TA95 · Tribunal Administratif de Cergy-Pontoise — 11 avril 2025

Vu la procédure suivante : 
 Par une requête enregistrée le 23 mars 2025, M. A B J demande au juge des référés, statuant sur le fondement de l'article L. 521-2 du code de justice administrative, d'enjoindre au directeur de l'hôpital Louis Mourier, relevant de l'Assistance Publique - Hôpitaux de Paris, de poursuivre les soins au profit de son épouse, Mme H K. 
 Par un mémoire en défense, enregistré le 25 mars 2025, l'Assistance Publique - Hôpitaux de Paris conclut au rejet de la requête. 
 Par une ordonnance en date du 27 mars 2025, les juges des référés, statuant en formation collégiale, ont ordonné qu'il soit procédé à une expertise contradictoire avec pour missions de décrire l'état clinique actuel de Mme K, de se prononcer sur son niveau de conscience, de déterminer son niveau de souffrance, de se prononcer sur les traitements qui pourraient lui être prodigués et sur les perspectives d'évolution de son état de santé et notamment sur le caractère irréversible ou non de celui-ci et des lésions neurologiques et de donner aux juges des référés toute information qui serait utile à la solution du litige. 
 Par deux ordonnances en date des 27 et 28 mars 2025, la première vice-présidente de ce tribunal a désigné le docteur G et le professeur C, en qualité d'expert et de sapiteur.  
 Le rapport des experts a été remis au tribunal le 5 avril 2025. 
 Par un mémoire enregistré le 9 avril, l'Assistance Publique - Hôpitaux de Paris indique ne pas avoir d'observations complémentaires à la suite du rapport d'expertise et confirme la nécessité d'un arrêt des traitements.   
 Vu les autres pièces du dossier. 
 Vu : 
 - le code de la santé publique ;  
 - la décision du Conseil constitutionnel n° 2017-632 QPC du 2 juin 2017 ; 
 - le code de justice administrative. 
 Le président du tribunal a décidé que la nature de l'affaire justifiait qu'elle soit jugée, en application du troisième alinéa de l'article L. 511-2 du code de justice administrative, par une formation composée de trois juges des référés. 
 Les parties ont été régulièrement convoquées à l'audience publique du 10 avril 2025 à 10 heures. 
 Après avoir entendu, au cours de l'audience publique, tenue en présence de Mme Soulier, greffière d'audience : 
 - le rapport de Mme Drevon-Coblence, juge des référés ; 
 - les observations de M. B J, qui indique qu'en dépit des constatations médicales qu'il ne conteste pas, il est confiant dans le fait que son épouse se remette et qu'il est trop tôt pour arrêter le traitement, et celles du frère et du père de Mme K, qui souhaitent qu'il lui soit laissé davantage de temps pour permettre une amélioration de son état ;  
 - et les observations de Mme I et du Dr E, représentant l'AP-HP, qui indiquent que l'état de santé neurologique de Mme K ne présente aucune possibilité d'amélioration ; qu'en revanche, son état de santé général est susceptible de se détériorer encore, la poursuite d'une prise en charge en réanimation pouvant l'exposer à des complications. 
 La clôture de l'instruction a été prononcée à l'issue de l'audience. 
 Considérant ce qui suit : 
 1. Mme H K, née le 23 mai 1984, a été victime, le 12 mars 2025, d'un arrêt cardio-respiratoire survenu au cours de son accouchement et a été admise dans le service de réanimation de l'hôpital Louis Mourier, relevant de l'Assistance Publique - Hôpitaux de Paris (AP-HP). La levée des sédations à compter du 14 mars suivant a permis de mettre en évidence que l'intéressée se trouvait plongée dans un coma calme Glasgow 3 avec abolition des réflexes du tronc cérébral à l'exception de la ventilation spontanée. Un bilan de neuro-pronostication a été réalisé, avec présentation de l'état de Mme K au service de neuro-réanimation de l'hôpital de la Pitié-Salpêtrière le 18 mars 2025, à la suite notamment d'une imagerie à résonnance magnétique (IRM) cérébrale réalisée le même jour qui montre, après relecture, un " hypersignal grossièrement arrondi cérébelleux gauche compatible avec un accident vasculaire ischémique récent " ainsi qu'un " discret hypersignal hippocampique bilatéral retrouvé uniquement sur la séquence FLAIR sans autre anomalie de signal identifiable ". Sur la base de l'ensemble de la prise en charge et des examens pratiqués, et notamment des électro encéphalogrammes concluant le 17 mars 2025 à un " tracé compatible avec une souffrance cérébrale diffuse visiblement sévère " et une " absence d'activité critique formelle " avec " la présence d'éléments pointus en continu sur ce tracé (témoignant probablement du caractère anoxo-ischémique) ", l'équipe médicale chargée de son suivi, considérant que la poursuite des thérapeutiques actives résulteraient d'une obstination déraisonnable des traitements et qu'ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou sans autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, a engagé la procédure collégiale prévue à l'article R. 4127-37-2 du code de la santé publique, après avis du chef de service des urgences de l'établissement, en qualité de consultant sans lien hiérarchique avec les médecins prenant en charge la patiente au sein du service de réanimation. Cette procédure a conduit à la décision, le 19 mars 2025, de procéder à un arrêt des thérapeutiques. Par une ordonnance en date du 27 mars 2025, et deux ordonnances des 27 et 28 mars 2025, une expertise a été confiée à deux experts, le Dr G, anesthésiste-réanimateur, et le Prof. C, neurologue, qui ont rendu leur rapport le 5 avril 2025. Par la présente requête, il est demandé aux juges des référés du tribunal, statuant sur le fondement de l'article L. 521-2 du code de justice administrative, d'enjoindre à l'hôpital Louis Mourier de maintenir les soins appropriés à Mme K.  
 Sur l'office du juge des référés : 
 2. Aux termes de l'article L. 521-2 du code de justice administrative : " Saisi d'une demande en ce sens justifiée par l'urgence, le juge des référés peut ordonner toutes mesures nécessaires à la sauvegarde d'une liberté fondamentale à laquelle une personne morale de droit public ou un organisme de droit privé chargé de la gestion d'un service public aurait porté, dans l'exercice d'un de ses pouvoirs, une atteinte grave et manifestement illégale () ". Le juge administratif des référés, saisi d'une demande en ce sens justifiée par une urgence particulière, peut ordonner toutes mesures nécessaires à la sauvegarde d'une liberté fondamentale à laquelle une autorité administrative aurait porté une atteinte grave et manifestement illégale. Ces dispositions législatives confèrent au juge des référés, qui se prononce en principe seul et qui statue, en vertu de l'article L. 511-1 du code de justice administrative, par des mesures qui présentent un caractère provisoire, le pouvoir de prendre, dans les délais les plus brefs et au regard de critères d'évidence, les mesures de sauvegarde nécessaires à la protection des libertés fondamentales. 
 3. Toutefois, il appartient au juge des référés d'exercer ses pouvoirs de manière particulière lorsqu'il est saisi, sur le fondement de l'article L. 521-2 du code de justice administrative, d'une décision, prise par un médecin, dans le cadre défini par le code de la santé publique, et conduisant à arrêter ou à ne pas mettre en œuvre, au titre du refus de l'obstination déraisonnable, un traitement qui apparaît inutile ou disproportionné ou sans autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, dans la mesure où l'exécution de cette décision porterait de manière irréversible une atteinte à la vie. Il doit alors prendre les mesures de sauvegarde nécessaires pour faire obstacle à son exécution lorsque cette décision pourrait ne pas relever des hypothèses prévues par la loi, en procédant à la conciliation des libertés fondamentales en cause, qui sont le droit au respect de la vie et le droit du patient de consentir à un traitement médical et de ne pas subir un traitement qui serait le résultat d'une obstination déraisonnable.  
 Sur le cadre juridique applicable au litige : 
 4. Aux termes de l'article L. 1110-1 du code la santé publique : " Le droit fondamental à la protection de la santé doit être mis en œuvre par tous moyens disponibles au bénéfice de toute personne () ". L'article L. 1110-2 de ce code dispose que : " La personne malade a droit au respect de sa dignité. ". 
 5. Aux termes de l'article L. 1110-5 du même code : " Toute personne a, compte tenu de son état de santé et de l'urgence des interventions que celui-ci requiert, le droit de recevoir, sur l'ensemble du territoire, les traitements et les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont l'efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire et le meilleur apaisement possible de la souffrance au regard des connaissances médicales avérées. Les actes de prévention, d'investigation ou de traitements et de soins ne doivent pas, en l'état des connaissances médicales, lui faire courir de risques disproportionnés par rapport au bénéfice escompté () ". Aux termes de l'article L. 1110-5-1 du même code : " Les actes mentionnés à l'article L. 1110-5 ne doivent pas être mis en œuvre ou poursuivis lorsqu'ils résultent d'une obstination déraisonnable. Lorsqu'ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou lorsqu'ils n'ont d'autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, ils peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris, conformément à la volonté du patient et, si ce dernier est hors d'état d'exprimer sa volonté, à l'issue d'une procédure collégiale définie par voie réglementaire () ". Aux termes de l'article L. 1111-4 du même code : " () Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, la limitation ou l'arrêt de traitement susceptible d'entraîner son décès ne peut être réalisé sans avoir respecté la procédure collégiale mentionnée à l'article L. 1110-5-1 et les directives anticipées ou, à défaut, sans que la personne de confiance prévue à l'article L. 1111-6 ou, à défaut la famille ou les proches, aient été consultés. La décision motivée de limitation ou d'arrêt de traitement est inscrite dans le dossier médical () ".  
 6. L'article R. 4127-37-2 du même code précise que : " () II. - Le médecin en charge du patient peut engager la procédure collégiale de sa propre initiative. () La personne de confiance ou, à défaut, la famille ou l'un des proches est informé, dès qu'elle a été prise, de la décision de mettre en œuvre la procédure collégiale. / III. - La décision de limitation ou d'arrêt de traitement est prise par le médecin en charge du patient à l'issue de la procédure collégiale. Cette procédure collégiale prend la forme d'une concertation avec les membres présents de l'équipe de soins, si elle existe, et de l'avis motivé d'au moins un médecin, appelé en qualité de consultant. Il ne doit exister aucun lien de nature hiérarchique entre le médecin en charge du patient et le consultant. L'avis motivé d'un deuxième consultant est recueilli par ces médecins si l'un d'eux l'estime utile () / IV. - La décision de limitation ou d'arrêt de traitement est motivée. La personne de confiance, ou, à défaut, la famille, ou l'un des proches du patient est informé de la nature et des motifs de la décision de limitation ou d'arrêt de traitement. La volonté de limitation ou d'arrêt de traitement exprimée dans les directives anticipées ou, à défaut, le témoignage de la personne de confiance, ou de la famille ou de l'un des proches de la volonté exprimée par le patient, les avis recueillis et les motifs de la décision sont inscrits dans le dossier du patient. ". 
 7. Il résulte de l'ensemble de ces dispositions, ainsi que de l'interprétation que le Conseil constitutionnel en a donnée dans sa décision n° 2017-632 QPC du 2 juin 2017, qu'il appartient au médecin en charge d'un patient, lorsque celui-ci est hors d'état d'exprimer sa volonté, d'arrêter ou de ne pas mettre en œuvre, au titre du refus de l'obstination déraisonnable, les traitements qui apparaissent inutiles, disproportionnés ou sans autre effet que le seul maintien artificiel de la vie. En pareille hypothèse, le médecin ne peut prendre une telle décision qu'à l'issue d'une procédure collégiale, destinée à l'éclairer sur le respect des conditions légales et médicales d'un arrêt du traitement.  
 8. Pour l'application de ces dispositions, la ventilation mécanique ainsi que l'alimentation et l'hydratation artificielles sont au nombre des traitements susceptibles d'être arrêtés lorsque leur poursuite traduirait une obstination déraisonnable. Cependant, la seule circonstance qu'une personne soit dans un état irréversible d'inconscience ou, à plus forte raison, de perte d'autonomie la rendant tributaire d'un tel mode de suppléance des fonctions vitales ne saurait caractériser, par elle-même, une situation dans laquelle la poursuite de ce traitement apparaîtrait injustifiée au nom du refus de l'obstination déraisonnable.  
 9. Pour apprécier si les conditions d'un arrêt des traitements de suppléance des fonctions vitales sont réunies s'agissant d'un patient victime de lésions cérébrales graves, quelle qu'en soit l'origine, qui se trouve dans un état végétatif ou dans un état de conscience minimale le mettant hors d'état d'exprimer sa volonté et dont le maintien en vie dépend de ce mode d'alimentation et d'hydratation, le médecin en charge doit se fonder sur un ensemble d'éléments, médicaux et non médicaux, dont le poids respectif ne peut être prédéterminé et dépend des circonstances particulières à chaque patient, le conduisant à appréhender chaque situation dans sa singularité. Les éléments médicaux doivent couvrir une période suffisamment longue, être analysés collégialement et porter notamment sur l'état actuel du patient, sur l'évolution de son état depuis la survenance de l'accident ou de la maladie, sur sa souffrance et sur le pronostic clinique. 
 10. Une attention particulière doit être accordée à la volonté que le patient peut avoir exprimée, par des directives anticipées ou sous une autre forme. A défaut de directives anticipées, le médecin doit prendre sa décision après consultation de la personne de confiance désignée par le patient ou, à défaut, de sa famille et de ses proches ainsi que, le cas échéant, de son ou ses tuteurs. 
 En ce qui concerne la condition d'urgence : 
 11. Eu égard à la décision de l'équipe médicale de procéder à bref délai à l'arrêt des soins de Mme K, la condition d'urgence prévue par l'article L. 521-2 du code de justice administrative est remplie, ce que ne conteste d'ailleurs pas l'AP-HP.   
 En ce qui concerne l'atteinte grave et manifestement illégale à une liberté fondamentale :  
 12. Pour justifier du bien-fondé de la décision contestée, l'AP-HP fait valoir dans ses écritures et au cours des débats à l'audience que l'état de santé de Mme K, dont il est constant qu'elle est hors d'état d'exprimer sa volonté, ne présente aucune perspective d'évolution favorable ainsi qu'en atteste le bilan de neuro-pronostication, réalisé après avis du service de neuro-réanimation de l'hôpital de la Pitié Salpêtrière, qui conclut à l'absence d'amélioration de son état neurologique caractérisé par une absence de contact et de réaction aux divers stimuli, l'abolition de la majorité des réflexes du tronc cérébral, la persistance d'un coma profond Glasgow 3 et une dépendance envers un respirateur.  
 13. Il résulte de l'instruction, et notamment du rapport de l'expertise des Docteur G et Professeur C, qui ont examiné Mme K, rencontré l'équipe médicale et le personnel soignant en charge de cette dernière, ainsi que sa famille, et pris connaissance de l'ensemble de son dossier médical, que l'intéressée présente un état de coma profond, après avoir subi le 12 mars 2025 un arrêt cardiorespiratoire avec 12 minutes de " No-Flow " et 51 minutes de " Low-Flow ", et qu'au jour de la réunion d'expertise, soit 21 jours après l'arrêt cardiaque, aucune évolution neurologique n'avait pu être constatée. Les experts ont ainsi précisé que Mme K n'est ni consciente ni éveillée et que ses lésions neurologiques pouvaient être considérées comme irréversibles. Ils ont relevé à cet égard, s'agissant de l'examen neurologique de l'intéressée, l'absence de réflexe pupillaire ou cornéen, l'absence de réponse motrice à la douleur (décérébration ou absence de réaction) et la présence de myoclonies sévères précoces, toutes de mauvais pronostic. Ils ont relevé également que les biomarqueurs biologiques, mesurés par Neuron-Specific Enolase (NSE), étaient supérieurs à 60 µg/L à 48-72 heures après l'arrêt cardiaque, ce chiffre ayant ensuite encore augmenté, ce qui est également de mauvais pronostic, que l'électroencéphalogramme montrait une absence de réactivité aux stimuli, de mauvais pronostic, ainsi qu'un tracé de " burst-suppression prolongé ", isoélectrique, révélant un état de mal myoclonique, considéré comme de très mauvais pronostic. Ils ont aussi relevé que l'IRM cérébrale avait mis en évidence des hypersignaux bilatéraux des noyaux gris ou du cortex, de mauvais pronostic, et un hypersignal diffus sur la séquence DWI (diffusion) témoin de lésions sévères. Le scanner cérébral a pour sa part mis en évidence une perte de différenciation cortico-sous-corticale, de mauvais pronostic, et un score de densité cérébrale bas. Les experts ont finalement relevé une absence de réponse du N20 des potentiels évoqués somesthésiques (PES) du nerf médian, également de très mauvais pronostic. S'agissant de la souffrance ressentie par Mme K, les experts ont relevé que, " compte tenu de l'absence de conscience et d'éveil, compte tenu donc de l'absence de fonction cognitive et de mémorisation, il n'est pas possible de parler de douleur clinique. Il n'y a d'ailleurs aucune réaction neurologique quelqu'elle soit à la stimulation nociceptive. Cependant, les myoclonies diffuses peuvent être considérées comme un signe de souffrance tissulaire neurologique " justifiant le recours à la sédation réalisée en réanimation. A l'exception de la présence de réflexes du tronc cérébral et de mouvements dirigés, qui est de meilleur pronostic, les experts ont ainsi relevé que tous les facteurs clés du pronostic neurologique présentés par Mme K étaient de très mauvais pronostic. Ils en ont dès lors conclu qu'aucun élément clinique ou paraclinique, de type biologique ou d'imagerie, ne permet d'envisager une amélioration de son état neurologique.  
 14. Si M. B J et les membres de la famille de Mme K, qui ne contestent pas les résultats de l'expertise médicale, soutiennent néanmoins, lors des échanges intervenus au cours de l'audience, qu'il était, selon eux, " trop tôt " pour arrêter le traitement et qu'elle pourrait " se remettre ", il résulte de l'instruction et du rapport d'expertise, dont les constatations sont cohérentes avec toutes les observations du service de réanimation depuis le 12 mars 2025, que la poursuite du traitement de l'intéressée résulterait d'une obstination déraisonnable, les conditions prévues par la loi pour que puisse être prise une décision mettant fin à un tel traitement ayant été respectées en l'espèce. Dans ces conditions, la requête de M. B J doit être rejetée. 
 Sur les dépens : 
 15. Aux termes de l'article R. 761-1 du code de justice administrative : " Les dépens comprennent les frais d'expertise, d'enquête et de toute autre mesure d'instruction dont les frais ne sont pas à la charge de l'Etat. / Sous réserve de dispositions particulières, ils sont mis à la charge de toute partie perdante sauf si les circonstances particulières de l'affaire justifient qu'ils soient mis à la charge d'une autre partie ou partagés entre les parties. / L'Etat peut être condamné aux dépens. ". 
 16. En application de ces dispositions, dans les circonstances très particulières de l'espèce, il y a lieu de mettre les frais d'expertise pour 50 % à la charge de M. B J et pour 50 % à la charge de l'Assistance Publique - Hôpitaux de Paris. Compte tenu de l'urgence de la procédure instituée par l'article L. 521-2 du code de justice administrative, ces frais seront liquidés et taxés par une ordonnance ultérieure du président du tribunal administratif. 
 O R D O N N E : 
 Article 1er : La requête de M. B J est rejetée.  
 Article 2 : Les frais d'expertise, tels qu'ils seront liquidés et taxés par une ordonnance ultérieure du président du tribunal administratif, sont mis pour 50 % à la charge de M. B J et pour 50 % à la charge de l'Assistance Publique - Hôpitaux de Paris. 
 Article 3 : La présente ordonnance sera notifiée à M. A B J et à l'Assistance Publique - Hôpitaux de Paris. 
 Copie de la présente ordonnance sera adressée pour information à l'expert et au sapiteur désignés. 
 Fait à Cergy, le 11 avril 2025 
 La juge des référés                             La juge des référés                            La juge des référés 
 Signé                                                       signé                                                 signé 
    
 E. Drevon-Coblence        V. D                                          P. F 
 La République mande et ordonne à la ministre du travail, de la santé, des solidarités et des familles en ce qui la concerne ou à tous commissaires de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution de la présente décision.