Article Annexe (suite)

Chapitre IX Appareil cardio-circulatoire Préambule 1° L'évaluation du handicap résultant de l'atteinte des fonctions cardiaques dépend de l'établissement du diagnostic de la pathologie cardiaque handicapante, qui repose sur : a) Essentiellement deux critères fonctionnels dont il faudra rechercher la relation directe, totale et certaine avec la pathologie cardiaque : - la douleur thoracique ; - la dyspnée. b) L'examen clinique qui dépistera une possible valvulopathie ou des signes d'insuffisance cardiaque, des anomalies tensionnelles. c) Les examens complémentaires qui reposent généralement sur les données des : - ECG conventionnel, éventuellement associé à l'ECG selon la méthode de Holter ; - écho Doppler cardiaque ; - ECG d'effort, éventuellement couplé à la tomo-scintigraphie. d) Les éléments du dossier médical appartenant à l'intéressé. 2° L'évaluation du handicap résultant de l'atteinte des fonctions cardiaques dépend également d'un certain nombre d'autres facteurs tels que : - l'évolution spontanée des atteintes cardio-vasculaires en général vers l'aggravation ; - l'activité exercée par la victime et les conséquences professionnelles résultant de l'incapacité physique ; - les améliorations thérapeutiques (angioplastie et chirurgie) et/ou les contraintes de la charge thérapeutique ; - la présence d'une éventuelle affection préexistante aggravée par un traumatisme. 3° Les abréviations et sigles : NYHA = classification fonctionnelle de la New York Heart Association. FE = fraction d'éjection en écho cardio Doppler. HTAP = hypertension artérielle pulmonaire. IC = insuffisance cardiaque. ECG = électrocardiogramme. VD = ventricule droit. VG = ventricule gauche. Vmax = vitesse maximale du flux Doppler. PAPS = pression systolique des artères pulmonaires. ITV = intégrale temps vitesse du flux Doppler. HTA = hypertension artérielle. I. - Insuffisance cardiaque L'insuffisance cardiaque doit être évaluée en globalité avec description des critères droits et/ou gauches au cas par cas : On distingue 4 catégories dans l'insuffisance cardiaque, qui sont par ordre d'aggravation : IC légère, IC moyenne, IC importante et IC grave. Il faut faire appel à une échelle de l'approche fonctionnelle reconnue sur le plan mondial : La classification fonctionnelle de la New York Heart Association (NYHA) : - classe I = cardiopathie sans limitation de l'activité physique. L'activité habituelle n'engendre ni fatigue, ni palpitation, ni dyspnée, ni angor ; - classe II = limitation modérée de l'activité physique. Absence de symptômes au repos. L'activité physique habituelle provoque fatigue, palpitations, dyspnée ou angor ; - classe III = limitation marquée de l'activité physique. Absence de symptomatologie de repos. Une activité physique minimum peut provoquer fatigue, dyspnée ou angor ; - classe IV = la moindre activité physique s'accompagne de symptômes. Ils peuvent être présents au repos. Ils sont exagérés par le moindre effort. I.1. Insuffisance cardiaque légère : 0 à 10 % Signes fonctionnels : classe I de la NYHA. Examens complémentaires : signe écho cardio : FE > 50 % (en l'absence de sténose valvulaire significative, d'HTAP ou de sténoses significatives des coronaires) avec hypertrophie ventriculaire symétrique ou asymétrique très légère. Charge thérapeutique : nécessité ou non d'une thérapie quotidienne et surveillance discontinue. I.2. Insuffisance cardiaque moyenne : 10 à 30 % Signes fonctionnels : classe II de la NYHA. Examens complémentaires : radiographie subnormale ou cardiomégalie légère à modérée. ECG : troubles mineurs de la repolarisation et signes électriques d'hypertrophie avec à l'ECG d'effort, sous-décalage de ST de 1 mm à partir du 3 e Charge thérapeutique : traitement impératif avec possibilité d'une bithérapie et un suivi régulier. I.3. Insuffisance cardiaque importante : 30 à 50 % Signes fonctionnels : classe III de la NYHA avec possibilité de poussées aiguës réclamant une hospitalisation. Seuls les efforts modérés sont possibles ; ils correspondent à ceux de la vie courante et permettent la montée d'un étage ou moins. Examens complémentaires : radiographie thoracique : stade I et II de cardiomégalie. ECG : troubles de la repolarisation toujours présents et hypertrophie électrique toujours présente, ECG d'effort sous-décalage de ST de 1 mm dès le 2 e Charge thérapeutique : traitement impératif, parfois multiple. I.4. Insuffisance cardiaque grave : 60 à 80 % Signes fonctionnels : classe IV de la NHYA avec récurrence des crises d'asystolie et hospitalisations nombreuses. Les actes essentiels de la vie courante peuvent être accomplis sans aide, mais à un rythme ralenti. Examens complémentaires : radiographie thoracique : stades III et IV ECG : troubles de la repolarisation auriculaire et ventriculaire avec signes électriques de dilatation cavitaire. ECG d'effort : sous-décalage de 3 mm dès le 1er palier. Echo cardio avec FE < 35 %. Charge thérapeutique : traitement multiple et régime sévère obligatoires. II. - Atteintes péricardiques Qu'elles soient suites de péricardite ou de blessure du péricarde, elles doivent être évaluées selon l'atteinte de la fonction cardiaque globale qu'elles provoquent ; à côté de l'invalidité propre, il faudra tenir compte des 4 degrés d'insuffisance cardiaque précédemment décrits qui pourront être induits. II.1. Atteintes péricardiques légères : 10 à 20 % Signes fonctionnels : stade I de la NYHA. Examens complémentaires : ECG : anomalies électriques isolées persistantes. Charge thérapeutique : absence de traitement. II.2. Atteintes péricardiques moyennes : 20 à 50 % Signes fonctionnels : stade I à II de la NYHA, soit ceux de l'IC légère à moyenne. Examens complémentaires : ECG : anomalies électriques persistantes ou contemporaines de la crise. Echo cardio avec péricardite récidivante ou péricardite calcifiée chronique sans syndrome de constriction. Charge thérapeutique : recommandations d'hygiène de vie avec traitement à chaque rechute absolument nécessaire et repos obligatoire, et parfois hospitalisation. II.3. Atteintes péricardiques graves : 50 à 90 % Signes fonctionnels : stade III à IV de NYHA, soit ceux de l'IC importante à grave. Aide partielle souvent nécessaire dans la réalisation des actes essentiels de la vie courante. Examens complémentaires : anomalies électriques présentes en permanence à l'ECG et écho cardio avec péricardite liquidienne chronique, ou péricardite chronique calcifiée avec syndrome d'adiastolie, ou séquelles chirurgicales, ou mésothéliome péricardique. Charge thérapeutique : traitement permanent pouvant avoir des incidences secondaires à prendre en considération. III. - Atteintes myocardiques III.1. Ischémie cardiaque III.1.1. Ischémie cardiaque légère : 0 à 10 % Signes fonctionnels : classe I de la NYHA avec absence d'insuffisance cardiaque. Examens complémentaires : ECG : anomalies ischémiques électriques isolées sur une ou deux dérivations ; ondes T symétriques et très hautes en précordiales gauches ; antécédents d'infarctus du myocarde limité et reperméabilisé avec succès par thrombolyse. ECG d'effort non perturbé. Charge thérapeutique : recherche de facteurs de risques avec suivi épisodique. Absence de traitement ou traitement des facteurs de risque. III.1.2. Ischémie cardiaque moyenne : 10 à 30 % Signes fonctionnels : classe II de la NYHA. Examens complémentaires : ECG : altérations électriques sur plusieurs dérivations, modérées et stables au repos dans le cas d'angor chronique modéré, avec ECG d'effort perturbé avec des sous-décalages de 1 mm au troisième palier avec angor, ou sous-décalage de 3 mm au troisième palier, malgré le traitement. Echo cardio avec FE 50 % ou FE 40 %. Ou bien existence de séquelles électriques d'infarctus du myocarde bien limitées avec ou sans douleur angineuse. Absence de trouble du rythme. Charge thérapeutique : nécessité d'un traitement associé à des recommandations d'habitus de vie et à un suivi régulier. III.1.3. Ischémie cardiaque importante : 30 à 50 % Signes fonctionnels : classe II et III faible de la NYHA avec apparition d'un certain degré d'IC : légère à moyenne. Examens complémentaires : comparables aux précédents associés à l'apparition de troubles du rythme. Charge thérapeutique : traitement plus important avec suivi régulier et recommandations d'habitus de vie. III.1.4. Ischémie cardiaque grave : 60 à 80 % Signes fonctionnels : classe IV de la NYHA avec IC importante à grave. Assistance partielle ou totale possible pour accomplir les actes essentiels de la vie courante. Examens complémentaires : infarctus du myocarde ancien étendu avec lésion vasculaire de proximité, troubles du rythme et ectasie pariétale ; ECG d'effort avec anomalies électriques et/ou cliniques apparaissant dès le premier palier ; écho confirmative. Charge thérapeutique : traitement médicamenteux intensif, souvent en hospitalisation. Peuvent être classés dans cette catérogie l'angor sévère non opérable et répondant mal au traitement ; cardiopathie ischémique relevant d'un traitement médicamenteux intensif en attente d'un traitement chirurgical ou instrumental. III.2. Atteintes primitives du myocarde Ce sont les cardiomyopathies sans cause apparente : obstructives ou dilatées. Importance des données écho, cardio et ECG. III.2.1. Atteintes primitives du myocarde légères : 0 à 10 % Signes fonctionnels : classe I de la NYHA et absence d'IC. Examens complémentaires : ECG : signes électriques isolés de troubles de la repolarisation ; anomalies électriques de type surcharge. Rapport cardio-thoracique : stade I et/ou II faible. Echo cardio avec FE 50 %, mais avec discrètes altérations pariétales. Charge thérapeutique : pas ou peu de traitement. III.2.2. Atteintes primitives du myocarde moyennes : 10 à 30 % Signes fonctionnels : classe II de la NYHA avec apparition d'un certain degré d'IC : légère, réversible sous traitement. Examens complémentaires : ECG : troubles électriques francs de la repolarisation ventriculaire et auriculaire. Rapport cardio-thoracique : stade II à III faible. Echo cardio avec cardiomégalie modérée et FE 50 % et 40 %. Charge thérapeutique : nécessité d'un traitement avec stabilité sous traitement. III.2.3. Atteintes primitives du myocarde importantes : 30 à 50 % Signes fonctionnels : classe III fort de la NYHA avec IC ; moyenne à assez importante. Examens complémentaires : altération franche de l'ECG conventionnel. Rapport cardio-thoracique : stade III. Echo cardio avec cardiomégalie franche et FE 40 % et 30 %. Charge thérapeutique : nécessité d'un traitement et d'un suivi très régulier. III.2.4. Atteintes primitives du myocarde graves : 60 à 80 % Signes fonctionnels : classe IV de la NYHA avec IC : importante à grave. Une aide partielle ou complète peut être nécessaire pour accomplir les actes essentiels de la vie courante. Examens complémentaires : altérations majeures de l'ECG conventionnel. Existence de troubles du rythme et de troubles valvulaires. Rapport cardio-thoracique : stades III et IV. Echo cardio avec FE < à 30 %. Charge thérapeutique : nécessité d'un traitement polymédicamenteux continu accompagné d'hospitalisations. III.3. Troubles du rythme cardiaque Les techniques d'électro-physiologie permettent de mieux comprendre et de traiter ces troubles mais des complications sont néanmoins possibles. Il faut tenir compte de la guérison possible par fulguration endocavitaire de certains troubles du rythme cardiaque supraventriculaires comme certains Bouveret. III.3.1. Troubles du rythme cardiaque légers : 0 à 10 % Signes fonctionnels : classe I de la NYHA avec absence d'IC. Examens complémentaires : ECG conventionnel avec troubles de la conduction intraventriculaire (bloc de branche) ou auriculoventriculaire du 1er degré, stables. Echo cardio avec FE > à 50 % et ECG d'effort sans déficit. Patient appareillé par stimulateur intracorporel bien équilibré et stable. Charge thérapeutique : pas de traitement ou traitement prophylactique. III.3.2. Troubles du rythme cardiaque moyens : 10 à 30 % Signes fonctionnels : classe II de la NYHA avec absence d'IC. Examens complémentaires : hyperexcitabilité auriculaire ou ventriculaire très fréquente nécessitant un traitement prophylactique ; arythmies ventriculaires ou auriculaires complexes nécessitant un traitement ; tachycardies supraventriculaires nécessitant un traitement prophylactique ; Echo cardio avec FE < à 50 % et > à 40 %. Patient appareillé par stimulateur intracorporel. Charge thérapeutique : respect de certaines règles hygiéno-diététiques avec traitement prophylactique ou continu et surveillance médicale. III.3.3. Troubles du rythme cardiaque importants : 30 à 50 % Signes fonctionnels : classe III de la NYHA avec apparition d'un certain degré d'IC : léger à moyen. Examens complémentaires : comparables aux cas précédents avec une écho cardio montrant une FE < à 40 % et > à 30 %. Charge thérapeutique : comparable aux cas précédents. III.3.4. Troubles du rythme cardiaque graves : 60 à 80 % Signes fonctionnels : classe IV de la NYHA avec IC moyenne à grave. Examens complémentaires : tachycardie ventriculaire récidivante malgré le traitement. Echo cardio avec FE < à 30 %. Charge thérapeutique : traitement continu associé à un traitement prophylactique et de nombreuses hospitalisations. IV. - Atteintes endocardiques : les valvulopathies Les séquelles de lésions valvulaires, quelles qu'en soient leurs causes et leurs possibilités ou non d'un traitement chirurgical, doivent être évaluées en fonction des troubles fonctionnels engendrés et du degré d'insuffisance cardiaque provoqué. L'échocardiographie Doppler représente un examen complémentaire primordial dans l'évaluation de cette pathologie. IV.1. Séquelles légères : 0 à 10 % Signes fonctionnels : classe I de la NYHA avec absence d'IC. Simple souffle séquellaire d'intensité I, II et III. Examens complémentaires : ECG : absence de trouble électrique. Image cardiaque normale à la radio. Echo cardio avec FE > à 50 %. Charge thérapeutique : pas de traitement ; prévention de l'endocardite oslérienne ; un suivi annuel. IV.2. Séquelles moyennes : 10 à 30 % Signes fonctionnels : classe II de la NYHA avec absence d'IC ou IC légère. Examens complémentaires : valvulopathie avérée avec régurgitation légère sur l'échelle angiographique de Grossman avec possibilité de petite cardiomégalie. ECG : peu ou pas de signes électriques. Echo cardio Doppler avec FE < 50 % mais > 40 %. Valvulopathies opérées avec de bons résultats. Charge thérapeutique : peu ou pas de traitement médical, essentiellement traitement de l'IC avec prévention de l'endocardite oslérienne. IV.3. Séquelles importantes : 30 à 50 % Signes fonctionnels : classe III de la NYHA avec IC de degré moyen à important. Examens complémentaires : valvulopathie avérée avec régurgitation moyenne sur l'échelle angiographique de Grossman et écho cardio Doppler avec FE < 40 % et > 30 %. Valvulopathies avérées avec traitement médical. Charge thérapeutique : traitement médical continu et suivi médical régulier. IV.4. Séquelles graves : 60 à 80 % Signes fonctionnels : classe IV de la NYHA avec IC de degré important à grave. Examens complémentaires : valvulopathies avérées avec une régurgitation sévère sur l'échelle angiographique de Grossman ; écho cardio Doppler avec FE < 30 % ; ECG : signes électriques de l'IC sévère ; cardiomégalie ; troubles du rythme ; migrations emboliques éventuelles. Valvulopathies avec retentissement cardiaque sévère. Valvulopathies opérées avec des résultats médiocres. Valvulopathies inopérables et mal supportées. Valvulopathies en instance de chirurgie. Charge thérapeutique : traitement médicamenteux continu avec hospitalisations fréquentes et contraintes chirurgicales fréquentes. V. - Hypertension artérielle L'HTA est un facteur de risque d'autant qu'une maladie. Le problème de l'hypertension artérielle réside dans ses complications à terme neuro-vasculaires et hémodynamiques. L'indemnisation sera distincte en fonction de l'état hypertensif propre et des retentissements viscéraux de l'HTA ; ces derniers seront alors évalués pour leur propre compte au niveau des chapitres respectifs auxquels ils appartiennent dans le barème d'invalidité. Une HTA avec élévation isolée des chiffres tensionnels, sans atteinte viscérale mais avec nécessité d'un traitement médical continu : 0 à 8 % VI. - Atteintes vasculaires périphériques L'évaluation de l'invalidité provoquée par une atteinte vasculaire périphérique se fera toujours par évaluation de la gêne fonctionnelle que cette dernière engendre. L'imputabilité au travail de l'atteinte vasculaire doit être chaque fois discutée. VI.1. Atteintes artérielles VI.1.1. Aorte Anévrismes : L'indemnisation sera évaluée suivant les signes fonctionnels, l'hypertension artérielle éventuellement associée, et les séquelles postopératoires. VI.1.2. Vaisseaux artériels du cou Le taux dépendra essentiellement de l'importance des séquelles neurologiques (voir chapitre "Système nerveux"). VI.1.3. Vaisseaux artériels des membres VI.1.3.1. Insuffisance artérielle légère : 10 à 20 % Signes fonctionnels : stade I ou IIa de Leriche et Fontaine (absence de claudication intermittente ou présence avec un périmètre de marche > 250 m). Examens complémentaires : écho Doppler artériel : sténose modérée (50 à 70 %) et peu étendue ; pression artérielle > 50 mm de mercure à la cheville. VI.1.3.2. Insuffisance artérielle moyenne : 20 à 40 % Signes fonctionnels : stade IIb de Leriche et Fontaine (claudication intermittente avec un périmètre de marche < 250 m). Examens complémentaires : écho Doppler artériel avec sténose > 70 % ; pression artérielle > 50 mm de mercure à la cheville. VI.1.3.3. Insuffisance artérielle importante : 40 à 60 % Signes fonctionnels : stade III de Leriche et Fontaine (claudication intermittente avec un périmètre de marche < 250 m et présence de douleurs du membre inférieur même au repos) avec troubles trophiques présents en dehors d'ulcérations. Examens complémentaires : écho Doppler avec sténose serrée > 90 % ; pression artérielle > 50 mm de mercure à la cheville. VI.1.3.4. Insuffisance artérielle grave : 60 à 80 % Signes fonctionnels : stade IV de Leriche et Fontaine (claudication intermittente avec un périmètre de marche très réduit à quelques mètres, douleurs violentes du membre inférieur même au repos) avec troubles trophiques cutanés importants avec gangrène et retentissement sur l'état général ; possibilité de séquelles dues à une amputation. Examens complémentaires : écho Doppler artériel : sténose très serrée, voir oblitération avec pression artérielle à la cheville < 50 mm de mercure. VI.2. Atteintes veineuses La classification CEAP (clinique-étiologique-anatomique-physiopathologique) permet de distinguer 6 degrés de l'IVC = insuffisance veineuse chronique : - les 1 er e - le 3 e - les 4 e e e VI.2.1. Insuffisance veineuse légère : 0 à 10 % Signes fonctionnels : oedèmes modérés avec simple lourdeur du membre et fatigabilité légère à modérée, quelques varices ; classe III de la CEAP. Charge thérapeutique : nécessité de traitement discontinu, de recommandations d'hygiène de vie et intérêt d'une compression continue contre le flux sortant des veines perforantes de grade I. VI.2.2. Insuffisance veineuse moyenne : 10 à 20 % Signes fonctionnels : classes III et IV de la CEAP ; oedèmes importants avec apparition de troubles trophiques. Charge thérapeutique : nécessité d'un traitement continu avec recommandations d'hygiène de vie et port de bas de compression de grade II. VI.2.3. Insuffisance veineuse importante : 20 à 60 % Selon le degré de dégradation de l'état général qui souvent s'y associe : Signes fonctionnels : classes V et VI de la CEAP ; troubles trophiques très importants avec fatigabilité très marquée et d'apparition rapide et antécédents de phlébite. Charge thérapeutique : traitement continu et parfois nécessité d'anticoagulant associé au port de bas de grade III ; accès à la chirurgie curative ou préventive. L'avis d'un dermatologue peut être souhaitable. VI.3. Atteintes angio-neurotiques (acrosyndromes) Origine professionnelle possible. Les explorations fonctionnelles et électriques seront nécessaires pour évaluer ce type d'atteintes. Les formes cliniques peuvent être de gravité variable, le taux sera apprécié en fonction du retentissement fonctionnel : 5 à 10 % Une évolution plus invalidante justifie une évaluation par un spécialiste. Chapitre X Appareil respiratoire Préambule Les pathologies respiratoires présentent une symptomatologie qui peut être difficile à apprécier de façon objective par le seul examen clinique habituel. La dyspnée, maître symptôme, se distingue selon les données de l'interrogatoire, en 5 stades d'importance croissante : Stade 1 : dyspnée à l'effort physique important ; Stade 2 : dyspnée à la marche en montée à allure normale ; Stade 3 : obligation de s'arrêter à la marche sur le plat avec quelqu'un d'autre marchant à allure normale ; Stade 4 : arrêt lors de la marche à plat à son propre rythme ; Stade 5 : dyspnée aux efforts minimes de la vie courante (habillage, coiffure...). Pour mieux évaluer le déficit respiratoire fonctionnel, il faudra se placer à distance des épisodes de surinfection, en visant l'état de stabilité et faire appel à des examens paracliniques : - l'exploration fonctionnelle respiratoire qui comportera une spirométrie avec courbe des débits-volumes et mesure de la capacité résiduelle fonctionnelle permettant de déterminer la capacité pulmonaire totale (CPT). A noter que les débits pulmonaires et volumes pulmonaires ≥ 80 % de la théorique sont considérés comme normaux. Néanmoins, ces normes sont indicatives lorsqu'on ne dispose pas de valeurs de références pour un sujet donné. En effet on peut constater un VEMS à 85 % de la valeur théorique alors que le même sujet pouvait avoir quelques années auparavant une valeur de 90 % ou une valeur de 130 % ; - une mesure de la capacité de transfert du monoxyde de carbone, normée par rapport au volume alvéolaire (DLCO/VA) ; - si possible la détermination des pressions partielles artérielles d'oxygène (Pa O2) et de gaz carbonique au repos ou à défaut par détermination sur prélèvement capillaire. Mais ce dernier est susceptible de nombreuses fluctuations artéfactuelles liées à la qualité du prélèvement. L'importance de la dyspnée et des signes fonctionnels associés, comme la toux chronique (plus ou moins productive) et les douleurs thoraciques, permet généralement de placer le taux proposé plus précisément à l'intérieur de la fourchette préalablement déterminée par les examens objectifs précités, ou bien le majorer. De même à l'intérieur de chaque tranche de déficit, le taux proposé pourra tenir compte d'un éventuel test de marche de 6 minutes. Une épreuve d'effort peut être proposée en cas de discordance entre les plaintes alléguées et les résultats des explorations fonctionnelles respiratoires. I. - Insuffisances respiratoires chroniques I.1. Déficit fonctionnel minime : 0 à 10 % - altération isolée des échanges alvéolaires avec rapport DLCO/VA ≥ 70 et < 80 % des valeurs théoriques ; - ou syndrome obstructif mineur avec rapport volume expiratoire maximum seconde/capacité vitale (VEMS/CV) inférieur à 80 % alors que VEMS/CV sont eux-mêmes supérieurs ou égaux à 80 % de la valeur théorique. I.2. Insuffisance respiratoire modérée : 10 à 20 % - soit syndrome restrictif avec CPT ≥ 70 et < 80 % des valeurs théoriques ; - soit syndrome obstructif (diminution du rapport VEMS/CV) avec VEMS ≥ 70 et < 80 % des valeurs théoriques ; - soit DLCO/VA ≥ 60 et < 70 % ou hypoxémie d'effort. I.3. Insuffisance respiratoire moyenne : 20 à 35 % - syndrome restrictif avec CPT ≥ 60 et < 70 % ; - soit syndrome obstructif avec VEMS ≥ 60 et < 70 % ; - soit DLCO/VA < 60 % de la théorie avec gazométrie de repos normale ou peu altérée (PaO2 de repos > 70 Torr 9,3 KPa). I.4. Insuffisance respiratoire grave : 35 à 60 % Soit : - syndrome restrictif avec CPT ≥ 50 et < 60 % de la théorique ; - syndrome obstructif avec VEMS ≥ 50 et < 60 % ; - hypoxémie avec PaO2 de repos ≥ 60 et < 70 Torr (8 à 9,3 KPa). I.5. Insuffisance respiratoire sévère : 60 à 99 % L'un des critères suivants : - syndrome restrictif avec CPT < 50 % ; - syndrome obstructif avec VEMS < 50 % ; - hypoxémie PaO2 de repos < 60 Torr ou 8 KPa ou justifiant une oxygénothérapie quotidienne ; - insuffisance respiratoire chronique justifiant une ventilation assistée à domicile. II. - Séquelles post-traumatiques thoraciques Les séquelles douloureuses isolées : 0 à 10 % Les séquelles osseuses pures seront évaluées selon les critères du chapitre "Appareil locomoteur". Les plaies et contusions pulmonaires, paralysie diaphragmatique, rupture trachéo-bronchique, hémothorax, seront évaluées selon les critères de déficit de la fonction respiratoire précédemment définie. Une majoration du taux du déficit fonctionnel respiratoire sera possible en cas d'association à des douleurs. Hernie diaphragmatique non opérée avec troubles fonctionnels modérés : 10 à 15 % III. - Séquelles chirurgicales Thoracotomie et cicatrices pariétales avec existence de douleurs ou de gêne séquellaires lors des mouvements respiratoires profonds, notamment à l'effort : 0 à 5 % Thoracoplastie : évaluation en fonction du déficit fonctionnel en rapport avec les résections costales et les déformations séquellaires. Majoration de 0 à 10 % en fonction des douleurs. Exérèses chirurgicales : - exérèse segmentaire avec troubles fonctionnels légers : 5 à 15 % - lobectomie ou bi-lobectomie droite : 20 à 40 % - pneumonectomie : 40 à 60 % si l'étiologie n'entraîne pas d'autres séquelles et si le poumon controlatéral est sain. IV. - Pathologies tumorales broncho-pulmonaires Les séquelles seront appréciées en fonction du déficit fonctionnel résiduel et des séquelles attachées à l'étiologie (voir chapitre "Tumeurs bénignes et malignes"). V. - Atteintes trachée et bronches V.1. Trachéotomie permanente : 30 à 40 % V.2. Sténose trachéale Taux en fonction de l'insuffisance respiratoire avec majoration de : 0 à 10 % V.3. Bronchectasie, dilatation des bronches : - sans insuffisance respiratoire avec bronchorrhée : 5 à 10 % - avec insuffisance respiratoire : en fonction du déficit fonctionnel majoré de 0 à 10 % selon l'importance de la bronchorrhée et de la fréquence des épisodes infectieux. V.4. Bronchite chronique : - sans insuffisance respiratoire : en fonction de la fréquence des épisodes infectieux et de leurs conséquences (toux et bronchorrhée). Toux productive plus de 3 mois/an : 5 à 10 % - avec syndrome obstructif (avec ou sans emphysème associé) : taux en fonction de l'insuffisance respiratoire majoré de : 0 à 10 % V.5. Emphysème primitif Taux en rapport avec le déficit fonctionnel engendré. La simple constatation radiologique sans signe fonctionnel associé n'entraîne pas d'invalidité. V.6. Asthme (origine professionnelle possible) Cette pathologie sera évaluée en tenant compte essentiellement de la fréquence et de la gravité des crises, des contraintes thérapeutiques, du degré d'obstruction bronchique intercrise et de l'importance de l'hyperactivité bronchique. Néanmoins l'évaluation du handicap permanent de cette affection est rendue difficile en raison de son caractère fluctuant dans le temps et de l'absence de relation stricte entre la fonction intercrise et la gravité potentielle de la maladie asthmatique. Si la maladie asthmatique nécessite un traitement continu avec tout particulièrement une dépendance thérapeutique en corticoïdes per os (même au stade d'asthme avec troubles moyens) ou des hospitalisations répétées, des séjours récurrents en réanimation, une majoration du taux de 10 à 30 % peut être justifiée. V.6.1. Avec absence de syndrome obstructif intercrise (VEMS basal > 80 %) Le VEMS basal correspond au VEMS mesuré en période de stabilité clinique, en l'absence de prise médicamenteuse proche (exemples : au moins 4 heures après la prise de β2-mimétiques à courte durée d'action, 8 heures après la prise d'atropiniques inhalés, 12 heures après la prise de 2-mimétiques à longue durée d'action, 48 heures après la prise de théophyllines orales, etc.). Asthme avec crises rares bien contrôlées (quelques crises/an ne nécessitant pas de traitement continu permanent) : 0 à 5 % V.6.2. Asthme modéré bien contrôlé Quelques crises/trimestre sans syndrome obstructif intercrise : - avec hyperactivité bronchique modérée (exemple : PD 20 métacholine ou équivalent > 500 micro g) : 5 à 10 % - avec hyperactivité bronchique importante (exemple : PD 20 métacholine ou équivalent < 500 micro g) : 10 à 15 % - avec traitement continu : 10 à 15 % V.6.3. Asthme avec troubles moyens : 15 à 25 % - crises fréquentes malgré le traitement de fond, plusieurs par mois, sans syndrome obstructif intercrise ; ou - syndrome obstructif intercrise modéré (VEMS basal ≥ 70 et < 80 %) V.6.4. Asthme important avec syndrome obstructif vérifié et VEMS basal < 70 % de la valeur théorique : Il existe généralement des crises fréquentes et une gêne permanente appréciée en : VEMS moyen = ( VEMS basal + VEMS post-broncho-dilatateurs 2 - VEMS moyen > 80 % théorique : 20 à 25 % - VEMS moyen : ≥ 60 et < 80 % : 25 à 35 % - VEMS moyen : ≥ 50 et < 60 % : 35 à 45 % - VEMS moyen : ≥ 40 et < 50 % : 45 à 60 % - VEMS moyen < 40 % : 60 à 90 % A ce stade il faudra éventuellement tenir compte des complications iatrogéniques et des contraintes thérapeutiques souvent conséquentes qui justifient alors de majorer le taux. VI. - Atteintes pulmonaires VI.1. Sarcoïdose : - sans retentissement sur la fonction respiratoire et sans atteinte extrapulmonaire : 0 à 5 % - les séquelles respiratoires seront appréciées selon les critères de l'insuffisance respiratoire et les séquelles extrapulmonaires seront évaluées en fonction des séquelles des organes atteints. VI.2. Asbestose (origine professionnelle possible) : - taux en fonction de l'insuffisance respiratoire ou des symptômes ; - en l'a