Article Annexe 1

DOSSIER DE DEMANDE D'AUTORISATION D'EXERCER L'ACTIVITÉ D'IMPORTATION ET / OU D'EXPORTATION DE TISSUS ET LEURS DÉRIVÉS, DE CELLULES ISSUS DU CORPS HUMAIN ET DE PRÉPARATION DE THÉRAPIE CELLULAIRE Ce dossier concerne les activités suivantes (cocher les cases correspondantes) : 1. Renseignements relatifs au demandeur Numéro de l'autorisation délivrée par l'AFSSAPS en application de l'article L. 1243-2 du code de la santé publique à l'organisme ou à l'établissement demandeur : 2. Renseignements relatifs à l'activité d'importation 2. 1. Nature des tissus, de leurs dérivés, cellules et préparations de thérapie cellulaire importés : NATURE DES PRODUITS AUTOLOGUE ALLOGÉNIQUE STATUT DU PRODUIT : NOMBRE Tissus : Cornées Os viro-inactivés Têtes fémorales cryoconservées Os massif / segment cryoconservés Veines Artères Valves Peau Membranes amniotiques Parathyroïde Autres (préciser) Cellules / préparations de thérapie cellulaire : Cellules souches (périphériques, placentaires) Cellules souches CD 34 + Lymphocytes / cellules mononucléées Fibroblastes Kératinocytes Chondrocytes Cellules dentritiques Autres (à préciser) 3. Renseignements relatifs à l'activité d'exportation 3. 1. Renseignements relatifs aux tissus, leurs dérivés, cellules et préparations de thérapie cellulaire exportés : NATURE DES PRODUITS AUTOLOGUE ALLOGÉNIQUE STATUT DU PRODUIT : NOMBRE Tissus : Cornées Os viro-inactivés Têtes fémorales cryoconservées Os massif / segment cryoconservés Veines Artères Valves Peau Membranes amniotiques Parathyroïde Autres (préciser) Cellules / préparations de thérapie cellulaire : Cellules souches (périphériques, placentaires) Cellules souches CD34 + Lymphocytes / cellules mononucléées Fibroblastes Kératinocytes Chondrocytes Cellules dentritiques Autres (à préciser)