TA77 · Tribunal Administratif de MELUN — 14 juin 2024

Vu la procédure suivante :  
 Par une requête, enregistrée le 7 juin 2024, Mme K E et M. I A, représentés par Me Houle, demandent au juge des référés, sur le fondement de l'article L. 521-2 du code de justice administrative : 
 1°) d'ordonner à l'Hôpital Henri-Mondor de suspendre la décision du 5 juin 2024 d'arrêter les soins prodigués à leur fils, M. B I A ; 
 2°) de suspendre à titre conservatoire l'exécution de la décision de l'Hôpital  
 Henri-Mondor du 5 juin 2024 d'arrêter les soins prodigués à leur fils ;  
 3°) d'enjoindre à l'Hôpital Henri-Mondor, dans un délai qu'il appartient au juge des référés du tribunal administratif de Melun de déterminer, à compter de la notification de l'ordonnance à venir, de reprendre immédiatement les soins appropriés et d'assurer leur continuité et ce sous astreinte de 500 euros par jour de retard à compter de la notification de l'ordonnance à venir ; 
 4°) de condamner l'Hôpital Henri-Mondor à leur verser la somme de 3.000 euros sur le fondement de l'article L. 761-1 du code de justice administrative. 
 Ils indiquent que leur fils B a été victime d'un accident sur la voie publique le  
 7 avril 2024, qu'il a été admis au service de réanimation neuro-traumatologique de l'Hôpital Henri-Mondor de Créteil (Val-de-Marne) en raison notamment de lésions neurologiques très importantes, que, malgré une évolution favorable de son état de santé, ils ont été informés le  
 5 juin 2024 par l'équipe médicale de la décision de l'hôpital d'arrêter les soins, en procédant à une extubation et à une sédation de fin de vie. 
 Ils soutiennent que la décision de l'hôpital Henri-Mondor porte une atteinte grave et manifestement illégale au droit à la vie de leur fils, que son état ne justifie pas un arrêt des soins, que certains tests neurologiques ont été concluants, que ses lésions neurologiques ne sont pas irréversibles, qu'il n'est pas dans état végétatif et que donc la poursuite des soins ne caractériserait pas une obstination déraisonnable. 
 Par un mémoire en défense, enregistré le 12 juin 2024, le directeur général de l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris conclut au rejet de la requête. 
 Il soutient que la procédure collégiale suivie pour aboutir à la décision contestée est régulière et que toute autre décision que celle prise de limitation des soins caractériserait une obstination déraisonnable. 
 Vu les autres pièces du dossier. 
 Vu  
 - le code de la santé publique ;  
 - le code de justice administrative. 
   
 La présidente du tribunal a décidé que l'affaire, compte tenu de sa nature, doit être jugée par une formation composée de trois juges des référés, dans les conditions prévues au 3e alinéa de l'article L. 511-2 du code de justice administrative. 
 Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience. 
 Après avoir, au cours de l'audience du 13 juin 2024, tenue en présence de Mme Aubret, greffière d'audience, entendu le rapport de M. F, ainsi que : 
 - les observations de Me Thomas, représentant Mme E, requérante, qui rappelle qu'est en cause le droit à la vie de M. A, un jeune homme de 21 ans victime d'un grave accident de la route, qui n'est pas dans un état végétatif ni dans un coma prolongé, que si son état neurologique est gravissime, il vit, regarde et a donc le droit à la vie, qu'il faut lui laisser du temps pour récupérer, qui soutient qu'il ne s'agit pas d'une situation d'acharnement thérapeutique, que c'est l'obstination de l'hôpital à arrêter les soins qui est déraisonnable, qu'il est beaucoup trop tôt pour arrêter les soins, que la décision du 5 juin a été prise alors que toutes les options n'avaient pas été abordées, que la famille elle-même ne souhaite pas un acharnement thérapeutique alors que le dossier médical ne leur a jamais été transmis pour leur permettre d'obtenir des avis extérieurs  ;  
 - les observations de Mme E, requérante, qui rappelle que son fils a un droit à la survie, que l'hôpital lui oppose son état clinique mais qu'elle a un contact avec son fils avec une évolution constante qui est faible mais qui existe, qu'il répond aux échanges avec les yeux, qu'il peut encore survivre et qu'il n'a pas besoin de morphine, qu'il respire spontanément et que s'il doit finir sa vie handicapé, elle l'acceptera, que des améliorations sont visibles tous les jours et qu'il n'est pas dans un état végétatif ;    
 - les observations de Mme G, représentant l'Assistance Publique - Hôpitaux de Paris, qui rappelle que le patient a été hospitalisé dans un état très grave et que son cerveau est très dégradé, que la famille a été informée de l'évolution médicale, que la décision en cause est une décision de limitation des thérapeutiques actives susceptibles d'aggraver sa situation, que l'intéressé n'avait pas désigné de personne de confiance, que la famille ne pouvait émettre qu'un avis, que la procédure collégiale a été suivie et que l'équipe est parvenue à une décision limitant quatre catégories de soins seulement en cas d'aggravation, que les soins continuent toutefois, que la décision est prise pour l'avenir où il n'y aura pas d'obstination déraisonnable, qu'il s'agit de prévenir une situation extrême, que le professeur C a confirmé le 11 juin que la prise en charge était maximaliste et que la décision de limitation de soins était adaptée, 
 - les observations du professeur L, représentant l'hôpital Henri-Mondor, qui rappelle que le patient a subi un traumatisme crânien sévère, que sa prise en charge a été maximale avec un nombre d'interventions chirurgicales important et un engagement entier des équipes soignantes, qu'il est dans un état de conscience minimale avec une progression très réduite, qu'il n'a jamais été décidé d'arrêter les soins mais juste de les limiter pour ne pas effectuer d'actes susceptibles d'aggravation car le cerveau est très endommagé, qu'il s'agit d'anticiper d'éventuelles complications car les soins éventuels aboutiraient à aggraver son cas et que M. A sera en tout état de cause toujours pris en charge ;   
 - les observations du professeur D, représentant l'hôpital Henri-Mondor, qui rappelle que la prise en charge neurochirurgicale de M. A a été faite de manière très rapide, que son évolution clinique fait l'objet d'un suivi continu, que sa pression intracrânienne est sous contrôle et qui précise que d'autres interventions chirurgicales pour la faire baisser ne sont pas exclues. 
 La clôture de l'instruction a été prononcée à l'issue de l'audience. 
 Considérant ce qui suit : 
 Sur l'office du juge des référés statuant sur le fondement de l'article L. 521-2 du code de justice administrative : 
 1.  Aux termes de l'article L. 521-2 du code de justice administrative : " Saisi d'une demande en ce sens justifiée par l'urgence, le juge des référés peut ordonner toutes mesures nécessaires à la sauvegarde d'une liberté fondamentale à laquelle une personne morale de droit public ou un organisme de droit privé chargé de la gestion d'un service public aurait porté, dans l'exercice d'un de ses pouvoirs, une atteinte grave et manifestement illégale. Le juge des référés se prononce dans un délai de quarante-huit heures ". Ces dispositions législatives confèrent au juge des référés, qui statue, en vertu de l'article L. 511-1 du même code par des mesures qui présentent un caractère provisoire le pouvoir de prendre, dans les délais les plus brefs et au regard de critères d'évidence, les mesures de sauvegarde nécessaires à la protection des libertés fondamentales. Ces mesures doivent en principe présenter un caractère provisoire, sauf lorsque aucune mesure de cette nature n'est susceptible de sauvegarder l'exercice effectif de la liberté fondamentale à laquelle il est porté atteinte.  
 2.  Toutefois, il appartient au juge des référés d'exercer ses pouvoirs de manière particulière lorsqu'il est saisi, sur le fondement de l'article L. 521-2 du code de justice administrative, d'une décision, prise par un médecin, dans le cadre défini par le code de la santé publique, et conduisant à arrêter ou à ne pas mettre en œuvre, au titre du refus de l'obstination déraisonnable, un traitement qui apparaît inutile ou disproportionné ou sans autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, dans la mesure où l'exécution de cette décision porterait de manière irréversible une atteinte à la vie. Il doit alors prendre les mesures de sauvegarde nécessaires pour faire obstacle à son exécution lorsque cette décision pourrait ne pas relever des hypothèses prévues par la loi, en procédant à la conciliation des libertés fondamentales en cause, qui sont le droit au respect de la vie et le droit du patient de consentir à un traitement médical et de ne pas subir un traitement qui serait le résultat d'une obstination déraisonnable. 
 Sur le cadre juridique du litige : 
 3.  Aux termes de l'article L. 1110-1 du code de la santé publique : " Le droit fondamental à la protection de la santé doit être mis en œuvre par tous moyens disponibles au bénéfice de toute personne. () ". L'article L. 1110-2 de ce code dispose que : " La personne malade a droit au respect de sa dignité ". 
 4.  Aux termes de l'article L. 1110-5 du même code : " Toute personne a, compte tenu de son état de santé et de l'urgence des interventions que celui-ci requiert, le droit de recevoir, sur l'ensemble du territoire, les traitements et les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont l'efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire et le meilleur apaisement possible de la souffrance au regard des connaissances médicales avérées. Les actes de prévention, d'investigation ou de traitements et de soins ne doivent pas, en l'état des connaissances médicales, lui faire courir de risques disproportionnés par rapport au bénéfice escompté () ". Aux termes de l'article L. 1110-5-1 de ce code : " Les actes mentionnés à l'article L. 1110-5 ne doivent pas être mis en œuvre ou poursuivis lorsqu'ils résultent d'une obstination déraisonnable. Lorsqu'ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou lorsqu'ils n'ont d'autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, ils peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris, conformément à la volonté du patient et, si ce dernier est hors d'état d'exprimer sa volonté, à l'issue d'une procédure collégiale définie par voie réglementaire () ". Aux termes du quatrième alinéa de l'article L. 1110-5-2 du même code : " () Lorsque le patient ne peut pas exprimer sa volonté et, au titre du refus de l'obstination déraisonnable mentionnée à l'article L. 1110-5-2, dans le cas où le médecin arrête un traitement de maintien en vie, celui-ci applique une sédation profonde et continue provoquant une altération de la conscience maintenue jusqu'au décès, associée à une analgésie. () ". Aux termes du sixième alinéa de l'article L. 1111-4 du même code : " () Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, la limitation ou l'arrêt de traitement susceptible d'entraîner son décès ne peut être réalisé sans avoir respecté la procédure collégiale mentionnée à l'article L. 1110-5-1 et les directives anticipées ou, à défaut, sans que la personne de confiance prévue à l'article L. 1111-6 ou, à défaut la famille ou les proches, aient été consultés. La décision motivée de limitation ou d'arrêt de traitement est inscrite dans le dossier médical () ". 
 5.  Aux termes de l'article R. 4127-37-2 de ce code : " I. - La décision de limitation ou d'arrêt de traitement respecte la volonté du patient antérieurement exprimée dans des directives anticipées. Lorsque le patient est hors d'état d'exprimer sa volonté, la décision de limiter ou d'arrêter les traitements dispensés, au titre du refus d'une obstination déraisonnable, ne peut être prise qu'à l'issue de la procédure collégiale prévue à l'article L. 1110-5-1 et dans le respect des directives anticipées et, en leur absence, après qu'a été recueilli auprès de la personne de confiance ou, à défaut, auprès de la famille ou de l'un des proches le témoignage de la volonté exprimée par le patient. / II. - Le médecin en charge du patient peut engager la procédure collégiale de sa propre initiative. () / La personne de confiance ou, à défaut, la famille ou l'un des proches est informé, dès qu'elle a été prise, de la décision de mettre en œuvre la procédure collégiale. / III. - La décision de limitation ou d'arrêt de traitement est prise par le médecin en charge du patient à l'issue de la procédure collégiale. Cette procédure collégiale prend la forme d'une concertation avec les membres présents de l'équipe de soins, si elle existe, et de l'avis motivé d'au moins un médecin, appelé en qualité de consultant. Il ne doit exister aucun lien de nature hiérarchique entre le médecin en charge du patient et le consultant. L'avis motivé d'un deuxième consultant est recueilli par ces médecins si l'un d'eux l'estime utile / Lorsque la décision de limitation ou d'arrêt de traitement concerne un mineur ou une personne faisant l'objet d'une mesure de protection juridique avec représentation relative à la personne, le médecin recueille en outre l'avis des titulaires de l'autorité parentale ou de la personne chargée de la mesure, selon les cas, hormis les situations où l'urgence rend impossible cette consultation. / IV. - La décision de limitation ou d'arrêt de traitement est motivée. La personne de confiance, ou, à défaut, la famille, ou l'un des proches du patient est informé de la nature et des motifs de la décision de limitation ou d'arrêt de traitement. La volonté de limitation ou d'arrêt de traitement exprimée dans les directives anticipées ou, à défaut, le témoignage de la personne de confiance, ou de la famille ou de l'un des proches de la volonté exprimée par le patient, les avis recueillis et les motifs de la décision sont inscrits dans le dossier du patient ". 
 6.  Il résulte de l'ensemble des dispositions qui viennent d'être citées, ainsi que de l'interprétation que le Conseil constitutionnel en a donnée dans sa décision n° 2017-632 QPC du 2 juin 2017, qu'il appartient au médecin chargé d'un patient, lorsque celui-ci est hors d'état d'exprimer sa volonté, d'arrêter ou de ne pas mettre en œuvre, au titre du refus de l'obstination déraisonnable, les traitements qui apparaissent inutiles, disproportionnés ou sans autre effet que le seul maintien artificiel de la vie. En pareille hypothèse, le médecin ne peut prendre une telle décision qu'à l'issue d'une procédure collégiale, destinée à l'éclairer sur le respect des conditions légales et médicales d'un arrêt du traitement, et, sauf dans les cas mentionnés au troisième alinéa de l'article L. 1111-11 du code de la santé publique, dans le respect des directives anticipées du patient, ou, à défaut de telles directives, après consultation de la personne de confiance désignée par le patient ou, à défaut, de sa famille ou de ses proches, ainsi que, le cas échéant, de son ou ses tuteurs. 
 7.  Pour l'application de ces mêmes dispositions, la ventilation mécanique ainsi que l'alimentation et l'hydratation artificielles sont au nombre des traitements susceptibles d'être arrêtés lorsque leur poursuite traduirait une obstination déraisonnable. Cependant, la seule circonstance qu'une personne soit dans un état irréversible d'inconscience ou, à plus forte raison, de perte d'autonomie la rendant tributaire d'un tel mode de suppléance des fonctions vitales ne saurait caractériser, par elle-même, une situation dans laquelle la poursuite de ce traitement apparaîtrait injustifiée au nom du refus de l'obstination déraisonnable. 
 Sur les circonstances du litige : 
 8.  M. B I A, âgé de 20 ans, a été victime d'un accident de la voie publique le 7 avril 2024. Il a présenté un traumatisme crânien grave, des hématomes extradural et sous-dural, une hémorragie méningée avec engagement temporal en état de choc ainsi que de multiples fractures crânio-faciales et humérales. Il a été pris en charge et transporté à l'hôpital Henri-Mondor de Créteil (Val-de-Marne) et a subi à son arrivée une première opération de neurochirurgie pour évacuer l'hématome extra-dural puis une seconde le 9 avril. Il a été ensuite admis en réanimation chirurgicale et une levée progressive des sédations a été opérée. Le  
 10 avril, les sédations sont arrêtées et M. A présente alors des premiers signes de réveil ainsi que des mouvements. Toutefois, un examen révèle une souffrance cérébrale sévère. Le  
 21 avril 2024, après une phase de stabilité, une nouvelle dégradation neurologique est constatée et la famille en est informée. Une troisième opération est effectuée le 21 avril 2024 pour la pose d'une dérivation ventriculaire externe dans son crâne. Alors qu'il présente des signes de réveil, le 23 avril, une nouvelle dégradation neurologique est constatée nécessitant une intervention en urgence et la reprise des sédations. Une quatrième intervention chirurgicale est effectuée le  
 25 avril pour drainer l'hygrome. Les sédations sont arrêtées le 27 avril mais M. A ne présente pas de signes de réveil.  Il subit une cinquième opération le 30 avril 2024 pour réduire l'hygrome. Le 5 mai, apparait une dépression du parenchyme cérébral et il subit une sixième opération le 9 mai pour une cranioplastie en vue de tenter de traiter l'hygrome. Le 12 mai, la famille est informée d'un pronostic neurologique sombre de M. A. Elle refuse le soutien psychologique qui lui est proposé. Il subit une septième opération le 21 mai. Il est ensuite constaté que M. A fait plusieurs épisodes apnéiques pendant lesquels il arrête de respirer. Une augmentation de l'hygrome nécessite un nouveau passage au bloc opératoire le 31 mai. Si ses pupilles sont réactives, il ne présente aucun mouvement face à une stimulation. Le 3 juin, une réunion d'information est organisée avec la famille au cours de laquelle il lui est indiqué que la situation est stable et qu'un examen par imagerie par résonance magnétique a été fait pour rechercher des lésions qui expliqueraient l'absence d'évolution neurologique. Il est aussi précisé les perspectives thérapeutiques si l'état neurologique de M. A persistait et la possibilité de mettre en place une limitation des thérapeutiques en cas de dégradation de son état de santé. La procédure collégiale est mise en place le 4 juin et les requérants sont reçus en entretien. Une réunion collégiale pluridisciplinaire est organisée le 5 juin au terme de laquelle il est décidé de limiter les thérapeutiques, soit une absence de massage cardiaque en cas d'arrêt cardiaque, d'assistance respiratoire renforcée, de décubitus ventral et d'épuration extra-rénale. Les parents de M. A sont informés que cette décision est motivée par le fait qu'un possible arrêt cardiaque ou la défaillance d'un autre organe, favorisée par la fragilité générale et cérébrale, entrainerait une nouvelle agression cérébrale et qu'il serait déraisonnable d'entreprendre une réanimation plus importante. Au terme de soixante-dix jours d'hospitalisation, M. A souffre d'un coma persistant, avec entrouverture inconstante des yeux, sans réponse aux ordres simples, en particulier aux stimulus douloureux, il est intubé et dépend d'un respirateur qui lui procure une assistance permanente, avec une alimentation qui ne permet pas de juguler l'amyotrophie et la perte musculaire en l'absence d'activité motrice et une déshydratation. Cette dénutrition empêche la cicatrisation de ses fractures. Il reçoit des soins paramédicaux toutes les trois heures pour éviter les escarres et bénéficie d'injections de toxine botulique pour réduire sa salive qu'il n'avale pas.   
 9.   La décision en litige, après avoir constaté l'absence d'amélioration de M. A, malgré un traitement actif optimal, une souffrance physique contrôlée, une autonomie et une qualité de la vie relationnelle futures limitées, procède à une limitation pour l'avenir de quatre thérapeutiques particulières, à savoir la réanimation en cas d'arrêt cardiaque, la mise sous poumon artificiel (ECMO / Extra Corporal Membrane Oxygenation) et le refus d'un placement en position de décubitus ventral et d'une épuration extra-rénale, au motif que ces actes thérapeutiques seraient susceptibles d'entraîner une aggravation de son pronostic neurologique. 
 10. Ainsi que le précise l'article L. 1110-5 du code de la santé publique cité au point 4, " les actes () de traitements et de soins ne doivent pas, en l'état des connaissances médicales, faire courir [au patient] de risques disproportionnés par rapport au bénéfice escompté ". En l'espèce, il ne ressort pas des éléments du dossier que les actes thérapeutiques écartés pour l'avenir par la décision en litige feraient courir un risque disproportionné au sens de ces dispositions, dès lors que, d'une part, à la date de la présente ordonnance, il n'est pas soutenu qu'il ait déjà été nécessaire d'y recourir et que cela aurait entraîné une aggravation de la situation neurologique de M. A et, d'autre part, que l'équipe soignante de l'Hôpital Henri-Mondor n'exclut pas formellement une amélioration, même très lente, de l'état de santé neurologique du patient qui lui permettrait à l'avenir de supporter les conséquences des thérapeutiques écartées le  
 5 juin 2024, puisqu'elle envisage la possibilité de nouvelles interventions chirurgicales en cas de complications. 
 11. Dans ces conditions, Madame E et M. A sont fondés à soutenir que le centre hospitalier Henri-Mondor a porté une atteinte grave et manifestement illégale à une liberté fondamentale en préconisant, par la décision du 5 juin 2024, une limitation de certaines thérapeutiques au profit de leur fils. Il y a donc lieu de suspendre l'exécution de la décision de limitation de celles-ci. 
 Sur les conclusions aux fins d'injonction : 
 12. La présente ordonnance, dès lors qu'elle prononce la suspension de la décision de limitation de soins prodigués à M. B A prise le 5 juin 2024 par l'hôpital Henri-Mondor, a pour conséquence nécessaire que l'intégralité de ceux-ci continue à lui être prodiguée, selon les besoins occasionnés par son état. Par suite, il y a lieu d'enjoindre à l'hôpital Henri-Mondor de continuer à poursuivre ces soins. 
 Sur les frais du litige :  
 13. Il y a lieu, dans les circonstances de l'espèce, de mettre à la charge de l'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris une somme de 1 500 euros au titre des frais exposés par Mme E et M. A et non compris dans les dépens.  
 O R D O N N E N T : 
 Article 1er : L'exécution de la décision en date du 5 juin 2024 par laquelle l'équipe médicale de l'hôpital Henri-Mondor de Créteil, en charge des soins de M. B I A, a décidé de limiter certaines thérapeutiques en cas d'aggravation de son état est suspendue.  
 Article 2 : Il est enjoint à l'hôpital Henri-Mondor de poursuivre l'intégralité des soins nécessités par l'état de santé de M. B I A. 
 Article 3 : L'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris versera à Mme K E et  
 M. I A une somme globale de 1 500 euros en application de l'article L. 761-1 du code de justice administrative. 
 Article 4 : La présente ordonnance sera notifiée à Mme K E, à M. I A et à l'Assistance Publique - Hôpitaux de Paris. 
 Le juge des référés, 
 Signé : M. FLe juge des référés, 
 Signé : P. JLa juge des référés, 
 Signé : C. H 
 La greffière, 
 Signé : S. Aubret 
 La République mande et ordonne à la ministre du travail, de la santé et des solidarités en ce qui la concerne et à tous commissaires de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées de pourvoir à l'exécution de la présente ordonnance. 
 Pour expédition conforme, La greffière,