TA77 · Tribunal Administratif de MELUN — 21 septembre 2023

Vu la procédure suivante : 
 Par une requête, enregistrée le 12 septembre 2023, Madame E J, représentée par Me Gallo, demande au juge des référés, sur le fondement des dispositions de l'article L. 521-2 du code de justice administrative : 
 1°) de suspendre l'exécution de la décision de limitation des traitements concernant Madame D I prise le 8 septembre par le directeur de l'hôpital  
 Henri Mondor de Créteil (Val-de-Marne) ; 
 2°) d'enjoindre à l'hôpital de poursuivre les soins ; 
 3°) de mettre à la charge de l'hôpital Henri Mondor une somme de 4 000 euros en application de l'article L. 761-1 du code de justice administrative, ainsi que les entiers dépens. 
 Elle soutient que : 
 - la condition tenant à l'urgence est remplie dès lors que la décision de limitation des traitements compromet irrémédiablement et à court terme la vie de Madame D I en cas d'arrêt respiratoire ; 
 - cette décision porte atteinte au droit à la vie de Madame I, protégé par l'article 3 de la déclaration universelle des droits de l'homme du 10 décembre 1948, l'article 6 du Pacte international relatif aux droits civils et politiques du 16 décembre 1966, par l'article 2 de la Convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales, l'article 2 de la Charte des droits fondamentaux de l'Union européenne et l'article 1110-5 du code de la santé publique ; 
 - il ressort des articles L. 1110-5-1 et R. 4127-37-2 du code de la santé publique que la volonté de la personne hospitalisée, ou, en cas de défaut de conscience, celle de ses représentants, doit primer, et que ce n'est que par exception que, lorsque le médecin en charge des soins souhaite s'affranchir de cette volonté, il doit engager une procédure collégiale au cours de laquelle il doit tenir compte, d'une part de l'avis motivé d'un médecin consultant indépendant et d'autre part, dans le cas d'une personne hors d'état d'exprimer sa volonté, de sa famille et de sa personne de confiance ; 
 - par une ordonnance du 21 juin 2023, ce tribunal a retenu l'existence d'une erreur commise par l'équipe médicale sur l'état neurologique de Madame I, qui est  
 pauci-relationnel et donc compatible avec la vie, ainsi que d'un faisceau d'indices recueillis auprès de son entourage selon lequel Madame I aurait souhaité le maintien des traitements jusqu'à la guérison ou la mort naturelle ; 
 - depuis cette ordonnance, l'état de santé de Madame I s'est considérablement amélioré, puisque depuis son extubation, elle respire et déglutit en parfaite autonomie, et qu'une gastrotomie a été mise en place ; 
 - la nouvelle décision du 8 septembre de limitation des traitements est en contradiction avec la reconnaissance par le centre hospitalier Henri Mondor, dans sa lettre du 24 août dernier, de l'amélioration de l'état de santé de Madame I et du caractère inadéquat de la décision initiale d'arrêt des soins. 
 Par un mémoire en défense, enregistré le 18 septembre 2023, le directeur général de l'Assistance Publique - Hôpitaux de Paris conclut au rejet de la requête. 
 Il fait valoir que : 
 - la décision en litige a été prise dans le respect de la procédure définie par les articles L. 1110-5-1 et R. 4127-37-2 du code de la santé publique, après une réunion collégiale organisée le 8 septembre 2023 en présence de plusieurs médecins du service et d'un consultant extérieur, qui a rendu un avis motivé ; 
 - Madame K I a bien été tenue informée le 8 septembre 2023 de la tenue de cette réunion collégiale et de la décision de limitation des traitements prise à son issue, conformément à l'article R. 4127-37-2 du code de la santé publique, qui ne prévoit pas la communication d'une copie du compte-rendu de la décision en litige ; 
 - il a été rappelé l'absence de directives anticipées de la part de Madame I, de même que l'absence de désignation d'une personne de confiance au sens de l'article  
 L. 1111-6 du code de la santé publique ; 
 - la décision prise à l'issue de cette réunion par le professeur H, en charge de Madame I, porte sur la limitation des traitements en cas d'arrêt cardio-respiratoire, en raison de l'altération récente de son état général de santé, à l'origine d'un inconfort pour la patiente, et d'une absence totale de progrès neurologique depuis six mois ; 
 - les proches de la patiente ne disposent pas d'un droit d'accès au dossier médical de Madame I, mais uniquement aux informations nécessaires à leur permettre de lui apporter un soutien direct, en vertu de l'article L. 1110-4 du code de la santé publique ; 
 - Madame I demeure dans un état de totale dépendance, malgré le fait qu'elle ait été extubée le 11 juillet 2023 et qu'elle respire désormais sans assistance, et bénéficie de soins de support permettant le maintien artificiel de sa vie ; 
 - la dégradation de l'état général de santé de Madame I, constatée depuis le début du mois de septembre, est à l'origine d'un inconfort durant les soins, de sorte que la mise en place de soins plus lourds, invasifs et potentiellement douloureux pour la patiente, semble déraisonnable et disproportionnée puisqu'elle n'aurait pas d'autre effet que la maintenir artificiellement en vie, en l'absence de possibilité d'amélioration de son état neurologique ; 
 - la déontologie médicale s'oppose à l'obstination déraisonnable des soins, parallèlement au droit dont disposent les patients de ne pas subir de traitements qui résulteraient d'une telle obstination. 
 Vu : 
 - la décision par laquelle la présidente du tribunal a désigné M. Michel Aymard, vice-président, M. Pascal Zanella, premier conseiller, et Madame Chrystèle Letort, première conseillère, pour statuer sur les demandes de référés présentées sur le fondement du livre V du code de justice administrative ; 
 - les autres pièces du dossier. 
 Vu : 
 - la déclaration universelle des droits de l'homme du 10 décembre 1948 ; 
 - le Pacte international relatif aux droits civils et politiques du 16 décembre 1966 ; 
 - la Convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales ; 
 - la Charte des droits fondamentaux de l'Union européenne ; 
 - le code de la santé publique ; 
 - la décision du Conseil constitutionnel n° 2017-632 QPC du 2 juin 2017 ; 
 - le code de justice administrative. 
 Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience. 
 Ont été entendus, au cours de l'audience publique tenue le 19 septembre 2023 à 10h00 en présence de Mme Do Novo, greffière d'audience : 
 - le rapport de Mme C. 
 - les observations de Me Gallo, représentant Madame K I, présente, qui soutient en outre que les visites quotidiennes des membres de sa famille montrent que l'état actuel de Madame I est accessible à des relations humaines, dès lors notamment qu'elle réagit à des massages de pied et suit ses visiteurs du regard, que son extubation, sa déglutition autonome et sa gastrotomie sont des étapes importantes vers une amélioration de son état de santé, que des démarches sont en cours pour obtenir sa prise en charge auprès d'un centre dédié à l'accueil des personnes en situation pauci-relationnelle, qu'aucune évolution n'est intervenue dans son état neurologique, l'origine de la paralysie de ses cordes vocales restant pour l'heure non déterminée de sorte que son degré de gravité reste également incertain, qu'elle pourrait simplement s'expliquer par l'enchaînement des intubations et extubations, que la perte d'autonomie ne suffit pas à elle seule à caractériser une obstination déraisonnable et que l'état de santé actuel de Madame I ne justifie pas que des soins lui soient refusés au risque d'entraîner une dégradation de cet état alors que la décision en litige est sans nuances, qu'au stade de l'expertise les inconforts dont souffre Madame I ne faisaient pas l'objet d'une prise en charge, que l'apparition de ces douleurs ne fait pas obstacle à l'installation quotidienne de Madame I dans un fauteuil, et que la décision du 8 septembre présente un caractère précipité ; 
 - les observations de Madame K I, qui soutient que sa mère garde conscience de son environnement puisque, au cours des visites quotidiennes de la famille, elle reconnaît leurs voix, tourne la tête pour les suivre dans leurs mouvements et réagit lorsqu'elle lui masse les pieds, que l'hôpital n'est pas en mesure d'attester de la gravité de la paralysie de ses cordes vocales et qu'en conséquence, son état de santé reste globalement stable, justifiant qu'elle puisse vivre encore des années, le but de la famille étant d'obtenir son placement dans un centre spécialisé dans lequel Madame I recevra des soins adaptés ; 
 - les observations de Madame B, représentant le directeur de l'Assistance Publique - Hôpitaux de Paris, dûment mandatée, qui fait valoir en outre que la décision en litige porte sur une limitation des traitements, applicable uniquement dans l'hypothèse d'une aggravation de l'état de santé de Madame I, dans le respect de sa dignité et de la déontologie médicale, que cette décision intervient dans un nouveau temps médical, six mois après l'arrêt cardiovasculaire de la patiente, alors qu'elle subit des soins très lourds et invasifs et que les experts consultés sont unanimes sur l'existence d'un état sévère dépourvu d'évolutions neurologiques, accompagné de douleurs ; 
 - et les observations du professeur H, qui indique que Madame K I a précisé lors de leur premier entretien que la question de la volonté de sa mère sur le maintien des soins n'avait jamais été abordée avec elle, que l'état de Madame I reste pauci-relationnel, que les infirmières en charge de ses soins ont relevé l'absence de contacts francs avec elle, qui, au mieux, fait preuve d'une réaction aux bruits, insuffisante à manifester une communication avec elle, que l'état neurologique de Madame I n'a connu aucune évolution depuis six mois alors qu'elle est tétraplégique et totalement dépendante dès lors qu'elle reste en assistance nutritionnelle, que la dégradation de son état général est la conséquence inéluctable de la situation de toute personne alitée sur une longue période, que la patiente manifeste à présent un inconfort aux soins, que l'apparition d'une dyspnée laryngée, dont la cause n'est pas identifiée, constitue une source d'inquiétude majeure, qu'il importe de souligner que la décision ne porte pas sur un arrêt des traitements dès lors que les soins quotidiens tels que la nutrition, le nursing et la mise au fauteuil sont maintenus et les démarches d'orientation de Madame I vers un centre adapté se poursuivent, mais qu'en revanche, une escalade thérapeutique serait déraisonnable en cas de nouvel arrêt cardiaque, alors que la réanimation est limitative en soi et doit s'accompagner de soins permettant une amélioration durable de l'état de santé du patient, ici inenvisageable. 
 La clôture de l'instruction a été prononcée à l'issue de l'audience. 
 Considérant ce qui suit :  
 Sur l'office du juge des référés statuant sur le fondement de l'article L. 521-2 du code de justice administrative : 
 1. Aux termes de l'article L. 521-2 du code de justice administrative : " Saisi d'une demande en ce sens justifiée par l'urgence, le juge des référés peut ordonner toutes mesures nécessaires à la sauvegarde d'une liberté fondamentale à laquelle une personne morale de droit public ou un organisme de droit privé chargé de la gestion d'un service public aurait porté, dans l'exercice d'un de ses pouvoirs, une atteinte grave et manifestement illégale. Le juge des référés se prononce dans un délai de quarante-huit heures ". Ces dispositions législatives confèrent au juge des référés, qui statue, en vertu de l'article L. 511-1 du même code par des mesures qui présentent un caractère provisoire le pouvoir de prendre, dans les délais les plus brefs et au regard de critères d'évidence, les mesures de sauvegarde nécessaires à la protection des libertés fondamentales. Ces mesures doivent en principe présenter un caractère provisoire, sauf lorsque aucune mesure de cette nature n'est susceptible de sauvegarder l'exercice effectif de la liberté fondamentale à laquelle il est porté atteinte. 
 2. Toutefois, il appartient au juge des référés d'exercer ses pouvoirs de manière particulière lorsqu'il est saisi, sur le fondement de l'article L. 521-2 du code de justice administrative, d'une décision, prise par un médecin, dans le cadre défini par le code de la santé publique, et conduisant à arrêter ou à ne pas mettre en œuvre, au titre du refus de l'obstination déraisonnable, un traitement qui apparaît inutile ou disproportionné ou sans autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, dans la mesure où l'exécution de cette décision porterait de manière irréversible une atteinte à la vie. Il doit alors prendre les mesures de sauvegarde nécessaires pour faire obstacle à son exécution lorsque cette décision pourrait ne pas relever des hypothèses prévues par la loi, en procédant à la conciliation des libertés fondamentales en cause, qui sont le droit au respect de la vie et le droit du patient de consentir à un traitement médical et de ne pas subir un traitement qui serait le résultat d'une obstination déraisonnable. 
 Sur le cadre juridique du litige : 
 3. Aux termes de l'article L. 1110-1 du code de la santé publique : " Le droit fondamental à la protection de la santé doit être mis en œuvre par tous moyens disponibles au bénéfice de toute personne. () ". L'article L. 1110-2 de ce code dispose que : " La personne malade a droit au respect de sa dignité ". 
 4. Aux termes de l'article L. 1110-5 du même code : " Toute personne a, compte tenu de son état de santé et de l'urgence des interventions que celui-ci requiert, le droit de recevoir, sur l'ensemble du territoire, les traitements et les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont l'efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire et le meilleur apaisement possible de la souffrance au regard des connaissances médicales avérées. Les actes de prévention, d'investigation ou de traitements et de soins ne doivent pas, en l'état des connaissances médicales, lui faire courir de risques disproportionnés par rapport au bénéfice escompté () ". Aux termes de l'article L. 1110-5-1 du ce code : " Les actes mentionnés à l'article L. 1110-5 ne doivent pas être mis en œuvre ou poursuivis lorsqu'ils résultent d'une obstination déraisonnable. Lorsqu'ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou lorsqu'ils n'ont d'autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, ils peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris, conformément à la volonté du patient et, si ce dernier est hors d'état d'exprimer sa volonté, à l'issue d'une procédure collégiale définie par voie réglementaire () ". Aux termes du quatrième alinéa de l'article L. 1110-5-2 du même code : " () Lorsque le patient ne peut pas exprimer sa volonté et, au titre du refus de l'obstination déraisonnable mentionnée à l'article L. 1110-5-2, dans le cas où le médecin arrête un traitement de maintien en vie, celui-ci applique une sédation profonde et continue provoquant une altération de la conscience maintenue jusqu'au décès, associée à une analgésie. () ". Aux termes du sixième alinéa de l'article L. 1111-4 du même code : " () Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, la limitation ou l'arrêt de traitement susceptible d'entraîner son décès ne peut être réalisé sans avoir respecté la procédure collégiale mentionnée à l'article L. 1110-5-1 et les directives anticipées ou, à défaut, sans que la personne de confiance prévue à l'article L. 1111-6 ou, à défaut la famille ou les proches, aient été consultés. La décision motivée de limitation ou d'arrêt de traitement est inscrite dans le dossier médical () ". 
 5. Aux termes de l'article L. 1111-6 du même code : " Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance qui peut être un parent, un proche ou le médecin traitant et qui sera consultée au cas où elle-même serait hors d'état d'exprimer sa volonté et de recevoir l'information nécessaire à cette fin. Elle rend compte de la volonté de la personne. Son témoignage prévaut sur tout autre témoignage. Cette désignation est faite par écrit et cosignée par la personne désignée. Elle est révisable et révocable à tout moment. Si le patient le souhaite, la personne de confiance l'accompagne dans ses démarches et assiste aux entretiens médicaux afin de l'aider dans ses décisions. Lors de toute hospitalisation dans un établissement de santé, ou dans un hôpital des armées ou à l'Institution nationale des invalides, il est proposé au patient de désigner une personne de confiance dans les conditions prévues au présent article. Cette désignation est valable pour la durée de l'hospitalisation, à moins que le patient n'en dispose autrement. Dans le cadre du suivi de son patient, le médecin traitant s'assure que celui-ci est informé de la possibilité de désigner une personne de confiance et, le cas échéant, l'invite à procéder à une telle désignation () ". 
 6. Par ailleurs, l'article L. 1111-11 du même code dispose que : " Toute personne majeure peut rédiger des directives anticipées pour le cas où elle serait un jour hors d'état d'exprimer sa volonté. Ces directives anticipées expriment la volonté de la personne relative à sa fin de vie en ce qui concerne les conditions de la poursuite, de la limitation, de l'arrêt ou du refus de traitement ou d'acte médicaux. / À tout moment et par tout moyen, elles sont révisables et révocables. Elles peuvent être rédigées conformément à un modèle dont le contenu est fixé par décret en Conseil d'Etat pris après avis de la Haute Autorité de santé. Ce modèle prévoit la situation de la personne selon qu'elle se sait ou non atteinte d'une affection grave au moment où elle les rédige. / Les directives anticipées s'imposent au médecin pour toute décision d'investigation, d'intervention ou de traitement, sauf en cas d'urgence vitale pendant le temps nécessaire à une évaluation complète de la situation et lorsque les directives anticipées apparaissent manifestement inappropriées ou non conformes à la situation médicale. / La décision de refus d'application des directives anticipées, jugées par le médecin manifestement inappropriées ou non conformes à la situation médicale du patient, est prise à l'issue d'une procédure collégiale définie par voie réglementaire et est inscrite au dossier médical. Elle est portée à la connaissance de la personne de confiance désignée par le patient ou, à défaut, de la famille ou des proches () ". 
 7. Enfin, selon l'article R. 4127-37-2 du même code : " I. - La décision de limitation ou d'arrêt de traitement respecte la volonté du patient antérieurement exprimée dans des directives anticipées. Lorsque le patient est hors d'état d'exprimer sa volonté, la décision de limiter ou d'arrêter les traitements dispensés, au titre du refus d'une obstination déraisonnable, ne peut être prise qu'à l'issue de la procédure collégiale prévue à l'article  
 L. 1110-5-1 et dans le respect des directives anticipées et, en leur absence, après qu'a été recueilli auprès de la personne de confiance ou, à défaut, auprès de la famille ou de l'un des proches le témoignage de la volonté exprimée par le patient. / II. - Le médecin en charge du patient peut engager la procédure collégiale de sa propre initiative. () / La personne de confiance ou, à défaut, la famille ou l'un des proches est informé, dès qu'elle a été prise, de la décision de mettre en œuvre la procédure collégiale. / III. - La décision de limitation ou d'arrêt de traitement est prise par le médecin en charge du patient à l'issue de la procédure collégiale. Cette procédure collégiale prend la forme d'une concertation avec les membres présents de l'équipe de soins, si elle existe, et de l'avis motivé d'au moins un médecin, appelé en qualité de consultant. Il ne doit exister aucun lien de nature hiérarchique entre le médecin en charge du patient et le consultant. L'avis motivé d'un deuxième consultant est recueilli par ces médecins si l'un d'eux l'estime utile / Lorsque la décision de limitation ou d'arrêt de traitement concerne un mineur ou une personne faisant l'objet d'une mesure de protection juridique avec représentation relative à la personne, le médecin recueille en outre l'avis des titulaires de l'autorité parentale ou de la personne chargée de la mesure, selon les cas, hormis les situations où l'urgence rend impossible cette consultation. / IV. - La décision de limitation ou d'arrêt de traitement est motivée. La personne de confiance, ou, à défaut, la famille, ou l'un des proches du patient est informé de la nature et des motifs de la décision de limitation ou d'arrêt de traitement. La volonté de limitation ou d'arrêt de traitement exprimée dans les directives anticipées ou, à défaut, le témoignage de la personne de confiance, ou de la famille ou de l'un des proches de la volonté exprimée par le patient, les avis recueillis et les motifs de la décision sont inscrits dans le dossier du patient ". 
 8. Il résulte de l'ensemble des dispositions qui viennent d'être citées, ainsi que de l'interprétation que le Conseil constitutionnel en a donnée dans sa décision n° 2017-632 QPC du 2 juin 2017, qu'il appartient au médecin chargé d'un patient, lorsque celui-ci est hors d'état d'exprimer sa volonté, d'arrêter ou de ne pas mettre en œuvre, au titre du refus de l'obstination déraisonnable, les traitements qui apparaissent inutiles, disproportionnés ou sans autre effet que le seul maintien artificiel de la vie. En pareille hypothèse, le médecin ne peut prendre une telle décision qu'à l'issue d'une procédure collégiale, destinée à l'éclairer sur le respect des conditions légales et médicales d'un arrêt du traitement, et, sauf dans les cas mentionnés au troisième alinéa de l'article L. 1111-11 du code de la santé publique, dans le respect des directives anticipées du patient, ou, à défaut de telles directives, après consultation de la personne de confiance désignée par le patient ou, à défaut, de sa famille ou de ses proches, ainsi que, le cas échéant, de son ou ses tuteurs.  
 9. Pour l'application de ces mêmes dispositions, la ventilation mécanique ainsi que l'alimentation et l'hydratation artificielles sont au nombre des traitements susceptibles d'être arrêtés lorsque leur poursuite traduirait une obstination déraisonnable. Cependant, la seule circonstance qu'une personne soit dans un état irréversible d'inconscience ou, à plus forte raison, de perte d'autonomie la rendant tributaire d'un tel mode de suppléance des fonctions vitales ne saurait caractériser, par elle-même, une situation dans laquelle la poursuite de ce traitement apparaîtrait injustifiée au nom du refus de l'obstination déraisonnable. 
 10. Pour apprécier si les conditions d'un arrêt des traitements de suppléance des fonctions vitales sont réunies s'agissant d'un patient victime de lésions cérébrales graves, quelle qu'en soit l'origine, qui se trouve dans un état végétatif ou dans un état de conscience minimale le mettant hors d'état d'exprimer sa volonté et dont le maintien en vie dépend de ce mode d'alimentation et d'hydratation, le médecin  chargé du patient doit se fonder sur un ensemble d'éléments, médicaux et non médicaux, dont le poids respectif ne peut être prédéterminé et dépend des circonstances particulières à chaque patient, le conduisant à appréhender chaque situation dans sa singularité. Les éléments médicaux doivent couvrir une période suffisamment longue, être analysés collégialement et porter notamment sur l'état actuel du patient, sur l'évolution de son état depuis la survenance de l'accident ou de la maladie, sur sa souffrance et sur le pronostic clinique. 
 Sur les circonstances du litige : 
 11. Madame D I, souffrant de diabète et d'hypertension artérielle, a effectué un malaise au cours de son rapatriement vers la métropole, le 11 février 2023. Transférée au service des urgences de l'hôpital de Villeneuve-Saint-Georges puis dans le service de réanimation de l'hôpital Henri Mondor, la patiente a souffert d'un arrêt cardio-respiratoire le 25 février suivant. Les examens médicaux réalisés en suite de cette complication ont révélé l'existence d'une encéphalopathie post-anoxique très sévère. En l'absence de réveil et de réaction aux stimuli de son environnement, Mme I a été transférée le 26 mars 2023 dans le service de neuro-réanimation de l'hôpital de la  
 Pitié-Salpêtrière afin de procéder à une évaluation approfondie de sa neuro-pronostication, lequel a relevé un trouble de la conscience et conclu à l'existence d'un état végétatif persistant au pronostic vital extrêmement sombre. En conséquence, Madame K I a été informée de la tenue d'une réunion collégiale le 6 avril 2023, à l'issue de laquelle le professeur H, en charge de la patiente, a pris une décision d'arrêt des traitements.  Contestée par la requérante, cette décision a donné lieu à une première ordonnance du  
 14 avril 2023, par laquelle les juges des référés de ce tribunal ont ordonné avant-dire droit la réalisation d'une expertise par un collège de médecins afin de décrire l'état clinique de Madame D I, de se prononcer sur le caractère irréversible de ses lésions cérébrales et sur le pronostic clinique, de déterminer si la patiente est consciente, si elle est susceptible de percevoir la douleur et dans quelle mesure un code de communication est susceptible d'être mis en place avec elle. Alors qu'au cours de cette expertise, réalisée le  
 23 mai 2023 par un collège d'experts, la patiente est d'abord restée immobile et sans réactions à son environnement, à l'exclusion d'une grimace et d'une ébauche d'enroulement de ses membres, Madame I a suivi du regard sa fille lorsqu'elle est ensuite entrée et s'est déplacée dans la chambre, puis a grimacé et pleuré lorsque sa fille lui a parlé. En conséquence, les experts ont conclu à l'existence d'un état pauci-relationnel " moins ", caractérisé par un état d'altération sévère de la conscience avec des preuves de conscience de soi et de son environnement, intermittentes, fluctuantes et réduites, traduisant la persistance " d'îlots de cortex de substance blanche " fonctionnels pouvant permettre un échange visuel malgré les lésions post-anoxiques de la substance blanche des hémisphères cérébraux, tout en soulignant le caractère irréversible de ces lésions et une évolution ne pouvant qu'au mieux persister dans un état pauci-relationnel. Enfin, si l'expertise souligne la difficulté à évaluer les souffrances de Mme I, elle précise que la patiente est susceptible de percevoir la douleur, et qu'aucun mode de communication fiable ne peut être envisagé. Au regard de cette expertise et des débats intervenus à l'audience du 19 avril, les juges des référés de ce tribunal ont prononcé la suspension de la décision d'arrêt des traitements du 6 avril, par une ordonnance du 21 juin 2023. Après la réalisation d'une extubation le 11 juillet puis d'une gastrotomie le 16 août, une dyspnée laryngée a été relevée le 5 septembre, en conséquence d'une diplégie des cordes vocales en position fermée, dont l'origine n'a été déterminée ni par un scanner, ni par la réalisation d'un examen encéphalique. Le 8 septembre, Madame K I et sa sœur ont été informées de la tenue d'une nouvelle réunion thérapeutique collégiale, à l'issue de laquelle le professeur H a pris une décision de limitation de certains traitements. 
 Sur la décision du 8 septembre 2023 : 
 12. La décision du 8 septembre 2023 exclut de procéder à la réanimation de Madame I en cas de nouvel arrêt cardio-respiratoire, de débuter des catécholamines, d'intuber ou de ventiler la patiente, y compris de façon non invasive, de procéder à une épuration extra-rénale, ainsi qu'à tout acte de chirurgie ou de transfusion. 
 13. Il résulte de l'instruction écrite et des débats que, bien que la mise en œuvre effective de la décision du 8 septembre ne soit pas certaine, elle porterait de manière irréversible une atteinte à la vie de Madame I. Dans ce contexte, alors qu'il s'est écoulé seulement un peu plus de trois mois depuis la réalisation de l'expertise ordonnée par ce tribunal, l'état de conscience de la patiente reste à ce jour indéterminé. En effet, si les captures d'écran de la pancarte numérisée de surveillance de la patiente, produites par l'Assistance Publique - Hôpitaux de Paris, montrent que, selon le personnel paramédical, aucun contact ne peut être établi avec Madame I lors des soins, en revanche, Madame K I affirme renouveler l'expérience d'une interactivité avec sa mère lors de ses visites quotidiennes. A cet égard, il convient de relever que, alors que la même pancarte de surveillance signale des signes d'inconfort et des grimaces lors des soins réalisés les 3, 4, 5 et 8 septembre, le professeur H n'est pas en mesure d'exclure que de telles manifestations puissent illustrer une forme de conscience de la part de la patiente. Dès lors, il ne saurait être exclu le maintien d'une communication visuelle de Mme I uniquement avec sa fille, telle qu'elle a été relevée par l'expertise ordonnée par ce tribunal, alors que l'état pauci-relationnel de la patiente est stationnaire selon la défense.  
 14. De plus, si la décision du 8 septembre repose sur l'absence d'amélioration de l'état de santé de Madame I, l'absence de stratégie curative, ainsi que sur une autonomie et une qualité de vie futures limitées, la dégradation de son état neurologique n'est à ce jour pas davantage établie, alors que l'origine de la dyspnée laryngée, fondant l'inquiétude des services hospitaliers sur la possible survenance d'une détresse respiratoire aigüe, reste à ce jour non définie, malgré la réalisation d'un scanner cérébral et  
 cervico-thoracique et dans l'attente d'une IRM, et que la défense n'exclut pas à ce stade qu'elle puisse s'expliquer simplement par la réalisation d'intubations et d'extubations successives. Par ailleurs, le caractère non contrôlé de la souffrance physique du patient, qui constitue l'un des motifs de la décision de limitation des traitements, ne ressort ni des pièces du dossier ni des débats, alors que les manifestations de la patiente sont qualifiées d'inconfort et qu'il n'est pas allégué qu'elles interviendraient en-dehors de la seule réalisation de ses soins. Enfin, s'il ressort de l'avis du docteur F, consulté lors de la réunion collégiale du 8 septembre, que la limitation des soins serait justifiée en cas d'apparition d'une défaillance vitale, ainsi qu'il a été précisé aux proches de Mme I selon le rapport d'évaluation n° 3 produit en défense, le caractère circonstancié d'une telle limitation ne ressort pas clairement des termes du compte-rendu de cette réunion collégiale, dès lors qu'il exclut un ensemble d'actes thérapeutiques en termes généraux, sans apporter de précisions sur la nature des circonstances dans lesquelles une telle abstention devrait intervenir. 
 15. Dans ces circonstances, malgré la présence de lésions cérébrales graves et irréversibles, ainsi qu'une neuro pronostication défavorable, la décision prise à l'issue de la réunion collégiale du 8 septembre de ne pas réanimer Mme I en cas d'arrêt  
 cardio-respiratoire, de ne pas débuter de catécholamines, de ne procéder ni à une intubation, ni à une ventilation même non-invasive, et de ne recourir à aucun acte de dialyse, de chirurgie ou de transfusion, apparaît, en l'état de l'instruction, comme ne permettant pas de caractériser une obstination déraisonnable. Par suite, il y a lieu de suspendre cette décision et d'enjoindre à l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris de poursuivre les soins prodigués à Madame I. 
 Sur les frais de justice :  
 16. Il y a lieu, dans les circonstances de l'espèce, de mettre à la charge de l'Assistance Publique - Hôpitaux de Paris une somme de 2 000 euros au titre des frais exposés par Mme K I et non compris dans les dépens. 
 O R D O N N E : 
 Article 1er : La décision du 8 septembre 2023 de limitation des soins apportés à Madame I est suspendue. 
 Article 2 : Il est enjoint à l'Assistance Publique - Hôpitaux de Paris de poursuivre les soins prodigués à Madame I. 
 Article 3 : L'Etat (Assistance Publique - Hôpitaux de Paris) versera à  
 Madame K I une somme de 2 000 euros en application de l'article L. 761-1 du code de justice administrative. 
 Article 4 : La présente ordonnance sera notifiée à Madame E K  
 I et à l'Assistance Publique - Hôpitaux de Paris. 
 Le juge des référés, 
 Signé : P. GLe juge des référés, 
 Signé : M. ALa juge des référés, 
 Signé : C. C 
 La greffière, 
 Signé : M. Do Novo       La République mande et ordonne au ministre de la santé et de la prévention en ce qui le concerne et à tous huissiers à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées de pourvoir à l'exécution de la présente ordonnance. 
 Pour expédition conforme, 
 La greffière,