Article Annexe 11-2

BARÈME D'ÉVALUATION DES TAUX D'INCAPACITÉ DES VICTIMES D'ACCIDENTS MÉDICAUX, D'AFFECTIONS IATROGÈNES OU D'INFECTIONS NOSOCOMIALES MENTIONNÉ À L'ARTICLE D. 1142-2 I. - NEUROLOGIE L'évaluation des déficits neurologiques ne doit se faire qu'après un délai suffisamment long (généralement de l'ordre de 2 à 3 ans et au terme d'un délai plus long chez l'enfant) afin de juger de leur permanence et des adaptations aux handicaps. Il est souhaitable que l'intervalle entre le traumatisme initial et l'évaluation définitive soit mis à profit pour procéder régulièrement à des bilans médicaux fiables. I. - Déficits sensitivo-moteurs d'origine médullaire et centrale A. - D'origine médullaire Tétraplégies et paraplégies constituent toujours des entités cliniques complexes associant des atteintes de la fonction de locomotion (et de préhension pour les tétraplégies), de la fonction urinaire, des fonctions génito-sexuelles, de la fonction respiratoire (pour les lésions les plus hautes) et des troubles rachidiens. On ne saurait dissocier ces différents déficits pour évaluer par addition le taux d'incapacité. Dans cet esprit, les taux proposés ci-dessous correspondent à une évaluation globale des conséquences de la lésion. Mais ce mode d'évaluation globale ne doit pas dispenser l'expert de décrire en détail la nature et l'importance des différents déficits composant ces entités cliniques, d'autant plus qu'ils sont fonction du niveau lésionnel. Tétraplégie haute complète. Non inférieur à 95 % Tétraplégie basse complète (au-dessous de C6). Non inférieur à 85 % Tétraparésie : marche possible, préhension possible maladroite ; selon le périmètre de marche et l'importance des troubles urinaires et génito-sexuels. 45 à 75 % Paraplégie complète : selon le niveau de l'atteinte médullaire qui conditionne d'éventuelles difficultés à la station assise prolongée et la nature des troubles urinaires et génito-sexuels. 70 à 75 % Paraparésie : marche possible limitée, autonomie complète pour les actes de la vie courante ; selon l'importance des troubles urinaires, génito-sexuels et sensitifs associés. 20 à 50 % Syndrome de Brown-Séquard : selon l'importance des troubles moteurs sensitifs et génito-sphinctériens. 15 à 50 % B. - D'origine hémisphérique, tronculaire ou cérébelleuse Quadriplégie complète. Non inférieur à 95 % Quadriplégie incomplète :l'évaluation du taux se fera par comparaison avec des déficits similaires et en fonction du degré d'autonomie. Hémiplégie majeure : station debout impossible, membre supérieur inutilisable, déficit cognitif important (dont aphasie). 90 % Hémiplégie spastique : marche possible avec cannes, membre supérieur inutilisable, selon l'importance du déficit cognitif et selon l'hémisphère dominant. Dominant 70 % Non dominant 60 % Hémiplégie spastique : marche possible sans cannes, membre supérieur utilisable avec maladresse, selon l'importance du déficit cognitif et selon l'hémisphère dominant. Dominant 60 % Non dominant 45 % Monoplégies :le taux dépend du retentissement sur la fonction de préhension ou sur la fonction de locomotion (se reporter au chapitre Appareil locomoteur ). Syndrome cérébelleux majeur : atteinte bilatérale, marche quasi-impossible, préhension inefficace, importante dysarthrie. 80 % à 85 % Syndrome cérébelleux incomplet : atteinte unilatérale, sans répercussion sur la locomotion, préhension maladroite du côté atteint, dysarthrie absente ou discrète, selon côté dominant. 10 % à 25 % Troubles du mouvement, du tonus, de l'attitude (tremblements, dyskinésies, dystonie), isolés ou au premier plan, en fonction des perturbations fonctionnelles. 5 % à 30 % Déficits sensitifs isolés, à l'origine d'un déficit fonctionnel (gêne à la marche par atteinte cordonale postérieure, gêne à la préhension par atteinte des différentes sensibilités) ; selon l'importance. 10 % à 30 % C. - Troubles de la circulation du liquide céphalo-rachidien Les taux doivent être évalués en fonction des déficits constatés, essentiellement cognitifs. La présence du matériel de dérivation ne justifie pas à elle seule un taux d'incapacité. II. - Déficits cognitifs L'analyse des syndromes déficitaires neuropsychologiques doit faire référence à une séméiologie précise. Le syndrome dit "frontal" correspond en fait à des entités maintenant bien définies dont les déficits associés, plus ou moins importants, réalisent des tableaux cliniques très polymorphes. L'évaluation du taux d'incapacité doit donc se baser sur des bilans médicaux précis et spécialisés, corrélant les lésions initiales et les données des examens cliniques et paracliniques. A. - Syndrome frontal vrai Forme majeure avec apragmatisme et perte de l'autonomie. 60 à 85 % Forme sévère avec altération des conduites instinctives, perte de l'initiative, troubles de l'humeur, insertions sociale et familiale précaires. 30 à 60 % Forme mineure avec distractibilité, lenteur, difficultés de mémorisation et d'élaboration des stratégies complexes ; autonomie totale. 10 à 30 % B. - Atteinte isolée de certaines fonctions cognitives Langage : - aphasie majeure avec jargonophasie, alexie, troubles de la compréhension. 70 % - forme mineure: troubles de la dénomination et de la répétition, paraphasie. - Compréhension conservée. 10 à 30 % Mémoire : - altération massive, syndrome de Korsakoff complet. 60 % - altération modérée à grave: oublis fréquents, gênants dans la vie courante, - fausses reconnaissances, éventuellement fabulations. 15 à 60 % - altération légère: difficultés d'apprentissage, nécessité d'aide-mémoire dans - la vie courante, troubles de l'évocation. 10 à 15 % Perte totale ou partielle des connaissances didactiques : les taux correspondants seront appréciés selon la même échelle que les troubles de la mémoire. C. - Troubles cognitifs mineurs En l'absence de syndrome frontal vrai ou d'atteinte isolée d'une fonction cognitive, certains traumatismes crâniens, plus ou moins graves, peuvent laisser subsister un syndrome associant : labilité de l'attention, lenteur idéatoire, difficultés de mémorisation, fatigabilité intellectuelle, intolérance au bruit, instabilité de l'humeur, persistant au-delà de 2 ans : 5 à 15 %. D. - Démence Les états démentiels sont très hétérogènes compte tenu de leur polymorphisme clinique et des étiologies variées. Les démences post-traumatiques vraies sont rares et doivent être documentées par des lésions anatomiques majeures et bilatérales. Les démences dites "de type Alzheimer" ne sont jamais post-traumatiques. Cependant, un événement traumatique avéré et sévère peut accélérer l'évolution de ce processus dégénératif, accélération qui ne peut être traduite par un taux d'incapacité permanente partielle. L'expert devra donc comparer l'évolution modifiée à l'évolution habituelle de l'affection et s'efforcer de chiffrer en temps cette différence. III. - Déficits mixtes cognitifs et sensitivo-moteurs Ces déficits mixtes constituent les séquelles caractéristiques des traumatismes crâniens graves. Ils s'associent le plus souvent à des dysfonctionnements frontaux des déficits cognitifs, des troubles du comportement, des syndromes pyramidaux et/ou cérébelleux, des troubles sensoriels (hémianopsies, paralysies oculo-motrices...) correspondant à des lésions visualisées par l'imagerie. Ces associations réalisent des tableaux cliniques différents d'un sujet à l'autre, tels qu'on ne peut proposer de taux précis comme pour des séquelles parfaitement individualisées. Ces déficits feront l'objet d'une évaluation globale. Il est cependant possible de reconnaître, dans le contexte de l'évaluation médico-légale, plusieurs niveaux de gravité en fonction du déficit global. Abolition de toute activité volontaire utile, perte de toute possibilité relationnelle identifiable 100 % Déficits sensitivo-moteurs majeurs limitant gravement l'autonomie, associés à des déficits cognitifs incompatibles avec une vie relationnelle décente 80 à 95 % Troubles cognitifs majeurs comportant, au premier plan, désinhibition et perturbations graves du comportement, compromettant toute socialisation, avec déficits sensitivo-moteurs mais compatibles avec une autonomie pour les actes essentiels de la vie courante 60 à 80 % Troubles cognitifs associant perturbation permanente de l'attention et de la mémoire, perte relative ou totale d'initiative et/ou d'autocritique, incapacité de gestion des situations complexes, avec déficits sensitivo-moteurs patents mais compatibles avec une autonomie pour les actes de la vie courante. 40 à 65 % Troubles cognitifs associant lenteur idéatoire évidente, déficit patent de la mémoire, difficulté d'élaboration des stratégies complexes avec déficits sensitivo-moteurs n'entraînant pas de réelles conséquences fonctionnelles 20 à 40 % IV. - Déficits sensitivo-moteurs d'origine périphérique A. - Face Paralysie faciale complète hypotonique : - unilatérale 5 % à 15 % - bilatérale (exceptionnelle) 15 à 25 % Hémispasme facial complet non améliorable par la thérapeutique jusqu'à 10 % B. - Membres supérieurs Dominant Non dominant Paralysie complète du plexus brachial 60 % 50 % Paralysie radiale : - au-dessus de la branche tricipitale 40 % 30 % - au-dessous de la branche tricipitale 30 % 20 % Paralysie ulnaire 20 % 15 % Paralysie du nerf médian : - au bras 35 % 25 % - au poignet 25 % 15 % Paralysie du nerf circonflexe 15 % 10 % Paralysie du nerf du grand dentelé 8 % 6 % En cas de forme incomplète, il convient de corroborer les taux proposés ci-dessus avec ceux proposés pour les déficits de la fonction de préhension. C. - Membres inférieurs Paralysie du nerf sciatique (au-dessus de la bifurcation) 40 à 45 % Paralysie du nerf sciatique poplité externe (nerf fibulaire) 20 % Paralysie du nerf sciatique poplité interne (nerf tibial) 20 % Paralysie du nerf fémoral 35 % En cas de forme incomplète, il convient de corroborer les taux proposés ci-dessus avec ceux proposés pour les déficits de la fonction de locomotion. D. - Les douleurs de déafférentation Qu'elles soient isolées ou qu'elles accompagnent un déficit sensitivo-moteur, elles devront être prises en compte : - soit en majorant le taux retenu pour le déficit lorsqu'il existe ; - soit par un taux d'incapacité spécifique 5 à 10 % E. - Syndrome de la queue de cheval Suivant l'importance des troubles moteurs sensitifs et génito-sphinctériens : 15 à 50 % V. - Déficits neuro-sensoriels Il convient de se reporter aux spécialités concernées, en particulier ophtalmologie et oto-rhino-laryngologie. VI. - Epilepsie On ne peut proposer un taux d'incapacité sans preuve de la réalité du traumatisme cranio-encéphalique et de la réalité des crises. Dans ces cas, un recul de plusieurs années (4 ans au minimum) est indispensable, afin de prendre en compte l'évolution spontanée des troubles et l'adaptation au traitement. Les anomalies isolées de l'EEG, en l'absence de crises avérées, ne permettent pas de poser le diagnostic d'épilepsie post-traumatique. A. - Epilepsies avec troubles de conscience (Epilepsies généralisées et épilepsies partielles complexes) Épilepsies biens maîtrisées par un traitement bien toléré : 10 à 15 % Épilepsies difficilement contrôlées, crises fréquentes (plusieurs par mois), effets secondaires des traitements : 15 à 35 % B. - Epilepsies sans troubles de conscience Epilepsies partielles simples dûment authentifiées selon le type et la fréquence des crises et selon les effets secondaires des traitements : 10 à 30 % VII. - Cas particulier Syndrome "post-commotionnel" persistant au-delà de 18 mois : jusqu'à 3 % II. - PSYCHIATRIE Le diagnostic des séquelles psychiatriques impose l'examen par un spécialiste confirmé. Cet examen doit comporter non seulement une analyse sémiologique précise des symptômes présentés par le blessé, mais aussi une étude longitudinale soigneuse de sa biographie. Il est essentiel, en effet, de discuter dans tous les cas les rôles respectifs de l'éventuel état antérieur, de la personnalité, du traumatisme et d'autres facteurs pathogènes éventuels. I. - Névroses traumatiques (Etat de stress post-traumatique, névrose d'effroi) (F43.1 de la CIM X (1)). Elles succèdent à des manifestations psychiques provoquées par l'effraction soudaine, imprévisible et subite d'un événement traumatisant débordant les capacités de défense de l'individu. Le facteur de stress doit être intense et/ou prolongé. L'événement doit avoir été mémorisé. La symptomatologie comporte des troubles anxieux de type phobique, des conduites d'évitement, un syndrome de répétition et des troubles du caractère. Traitée très précocement, la névrose traumatique guérit avec retour à l'état antérieur sans laisser de séquelles constitutives d'une incapacité permanente. L'appréciation d'une névrose traumatique ne peut être envisagée qu'après environ 2 ans d'évolution. La détermination de l'incapacité permanente pourra se baser sur les propositions suivantes : Manifestations anxieuses discrètes spécifiques, quelques réminiscences pénibles, tension psychique jusqu'à 3 %. Manifestations anxieuses phobiques spécifiques avec conduites d'évitement et syndrome de répétition 3 à 10 % Anxiété phobique généralisée avec attaques de panique, conduites d'évitement étendues, syndrome de répétition diurne et nocturne 10 à 15 % Exceptionnellement jusqu'à 20 %. II. - Troubles de l'humeur persistants Dans les cas de lésions orthopédiques et somatiques multiples dont l'évolution est longue et compliquée (brûlures étendues avec soins prolongés, lésions orthopédiques avec interventions chirurgicales itératives, ostéite...), il peut persister un état psychique permanent douloureux correspondant à un : Etat dépressif résistant pouvant justifier un taux d'incapacité permanente, allant : jusqu'à 20 %. Une réaction dépressive transitoire dans les suites d'un traumatisme psychique et/ou somatique ne constitue pas une incapacité permanente et peut être évaluée au titre des souffrances endurées. III. - Troubles psychotiques aigus ou chroniques Les affections psychotiques ne sont jamais d'origine traumatique. Certaines séquelles de lésions cérébrales ou d'hydrocéphalie à pression normale peuvent réaliser des syndromes déficitaires ou d'allure psychotique pris en charge au titre des séquelles neurologiques. Lors de la survenue, dans les suites immédiates d'un fait traumatique, d'un état dépressif majeur ou d'un accès maniaque chez un sujet, avec un trouble bipolaire de l'humeur, la prise en charge de l'accès est légitime, mais non les suites évolutives de la pathologie. Certaines lésions temporales de l'hémisphère mineur peuvent réaliser des troubles pseudo-maniaques pris en charge au titre des séquelles neurologiques. IV. - Aspects particuliers A. - Troubles de conversion et somatoformes Devant la difficulté à appréhender les troubles conversifs sans se référer à des théories étiopathogéniques non consensuelles, il est conseillé, pour ce type de symptôme, de se référer à la CIM X (F44) qui distingue : amnésie, fugue, stupeur, transe et possession, troubles de la motricité, de la sensibilité, (syndrome douloureux somatoforme persistant, F 45. 4), troubles des organes des sens. Avant de procéder à leur évaluation à titre de séquelles, il faut savoir pour de tels troubles : - qu'ils ne correspondent pas à la perte systématisée de la fonction touchée ; - que leur psychogenèse est admise dans la mesure où ils peuvent survenir en relation temporelle étroite avec des événements traumatiques ; - que la perte fonctionnelle aide la victime à éviter un conflit désagréable ou à exprimer indirectement une dépendance ou un ressentiment ; - qu'ils sont associés à des éléments caractéristiques : - on note parfois une "belle indifférence", c'est-à-dire une attitude surprenante d'acceptation tranquille d'une incapacité grave ; - la personnalité de base est le plus souvent histrionique et dépendante ; - que leur évolution est imprévisible (ils pourraient être induits ou levés par hypnose) : - ils s'améliorent habituellement en quelques semaines ou quelques mois, en particulier quand la survenue est associée à un événement traumatisant ; - l'évolution peut être plus prolongée (avec un début plus progressif) lorsqu'ils comportent des paralysies ou des anesthésies, lorsque leur survenue est associée à des problèmes ou à des difficultés interpersonnelles insolubles ; - que les troubles de conversion ayant déjà évolué depuis plus d'un ou deux ans avant une consultation psychiatrique sont souvent résistants à tout traitement. En tenant compte de tous ces éléments et en prenant un recul de deux à trois ans, il est possible de proposer dans certains cas un taux d'incapacité permanente qui ne peut se référer à aucune fourchette, compte tenu de la diversité des expressions cliniques. Cette évaluation ne peut jamais atteindre le même taux que celui qui serait donné pour un tableau clinique similaire traduisant une lésion organique irréversible. B. - Troubles factices (F68.1 de la CIM X) Production intentionnelle de symptômes dans le but de jouer le rôle du malade (pathomimie). De tels troubles ne sont jamais imputables à un fait traumatique. C. - Simulation Production intentionnelle de symptômes dans le but d'obtenir des avantages ou d'échapper à des obligations. De tels troubles ne sont jamais imputables à un fait traumatique. III. - OPHTALMOLOGIE I. - Acuité visuelle L'examen comportera la détermination séparée oeil par oeil des acuités centrales de loin et de près à l'aide des optotypes habituels : échelle de Monoyer ou ses équivalents en vision de loin, à 5 mètres ; échelle de Parinaud à distance normale de lecture en vision de près. En cas de discordance entre les signes fonctionnels allégués et les constatations de l'examen clinique, la mesure de l'acuité visuelle sera complétée par des épreuves de contrôle et, le cas échéant, par l'étude des potentiels évoqués visuels (PEV). Un trouble de la réfraction qui peut être entièrement corrigé par un moyen optique ne sera pas considéré comme une déficience oculaire génératrice d'incapacité. Les taux d'incapacité sont fournis par le tableau I : 10/10 9/10 8/10 7/10 6/10 5/10 4/10 3/10 2/10 1/10 1/20 < 1/20 Cécité 10/10 0 0 0 1 2 3 4 7 12 16 20 23 25 9/10 0 0 0 2 3 4 5 8 14 18 21 24 26 8/10 0 0 0 3 4 5 6 9 15 20 23 25 28 7/10 1 2 3 4 5 6 7 10 16 22 25 28 30 6/10 2 3 4 5 6 7 9 12 18 25 29 32 35 5/10 3 4 5 6 7 8 10 15 20 30 33 35 40 4/10 4 5 6 7 9 10 11 18 23 35 38 40 45 3/10 7 8 9 10 12 15 18 20 30 40 45 50 55 2/10 12 14 15 16 18 20 23 30 40 50 55 60 65 1/10 16 18 20 22 25 30 35 40 50 65 68 70 78 1/20 20 21 23 25 29 33 38 45 55 68 75 78 80 < 1/20 23 24 25 28 32 35 40 50 60 70 78 80 82 Cécité 25 26 28 30 35 40 45 55 65 78 80 82 85 Tableau I. - Vision de loin Il est admis que toute vision supérieure à 7/10 correspond à une efficience visuelle normale ; elle n'entraîne donc pas d'incapacité. Il est nécessaire de préciser les altérations de l'acuité visuelle concernant, d'une part, la vision de loin et, d'autre part, la vision de près. C'est pourquoi, au tableau I, qui évalue l'incapacité visuelle de loin, il faut adjoindre le tableau II, qui évalue l'incapacité visuelle de près (quantifiée à une distance normale de lecture - après correction éventuelle de la presbytie - avec le test de l'échelle de Parinaud). L'utilisation du tableau II ne sera nécessaire que dans les rares cas d'importante dissociation entre les incapacités visuelles de loin et de près. Il conviendra alors de prendre la moyenne arithmétique des deux incapacités pour obtenir un taux correspondant à une plus juste détermination de l'incapacité. P1,5 P2 P3 P4 P5 P6 P8 P10 P14 P20 < P20 Cécité P1,5 0 0 2 3 6 8 10 13 16 20 23 25 P2 0 0 4 5 8 10 14 16 18 22 25 28 P3 2 4 8 9 12 16 20 22 25 28 32 35 P4 3 5 9 11 15 20 25 27 30 36 40 42 P5 6 8 12 15 20 26 30 33 36 42 46 50 P6 8 10 16 20 26 30 32 37 42 46 50 55 P8 10 14 20 25 30 32 40 46 52 58 62 65 P10 13 16 22 27 33 37 46 50 58 64 67 70 P14 16 18 25 30 36 42 52 58 65 70 72 76 P20 20 22 28 36 42 46 58 64 70 75 78 80 < P20 23 25 32 40 46 50 62 67 72 78 80 82 Cécité 25 28 35 42 50 55 65 70 76 80 82 85 Tableau II. - Vision de près A. - La cécité et la grande malvoyance La cécité absolue ou cécité totale (ne distingue pas le jour de la nuit) : 85 %. Le taux d'incapacité en cas de grande malvoyance découle de la baisse d'acuité visuelle (tableau I) et de l'atteinte du champ visuel (schéma 1). B. - La perte de la vision d'un oeil Perte fonctionnelle d'un oeil (si la vision de l'autre oeil est normale) : 25 %. En cas d'énucléation avec mise en place d'une prothèse oculaire, le taux d'incapacité permanente reste le même car le port de la prothèse n'a pas pour but d'améliorer la fonction mais l'aspect esthétique (la mobilité et la qualité de l'appareillage sont appréciées dans le cadre du préjudice esthétique). II. - Champ visuel L'examen sera pratiqué à l'aide de la coupole de Goldmann ou équivalent. Seules les manifestations apparentes au test III/4 seront considérées comme entraînant un réel retentissement fonctionnel et donc constitutives d'incapacité. Le champ visuel doit être étudié binoculairement, les deux yeux ouverts. La superposition du tracé sur le schéma 1 donne le taux d'incapacité. En cas d'atteinte du champ visuel central, l'examen pourra être complété par un test d'Amsler ou équivalent, et l'incapacité appréciée comme mentionné pour les scotomes centraux et paracentraux. Le schéma 1 donne le taux d'incapacité : Schéma 1 : approche de l'évaluation du champ visuel (la ligne brisée représente la limite du champ visuel binoculaire normal pour l'isoptère III/4). Chaque point correspond à une lacune non perçue et à 1 % d'IPP. On procède par addition de points. Le rectangle en marge correspond au champ central. A. - Hémianopsies L'hémianopsie latérale homonyme entraîne une incapacité importante, bien supérieure à la perte de la vision d'un seul oeil : le sujet perd réellement la moitié de son champ visuel, ce qui n'est pas le cas du borgne. Etudiée en vision binoculaire, elle justifie, suivant la valeur de l'épargne maculaire, des taux de 42 % et plus en cas de baisse d'acuité visuelle associée (alors que la cécité monoculaire ne dépasse pas 25 %). Hémianopsie latérale homonyme complète : - avec épargne maculaire : 42 % ; - avec perte de la vision centrale : si l'épargne maculaire est partielle, calculer le déficit de l'acuité centrale à l'aide du tableau I, puis la rapporter à la capacité visuelle restante post-hémianopsique (85 - 42 = 43 %), et l'ajouter au taux de 42 %. Hémianopsie latérale homonyme incomplète : - à évaluer en fonction du schéma 1 ; - tenir compte de l'épargne maculaire partielle comme précédemment. Hémianopsie altitudinale : - supérieure : jusqu'à 25 % (schéma 1) ; - inférieure : jusqu'à 60 % (schéma 1). Double hémianopsie latérale complète ou bitemporale (en fonction du schéma 1 et de la vision centrale) : jusqu'à 85 %. Les hémianopsies à type de négligence ont un champ visuel normal au périmètre. La réalité de la négligence visuelle et l'estimation de ses conséquences fonctionnelles seront appréciées avec le neurologue. B. - Quadranopsies Supérieure : jusqu'à 12 % (schéma 1). Inférieure : jusqu'à 30 % (schéma 1). C. - Rétrécissements concentriques En traumatologie, ils sont souvent le fait de manifestations anorganiques et ne justifient alors pas d'IPP. Il est nécessaire d'utiliser de multiples épreuves de contrôle, et de confronter le tableau clinique à l'imagerie et à l'examen neurologique. Il ne faut cependant pas méconnaître des rétrécissements campimétriques bilatéraux organiques résultant de doubles hémianopsies. D. - Scotomes centraux et paracentraux En cas de perte de la vision centrale : utiliser les tableaux I et II (acuité visuelle). Les scotomes paracentraux et juxtacentraux avec acuité visuelle conservée (à apprécier en fonction de leur étendue, précisée à la grille d'Amsler en vision binoculaire, et de leur retentissement sur la lecture de près) : - s'ils ne touchent qu'un oeil : jusqu'à 5 % ; - s'ils touchent les deux yeux : 2 à 10 %. Les scotomes hémianopsiques latéraux homonymes des lésions occipitales gênant fortement la lecture, car situés au même endroit sur chaque oeil : 15 %. III. - Troubles de l'oculomotricité A. - Hétérophorie L'incapacité ne sera appréciée qu'après rééducation orthoptique. Décompensation non réductible d'une hétérophorie, suivant la gêne : jusqu'à 5 %. Paralysie complète de la convergence : 5 %. B. - Diplopie En cas de paralysie oculomotrice, l'évaluation du déficit oculomoteur ne doit pas donner lieu à une appréciation définitive avant dix-huit mois. En cas d'origine orbitaire, l'évaluation du déficit oculomoteur ne doit pas donner lieu à une appréciation définitive avant six mois après la fin des éventuels traitements chirurgicaux. L'incapacité pour diplopie est fonction du secteur concerné, de l'excentricité du champ de diplopie par rapport à la position primaire du regard et du résultat fonctionnel obtenu avec éventuelle correction prismatique selon le schéma suivant : (Schéma non reproduit) L'étude des champs de diplopie et d'aplopie doit être effectuée sans manoeuvre de dissociation ; par exemple en demandant au sujet de fixer un objet et en notant le champ de vision double. Diplopie permanente dans les positions hautes du regard 2 à 10 % Diplopie permanente dans la partie inférieure du champ 5 à 20 % Diplopie permanente dans le champ latéral 2 à 15 % Diplopie dans toutes les positions du regard sans neutralisation et obligeant à occlure un œil en permanence 23% Le taux sera minoré en cas de diminution de la diplopie par une neutralisation constante de l'oeil dévié ou de possibilité de correction prismatique. C. - Paralysies de fonction du regard Paralysie vers le haut 3 à 5 % Paralysie vers le bas 10 à 15 % Paralysie latérale 8 à 12 % Paralysie de la convergence 5 % D. - Déficiences de la motricité intrinsèque Paralysie unilatérale de l'accommodation chez le sujet jeune 5 % Mydriase aréactive 5 % Aniridie totale 10 % Myosis du syndrome de Claude Bernard-Horner complet : en cas de gêne fonctionnelle 1 à 3 % E. - Atteinte des saccades et des poursuites Elles ne donnent pas de véritables signes fonctionnels visuels mais plutôt des sensations de déséquilibre et seront appréciées par l'oto-rhino-laryngologiste. IV. - Lésions cristalliniennes L'oeil aphaque, c'est-à-dire privé de son cristallin, ne peut retrouver une vision utilisable qu'après compensation par un équipement optique. L'incapacité est très variable suivant que cette compensation a été réalisée par lunettes, lentilles de contact ou implantation d'un cristallin artificiel. L'évaluation du taux d'incapacité prendra donc en compte le mode d'équipement optique, l'uni ou la bilatéralité, l'âge, la perte éventuelle d'acuité visuelle. Compensation optique assurée par un cristallin artificiel (pseudo-phakie) : 5 %. Chez l'enfant jusqu'à 16 ans, il sera porté à 7 % pour tenir compte du retentissement de la perte de l'accommodation sur la vision binoculaire. A ce taux de base résultant des seuls inconvénients de la pseudophakie, il convient d'ajouter éventuellement celui résultant de la perte d'acuité visuelle et des autres séquelles associées (larmoiement, photophobie...). Si l'équipement optique est réalisé par lunettes ou lentilles de contact (aphakie) : - aphakie unilatérale : - si l'acuité de l'œil opéré est inférieure à celle de l'œil sain 10 % - si l'acuité de l'œil opéré est supérieure à celle de l'œil sain 15 % - aphakie bilatérale 20 % A ce taux, il convient d'ajouter celui résultant de la perte éventuelle d'acuité visuelle et des autres séquelles associées, sans cependant pouvoir dépasser 25 % pour une lésion unilatérale. V. - Annexes de l'oeil Larmoieme