'une part, de se prononcer avant le 1er décembre 2022, après avoir examiné M. L, rencontré l'équipe médicale, le personnel soignant en charge de ce dernier, son épouse et personne de confiance et les autres membres de la famille, et pris connaissance de l'ensemble de son dossier médical, sur l'état clinique actuel du patient, son niveau de conscience et l'existence d'une communication avec son entourage, les soins et traitements qui lui sont prodigués, l'existence de signes traduisant que le patient réagit aux soins qui lui sont prodigués ou qu'il exprime des souffrances et le souhait du maintien ou au contraire de la fin des traitements administrés, et sur le pronostic clinique et les perspectives d'évolution de son état de santé, et en particulier sur le caractère réversible ou alors irréversible de l'état actuel du patient, et, d'autre part, de donner au juge des référés toutes indications utiles, en l'état de la science, sur les traitements qui pourraient lui être administrés et les perspectives d'évolution de son état de santé. 
 O R D O N N E : 
 Article 1er : L'exécution de la décision du 18 octobre 2022 du collège des médecins de l'institut Gustave Roussy portant fin des soins et traitements prodigués à M. O L est suspendue dans l'attente de la décision du juge des référés qui interviendra au vu des conclusions du rapport d'expertise. 
 Article 2 : Avant de statuer sur la requête, il sera procédé à une expertise, diligentée de manière contradictoire, aux fins :  
 - de décrire l'état clinique actuel de M. L ; 
 - de décrire son niveau de conscience et l'existence d'une communication avec son entourage ;  
 - de se prononcer sur les soins et traitements qui lui sont prodigués et ceux qui pourraient l'être ; 
 - de se prononcer sur l'existence de signes traduisant que le patient réagit aux soins qui lui sont prodigués ou qu'il exprime des souffrances et le souhait du maintien ou au contraire de la fin des traitements ; 
 - de se prononcer sur le pronostic clinique et les perspectives d'évolution de son état de santé, et en particulier sur le caractère réversible ou alors irréversible de l'état actuel du patient ; 
 - de donner au juge des référés toute information qui serait utile à la solution du litige. 
 Article 3 : Cette expertise est confiée conjointement à deux spécialistes en infectiologie et en réanimation : le docteur B E, expert judiciaire, praticien au centre hospitalier universitaire Cochin, et le docteur M. N C, expert CRCI-ONIAM, praticien au centre hospitalier de Versailles. 
 Article 4 : Ces experts devront procéder à l'examen de M. L, rencontrer l'équipe médicale et le personnel soignant en charge de ce dernier ainsi que son épouse et personne de confiance et les autres membres de la famille, et prendre connaissance de l'ensemble de son dossier médical. Ils pourront consulter tous documents, procéder à tous examens ou vérifications utiles et entendre toute personne compétente. Ils accompliront leur mission dans les conditions prévues par les articles R. 621-2 à R. 621-14 du code de justice administrative. 
 Article 5 : Les experts déposeront leur rapport au greffe du tribunal avant le 1er décembre 2022. 
 Article 6 : A la demande des experts et eu égard à l'importance des opérations d'expertise,  
 Mme L versera une allocation provisionnelle de 1 800 euros à chacun de ces deux experts au début de l'expertise, sur le fondement de l'article R. 621-12 du code de justice administrative. Le surplus des frais d'expertise est réservé pour y être statué en fin d'instance. 
 Article 7 : Tous droits, moyens et conclusions des parties sur lesquels il n'est pas statué par la présente ordonnance sont réservés jusqu'en fin d'instance. 
 Article 8 : La présente ordonnance sera notifiée à Mme H L et à l'institut Gustave Roussy. 
 Fait à Melun, le 26 octobre 2022. 
 Le juge des référés,Le juge des référés,Le juge des référés, 
 Signé           Signé            Signé 
 B. GUEVEL      N. MULLIE     D. J 
 La République mande et ordonne au ministre des solidarités et de la santé en ce qui le concerne ou à tous commissaires de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution de la présente décision.