TA14 · Tribunal Administratif de Caen — 28 novembre 2024

Vu la procédure suivante : 
 Par une requête et un mémoire, enregistrés les 11 et 26 novembre 2024, la SAS Polyclinique du Cotentin, représentée par la SELARL Cormier-Badin-Apollis, demande au juge des référés : 
 1°) de suspendre l'exécution de la décision du 11 septembre 2024 portant rejet pour irrecevabilité de la demande d'autorisation d'activité de soins de traitement du cancer pour la modalité " chirurgie oncologique " sous la mention " B5 chirurgie oncologique gynécologique complexe " ; 
 2°) de mettre à la charge de l'Etat la somme de 3 000 en application des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative. 
 Elle soutient que : 
 Sur l'urgence : 
 - la décision d'irrecevabilité se fonde sur un arrêté comportant un volet de l'activité de traitement du cancer du SRS de Normandie pour la modalité chirurgie oncologique sous la mention B5, qui ne prévoit pas suffisamment d'implantations pour la zone de la Manche ; 
 - les besoins de santé de la population du territoire de la Manche pour l'activité de traitement du cancer ne sont pas satisfaits, ces besoins reposant sur un diagnostic lacunaire ; 
 - l'ensemble de la zone d'implantation de la Manche est dépourvue de planification concernant l'activité de traitement du cancer pour la modalité " chirurgie oncologique " sous la mention B5 alors qu'il est démontré que les besoins de santé des patientes du territoire ne sont pas couverts et ne pourront plus l'être ; 
 - l'agence régionale de santé (ARS) de Normandie, en ne déterminant pas un nombre d'implantations suffisant pour la mention B5, a méconnu les dispositions du nouveau cadre réglementaire propre à l'activité de traitement du cancer sur le territoire de la Manche, et porte ainsi une atteinte à l'intérêt de la santé publique ; 
 - depuis la notification de la décision de 2024 de l'ARS déclarant l'irrecevabilité du dossier de demande d'autorisation pour l'activité de traitement du cancer sous la mention B5, les patientes suivies actuellement par la Polyclinique du Cotentin ne peuvent plus être prises en charge par l'établissement ; 
 - l'établissement ne peut plus prendre en charge les patientes devant bénéficier d'une intervention de chirurgie oncologique, alors que ces interventions sont programmées depuis trois mois ; 
 - en refusant d'identifier les besoins et de planifier les implantations pour la mention B5 sur la zone d'implantation de la Manche, l'ARS est à l'origine d'une rupture d'égalité entre les établissements publics de santé et les établissements de santé privés de la région ; 
 - une patiente atteinte d'un cancer gynécologique et qui devra subir une intervention de chirurgie gynécologique complexe se verra orienter vers un autre établissement de santé implanté dans une autre zone, à Rennes, Rouen, ou Caen ; compte tenu des distances à parcourir, la décision attaquée entraîne une perte de chance pour les patientes, porte préjudice à la continuité de la prise en charge et porte atteinte au principe du libre choix du patient ; plusieurs patientes, dont la prise en charge thérapeutique était déjà engagée avant la réception de la décision d'irrecevabilité, ont une opération de chirurgie du cancer des ovaires ou de chirurgie du cancer complexe de l'endomètre programmée très prochainement ; 
 - elle a sollicité à plusieurs reprises une révision du SRS. 
 Sur le doute sérieux quant à la légalité de la décision attaquée : 
 - en s'abstenant de réaliser le diagnostic prévu par l'article R. 1434-4 du code de la santé publique pour déterminer les objectifs quantitatifs de l'offre de soins en chirurgie carcinologique gynécologique sous la mention B 5 dans la zone d'implantation de la Manche, l'ARS de Normandie a commis une erreur de droit ; 
 - les objectifs quantitatifs relatifs à l'offre de chirurgie oncologique gynécologique sous la mention B5 reposent sur un diagnostic insuffisant qui ne justifie pas la planification retenue par le schéma régional de santé (SRS) de Normandie ; 
 - eu égard à l'absence de détermination des implantations pour la zone d'implantation de la Manche, la diminution du nombre des implantations de mention B5 traduit une méconnaissance, par l'ARS de Normandie, des dispositions de l'article D. 6127-7 du code de la santé publique telles qu'interprétées par l'instruction du 23 décembre 2022 ; 
 - l'ARS, en s'abstenant de déterminer les objectifs quantitatifs de l'offre de soins (OQOS) pour l'activité de soins de traitement du cancer pour la modalité chirurgie oncologique sous la mention B5 sur la zone d'implantation de la Manche, a méconnu l'article R. 1434-5 du code de la santé publique prévoyant un rapport de " prise en compte " par le SRS des documents visés au 4° du même article ; 
 - l'ARS a méconnu les dispositions de l'instruction du 23 décembre 2022 et de l'arrêté du 26 avril 2022 portant modification de l'arrêté du 29 mars 2007 ; 
 - l'ARS, pour fixer les objectifs quantitatifs de l'offre de soins du SRS, s'est méprise sur le sens et la portée des constats généraux dressés dans les documents constituant le diagnostic mis en ligne ; aucun élément relatif à l'état de santé de la population du territoire de santé de la Manche ne permet de justifier l'absence d'implantation pour la mention B5 ; le nombre d'exérèse des cancers ovariens dans la Manche est en constante augmentation ; la création d'une implantation de chirurgie des cancers gynécologiques complexes dans la Manche permettrait de concentrer cette offre de soins au sein d'un établissement et de limiter les taux de fuite des patientes ; la polyclinique prend en charge, grâce à son plateau technique innovant et ses équipes chirurgicales compétentes et renouvelées, près d'un tiers des patients atteints de cancer qui nécessitent une intervention chirurgicale, et ce, pour l'ensemble des organes ; dès lors, la décision attaquée est entachée d'erreurs manifeste d'appréciation. 
 Par un mémoire en défense, enregistré le 25 novembre 2024, l'agence régionale de santé de Normandie, représentée par la SELARL Ekis avocats, conclut au rejet de la requête et à ce qu'une somme de 2 000 euros soit mise à la charge de la SAS Polyclinique du Cotentin sur le fondement de l'article L. 761-1 du code de justice administrative. 
 Elle soutient que : 
 - les établissements autorisés sous la mention " B5 " peuvent se retrouver dans deux situations selon qu'ils sont ou non autorisés à la pratique thérapeutique spécifique de chirurgie des cancers de l'ovaire ;  
 - la requérante, titulaire d'une autorisation d'activité pour l'activité chirurgie oncologique gynécologique A5, a obtenu le renouvellement tacite de son autorisation de soins de traitement du cancer par la pratique thérapeutique de la chirurgie des cancers pour les interventions concernant les pathologies digestives, mammaires, urologiques, thoraciques, ORL/maxillo-faciales et gynécologiques ; tant que les nouvelles décisions d'autorisation mention A5 ne sont pas délivrées, la décision d'autorisation antérieure perdure ; ainsi, les besoins de santé des patientes du territoire de la Manche pour l'activité de chirurgie carcinologique gynécologique sont couverts ; 
 - l'arrêté du 26 avril 2022 portant modification de l'arrêté du 29 mars 2007 fixe à 20 interventions le seuil pour la Mention B5 ; la requérante n'a réalisé que 10 chirurgies des cancers de l'ovaire en 2023 ; 
 - les cinq implantations visent des établissements de recours régionaux, dont trois établissements relevant du secteur privé ; 
 - le droit du patient au libre choix de son établissement de santé et de son mode de prise en charge doit s'entendre sous réserve notamment des capacités techniques et règlementaires des établissements concernés ;  
 - l'absence d'implantation dans la Manche de l'activité de chirurgie oncologique sous la mention B5 n'empêche pas le dépistage, le suivi pendant et après la prise en charge du cancer au plus près du domicile du patient ; seul l'acte opératoire, qui ne nécessite pas plusieurs passages au bloc, a vocation à être concentré dans un établissement spécialisé ; l'intervention chirurgicale gynécologique complexe de l'ovaire nécessite une haute technicité justifiant l'existence de seuils d'activité ; 
 - le projet régional de santé (PRS), entré en vigueur depuis le 31 octobre 2023, ne prévoit aucune implantation pour l'activité de chirurgie gynécologique mention B5 dans le territoire de la Manche ; ainsi, le directeur d'établissement savait que ses chirurgiens devaient stopper cette activité ; 
 - dès lors, la condition d'urgence n'est pas remplie ; 
 - le bilan quantitatif de l'offre de soins arrêté le 12 juin 2024, conformément au schéma régional de santé (SRS), n'a retenu aucune implantation pour l'activité de traitement du cancer pour la modalité chirurgie des cancers gynécologiques mention B5 sur la zone d'implantation de la Manche ; dès lors, c'est par une exacte application de l'article L. 6122-9 du code de la santé publique que la décision d'irrecevabilité a été prise ;  
 - la requérante n'ayant exercé aucun recours au fond contre le PRS, le moyen relatif à la procédure d'élaboration du SRS est irrecevable ; 
 - le PRS est le fruit d'une large concertation de l'ensemble des acteurs régionaux et nationaux, avec la constitution de groupes de travail associant l'ensemble des professionnels concernés par chacune des activités de soins entrant dans le champ des Objectifs Quantitatifs de l'Offre de Soins inscrits au schéma régional, dont l'activité de traitement du cancer ; cette concertation a permis d'établir un état des besoins et de l'offre sur chaque territoire ; 
 - pour le volet relatif à la chirurgie des cancers, le SRS introduit les éléments quantitatifs et qualitatifs par un préambule contextuel et justificatif, qui constitue un diagnostic ciblé et complémentaire aux grands enjeux et axes développés dans ce document ; 
 - le sens de l'instruction du 23 décembre 2022 n'est pas de permettre aux ARS de définir des zones d'implantation ou d'autoriser des établissements pour la mention B5 alors qu'ils n'atteignent pas les seuils d'intervention ; les conditions complémentaires sur lesquelles peuvent facultativement s'appuyer les ARS ne visent qu'à permettre de faire éventuellement le tri parmi plusieurs implantations éligibles au vu des seuils d'activité minimale annuelle requis, seuils qui constituent un enjeu de qualité et de sécurité des soins ; 
 - la population de la zone d'implantation de la Manche aura la possibilité d'être prise en charge au sein d'établissements, relativement proches géographiquement bien que localisés au sein de zones d'implantations distinctes avec des autorisations B5 prévues sur la zone d'implantation du Calvados ; 
 - il résulte de l'instruction du 23 décembre 2022 que les chirurgies complexes de mention B peuvent et même doivent être concentrées sur les sites de recours autorisés, l'objectif de ne pas aboutir à une concentration des chirurgies visant uniquement la répartition des activités de chirurgie de mention A. 
 Vu : 
 - les autres pièces du dossier ; 
 - la requête enregistrée le 11 novembre 2024 sous le n° 2402983 par laquelle la société Polyclinique du Cotentin demande l'annulation de la décision du 11 septembre 2024 portant rejet pour irrecevabilité de la demande d'autorisation d'activité de soins de traitement du cancer pour la modalité " chirurgie oncologique " sous la mention " B5 chirurgie oncologique gynécologique complexe ". 
 La présidente du tribunal a désigné M. A pour statuer sur les demandes de référé. 
 Vu : 
 - le code de la santé publique ; 
 - l'arrêté du 26 avril 2022 portant modification de l'arrêté du 29 mars 2007 fixant les seuils d'activité minimale annuelle applicables à l'activité de soins de traitement du cancer ; 
 - l'instruction n° DGOS/R3/2022/271 du 23 décembre 2022 relative à la mise en œuvre de la réforme des autorisations d'activité de traitement du cancer ; 
 - le code de justice administrative. 
 Les parties ont été régulièrement convoquées à une audience publique. 
 Au cours de l'audience publique tenue en présence de Mme Bénis, greffière d'audience, M. A a lu son rapport et entendu les observations : 
 - de Me Heinrich et de Me Cormier, représentant la société Polyclinique du Cotentin, qui concluent aux mêmes fins que la requête, par les mêmes moyens ; 
 - et les observations de Me Le Velly, représentant l'agence régionale de santé de Normandie, qui conclut aux mêmes fins que le mémoire en défense, par les mêmes moyens.  
 La clôture de l'instruction est intervenue à l'issue de l'audience en application du premier alinéa de l'article R. 522-8 du code de justice administrative. 
 L'agence régionale de santé de Normandie a produit une note en délibéré, enregistrée le 27 novembre 2024. 
 Considérant ce qui suit : 
 Sur les conclusions aux fins de suspension : 
 1. Aux termes de l'article L. 521-1 du code de justice administrative : " Quand une décision administrative, même de rejet, fait l'objet d'une requête en annulation ou en réformation, le juge des référés, saisi d'une demande en ce sens, peut ordonner la suspension de l'exécution de cette décision, ou de certains de ses effets, lorsque l'urgence le justifie et qu'il est fait état d'un moyen propre à créer, en l'état de l'instruction, un doute sérieux quant à la légalité de la décision () ". L'article R. 522-1 du même code prévoit en son premier alinéa : " La requête visant au prononcé de mesures d'urgence doit contenir l'exposé au moins sommaire des faits et moyens et justifier de l'urgence de l'affaire. ". 
 2. L'urgence justifie que soit prononcée la suspension d'un acte administratif lorsque l'exécution de celui-ci porte atteinte, de manière suffisamment grave et immédiate, à un intérêt public, à la situation du requérant ou aux intérêts qu'il entend défendre. Il appartient au juge des référés d'apprécier concrètement, compte tenu des justifications fournies par le requérant, si les effets de l'acte litigieux sont de nature à caractériser une urgence justifiant que, sans attendre le jugement de la requête au fond, l'exécution de la décision soit suspendue. Il lui appartient également, l'urgence s'appréciant objectivement et compte tenu de l'ensemble des circonstances de chaque espèce, de faire apparaître dans sa décision tous les éléments qui, eu égard notamment à l'argumentation des parties, l'ont conduit à considérer que la suspension demandée revêtait un caractère d'urgence. 
 3. La société Polyclinique du Cotentin, pour justifier de l'urgence à suspendre la décision en litige, expose que les objectifs quantitatifs relatifs à l'offre de chirurgie oncologique gynécologique sous la mention B5 reposent sur un diagnostic insuffisant qui ne justifie pas la planification retenue par le schéma régional de santé (SRS) de Normandie. Or, il est constant que la société Polyclinique du Cotentin n'a pas déposé de recours contentieux au fond contre le plan régional de santé Normandie 2023-2028 dont le SRS constitue l'un des volets. La société requérante fait en outre valoir que la décision attaquée entraîne une perte de chance pour les patientes, porte préjudice à la continuité de la prise en charge et porte atteinte au principe du libre choix du patient. Toutefois, ainsi que le rappelle l'instruction du 23 décembre 2022 visée ci-dessus, l'imbrication des différentes interventions chirurgicales oncologiques et des seuils va dans le sens des études internationales selon lesquelles le niveau de qualité de la chirurgie oncologique est lié au volume et à la diversité des interventions en cancérologie. Si la requérante indique qu'elle ne peut plus prendre en charge les patientes devant bénéficier d'une intervention de chirurgie oncologique alors que ces interventions étaient programmées depuis trois mois, l'agence régionale de santé fait valoir, sans être sérieusement contredite sur ce point, que la direction de l'établissement était informée de ce que le bilan quantitatif de l'offre de soins arrêté le 12 juin 2024, conformément au SRS, n'avait retenu aucune implantation pour l'activité de traitement du cancer pour la modalité chirurgie des cancers gynécologiques mention B5 sur la zone d'implantation de la Manche. Par ailleurs, le droit du malade au libre choix de son établissement de santé et de son mode de prise en charge doit s'entendre sous réserve notamment des capacités techniques des établissements concernés. Or, il est constant que 10 chirurgies des cancers de l'ovaire ont été réalisées en 2023 à la Polyclinique du Cotentin, soit un nombre d'interventions nettement inférieur au seuil d'activité minimale annuelle de 20 interventions fixé par l'arrêté du 26 avril 2022 visé ci-dessus. S'il a été indiqué à l'audience que les cotations correspondant à de telles interventions avaient été sous-estimées, aucun justificatif ne vient étayer cette allégation. Enfin, la population de la zone d'implantation de la Manche aura la possibilité d'être prise en charge au sein d'établissements relativement proches géographiquement et localisés dans des zones d'implantations distinctes bénéficiant d'autorisations B5, telles que la zone d'implantation du Calvados qui compte trois autorisations B5. Compte tenu de ces éléments, la condition d'urgence ne peut pas être regardée comme établie en l'espèce. 
 4. Il résulte de ce qui précède, et sans qu'il soit besoin d'examiner la condition tenant à l'existence d'un doute sérieux quant à la légalité de la décision attaquée, que les conclusions aux fins de suspension de la requête de la société Polyclinique du Cotentin doivent être rejetées. 
 Sur les frais liés au litige : 
 5. Les dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative font obstacle à ce que soit mis à la charge de l'ARS de Normandie, qui n'est pas la partie perdante dans la présente instance, le versement de la somme que la société requérante demande au titre des frais exposés et non compris dans les dépens. Il y a lieu, dans les circonstances de l'espèce, de mettre à la charge de la SAS Polyclinique du Cotentin une somme de 1 000 euros au titre des frais de même nature. 
 O R D O N N E : 
 Article 1er : La requête de la société Polyclinique du Cotentin est rejetée. 
 Article 2 : La société Polyclinique du Cotentin versera à l'ARS de Normandie une somme de 1 000 euros sur le fondement de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.  
 Article 3 : La présente ordonnance sera notifiée à la SAS Polyclinique du Cotentin et à l'agence régionale de santé de Normandie. 
 Fait à Caen, le 28 novembre 2024. 
 Le juge des référés, 
            Signé 
 F. A 
 La République mande et ordonne au ministre de la santé et de l'accès aux soins, en ce qui le concerne, ou à tous commissaires de justice à ce requis, en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution de la présente ordonnance.  
 Pour expédition conforme, 
 La greffière, 
 C. Bénis