Texte de l'article
D.D.A.S.S. de : Nom du M.I.S.P. : tél : Année : 19... Trimestre n° : ... Consultation : Cochez la case correspondant au type de consultation : C.D.A.G. dépendant du conseil général C.D.A.G. dépendant de l'hôpital D.A.V. non C.D.A.G. Consultation de P.M.I. Précisez si la C.D.A.G. intervient en milieu pénitentiaire : oui non (Si oui, un bilan d'activité du dépistage en prison doit être établi indépendamment de celui de la C.D.A.G.). Adresse de la consultation : Téléphone : Nom du médecin responsable : Nombre d'heures d'ouverture par semaine de la C.D.A.G. : ... heures par semaine. Nombre d'heures consacrées par semaine aux consultations de dépistage du V.I.H. dans les autres lieux : ... heures par semaine. Laboratoire effectuant les tests : , Adresse : Nombre total de consultants (2) : ...... H : ...... F : ...... Nombre total de consultants testés (Elisa) : ... Nombre de personnes ayant eu un test de confirmation (Western-Blot) : ... Nombre de personnes séropositives après confirmation : ... (1) Les questionnaires complétés et validés doivent être adressés, à la fin de chaque trimestre, à la division Sida de la direction générale de la santé. (2) Sujets ayant fréquenté la consultation pour information et/ou dépistage (sans compter la remise des résultats). BILAN DES CONSULTATIONS DE DÉPISTAGE DU VIH Année 19.............., trimestre n° ........... RÉPARTITION DES CONSULTANTS TESTÉS PAR SEXE, CLASSE D'ÂGE ET STATUT SÉROLOGIQUE (tableau non reproduit) Ce questionnaire est à remplir pour toute C.D.A.G. ou toute C.D.G., à raison de 4 bilans par an. L'activité est recensée pour chaque trimestre : Trimestre n° 1 : du 1er janvier au 31 mars. Trimestre n° 3 : du 1er juillet au 30 septembre. Trimestre n° 2 : du 1er avril au 30 juin. Trimestre n° 4 : du 1er octobre au 31 décembre. Cette activité concerne les consultants venant à la C.D.A.G. ou ceux des C.D.G. pour information et/ou dépistage. Les actes de dépistage pratiqués dans les prisons ne doivent pas être comptabilisés dans l'activité globale d'une C.D.A.G. Dans le cas où la C.D.A.G. a une activité dans une prison, vous devez la recenser sur un second questionnaire.